HelenaBiasizzo1,PetraGrbec2 Le pra (go ba vost) Le prosy IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:lepra,klasifikacija,kliničnaslika,zdravljenje Lepra(gobavost)jekroničnainfekcijskabolezen,kiprizadenepredvsemkožoinperifer- noživčevje.PovzročatajobakterijiMyco bac te rium le prae inMyco bac te rium le pro ma to sis. KljubvelikimnaporomSvetovnezdravstveneorganizacijeinštevilnihnevladnihorgani- zacijlepravnekaterihdržavahtropskegainsubtropskegapasuševednopredstavljaveli- kozdravstvenotežavo.Ocenjujejo,dajenasvetupribližnodvamilijonaljudi,kisozaradi lepretrajnoinvalidni.Vprispevkujepredstavljenapatofiziologija,kliničnaslikainklasi- fikacijabolezni.Opisanjetudisodobennačinzdravljenjaskombinacijovečrazličnihan- tibiotikov. aBSTRaCT KEYWORDS:leprosy,classification,clinicalpicture,treatment Leprosyisachronicinfectiousdisease,whichprimarilyaffectstheskinandperipheral nervoussystem.Itiscausedbytwopathogens:Myco bac te rium le prae andMyco bac te rium le pro ma to sis. DespitetheeffortsoftheWorldHealthOrganizationandnumerousnon- governmentalorganisations,leprosystillpresentsamajorpublichealthprobleminsome tropicalandsubtropicalcountries.Itisestimatedthattherearearoundtwomillionpeo- pleworldwidepermanentlydisabledbecauseofleprosy.Inthisarticle,wepresentthe pathophysiology,clinicalpictureandclassificationofthedisease.Contemporarytreat- mentwithdifferentantibioticsisalsodescribed. 1 HelenaBiasizzo,dr.med.,Oddelekzainfektologijo,SplošnabolnišnicaNovomesto,Šmihelskacesta1,8000Novo mesto;helena.biasizzo@gmail.com 2 PetraGrbec,dr.med.,Kliničnioddelekzaanesteziologijoinintenzivnoterapijooperativnihstrok,Kirurškaklinika, UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana 39MedRazgl.2020;59(1):39–51 • Pregledni članek mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 39 UvOD Lepra(gobavost)jekroničnainfekcijskagra- nulomatoznavečsistemskabolezen,ki jo povzročatabakterijiMyco bac te rium le prae innedavnoodkritaMyco bac te rium le pro ma - to sis.Kliničnosekažepredvsemsprizade- tostjokože,perifernegaživčnegasistema, vsklopuboleznipasolahkoprizadetetudi ledvice,oči,modaindrugiorgani(1–4). Včasihsojireklitudi»smrtpredsmrt- jo«,sajjebilalepravpreteklostiinješeda- nesenaizmedbolezni,kibolnikenajbolj telesnopohabiinstigmatizira (1).Zaradi stigmatizacije bolnikov z omenjeno bo- leznijoSvetovnazdravstvenaorganizacija (SZO)priporočauporaboimenahansenio- za(angl. han se nio sis)oz.Mor bus Han sen,po odkritelju bolezni, Norvežanu Gerhardu ArmauerjuHansnu.Vendarsekljubpripo- ročilomvmedicinski literaturi ševedno večinomauporabljaimelepra,zatobomo, daseizognemonesporazumom,tobesedo uporabljalitudivtemprispevku(4). Prvizapisiolepri sepojavijoževsta- remvekuvIndiji,Egiptu,Mezopotamijiin naKitajskem.BolezensejeizAziješirila pocelotniEvropi indoseglaepidemične razsežnostivčasukrižarskihvojn(11.–13. stoletje).Tojebilabolezenfevdalnedobe vpravempomenubesede(1).V15.stolet- jujeepidemijanekolikopojenjala,šedo19. stoletjapasosepoposameznihpredelih Evrope ohranila endemična žarišča, npr. vSkandinaviji.VNovisvetseješirilaizZa- hodneAfrike(trgovinassužnji)inizEvro- pe(raziskovalci,trgovci,vojaki)(5).Bolnike 40 HelenaBiasizzo,PetraGrbec Le pra (go ba vost) sonastanilivposebnihustanovah,imeno- vanihleprozoriji,kisoslužilipredvsemza osamitevbolnikovodokoliceinnisoimeli nobenevlogeprizdravljenjuobolelih.Le- prozorijesovčasihimenovalitudilazareti, posvetemLazarju,kijebilzaščitnikbol- nikovzlepro.Obolelimsobileodvzetevse pravice,njihovizakonisobiliizničeni,po- nekodpasobiliproglašenicelozamrtve. V40.letih20.stoletjajebilonavoljoprvo učinkovitozdravljenjezantibiotikomdap- sonom,vendarsejeznesmotrnouporabo protinjemuhitrorazvilaodpornost.Danes imamozalepronavoljoučinkovitozdrav- ljenjeskombinacijovečrazličnihantibio- tikov(1, 4). Kljubučinkovitemuzdravljenjupale- pravnekaterihdržavahševednoostajave- likazdravstvenatežava.Ocenjujejo,daje nasvetupribližnodvamilijonaljudistraj- nimiposledicamizaradilepre.Tesoveči- nomadeformacijeudov,iznakaženobrazin slepota (6). Zaradi naraščajočega števila mednarodnihpotnikovvendemičnapodroč- ja pajeprav,datobolezenpoznamotudi prinas. EPIDEMIOLOGIJa