_________________________ČLANKI_________________________
ARTICLES
IZZIVI ZDRAVSTVENI NEGI DANES ZA JUTRI
TODAY'S CHALLENGES TO NURSING CARE FOR TOMORROW
Bojana Filej UDKlUDC 616-083
DESKRIPTORS: zdravstvena nega-trendi
Izvleček - Zdravstvena nega je mlada disciplina, ki doživlja intenziteto svojega razvoja v Sloveniji v zadnjih petnajsiih letih, nanjo pa delujejo tudi ekonomsk,, političn,, družbeni in kulturni dejavniki, demografske in epidemiološke okoliščine ter okolje. Zaradi novih trendov razvoja postaja poklic medicinske sestre zanimiv izziv za tiste, ki želijo kreativno delovaii in prispevaii svoj delež k boljšemu zdravju vseh ljudi.
Uvod
Živimo V času, ko sprememee niso nič novega, so le stalnica v našem življenju. Toda sprememee so danes hitrejše in kompleksnejše, kot so bile kdajkoii prej. Zato ni naključje, da v zadnjem letu tega stoletja in tisočletja tehtamo in preučujemo možnosti nadaljnjega razvoja zdravstvene nege. Ker je »preteklost učiteljica prihodnosti«, moramo znanje in izkušne,, ki jih imamo danes, uporabiti za prihodnee usmerjanee in razvoj zdravstvene nege.
Futurologi pravijo, daje prihodnost prosto,, ki ga ustvarimo najprej v duhu in volji, ter nato s svojim delom. Prihodnott ni prosto,, kamor gremo, ampak prosto,, ki smo ga sami ustvarili. Poti ne iščemo, ampak jih naredimo, in ta proces spremeni oboje: tistega, ki pot dela, in smer, kamor gremo.
Zdravstvena nega je mlada disciplina, ki doživlja intenziteto svojega razvoja v Sloveniji v zadnjih petnajstih letih. Smeri razvoja ji dajejo usmeritve mednarodnih ustanov (SZO, ICN, EU) in tistih držav, kjer so zdravstvena nega in medicinske sestre dosegle zavidljivo visok družbeni, ekonomski, strokovii in politični položa..
V Sloveniji je bilo na področju zdravstvene nege v tem času sicer veliko narejenega. Na nacionalni ravni sta bila ustanovljena Zbornica zdravstvene nege Slovenije in Razširjeni strokovni kolegjj za zdravstveno nego. Na Ministrstvu za zdravstvo so odprli mesto svetovalke ministra za področee zdravstvene nege, imamo članico v Državnem svetu in članico v Zdravstvenem svetu. lmamo Sindikat delavcev, zaposlenhh v
DESCRIPTOR:: nursing eare-trends
Abstract - Nursing care is a relatively new diseipline that has been intensively developing in Slovenia in the last 15 years. 1t is influeneed by eeonomic, political, social and eultural factors, demographec and epidemiologic cireumstances and environmen.. Due to new developmental trends, nursing profession has beeome an interesiing ehallenge for those who want toper-form ereatively and eontribute their share to better health of all people.
zdravstveni negi. Smo člani ICN in številnih evropskih strokovnhh sekcij, smo člani PCN - organa Evropske unije in člani Foruma nacionalnih združenj medicinskih sester in Svetovne zdravstvene organizacije; imamo Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego, ki je eden od 11 v Evropi in eden od 30 na svetu.
Jasno nam že postaja, da zdravstvena nega ne more delovaii izolirano ali povezana le z medicino, temveč da nanjo delujejo ekonomski, političn,, družbeni in kulturni dejavniki, demografske in epidemiološke okoliščine ter okolje.
