539
7. Goldman DA. Nosocomial infection control in the United States of Ameri-
ca. J Hosp Infect 1986; 8: 116–6.
8. Erjavec F, Budihna MV, Est M. Medsebojno delovanje zdravil. Ljubljana:
Medicinska fakulteta, 1981: 1–71.
PROBLEMI OB MEDICINSKO-SOCIALNI
OSKRBI STAREJŠIH
Urška Lunder
Zavod za razvoj paliativne oskrbe, Vegova 8, 1000 Ljubljana
Izvleček – Izhodišča. Delež starejših v slovenski populaciji
narašča in vzorec bolezni se s tem v družbi močno spreminja,
saj je vedno več bolnikov, ki živijo s posledicami rakavih in
drugih kroničnih bolezni. Potrebe starejših bolnikov so bolj
kompleksne, saj imajo pogosto več bolezni hkrati, njihov ku-
mulativni učinek pa močno vpliva tudi na njihovo psihofizič-
no stanje in avtonomnost v vsakodnevni oskrbi. Komunicira-
nje v času kronične in neozdravljive bolezni postane s starej-
šimi bolniki še posebej zahtevno in je vir mnogih težav pri
pravilni oceni potreb bolnika in pri oskrbi, oziroma je vir te-
žav za boljše sodelovanje pri skupnem odločanju glede oblike
oskrbe. Najpogostejše bolezni v starosti (rak, odpoved srca ali
dihal ter demenca) imajo nekatere skupne značilnosti in po-
sebnosti v svojem poteku, ki jih lahko predvidimo v načrtova-
nju oskrbe. Med najpogostejšimi slabo obravnavanimi pro-
blemi so predvsem bolečina in drugi moteči klinični simpto-
mi, slabo komuniciranje in informiranje bolnikov in njiho-
vih svojcev ter pomanjkljiva mreža oskrbe in koordinacija v
prehajanju med zdravstvenimi institucijami in domom.
Zaključki. Potrebe starejših bodo v prihodnosti v veliko večji
meri vplivale na oblikovanje zdravstvenega sistema kot v pre-
teklosti. V razvitejših zdravstvenih sistemih dobiva paliativ-
na oskrba eno od prednostnih mest v načrtovanju zdravstve-
ne službe in postaja javno-zdravstveni problem sedanjosti in
prihodnosti. Paliativna oskrba mora biti vključena v načrto-
vanje nacionalnega zdravstvenega sistema. Načrtovanje na
tem področju mora biti povezano ne le z onkološko proble-
matiko, temveč tudi s specifičnimi boleznimi v kardiologiji,
pulmologiji, nevrologiji in psihiatriji ter še drugih. Tudi v Slo-
veniji bo potrebno novo izobraževanje,organizirane spre-
membe prakse in predvsem spremembe stališč in vrednot do
staranja, umiranja in smrti v medicini in vsej družbi.
Uvod
V Sloveniji se tako kot v vsem razvitem svetu število starejših
ljudi v celotni populaciji zelo povečuje. Pri starejših se vzorci
obolevanja spreminjajo in vedno več je kroničnih in rakavih
bolezni, predvsem pa kombinacij večjega števila bolezni hkra-
ti. Ljudje vse pogosteje umirajo zaradi kroničnih bolezni in
ne več zaradi večinoma akutnih bolezni kot v preteklosti. Ve-
dno več ljudi že danes in še posebej v prihodnosti potrebuje
podporo različnih služb in sistemov v javnem zdravstvu za
doseganje boljše kakovosti življenja ob novo nastalih okoli-
ščinah. S tem se v družbi pojavljajo nova javnozdravstvena,
etična in tudi ekonomska vprašanja (1).