Leprajeendemičnapredvsemvsubtropskih intropskihdeželahinjepovezanazrevš- čino in slabimi bivanjskimi razmerami. Leta2017sozabeležili210.671novoodkri- tihprimerovlepre,odtegavečkotpolovi- covIndiji,sleditaBrazilijainIndonezija(7). Številonovoodkritihprimerovpoposamez- nih državahjeprikazanovtabeli1. Ta be la 1. Državez največjimštevilomnovoodkritihbolnikovz leproleta2017(7). Dr ža va šte vi lo novood kri tih pri me rov Indija 126.164 Brazilija 26.875 Indonezija 15.910 Bangladeš 3.754 DemokratičnarepublikaKongo 3.649 mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 40 Čepravse leprapojavljapredvsemvdr- žavah,kjerjeendemična,paobstajajopo- samezniopisibolnikov(npr.vFranciji),ki sozbolelizatoboleznijoinnisonikoliži- velivendemičnihpodročjihalitjapotova- li(8). POvZROČITELJ Šedonedavnegajeveljalo,dalepro pov- zročaleobveznaznotrajceličnabakterijaM. le prae.Leta2008pajebilodkritdotedajše neznanipovzročitelj,M. le pro ma to sis (2).M. le pro ma to sis povzročanajhujšooblikolepre, tj.difuznanenodularnalepromatoznalepra, kijeopisanavnadaljevanjuprispevka.Mi- kroskopskostabacilaidentična,razlikovanje jemožno le zmolekularnimimetodami. ObemikobakterijistapoGramupozitivna bacila,velikosti0,3 μm×8μm,povelikosti inzgradbispominjatanaMyco bac te rium tu - ber cu lo sis (3, 4).Medevolucijostabakteriji izgubilivelikogenovinstasposobnioprav- ljatilenekajosnovnihbiokemičnihpoti(9). Nerastetanaklasičnihmikrobiološkihgo- jiščih,možnopajujegojitivpodplatihlabo- ratorijskihmiši(10).Bakterijise razmnožu- jetazelopočasi(germinacijskičasje13dni), zatojetudiinkubacijskadobaboleznidolga. KažetatropizemzamakrofageinSchwan- novecelice.Gledenato,dabacilanajuspe- šnejerastetapritemperaturi33 °C,sopre- dilekcijska mesta pri človeku hladnejši predeli telesa (uhlji, nosna sluznica,udi, moda)(3, 4). Povzročiteljaleprejeleta1873vBerg- nunaNorveškemodkrilGerhardArmauer Hansen.Tojebilprviprimerdokazapatoge- nakotvzrokazainfekcijskoobolenjevzgo- dovinimedicine(1, 4). NaČIN OKUŽBE Mehanizemprenosadodanesšenipovsem jasen.Glavnadejavnikatveganjazaokuž- bostaživljenjevprenaseljenihskupnostih indolgotrajentesenstikzobolelim.Preko nosnesluznicebolnikovzlepromatoznoob- likoboleznisednevnoznosnimiizločkiiz- ločajovelikekoličinebacilov,kilahko voko- ljupreživijotudidotedendni.Gledenato jenajverjetnejšapotprenosaprekonosne sluznice.Polegtegaselahkobaciliizločajo tudiprekokožnihrazjedbolnikov,prilepro- matoznioblikiboleznipasemanjšekoli- činebacilovizločajotudizluščenjemkože (3, 4).Nedavnosobiliopisaniprimerilepre pri pasovcih v Louisiani in Teksasu in po sedanjihdognanjihbilahkolepravteh predelihpredstavljalazoonozo(11).Bacili lepre sepridoječihmaterahnahajajovmleč- nihžlezahinmleku,zatolahkopridedopre- nosazmaterenaotrokameddojenjem.Prav takonajbilahkoprišlodoznotrajmaternič- negaprenosazmaterenaplod. Opisaniso tudiprimeriprenosaprekotetoviranja(12). INKUBaCIJSKa DOBa Inkubacijskadobajezelorazlična.Najkraj- šazabeleženajenekajtednov,najdaljšapa 40let.Vpovprečjuinkubacijskadobazna- ša3–10let(3, 4). PaTOFIZIOLOGIJa Raznolikekliničneslikelepresoposledica različnegaimunskegaodzivaorganizmana bacile.Vimunskemodzivuproti bacilomle- preosrednjovlogoigraceličnoposredova- naimunost(CPI).Zaboljšerazumevanjebo- leznisipredstavljamotuberkuloidnolepro (doberimunskiodzivnabacilelepre)inle- promatoznolepro(slaboz.ničenimunski odzivnabacile lepre)kotdvepolarnosti imunskegaodzivaorganizmanabacilele- pre.Medtemadvemaskrajnostmasomej- ne(angl. bor der li ne)oblike(3, 4, 13). PrituberkuloidnileprijeCPIizrazita, zatosobolezenskespremembeomejeneoz. lokalizirane.Leprominskitestjepritejob- likilepremočnopozitiven.Zalepromatozno oblikoleprejeznačilnazelošibkaoz.nič- naCPInabacilelepre.Zaraditegaselahko tinenadzorovanorazmnožujejovrazličnih tkivih.Leprominskitestjenegativen.Imun- skiodzivprimejnihoblikahlepresenaha- jamedopisanimaskrajnimapolomainje 41MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 41 pravzaraditegaznačilnonestabilenterse lahkomedboleznijozaradirazličnihoko- liščinspreminja.Toseizrazivprehajanju enekliničneoblikevdrugooz.vplivanana- stanek lepra reakcij.Uporaben in done- davnegaedinidiagnostičnitest