Politični in ekonomski vplivi
Sprememee družbenopolitičnega sistema ter posledično sprememee celotne zakonodaje ter zdravstvene zakonodaje so nas danes privedle v čas zdravstvenih reform, ki pa ne pomenijo le sprememee v dejavnostih in organizaciji zdravstvenega sistema, temveč tudi v financiranju. lz izkušenj lahko rečem, da finančne restrikcije najpogosteje pomenijo redukcije in lete najpogosteje zajamejo zdravstveno nego in medicinske sestre ter zdravstvene tehnike. Tako je tudi sedaj. S sprememoo zdravstvene zakonodaje se na trgu zdravstvene dejavnosti pojavlja tudi drugi partner ali konkurent, to je zasebnik, ki zahteva večjo kakovott zdravstvenih storitev.
Če pogledamo ekonomsko situacijo v Sloveniji, lahko ugotovimo, da je bruto družbeni proizvod 7.181 USD (Ministrstvo za zdravstvo Republike Slovenij::
Mag. Bojana Filej, vms, dipl. org. dela, Zdravstveni dom Maribor
236
ObzorZdrN1999;33
Facts about Slovenia, junij 1996) na prebivalca, od tegaje namenjeníh približno osem odstotkov za zdravstvo. Že davno je bilo ugotovljeno, daje kljub nizkemu odstotku sredstev, ki jih namenjamo zdravstvu, slovensko zdravstvo na visoki stopnji razvitosti in strokovnosti ter da se s tem lahko primerjamo z najbolj razvitimi evropskimi državami. Koliko sredstev od tega je namenjenih zdravstveni negi, ni znano, saj so sredstva v celoti namenjena zdravstvu in ne posameznim področjem. V nekaterih državah, kjer je zdravstvena nega na taki stopnji razvitosti, kot si jo mi le želimo, so sredstva za zdravstveno nego ločena, saj predstavljajo tudi do 60 % celotnih finančnih sredstev za zdravstvo. Strokovnjaki namreč menijo, da je le tako možna maksimalna racionalizacija finančnih sredstev ter čim večja učinkovitost in uspešnost izvajanja zdravstvene nege.
Slovenska vlada je že nekajkrat jasno povedala, da se prispevna stopnja za zdravstvo ne bo povečala, kar pomeni, da bo količina finančnih sredstev tudi v prihodnje enaka. Vse dodatne zahteve, ki se pojavljajo v slovenskem zdravstvu, bodo šle le na račun prestrukturiranja sredstev znotraj zdravstva in na račun redukcij, predvsem kadra, ki za plače potroši največ sredstev.
Ne moremo več izhajati iz predpostavke, da je zdravstvena nega samoumevna potreba in medicinske sestre neizpodbitno potrebne. Tisti, ki dodeljujejo finančna sredstva za zdravstvo, si prizadevajo za čimvečjo racionalizacijo vseh virov - kadrovskih, materialnih in finančnih. Žal je resnica ta, da v tržnem gospodarstvu kapitalističnega družbenega reda pomeni denar vse. Prijateljstvo ne pomeni nič ali pa zelo malo, prav tako tudi zaupanje. Če že denar vse določa, potem mu tudi zdravstvena nega ne more uteči.
Res se varovancu, ki se počuti dobro, zdravstveno stanje hitreje izboljšuje, s čimer medicinske sestre prispevamo kmanjši porabi vseh virov. Naš finanční vložek je velik in prihranek pomemben, toda žal ga ne znamo pokazati. Ne znamo natančno predstaviti svojega dela in težko pojasnimo vse razsežnosti zdravstvene nege. Zato moramo delovati tako, da bomo tistim, ki bodo kupili zdravstveno nego kot »blago«, dokazali, da bo trezni, vseh stroškov zavedajoči se direktor zdravstvene zavarovalnice za to zagotovil denar ter daje zdravstvena nega vredna svoje cene. Pri tem, da bi to dokazali, nas nihče ne ovira, niti Ministrstvo za zdravstvo, niti Zdravniška zbornica ali Zdravstveni svet.