Starejši imajo pogosteje poleg zapletenih zdravstvenih pro-
blemov kronične in multiple etiologije še probleme psihoso-
cialne in duhovne narave. Spremembe v načinu delovanja dru-
žin prinašajo starejšim še večjo ranljivost in močno vplivajo
na njihov občutek pripadnosti družbi. Pogosto potrebe sta-
rejših v stiski – obravnava hude kronične bolečine, udeležba
v odločanju o njihovi prihodnosti, avtonomija, ki bi glede
zdravstvenih razmer bila možna – niso zadovoljene. Starejši
vse prevečkrat trpijo nepotrebne hude kronične bolečine, tr-
pijo osamo in občutek, da jih družba ne upošteva (2). Boleči-
na, simptomi telesnega trpljenja, nemoč, slabo komunicira-
nje, osamljenost in potisnjenost na rob družbe so pogoste iz-
kušnje starejših v zadnjih letih življenja. Zato je potrebno bolj
učinkovito sodelovanje geriatrične veje medicine in paliativ-
ne oskrbe v bolnišnicah, skupaj z mrežo podpore oskrbe na
domu in vodene kontinuitete ob premeščanjih.
Večina smrti v Sloveniji se dogodi po starosti 65 let. Zelo malo
je na voljo informacij in strategij, kako uspešno je zadovolje-
vanje potreb starejših v zadnjem obdobju življenja. Na razpo-
lago so nam povečini posredni kazalci, ki z opisovanjem po-
sledic oskrbe prikazujejo stanje oskrbe starejših v javnozdrav-
stvenem sistemu (3). V prispevku je podan pregled novo na-
stajajoče problematike ob staranju populacije in možne poti
za krepitev načinov boljše oskrbe v javnozdravstvenem siste-
mu v zadnjih letih življenja.
Potrebe starejših: zakaj mora postati oskrba starejših
javnozdravstvena prioriteta
Starejši imajo drugačne potrebe kot mladi in njihove potrebe
so bolj kompleksne:
– pogosto imajo več zdravstvenih problemov istočasno;
– kumulativni učinek več bolezni hkrati ima veliko večje po-
sledice za posameznika, kot vsaka bolezen posebej, kar vo-
di v večjo prizadetost starejših bolnikov in večjo potrebo
po oskrbi s podporo večjega števila ljudi: strokovnjakov in
laičnih oskrbovalcev;
– starejši so bolj dovzetni za stranske učinke zdravil in za
iatrogene bolezni;
– že manjši zdravstveni problemi vplivajo na duševnost;
– zdravstveni problemi pri starejših hitreje vodijo do osamit-
ve in mentalnega nazadovanja;
– pogosto ob nastopu posamezne bolezni druge neodvisne
telesne funkcije lahko hitreje nazadujejo, kot npr.: kontrola
vode in blata, sluh, vid, zmedenost, mobilnost;
– napoved izida bolezni starejših je ravno zaradi kompleks-
nosti in več bolezni hkrati in kumulativnega učinka le-teh
težje predvidljiva.
Zato se morajo za dobro oskrbo starejših s kompleksnimi pro-
blemi povezati poleg družinske medicine tudi geriatrija, re-
habilitacija in paliativna oskrba. Potrebna je usmeritev k bol-
nikovim potrebam in ne k prognozi, kot je običajna usmeri-
tev v kurativni medicini.
Najpogostejše težavne bolezni v starosti
Primeri najpogostejših bolezni pri starejših ilustrirajo kom-
pleksnost poteka bolezni: onkološke bolezni, srčno-žilne bo-
lezni in demenca (Sl. 1, Sl. 2 in Sl. 3).
75% vseh smrti zaradi onkološke bolezni se dogodi bolnikom
nad 65 let starosti. Ženske najpogosteje obolevajo za rakom
dojke in pljuč, moški pa za rakom na pljučih in prostati ter na
debelem črevesu. Mnogi bolniki niso hudo prizadeti v svoji
aktivnosti vse do zadnjega stadija, ki pa lahko vključuje kirur-
ške posege, radioterapijo in/ali kemoterapijo. Šele v obdob-
ju, ko se bolezen več ne odziva na aktivno zdravljenje, posta-
jajo bolniki vedno bolj prizadeti tako telesno kot tudi psiho-
loško in potrebujejo mnogo več informacij in podpore. Raz-
iskave kažejo, da bi bolniki v tem obdobju želeli več informa-
cij, želeli bi biti bolj udeleženi v procese odločanja o nadalj-
njih postopkih in predvsem potrebujejo boljšo psihološko
oporo.