jebilt. i. leprominskitest,kihkratiomogočaoceno bolnikovegaimunološkegastanja(3, 4). Le pro min ski test Stestomdoločimosposobnostorganizma zatvorboimunskegaodzivapointradermal- niinjekcijisuspenzijeM. le prae.Suspenzi- josovčasihpridobivaliiznodularnihkož- nihspremembbolnikovzlepro,danespa jopridobivajoiztkivobolelihpasavcev.Test izvedemotako,dabolnikuintradermalno injiciramo0,1ml omenjenesuspenzijeter opazujemokožnoreakcijonamestuvboda. Reakcija,kisepojavivprvih48urahkot eritem,predstavljaalergičniodzivorganiz- manaM. le prae.ImenujemojotudiFernan- dezovareakcijainjeprisotnaprivsehkli- ničnih oblikah lepre. Pozna reakcija oz. reakcijaMitsudasepojavipribližnopo šti- rihtednihinjemočnopozitivnaprituber- kuloidnioblikilepre,običajnonegativnaali blagopozitivnaprimejnihoblikahterne- gativnaprilepromatoznioblikilepre.Reak- cijaMitsudakaženadoberimunskiodziv organizmanabacilelepreinstemugoden potekbolezni(4). HISTOLOGIJa Zatuberkuloidnoleprosovprizadetemtki- vuznačilnidobrooblikovanigranulomi,se- stavljeniizepiteloidnihcelic(histiocitov), kijihobdajaplaščlimfocitovT,kinasvo- jipovršiniizražajooznačevalecpripadno- sti4(angl.clu ster of dif fe ren tia tion 4,CD4+). Bacilovleprejevtehlezijahmaloalipaso popolnomaodsotni(4, 13). Prirazvitilepromatoznileprisogra- nulomislabooblikovani.Tkivovsebujeve- likoštevilobacilovlepre,kisenahajajo vVirchowovihcelicah(histiocitih).Lim- focitovCD4+jemalo(4). Bak te rij ski in deks Bakterijski indeks (BI) je pomemben za določitevbakterijskegabremena,razvrstitev boleznivustrezenrazredklasifikacijeinza sledenjeuspešnostizdravljenja.BIdoloči- motako,daizskarifikatakože,kijoodvza- memoizrobaaktivnekožnespremembe in obehušesnihmečic,podmikroskopom določimopovprečnoštevilobacilovvvid- nempolju.SkarifikatobarvamopoZiehl- -Neelsnu.Rezultatizrazimovlogaritemski skalivvrednostih0do6+(0–v100pre- gledanihmikroskopskihpoljihnenajdemo nobenegabacila;6+–venemvidnempo- ljujeprisotnihvečkot1.000bacilov).Po- večavaje1.000-kratna(4). KLaSIFIKaCIJa NajpogostejeuporabljamoRidley-Joplingo- voklasifikacijo,kiupoštevaklinične,imun- skeinhistološkeposebnostirazličnihoblik lepre.Potejklasifikacijirazdelimoleprona petkliničnihoblik(13, 14).Značilnostiposa- meznihobliklepresoprikazanevtabeli2, od- nosmedCPI,BIinkliničnoslikopanasliki 1. 42 HelenaBiasizzo,PetraGrbec Le pra (go ba vost) Celični imunski odziv max max min min Bakterijski indeks TT BT BB BL LL Sli ka 1. Odnosmedceličnimimunskimodzivom, bakterijskimindeksominkliničnoslikolepre(3). BB– mejnalepra(angl.bor der li ne le prosy),BL –mejna le- promatozna lepra (angl. bor der li ne le pro ma tous le prosy),BT –mejnatuberkuloidnalepra(angl. bor - der li ne tu ber cu loid leprosy),LL –lepromatoznale- pra(angl.le pro ma tous le prosy),TT –tuberkuloidna lepra(angl.tu ber cu loid le prosy). mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 42 DrugoklasifikacijojerazvilaSZO,da bi biladiagnozaleprepreprostejša,saj je vsvetunajvečnovihprimerovleprevpre- delih,kisoodmaknjeniodzdravstvenihus- tanovinzahtevnejšadiagnostikanimogo- ča.Jeenostavnejšazauporabo,sajrazdelitev temeljinaštevilukožnihlezij,kisepoja- vijopribolniku,kotjerazvidnoiztabele3 (3, 15). Klasifikacijiseprekrivata,takodalah- koistovetimopaucibacilarnoleprostuber- kuloidnoleproinmultibacilarnoleprozle- promatoznolepro(3). 43MedRazgl.2020;59(1): KLINIČNa SLIKa Tu ber ku loid na le pra Zatokliničnooblikojeznačilnahipopig- mentiranaalieritematozna,običajnoosam- ljenakožnaspremembasprivzdignjenimi robovi,kijedobroločenaodokoliceinane- stetična(bolnikvpredelulezijenečutido- tika).Značilnajeodsotnostkožnihadneksov inanhidroza.Pogostozatipamozadebeljen periferniživec,kivodidokožnespremembe, lahkopagretudizanevritičnooblikolepre, brezkožnih sprememb.Bolezenske spre- membesopotelesurazporejeneasimetrično. Ta be la 2.Ridley-Joplingovaklasifikacijakliničnihobliklepre(13).BB –mejnalepra(angl.bor der li ne le prosy), BL –mejnalepromatoznalepra(angl.bor der li ne le pro ma tous le prosy),BT –mejnatuberkuloidnalepra(angl. bor der li ne tu ber cu loid leprosy),LL –lepromatoznalepra(angl.le pro ma tous le prosy),TT –tuberkuloidna lepra(angl.tu ber cu loid le