Tudi v Sloveniji se vse pogosteje pojavlja razmišljanje, da so medicinske sestre predrage in pojavlja se težnja po čim nižje izobraženih izvajalcih zdravstvene nege. Še nevarnejše pa je vprašanje, ali sploh potrebujemo kvalificirane izvajalce zdravstvene nege. Načrtovanje kadrovskih potreb na osnovi takega razmišljanjaje lahko nevarno. Zavedati se moramo, daje v bistvu kadrovsko načrtovanje možno šele takrat, ko
odgovorimo na osnovna vprašanja, kakšne so sploh potrebe varovancev po zdravstveni negi. V Evropi smo te potrebe ugotavljali le enkrat in sicer v multinaci-onalni študiji »Potrebe ljudi po zdravstveni negi« (1979-1985.. Od takrat pa do danes so se te potrebe prav gotovo spremenile.
Zato bi nujno potrebovali kadrovske normative, ki jih bo postavila stroka in ne zdravstvena zavarovalnica ali drugi strokovnjaki. Kadrovski normativi morajo temeljiti tudi na dejanski porabi časa, na delitvi dela, na potrebah varovancev, na stopnji njihove odvisnosti in neodvisnosti pri opravljanju osnovnih življenjskih aktivnosti.
Od socialno ekonomskega vpliva je odvisno tudi razmerje med zdravniki in medicinskimi sestrami. Pri nas je razmerje med medicinskimi sestrami in zdravniki približno 1:1. Svetovna banka priporoča, daje razmerje med kvalificiranimi medicinskimi sestrami (pri nas je to višja medicinska sestra ali diplomirana medicinska sestra) in zdravniki med 2-4 medicinske sestre na enega zdravnika. Jasno paje, da bomo morale znati to strokovno utemeljiti in podkrepiti z raziskovalnimi rezultati in drugimi podatki.
Navaditi se bomo morali, da bodo za varovance skrbeli tudi volonterji, prostovoljne in karitativne organizacije, laiki in aktivisti. Naučiti se bomo morali vse to nadzorovati in usklajevati ter tako sprejeti novo vlogo. Medicinske sestre bodo pomagale ljudem, da si bodo pomagali sami in bodo delale za ljudi le tisto, česar zares sami ne bodo mogli storiti. Medicinske sestre bodo torej tiste, ki bodo dajale informacije o možnosti uporabe različnih možnih virov za izvajanje čimboljšega varstva za vse. Ta novi pristop bo zahteval veliko spremembo, tako pri posameznikih, ki potrebujejo zdravstveno nego, in tistih, ki jo izvajajo. Zato si bomo v prihodnje morali prizadevati za manj hierarhičen in bolj fleksibilen zdravstveni sistem, ki bo multidisciplinaren in multisektorski.
Okolje
Okolje prav tako vpliva na zdravstveno nego, in to tako fizično kot socialno. Socialno okolje se oblikuje iz potreb ljudi po zdravstveni negi in iz njihovih pričakovanj glede zdravstvene nege. Prebivalstvo je vedno bolj zdravstveno izobraženo in prosvetljeno in pred izvajalce zdravstvene nege postavlja vse večje zahteve, na primer zahteve po kakovostnejši in holistični obravnavi, večji varnosti, večji prijaznosti, spoštovanju posameznika kot človeka, zahteve po več informacijah. Poleg tega namenjajo za zdravstvo vedno več lastnih finančnih sredstev, pravice pa se jim vedno bolj zmanjšujejo. Zato zahtevajo tudi spoštovanje človekovih in bolnikovih pravic. Zato bodo morale medicinske sestre upoštevati in spoštovati etična načela in vrednote (človeško dostojanstvo, enakost, solidarnost, strokovna etika), ki bodo tudi v prihodnje na veliki preizkušnji.