Odpoved srca prizadene več kot desetino starejših po 70. le-
tu starosti. Petletna umrljivost je 80%, kar je več kot pri večini
onkoloških bolezni. Potek bolezni je pogosto poslabšan z in-
termitentnimi odpovedmi, ki jim sledijo postopna izboljšanja
DELO SZD
razgledi.p65 19.6.2004, 5:25539
540 ZDRAV VESTN 2004; 73
do nekaj nižje ravni kakovosti življenja od prejšnjega. Smrt
lahko nastopi ob postopnih vedno večjih poslabšanjih ali ne-
nadno ob novi krizi (5). Čeprav imamo na razpolago že veli-
ko izboljšav na področju obravnave npr. odpovedi srca, pa
bolnikom in njihovim svojcem še vedno predstavlja zelo veli-
ko težavo ravno sodelovanje v kompleksnem zdravljenju in
razumevanju kombinacije zdravil in potrebnih postopkov za
preprečevanje novih zapletov (6). Bolniki z odpovedjo srca
imajo manj laičnega znanja o svoji bolezni in njeni prognozi
kot povprečna javnost, ob tem pa se zdravstveni delavci po-
gosto ne pogovorijo dovolj temeljito z bolnikom in njegovi-
mi svojci (7). Družine starejših z odpovedjo srca pogosto pri-
znavajo težave pri vzpostavljanju odnosa z odgovornim zdrav-
nikom. Te ugotovitve kažejo na še slabše stanje starejših z od-
povedjo srca kot pri starejših bolnikih z onkološko boleznijo.
Demenca prizadene približno 4% ljudi po 70. letu starosti in
tja do 13% ljudi, starejših od 80 let (8). Srednja dolžina preži-
vetja po postavljeni diagnozi je 8 let in medtem se dogaja
postopno poslabšanje sposobnosti avtonomnega življenja in
zavedanja. Glavni simptomi so mentalna zmedenost, inkon-
tinenca vode, kronična bolečina, slabo razpoloženje, zaprtje
in izguba apetita. Fizični in čustveni napor družinskih članov
ob bolniku je dobro dokumentiran, kot tudi žalovanje, ki
nastopi ob izgubi bližnjega ob počasnem poslabševanju bo-
lezni, prav tako pa je odprtih mnogo etičnih vprašanj, ko
bolnik več ne more sodelovati niti v izražanju svojih potreb
in želja (9).
Bližnji ob starejšem bolniku
Oskrba na domu težko obolelega starejšega z več kroničnimi
boleznimi je še posebej zahtevna naloga njegovih bližnjih. Po-
trebe bližnjih, ki oskrbujejo starejšega bolnika na domu, in so
večinoma ženske, so malo raziskane in slabo spoštovane. To
delo je neplačano in brez prave organizirane podpore za psi-
hološke potrebe ob spreminjajoči se osebnosti bolnika in ob-
našanjih ter omejitvah, ki lahko svojce izčrpajo do izgube nji-
hovega zdravja. Oskrba bolnika na domu pa lahko privede
tudi do finančne izčrpanosti družine (10).
Dokazi o neurejenosti zdravljenja bolečine
in drugih simptomov
Zelo pomemben vzrok trpljenja ob napredovali kronični bo-
lezni in ob zadnjem stadiju mnogih bolezni je bolečina. Raz-
iskave v tujini prikazujejo, da kar ena tretjina starejših trpi hu-
do bolečino (11). Ena petina starejših občuti bolečino, ki jim
omejuje dnevne dejavnosti (12). Velika ameriška študija, ki je
zajemala preko 4000 onkoloških bolnikov v domovih za sta-
rejše občane, ki so poročali o vsakodnevni bolečini, dokazu-
je, da četrtina bolnikov ni prejemala nikakršnih zdravil za bla-
ženje bolečine. Bolj kot se je starost povečevala, večji je bil
odstotek bolnikov, ki ni prejemal nikakršnih zdravil za lajša-
nje bolečine. Bolniki nad 85 let so dobili najmanj morfinov
(13).