prosy). TT BT BB BL LL Kož ne asimetrično podobnekot poobliki,številu kotpriLL,vendar simetrično spre mem be razporejene priTT,vendar inrazporeditvi manjštevilne, razporejene in dru ge makule številčnejše spominjajo odsotnostdrugih multiple kli nič ne s privzdignje- invečje naBBinLL kliničnihznakov, makule/papule, zna čil no sti nimirobovi, značilnihzaLL kinapredujejo anhidroza, v plake/nodule, anestezija, edemnog, odsotnostkožnih hipogonadizem adneksovna primoških, mestukožnih madaroza, lezij fa cies leo ni na Pri za de tost številni številni pogosta podobnokot pojavise pe ri fer ne ga asimetrično prizadeti, priLL,a se razmeroma živčev ja razporejeni, zadebeljeni pojaviprej pozno zadebeljeni periferniživci v poteku periferniživci, bolezni pogostotipni v bližinikožne spremembe Le pro min ski močno močno negativen negativen negativen kož ni test pozitiven pozitiven Ta be la 3.KlasifikacijaobliklepreSvetovnezdravstveneorganizacije(15).BB –mejnalepra(angl.bor derli - ne le prosy),BL –mejnalepromatoznalepra(angl.bor der li ne le pro ma tous le prosy),BT –mejnatuberkuloidna lepra(angl.bor der li ne tu ber cu loid leprosy),LL –lepromatoznalepra(angl.le pro ma tous le prosy),TT –tu- berkuloidnalepra(angl.tu ber cu loid le prosy). Pau ci ba ci lar na le pra Mul ti ba ci lar na le pra Šte vi lo kož nih le zij ≤ 5 ≥ 6 Pre kri va nje z Rid ley–Jo plin go vo kla si fi ka ci jo TT,BT LL,BL,BB mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 43 Mej na le pro ma toz na le pra Kožnespremembesomakule,papulein no- duli,kispominjajonalepromatoznoobliko, vendarnisotakoštevilčni,tudinjihovaraz- poreditevpotelesunipopolnomasimetrič- na.Prizadetostperifernihživcevsepojavi prejvpotekuboleznikotprilepromatozni obliki.Odsotnisokliničniznaki,kisotipični zalepromatoznoobliko:izpadanjetrepalnic inobrvi(madaroza),keratitisinfa cies leo nina (3, 4, 13). Le pro ma toz na le pra Kožnespremembesoštevilnepapulein/ali makule,kisoslaboločeneodokoliceinpo telesurazporejenesimetrično.Značilno je, danisoanestetične,pravtakoneanhidro- tične.Sčasomaseštevilokožnihsprememb veča,makuleinpapulenastajajonanovo, starejšekožnespremembepanapredujejo vplakeinnodule(slika3).Zaradizadebe- litvekožeobrazadobibolnikznačileniz- gled–fa cies leo ni na alilevjiobraz.Obtem seznačilnozadebelijotudiuhlji.Pogosto sepojaviedemzgornjihinspodnjihokon- čin,posledičnopadobijopredvsemspod- njeokončinevoščeninsijočvidez.Pojavi se madroza,prizadetajelahkosluznicazgor- njihdihalvsmislurinitisa,lahkopapride tudidopredrtjanosnegapretinainznačil- negaposedanjanosnegakorena.Prineka- terihbolnikihpridelahkodohripavostiza- radi infiltracije glasilk z bacili lepre. Za lepromatoznolepronisoznačilnizadebe- ljeniperiferniživci,razenčejebolezenna- predovalaizmejnihoblik.Najprejsepo- javijosenzoričninevrološkiizpadiinšele kasnejemotoričniizpadi,zatoimajoti bol- nikinaokončinahopekline,majhnepoš- kodbeinrazjede.Sčasomapridezaradi teh okvardosekundarnihbakterijskihokužb ran, resorpcije kostnine in na koncu do amputacijdelovokončin(slika 4,slika5) (1, 3, 4, 13). Zaradiprizadetostikostisepojavios- teoporozainpatološkizlomi.Primoških pridezaradiinfiltracijemodzbacililepre 44 HelenaBiasizzo,PetraGrbec Le pra (go ba vost) Prituberkuloidnileprigrezadoberimun- ski odziv organizma na povzročitelja, ki uspe bolezenske spremembe zamejiti in vnekaterihprimerihlahkobolezenizzve- nitudispontano(3, 4, 13). Mej na tu ber ku loid na le pra Kožnespremembesopodobnespremem- bampri tuberkuloidni lepri, vendarniso takodobrorazmejeneodokolice,anhidro- zanitakomočnoizražena,pravtakovkož- nihspremembahniopazitiizraziteodsot- nostikožnihadneksov.Zadebeljeniperiferni živcisoštevilčnejši(3, 4, 13). Mej na le pra Pritejoblikisokožnespremembeposvo- jihznačilnostih(številoinoblika)nahaja- jomedtuberkuloidnoinlepromatoznole- pro.Največkratgrezaeritematoznemakule aliplake,kiimajonepravilneroboveinhi- popigmentirancenter(slika2)(3, 4, 13). Sli ka 2.Obsežnahipestetičnainhipopigmentirana makulanahrbtupribolnikuz mejnooblikolepre. mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 44 45MedRazgl.2020;59(1): Sli ka 3. Bolnikz lepromatoznooblikolepre.Nakožihrbtasovidništevilniplaki. Sli