Filej B. Izzivi zdravstveni negi danes zajutri
237
Demografsko-epidemiološki vplivi
Demografsko-epidemiološka situacija se pri nas, tako kot drugje v Evrop,, spreminja. Bolezn,, za katere smo mislili, da so preteklost, se spet pojavljajo - na primer tuberkuloza. Pojavljaoo se bolezni moderne dobe - droge, aids, število samomorov narašča. Število rojstev se znižuje, prebivalstvo pa se stara in dosega pri nas okoli 13 % starih nad 65 let. Ranljivi postajaoo še bolj ranljivi; čeprav je bilo zdravje deklarirano kot osnovna človekoaa pravica in je tudi pri nas ena izmed najpomembnejših vredno,, dostikrat tega ni možno zagotovi.i.
Visoko stehnizirana zdravstvena nega ne more nadomestiti toplega stika med varovancem/bolnikom in medicinsko sestro. Zato je treba uravnotežiti uporabo visoko razvite tehnologije s človeškim vidikom skrbi in sočutja. Problem ee v tem, da vse medicinske sestre ne pokažeoo resničnega sočutja. Nekatere pojmueejo zdravstveno nego kot potek opravll »za« bolnika ali »na« njem, pomen drugih razsežnosti in možnosti zdravstvene nege pa prezrejo. Tako lahko seveda nastaja vtis, da svoje delo odlično izvedejo. Nastopiti službo, kopati, umivati, dajati zdravila, nato službo končaii in oditi domov. Medicinske sestre so svoje delo opravlle dobro, vendar pa očitno le nekaj man}ka. Varovanii si želijo drugačnhh medicinskih sester, poudariti je treba, daee vse, kar se dogaja med bolnikom in medicinsko sestro, neskončno težje in zamotano sestavjjen..
Naloga medicinske sestre je, da se varovancc počuti bolje, kar pomen,, da se sooča z njegovimi težavami, ga poučuje, ga tolaž,, ga drži za roko in se ga dotika. Varovanaa ni le oskrbovala, ampak jo je skrbelo zanj, zanj seje zanimaaa in ga gledala kot osebo, človeka z vsemi njegovimi lastnostmi in potrebami. Torej ni vse odvisno od tega kaj naredimo, ampak kako to naredimo. V zdravstveni negi je pomemboo merilo tudi izražanee človeškega sočutja, ki učinkuee neposredno na dobro počutje bolnika. Sposobnosti, spretnosti in znanje je treba deliti v partnerskem razmerju.
Reforme zdravstva sicer ponujajo medicinskim sestram nove poklicne možnosti na področju preventive, promocije zdravja, zdravstvene nege starejših, kurative, rehabilitacije..., kar pa pomen,, da se bodo morale medicinske sestre vse svoje poklicno življenje strokovno izpopolnjevati, kajti le tako bodo kos spremnjajočim se potrebam ljudi.
Zavedamo se, da je izobraževanje ključ za razvoj »odličnosti« v praksi zdravstvene nege. Izobraževanje je tisto, ki vpliva na moč ali na slabost poklica. Pripomoee k izboljšanju statusa zdravstvene nege in k večji moči. Vsekakor bomo moraii v prihodnee upoštevaii direktive Evropske unije, Evropsko strategijo izobraževanja medicinskih sester SZO in usmeritve Sveta Evrope. Z izobraževalnimi programi bomo morali zagotoviti evropsko diplomo in nemoten pretok delovne sile ter poskrbeii za reorientacijo izobraže-
valnih programvv iz medicinsko usmerjenih v integrirane modele, saj v izobraževanju medicinskih sester pri nas še vedno prevladuee tradicionalni biome-dicinski pristop in usmerjenost k tehnokratskemu razmišljanju (k vprašanju, kaj mora medicinska sestra narediti). Formalna izobrazb,, ki jo medicinske sestre dosežejo v določenem študijskem program,, jim daje znanje in sposobnosti za opravljanee določenega dela.