Sistematični pregledi literature navajajo, da npr. starejši bol-
niki z rakom potrebujejo več informacij in da imajo zdravniki
ter medicinske sestre premalo sposobnosti zaznati bolniko-
ve prave potrebe (14). Tudi v Sloveniji raziskave kažejo na
pomanjkljivo znanje zdravnikov v sporazumevanju v paliativni
oskrbi (15). Mnoge študije prikazujejo pomembnost spora-
zumevanja za zadovoljstvo bolnikov tudi v soodločanju tako
bolnika kot njegovih družinskih članov v paliativni oskrbi (16,
17).
Pereči problemi ostajajo: dobra komunikacija in izobraževa-
nje bolnikov, koordinacija oskrbe, spoštovanje bolnikovih po-
treb in želja ter kontinuirani prehodi med institucijami in do-
mom (18).
Kako naprej
Raznolikost potreb za organizirano paliativno oskrbo v po-
pulaciji z naraščajočim deležem starejših narekuje novo poli-
tiko v javnozdravstvenem načrtovanju. To pomeni dobro oce-
no potreb, predvidenje trendov v prihodnosti in učinkovito
ukrepanje s strokovnim izobraževanjem, uveljavljanjem oza-
veščenosti in izobraževanja javnosti in najpomembnejše: uve-
ljavitev novega sistema podpore v zdravstvenih institucijah
in v skupnosti za uvajanje sprememb vrednot in obnašanja.
Dokazov o učinkovitosti organizirane paliativne oskrbe je
mnogo (19–21) in vključevanje starejših v oblikovanje politi-
ke v javnem zdravstvu za obravnavo problemov ob kronič-
nih in smrtnih boleznih je nujno potrebno, da bo ta oblikova-
na po meri bolnikov (22, 23).
Sl. 1. Model običajnega poteka bolezni pri bolnikih z onko-
loško boleznijo (4).
Sl. 2. Model poteka bolezni pri bolnikih z odpovedjo enega od
vitalnih organov (srce, pljuča,…) (4).
Sl. 3. Model poteka bolezni pri dementnih bolnikih (4).
razgledi.p65 19.6.2004, 5:25540
541
Poznane so nam že številne uspešne strategije boljše oskrbe
starejših v javnem zdravstvu v mnogih evropskih državah (24)
in čas je, da to novo znanje vključimo v vsakodnevno prakso
tudi v Sloveniji. Gre za oblikovanje paliativnih timov, kjer so
zdravnik, medicinska sestra, socialni delavec in psiholog ter
drugi, vključeni po potrebi, specializirana skupina strokov-
njakov, ki oskrbuje bolnika in njegove bližnje v hitro spremi-
njajočih se bolnikovih potrebah. Timi naj oskrbujejo tako bol-
nike in njihove bližnje neposredno oziroma nudijo svetova-
nje drugim zdravstvenim delavcem na svojem regionalnem
področju. Z večjim razvojem paliativne oskrbe paliativni spe-
cializirani timi v bolnišnicah in domovih starejših občanov
prerastejo v paliativne oddelke, v primarnem zdravstvu pa
lahko v sodelovanju s hospici postanejo dnevni centri za pod-
poro bolnikom in njihovim družinam pri premagovanju krat-
kotrajnih in manj zapletenih problemov v oskrbi bolnikov s
kroničnimi napredovalimi oziroma smrtnimi boleznimi.