ka 4. Trofičnespremembe,značilnezabolnikez lepromatoznooblikolepre,kinastanejozaradiokvare perifernegaživčevja. mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 45 dobolečinevmodih,neplodnostiingine- komastije.Prilepromatoznioblikibolezni soprizadetetudiledvice(glomerulonefri- tis,nefritsaliamiloidozaledvic)inpravod- poved ledvic je pri teh bolnikih pogost vzroksmrti(16, 17). POSEBNE KLINIČNE OBLIKE LEPRE In de ter mi ni ra na le pra Toje»predstopnja«vrazvojubolezni.Kli- ničnihinhistološkihspremembnemoremo razvrstitivnobenrazredRidley-Joplingove klasifikacije.Običajnogre za posamezno makulo,kilahkosčasomaspontanoizzveni alinapredujevtuberkuloidnoalileproma- toznooblikolepre.Histološkespremembe spominjajonakroničnidermatitis(18). Ne no du lar na di fuz na le pra (Lu ci je va le pra) Grezaskrajnooblikolepromatoznelepre, kisepojavljapredvsemvpredelihMehike inKaribskihotokovinzakaterojeznačilna difuznainfiltracijakože,živcevintrebušnih organov (predvsem jeter in vranice) zM. lepro ma to sis.Kožaimamiksedematozen invoskastizgled,kožninodulialimakuleso odsotni.Pristarejšihbolnikihtekožnespre- membeprivedejodozglajenjakožnihgubna obrazuinmladostnejšegavideza,zatotoob- likolepreimenujejotudilepalepra(špan.le - pra bo ni ta).Značilnesošezadebeljeneuše- snemečiceinrdečinazgornjihinspodnjih okončin.Drugespremembe,kisepojavijopri tejobliki,sošemadaroza,obstruktivnirini- tis,posedanjenosnegakorena,glomerulo- nefritisinpolinevropatija(19–21). Ne vri tična le pra Zatooblikojeznačilnazgoljprizadetostpe- rifernihživcevbrezprizadetostikože.Prisot- najepri4–8% obolelih.Vvečiniprimerov grezamejnoleproalimejnotuberkuloid- nooblikolepre,kisekliničnokažekotmul- tiplamononevropatija.Bolezenlahkoosta- neomejenanaperifernoživčevje,sčasoma, 46 HelenaBiasizzo,PetraGrbec Le pra (go ba vost) Sli ka 5. Bolnikz lepromatoznooblikolepre.Amputiraniprstizaradiresorpcijekostnineinkotposledica večpoškodbinopeklinzaradiizgubeobčutkazadotik. mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 46 tudičezvečlet,paselahkododatnopojavijo zaleproznačilnekožnespremembe(22, 23). LEPRa REaKCIJE Leprareakcijesoakutnaposlabšanjakli- ničneslikepribolnikihzlepro,kinastane- jozaradispremembeimunskegarazmerja med bacili lepre in bolnikom. Sprožilni dejavnikileprareakcijsolahkouvedbaan- tibiotičneterapije,nosečnost,okužba,hor- monske spremembe in drugi, za bolnika stresnidejavniki.Ocenjujejo,da20–30%bol- nikov zleprovsajenkratmedpotekombo- lezniutrpileprareakcijo(3, 4).Poznamodve oblikileprareakcij,kiimatasvojeznačil- nostiinjihlahkopričakujemopridoloče- nihkliničnihoblikahlepre. Le pra reak ci ja tipa 1 ali re verz na reak ci ja Tareakcijasepojavljaprimejnoleproma- tozniinlepromatoznikliničnioblikile- pre,največkratpouvedbizdravljenja,kose zmanjšabakterijskobremeinjeorganizem sposobenorganiziratiuspešnejšoobrambo protibacilomlepre.Obstoječekožnespre- membepostanejointenzivnejše –boljerite- matozneinedematozne.Pogostosepojavi nevritisperifernihživcev,kipostanejobo- lečiinzadebeljeni,obnepravočasnemukre- panjupaselahkopojaviireverzibilnapa- ralizaokvarjenegaperifernegaživca(3, 4). Le pra reak ci ja tipa 2 Leprareakcijatipa2(lat.eryt he ma no do sum le pro sum)nastaneobrazpaduvelikihkoličin bacilovlepre.Tisproščajoantigene,kipov- zročijoalergičnoreakcijo.Značilnisosistem- ski znaki: bolniki imajopovišano telesno temperaturo,seslabopočutijoinimajobo- lečinevsklepihinmišicah.Naokončinah senanovopojavijokožnespremembe,kiso značilnezanodoznieritem:podkožnivoz- liči,kisobolečiinpordeli (3, 4). PosebnaoblikatereakcijejeLucijev feno- menoz.reakcija,kisepojavljapribolnikih st. i.Lucijevolepro(difuznonenodularnoob- likolepre).Naokončinahsepojavijoeritema- toznemakule,kinapredujejovulkuse,tipa zasebojpuščajotrajnebrazgotine(20, 21). LEPRa IN OKUŽBa Z vIRUSOM ČLOvEšKE IMUNSKE POMaNJKLJIvOSTI ObnastopusvetovneepidemijeokužbsHIV oz.aidsv80.letihprejšnjegastoletjajebilo pričakovati,dasebomedbolniki,kisooku- ženisHIV,povečalaincidencalepre,tako kotjebilotoopazitipridrugihboleznih,ki sopovzročenezmikobakterijami(tuberku- loza,okužbazMyco bac te rium avium com - plex). Vendar se incidenca lepre pri