Toda žal status medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v praksi ni zavidljiv. Zdravstvena zakonodaja, ki ne odraža interdisciplinarnosti in multidisci-plinarnosti v zdravstvenem varstvu in s tem deleža vrste različnih strok v njegovem sistemu, je pripeljala do tega, da medicina ni opredeljena kot nosilna in povezovalna stroka, temveč kot edina vseobsegajoča in vsepokrivajoča stroka, ki deluje v zdravstvenem varstvu.
Ne moremo prezreti, daje tudi zdravstvena nega, tako kot druge poklicne dejavnosti, vpeta v družbene razmere in tokove spreminjanja. »Presiižn«« delo v medicini in visoka tehnologija, ki se pri zdravljenuu uporablja, še poslabšuje to situacijo. Medicinske sestre so v veliki meri asistentke zdravniku in izpolnjujejo njihova navodila. Narava dela v zdravstveni negi namreč ni takšna, da bi zadovoljevala vitalne človekove potrebe. Opisana naloga je še vedno dominantna za medicino, zato si zdravniki jemljeoo tudi pravico avtonomije pri odločanju. Največaa ovira za doseganje funkcionalne avtonomije je seveda v medicinskih sestrah samih, ker so socializirane tako, da igrajo »ženske vloge«, da izpolnjujejo ukaze drugih, da pomagajo in ničesar ne zahtevaoo in da niso dovolj prodorne.
Medicinske sestre so pri nas še vedno podrejen sloj v hierarhični organizaciji zdravstvenega sistema, zato niso zadovoljne s svojim položaeem. Tiste medicinske sestre, ki si prizadevajo za razvoj stroke, vidijo potrebne sprememee v profesionalizaciji in zakonsko opredeljeni samostojnosti na svojem strokovnem področju. Pri tem doživljaoo odpore iz različnih smeri: upirajo se zdravniki, ki ne želijo izgubiti te poklicne skupine z njeno podrejeno pomočniško vlogo; upira se država, ker bi sprememee zahtevaee boljše plačilo medicinskih sester in njihov večji vpliv; upira se univerza, kajti zdravstvena nega na začetku svoje akademske poti ne izpolnjuee strogih kriterijev že uveljavljenih znanosti; upirajo pa se tudi mnoge medicinske sestre, saj bi nova podoba medicinskih sester kot samostojnih strokovnjakinj prinesla s sabo zahteve po večjem znanju, usposobljenosti in odgovornosti.
Profesionalizacija je lahko rezultat kakovostnejšega izobraževanja in družbenhh odnosov, ki se v tem času razvijejo. Z naraščaneem števila bolj izobraženih ljudi se pojavjjo potrebe po spremembah tudi v delitvi dela.
Bistvena značilnott pa ee vzpostavitev nadzora nad svojim delom. Ta status so nekateii poklici, na primer zdravniki dosegii tudi s političnimi pogajanji, druge poklice pa še nadzoruje država. Pojavlja se vprašanje,
238
ObzorZdrN1999;33
a1i je ponovitev tako uspešnega vzorca pridobivanja družbenega statusa še možna. Jasno postaja, daje potrebno doseči soodvisnost, kar bi profesionalizacija morala prinesti.
Zato je potrebna profesionalna avtonomija medicinskih sester v smislu pravice kreiranja ter vplivanja, odločanja, informiranja, ukrepanja... vlastni stroki.
Zakonska ureditev zdravstvene nege je nujna, kajti le zakon naj bo tisti, ki bo urejal prakso zdravstvene nege, izobraževanje, kompetence in odgovornosti, in ne drugi strokovnjaki ali institucije celo izven zdravstvenega sistema. Vse preveč je strokovnjakov, ki »obvladajo« zdravstveno nego, ki 1ahko o njej razpravljajo in seveda o njej tudi odločajo. Zakonodaja ni nič drugega kot »rea1istično postavljeni ci1ji v strategiji razvoja zdravstvene nege« in ki nam bo v prihodnje legalno dodeli1a določene kompetence in s tem omogočila prevzem odgovornosti za 1astno stroko.