Uvedba organizirane paliativne oskrbe je zapletena in vklju-
čuje počasen proces v spreminjanju ne le znanj in praks, ki
sledijo znanstvenim dokazom učinkovitosti, temveč še pose-
bej sprememb v stališčih in vrednotah tako zdravstvenih de-
lavcev kot tudi vse javnosti (25). Zato je uvedba paliativne
oskrbe kot organiziran sistem v nacionalnem javnem zdrav-
stvu proces, ki mora slediti tudi kulturi vrednot in obnašanj v
celotni družbi.
Zaključki
S staranjem populacije v družbi nastajajo nove potrebe za bolj
učinkovito javno zdravstvo. Zdravstveni sistem bo moral po-
kazati prožne spremembe iz velike usmerjenosti k akutnim
boleznim tudi k odgovorom za organizirano paliativno oskr-
bo v celotnem nacionalnem zdravstvenem sistemu. Običajno
razmišljanje predvideva paliativno oskrbo predvsem za bol-
nike z onkološkimi boleznimi v zadnjem napredovalem ob-
dobju. Verjetno tudi zato, ker je potek bolj predvidljiv in lažje
prepoznaven glede potreb bolnika in njegovih bližnjih kot
pri drugih kroničnih boleznih. Iz tega je v preteklosti izhajalo
stališče, da je paliativna oskrba potrebna le v nekaj zadnjih
tednih življenja in še to le v posebnih specializiranih ustano-
vah: hospicih. V resnici pa starejši bolniki s kroničnimi bole-
znimi doživljajo številne probleme skozi daljše obdobje več
let in ne le ob enostavno določljivi točki ob koncu življenja.
Raziskave dokazujejo trenutno zelo slabo stanje na področju
oskrbe starejših z napredovalo kronično oziroma smrtno bo-
leznijo. Ideja, da naj se paliativna oskrba omogoči vzporedno
s kurativnim zdravljenjem, se zdi revolucionarna, a je edina
učinkovita (26). Ob cilju, da paliativna oskrba omogoča bolj-
šo kakovost življenja bolnikom s smrtno boleznijo, mora biti
v zdravstvenem sistemu tudi jasno opredeljena podpora bol-
nikom z napredovalo kronično boleznijo oziroma bolnikom
z multiplimi kroničnimi problemi skozi več let ob pripravlja-
nju na nenadejani čas smrti (27).
Literatura
1. Lunder U. Paliativna oskrba v Sloveniji in izzivi za prihodnost. Zdrav Vestn
2003; 72: 643–7.
2. Davies E, Higinson I eds. Better palliative care for older people. A WHOCol-
laboration Project, 2004.
3. Lunder U, Červ B. Status of palliative care and pain relief in Slovenia. J Pain
Symptom Manage 2002; 24 (2): 233–5.
4. Lynn J, Adamson DM. Living well at the end of life: adapting health care to
serious chronic illness in old age. RAND Corporation. Rand Health White
Paper WP 137, 2003.
5. McCarthy M, Lay M, Addington-Hall JM. Dying from heart disease. J Roy Soc
Med 1997; 90: 128–31.
6. McCarthy M, Addington-Hall JM, Lay M. Communication and choice in
dying from heart disease. J Roy Soc Med 1997; 90: 128–31.
7. Murray SA at al. Dying of lung cancer and cardiac failure: prospective quali-
tative interview study of patients and carers in the community. BMJ, 2002;
325: 929–34.
8. Hofman A et al. The prevalence of dementia in Euroepe: a collaborative
study of 1980–1990. Intern J Epidem 1991; 20: 736–48.
9. Albinsson L. StrangP. Existential concerns of families of late-stage dementia
patients: questions of freedom, choices, isolation, death, and meaning. J
Palliat Medicine 2003; 6: 225–35.
10. Koffman J, Snow P. Informal carers of dependants with advanced disease.
In: Addington-Hall J, Higginson IJ eds. Palliative care for non-cancer pati-
ents. Oxford: Oxford University Press, 2001.
11. AGS Panel on Persistant Pain in Older Persons. The management of persi-
stant pain in older persons. J Am Ger Soc 2002; 50: S205–24.