teh bolnikihnipovečala,patudikliničnaslika leprepribolnikihzdvojnookužbonibila izrazitejša.Tojenenavadno,sajseprile- pri, takokotpriokužbahzdrugimimiko- bakterijami,tvorijogranulomi.Zatvorbo tehsopotrebneceliceCD4+,katerihštevilo jepriobolelihzaidsomzmanjšano.Zakaj imaokužbazvirusomHIVvplivna (ne)tvor- bogranulomovprituberkulozi,na(ne)tvor- bogranulomovprilepripane,dodanesše nidokončnopojasnjeno(24). Zuvedbovisokoučinkovitegaprotire- trovirusnegazdravljenja(angl.highly ac ti - ve an ti re tro vi ral the rapy, HAART)paizpre- delovsveta,kjerstaokužbizvirusomHIV inleproendemični(npr.ManausvAmazo- niji),poročajooposlabšanjupredhodnega kliničnegastanjalepre alipaokliničnem izražanju prej prikrite okužbe po uvedbi HAART.Vtehprimerihnajbišlozavnetni sindromimunskeobnove(angl.im mu nerecon - sti tu tion inf lam ma tory syndro me,IRIS)(25–27). KLINIČNI PREGLED IN LaBORaTORIJSKE PREISKavE Prvikliničniznaki,kisepojavijopribol- nikih z lepro,sovvečiniprimerovkožne spremembe.Natančnomoramopregledati celotnopovršinokožeinopredelitikožne spremembe,testiratiobčutekzadotikvspre- membah,ugotavljatimorebitnoodsotnost kožnih adneksov terprisotnost/odsotnost 47MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 47 potenjavsamihspremembah.Iščemomo- rebitnemajhnepoškodbekože,opeklineali razjede,kinastanejonaokončinahzaradi okrnjenesenzoričnefunkcije(3, 4). Izvesti moramo natančen nevrološki pregled,opisatimorebitnemišičneatrofije, ocenitigrobomišičnomočinocenitiizpa- desenzorike.Natosledipalpacijaperifernih živcev.Tanalogajeprecejzahtevnazaneiz- kušenegapreiskovalcainpotrebnojekarne- kajvaje,datehnikousvojimo.Periferneživ- cepalpiramonaznačilnihmestihvnjihovem poteku,kjertipotekajotikpodpovršinoko- žeinobkosti,takodajihlahkopripalpaci- jipritisnemoobtršopovršino.Pozornismo tudinamorebitnobolečinoobpalpacijiživ- cev,kisepojaviprileprareakcijah(22, 23). Iščemotudiznake,kisepojavijoprile- promatoznioblikilepre,kotsoizpadanje trepalnicinobrvi,hripavost,posedanjeno- snegakorenainpredrtjenosnegapretina, zadebelitevušesnihmečicterpreoblikova- njeobraza(fa cies leo ni na) (3, 4). Obvezenjepregledprioftalmologuza- radiopredelitvemorebitneprizadetostioči vsklopubolezni(4). Odvzamemo kri za osnovne labora- torijskepreiskave:C-reaktivnobeljakovino (angl.C-reac ti ve pro tein,CRP),hemogram, ionogram, hepatogram, albumini. Zaradi opredelitvedelovanjaledvicjetrebapregle- datitudiseč(3, 4). DIaGNOZa Zlatistandardzadiagnozopredstavljabiop- sijakožnespremembe,kiomogočanatan- čenopishistološkihspremembvkožiinje nujnazaustreznoklasifikacijoinposledič- noustreznozdravljenje.Histološkerezine obarvamoshematoksilinomineozionom zadoločitevhistološkezgradbeindodatno šepoZiehl-Neelsnuzaobarvanjebacilov vtkivu.Vzadnjemčasuseuveljavljadoka- zovanjeM. le prae inM. le pro ma to sis vkoži spomočjoverižnereakcijespolimerazo.Za- porednebiopsijeprizadetekoženamomo- gočajospremljanjeuspehazdravljenja.Vpri- meru,dagrezgoljzaprizadetostperifernega živčevjaalivprimeru,dabiopsijakoženi povedna,jenamestubiopsijaperifernega živca.Trebajedoločiti tudiBIizskarifika- takože,odvzeteganavečmestih(3, 4). ZDRavLJENJE V40.letih20.stoletjasozačelizazdrav- ljenjelepreuporabljatisulfonamidnikemo- terapevtikdapson.Tojebilaprvaučinkovita terapija proti prej neozdravljivi bolezni, bolniki pa sogamorali jemati do smrti. ZaM.lepraeinM.lepromatosisjedapson šibkobaktericiden,zatosejenanjhitroraz- vilaodpornost(4).Leta1981jeSZO,podob- nokotzazdravljenjetuberkuloze,uvedla zdravljenjezvečantibiotikihkrati (angl. mul ti-drug-treat ment,MDT)(28).Ciljtete- rapijejebilpreprečitiodpornostbacilovle- prenaantibiotikeinistočasnoizkoreniniti ali vsajzmanjšatipojavnostleprevsvetu. Terapijajesestavljenaiztrehantibiotikov (dapson,rifampicininklofazimin)inseraz- likujegledenato,aligrezamultibacilar- noalipaucibacilarnooblikolepre(tabela3). ZdravilaSZOpodarivsemdržavam,kjerje lepraendemična.Večinobolnikovjemogoče 48 HelenaBiasizzo,PetraGrbec Le pra (go ba vost) Ta be la 3. Režimzdravljenjazapaucibacilarnoinmultibacilarnolepro(28). Pau ci ba ci lar na le pra Mul ti ba ci lar na le pra Dnev na doza dapson100mg dapson100m klofazimin50mg Mesečna doza (en