12. Allard P et al. Educational interventions to improve cancer pain control: a
systematic review. J Pall Med 2001; 4: 1991–203.
13. Bernabei R et al. Management of pain in elderly persons with cancer. JAMA
1998; 279: 1877–82.
14. NHS Center for Reviews and Dissemination. Informing, communicating
and sharing decisisons with people who have cancer. Effective Health Care
Bulletin 2000; 6: 6–6.
15. Lunder U. Medicinsko-etične napake pri sporočanju slabe novice. In: Ker-
snik J, editor. Zdravstvene napake. 19. učne delavnice za zdravnike družin-
ske medicine, 2002, Ljubljana. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske
medicine SZD, 2002; 79–86.
16. Lynn J et al. Perceptions by family members of the dying experience of
older and seriously ill patients. Ann Int Med 1997;126: 97–106.
17. Baker R et al. Family satisfaction with end-of-life care in seriously ill hospi-
talized adults. J Am Ger Soc 2000; 48 (5S): 61–9.
18. Coulter A, Cleary PD. Patients’ experiences with hospital care in five coun-
tries. Health Affairs 2001; 20: 244–52.
19. Hearn J, Higginson IJ. Do specialist palliative care teams improve outcomes
for cancer patients? A systematic literature review of evidence. Palliat Med
1998; 12: 317–32.
20. Lunder U. Nekateri uspešni modeli paliativne oskrbe v svetu. In: Krčevski-
Skvarč N ed. Zbornik predavanj 6. seminar o bolečini; 7.-8. junij 2002, Mari-
bor. Maribor: Splošna bolnišnica Maribor, 2002; 185–93.
21. Salisbury C, Bosanquet N, Wilkinson EK et al. The impact of different
models of specialist palliative care on patients’ quality of life: a systematic
review. Palliat Med 1999; 13: 3–17.
22. Councle of Europe. Recommendation of the Committee of Ministers to
member states on the organization of palliative care. Article 15 b and article
11. Strasbourg: Councle of Europe, 2002.
23. Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative care: The World
Health Organization’s Global Perspective. J Pain Symptom Manage 2002;
24 (2): 91–6.
24. Lunder U. Paliativna oskrba – njena vloga v zdravstevnih sistemih. Zdrav
Vestn 2003; 72: 639–42.
25. Lunder U, Sauter S, Furst CJ. Evidence based palliative care – beliefs and
evidence for changing practice. Palliat Medicine, 2004; 18: 265–6.
26. Davies E, Higginson I eds. Better palliative care for older people. A World
Health Organization Collaboration Project. Geneva: WHO, 2004.
27. Lunney JR et al. Patterns of functional decline at the end of life. JAMA 2003;
289: 2387–92.
Razprava
PRISPEVEK K RAZPRAVI NA POSVETU »O
PROBLEMATIKI STAROSTI IN STARANJA«
Meta Mencej,
nekdanja predsednica Gerontološkega društva Slovenije
Gerontologija je po svoji vsebini in delovnem področju izra-
zito medpodročna veda oziroma dejavnost. Morda se strokov-
njaki posameznih strok prav zato tako težko odločajo, da ji
bodo posvetili svoje strokovno delo in znanje, morda je prav
zato tako težko prodreti s predlogi in pobudami, ki jih med
drugimi že dolgo daje tudi Gerontološko društvo Slovenije.
Vsi pa vemo, da na kakovost življenja v poznejših letih vpliva-
jo številni dejavniki, ki jih moramo upoštevati v celoti in z vseh
vidikov, če želimo danes in v prihodnje uspešno obvladovati
gerontološka vprašanja.
Eden od teh vidikov, ki ga je leta 1997 poslalo v svet tudi Sve-
tovno gerontološko združenje z Adelaidsko deklaracijo o sta-
ranju, zadeva splošno vzgojnoizobraževalno področje. Po-
DELO SZD
razgledi.p65 19.6.2004, 5:25541