krat me seč no rifampicin600mg rifampicin600mg v en krat nem od mer ku) klofazimin300mg Tra ja nje zdrav lje nja 6–12mesecev 24mesecev mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 48 zdravitiambulantno,bolnišničnozdravlje- njejepotrebnolevprimeru,kogrezahuj- šezaplete,kotsosepsazaradisekundarne bakterijskeokužbealileprareakcije(14). Zdrav lje nje le pra reak cij Zazdravljenjeleprareakcijtipa1uporab- ljamoprednizolonvodmerkih40–60mg dnevno.Kersovtehprimerihponovitvebo- leznipogoste,ssteroidinesmemoprehitro prenehatiinnadaljujemozdravljenjezniz- kimivzdrževalnimiodmerkišenekajmese- cev(3, 4, 28). Prizdravljenjuleprareakcijtipa2lahko uporabljamosteroide,vendarjezdravljenje običajnodolgotrajno,zatosejihizogibamo. Vtehprimerihseposlužujemotalidomida, vodmerku100–300mgdnevno.Kertali- domiddelujeteratogeno,moramoobtem obvezno poskrbeti tudi za kontracepcijo (3, 4, 28). Pojavnostleprareakcijsejevzadnjihde- setletjihmočnozmanjšala,karpripisujejo zdravljenjusklofaziminom,ki imapoleg antibiotičnegatudimočanprotivnetniuči- nek(4). PREPREČEvaNJE INvaLIDNOSTI Posebnomestozavzemapreprečevanjein- validnosti.Bolnikejetrebanatančnopouči- tiopotekubolezniinmehanizmunastanka poškodbnaudih.Pomembnojepoudariti, dajemožnopoškodbeinnjihoveposledice preprečiti, če izvajajmoustrezneukrepe. Takokotvsibolnikiznevropatijosemorajo tudibolnikizleprodržatidoločenihnavo- dil,dabisevčimvečjimeriizognilipoš- kodbamudov, kinastanejokotposledica okrnjene senzorične funkcije prizadetih živcev.Nositimorajoprimernoortopedsko obutev,pravilnoskrbetizastopalainjihred- nopregledovati(29, 30). CEPIvO CepljenjescepivombacilleCalmet-Guerin (BCG),kisesiceruporabljazacepljenjepro- tituberkulozi,imapoopravljenihraziska- 49MedRazgl.2020;59(1): vahvrazličnihgeografskihpodročjihzelo različnoučinkovitostproti razvoju lepre. Učinkovitost cepiva se giblje v razponu 34–80% (14).VBrazilijisejecepljenjedo- jenčkovzBCGizkazalokotučinkovitazaš- čitaprotilepri(31).Indijskaraziskava,kije preučevalaučinkovitostcepivaBCGzdo- datkominaktiviranegabacilaM. le prae,je pokazala64% učinkovitost(32).Priporoči- laocepljenjuserazlikujejogledenadrža- veinnisprejeteenotnesvetovnedoktrine gledecepljenjaprotilepri.Potekajoštevil- neraziskave,kisiprizadevajorazvitiučin- kovitocepivo(4). PREPREČEvaNJE PRENOSa Gledeprofilaksedružinskihčlanovsomne- njadeljena.Vnekaterihendemičnihpodroč- jihsepriporočakemoprofilaksozdapsonom prisvojcihbolnikov,sajjetesendolgotrajen stikzobolelimdejavniktveganjazarazvoj lepre.Vneendemičnihdržavahsekemopro- filaksezdapsonomnepriporoča(14).Svoj- cemoramonatančnopoučitioznačilnostih lepre,tipamorajovprimerukakršnihkoli znakovtakojpoiskatizdravniškopomoč(4). Najšeenkratpoudarimo,dajezauspe- šenprenosinokužbozbacilileprepotreben dolgotrajenintesenstikzoboleloosebo. Izolacijabolnikov,kisejeizvajalavprete- klosti,ponekodpašedanes,nimanikakr- šneznanstveneosnove.Tudimedicinsko osebjepripregledovanjuinzdravljenjuta- kihbolnikovpotrebujeleosnovnezaščit- neukrepe(3, 4). ZaKLJUČEK Kljubtemudajeleprasvojepidemični vrh doseglavfevdalnidobi,pavnekaterihdr- žavahtropskegainsubtropskegapasuos- tajaprisotnašedanes.Številoobolelihje ponekodševednoveliko,bolnikisopogo- stoodkritivpoznihfazahbolezni,kosote- lesneokvareženepovratne,posledicapaje trajnainvalidnostobolelih.Trenutnisve- tovniprogramiseosredotočajonazgodnje odkrivanjebolnikov,čimprejšnjeustrezno mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 49 zdravljenjeinpreprečevanjetrajnihposle- dic.Največ se pričakuje odmorebitnega cepiva,kibiprebivalstvovendemičnihde- želahzaščitilopredboleznijo. ZaHvaLa Zahvaljujevaseprof. dr.Pikljuzavztrajnost, potrpežljivostinneprecenljivostrokovno mentorstvoprinastajanjuprispevka.Prav tako se zahvaljujeva osebju St. Francis HospitalBulubavUgandizagostoljubje, strokovno vodstvo in enkratno izkušnjo privpogleduvobravnavobolnikovzlepro. Tamsobilezdovoljenjemmedicinskega osebjainpacientovposnetetudivsefoto- grafije,kisolastavtoricčlanka. 50 HelenaBiasizzo,PetraGrbec Le pra (go ba vost) LITERaTURa 1. ŠercerA,GrmekMD.Lepra.In:Medicinskaenciklopedija.Zagreb:Jugoslavenskilekskografskizavod;1969. p.270–5. 2. HanXY,SizerKC,Velarde-FelixJS,etal.TheleprosyagentsMycobacterium lepromatosis andMycobacterium leprae inMexico.IntJDermatol.2012;51(8):952–9. 3. GillGV,BeechingNJ.LectureNotesonTropicalMedicine.5th ed.Chicester:BlackwellScienceLtd;2004. 4. FarrarJ,HotezP,JunghanssGagandeepT,etal.,eds.Manson’sTropicalDiseases.22nd ed.Philadelphia:Saunders Ltd;2009. 5. MonotM,HonoreN,GarnierT,etal.OntheoriginofLeprosy.Science.2005;308(5724):1040–2. 6. LockwoodD,SuneethaS.Leprosy:toocomplexadiseaseforasimpleeliminationparadigm.Bulletinofthe WorldHealthOrganization.2005;83(3):230–5. 7. WorldHealthOrganization.Weeklyepidemiologicalrecord.WHO.2017;93:445–56. 8. EzzedineK,MalvyD,BeylotC,etal.AutochtonousleprosyinmetropolitanFrancepresentingwithadiffuse infiltrationofthefaceandfebrileillness.IntJDermatol.2009;48(1):69–72. 9. ColeST,EiglmeierK,ParkhillJ,etal.Massivegenedecayintheleprosybacillus.Nature.2001;409(6823): 1007–11. 10. KatochVM.ThecontemporaryrelevanceofthemousefootpadmodelforcultivatingM. leprae. LeprRev.2009; 80(2):120–3. 11. TrumanRW,SinghP,SharmaR,etal.ProbablezoonoticleprosyintheSouthernUnitedStates.NEnglJMed. 2011;364(17):1626–33. 12. GhorpadeA.Inoculation(tattoo)leprosy:areportof31cases.JEurAcadDermatolVenereol.2002;16(5):494–9. 13. RidleyDS,JoplingWH.Classificationofleprosyaccordingtoimmunitiy.Afive-groupsystem.IntJLeprOther MycobactDis.1966;34(3):255–73. 14. BrittonWJ,LockwoodDNJ.Leprosy.Lancet.2004;363(9416):1209–19. 15. WHOExpertCommitteeonLeprosy.Seventhreport.Geneva:WorldHealthOrganization.TechRepSer.1998; 874:1–43. 16. BezzeradaSilvaG,AlvesBarbosaO,deMouraBarrosR,etal.Amiloidoseeinsuficienciarenalcronicaterminal associadaahanseniase.RevistadaSociedadeBrasileiradeMedicinaTropical.2010;43(4):474–6. 17. BezzeradaSilvaG,deFrancescoDaherE.Renalinvolvementinleprosy:retrospectiveanalysisof461cases inBrazil.BrazJInfDis.2006;10(2):107–12. 18. EichelmannK,GonzalezSE,Salas-AlanisJC,etal.Leprosy.Anupdate:definition,pathogenesis,classification, diagnosisandtreatment.ActasDermosifiliogr.2013;104(7):554–63. 19. GolchaiJ,ZargariO.Lepromatousleprosywithextensiveunusualulcerationsandcachexia.Isitthefirstcase ofLucio’sphenomenonfromIran?IntJLeprOtherMycobactDis.2004;72(1):56–9. mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 50 20. AngP,TayYK,NgSK,etal.FatalLucio’sphenomenonin2patientswithpreviouslyundiagnosedleprosy.J AmAcadDermatol.2003;48(6):958–61. 21. KaurC,ThamiGP,MohanH.LuciophenomenonandLucioleprosy.ClinExpDermatol.2005;30(5):525–7. 22. JardimMR,AntunesSL,SantosAR,etal.Criteriafordiagnosisofpureneuralleprosy.JNeurol.2003;250 (7):806–9. 23. KhadilkarSV,YadavRS,SoniG.Apracticalapproachtoenlargementofnerves,plexusesandroots.PractNeurol. 2015;15(2):105–15. 24. DepsPD,LockwoodDN.Leprosyoccurringasimmunereconstitutionsyndrome.TransRSocTropMedHyg. 2008;102(10):966–8. 25. SchettiniAPM,JonasBR,RebelloPF,etal.LeprosyandAIDSintheAmazonbasin.IntJLeprandOtherMycobact Dis.1996;64(2):171–3. 26. TalhariC,DeLimaFerreiraLC,RibamarAraujoJ,etal.Immunereconstitutioninflammatorysyndromeof upgradingtype1reaction?ReportoftwoAIDSpatientspresentingashiftingfromborderlinelepromatous leprosytoborderlinetuberculoidleprosy.LeprRev.2008;79(4):429–35. 27. TalhariC,LimaMachadoPR,FerreiraLC,etal.ShiftingoftheclinicalspectrumofleprosyinanHIV-positive patient:amanifestationofimmunereconstitutioninflammatorysyndrome?LeprRev.2007;78(2):151–4. 28. WHOStudyGrouponChemotherapyofLeprosy&WorldHealthOrganization.Chemotherapyofleprosy:report ofaWHOstudygroup;1993Nov1–5;Geneva,Switzerland.Geneva(Switzerland):WorldHealthOrganization; c1994. 29. BrandsmaJW,VanBrakelWH.WHOdisabilitygrading:operationaldefinitions.LepRev.2003;74(4):366–73. 30. YadavN,KarS,MadkeB,etal.Leprosyelimination:amythbusted.2014;5(1):28–32. 31. DuppreNC,CamachoLA,daCunhaSS,etal.EffectivenessofBCGvaccinationamongleprosycontacts:acohort study.TransRSocTropMedHyg.2008;102(7):631–8. 32. SharmaP,MukherjeeR,TalwarGP,etal.Immunoprophylacticeffectsoftheanti-leprosyMwvaccineinhousehold contactsofleprosypatients:clinicalfieldtrialswithafollowupof8-10years.LeprRev.2005;76(2):127–43. Prispelo18. 4. 2017 51MedRazgl.2020;59(1): mr20_1_Mr10_2.qxd 23.3.2020 10:28 Page 51