Resnično pomembne odločitve v zdravstvenem sistemu so žal le medicinske in ekonomske odločitve. Zdravstvena nega, varovanci in družba kot celota so ujeti v te stereotipe. Medicinske sestre vsakodnevno sprejemajo mnoge odločitve, ki so ključne za varo-vančevo okrevanje in ohranjanje njegovih funkcion-lanih sposobnosti, za varnost, za njegovo dobro počutje in za dobro počutje njegove družine. Toda te odločitve, kakor tudi v glavnem celotno delo medicinskih sester, so nevidne in niso finančno ovrednotene. V vsakodnevni praksi so medicinske sestre pogosto odgovorne za način, kako medicinske in ekonomske odločitve vplivajo na bolnikovo obravnavo. Najpogosteje sta varovanec in medicinska sestra tista, ki najprej občutita vplive in posledice teh odločitev v praksi.
Jasno je, da nas čaka še veliko dela, ki nikoli ne bo zak1jučeno, in pojavlja se vprašanje, kako doseči tako korenite zasuke miselnosti ob dejstvu, daje na papirju možno sistem hitro zamenjati, ljudje pa ostanejo isti, z znanjem, navadami in izkušnjami, ki so jih pridobili v preteklosti in jih v kratkem času ni moč spremeniti.
Pomembni elementi našega dela ostajajo isti, kot so bili nekdaj. Znanje, spretnost, empatija. Skozi čas je bil kak element bolj ali manj poudarjen. Sprva je bila pomembna le empatija, nato še spretnost. Obema se je pridružilo znanje. Dehumanizacija medicine je
pomen empatije zmanjšala tudi v zdravstveni negi in ko smo uspeli s formalno rastjo izobraževanja, se je ob preveč teoretičnih izhodiščih zmanjšala vrednost spretnosti. Počasi postajajo ti elementi spet enako pomembni. Varovanec postaja človek, teorija in praksa si vedno bolj smiselno podajata roke.
V naslednjem tisočletju nas bo premalo za vse, ki nas bodo potrebovali. Toda kljub temu ostaja poslanstvo medicinskih sester enako, z njihovo edinstveno vlogo, ki jo je že leta 1959 opredelila Virginia Henderson kot »pomoč medicinske sestre posamezniku, bolnemu ali zdravemu, pri opravljanju tistih dejavnosti, ki krepijo njegovo zdravje ali mu pomagajo okrevati (ali mirno umreti) in bi jih opravljal sam, če bi imel za to potrebno moč, voljo ali znanje«. Od začetnice modernega sestrinstva Florence Nightingale prek modrosti Virginie Henderson ter v luči izzivov in obetov jutrišnjega dne si bodo medicinske sestre še v naprej prizadevale za boljše zdravje vseh ljudi.
Poklic medicinske sestre postaja zanimiv izziv za tiste, ki želijo kreativno delovati in ki ne želijo hoditi po ustaljenih poteh. Naj bo naša prihodnost svetla in obetavna.
Literatura
1.  Filej B. Položaj medicinske sestre v osnovni zdravstveni dejavnosti. Utrip 1997; 12: 14-5.
2.   Henderson V. Osnovna načela zdravstvene nege. Ljubljan:: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 1998.
3.  World Healtb Organization. Nursing beyond tbe year 2000. Report of a WHO Study Group. Geneva, 1994.
4.  World Healtb Organization. Nursing Practice. Report of a WHO Expert Committee. Geneva, 1996.
5.  World Healtb Organization - Regional Office for Europe. Healtb care reforms: The nursing response 1996.
6.  World Healtb Organization, Regional Office for Europe. Health 21 - The healtb for all policy for tbe WHO European region - 21 targets for tbe 21SI century. Copenhagnn 1998.
7.  World Health Organization, Regional Office for Europe. Nursing in transition: Nurses & midwives contributing to reforms. Nursing & Midwifery Programme - 1998/99.
8.  Wright S. Die Grundlagnn der Pflege-Werte und essentielee Pflegekonzepee fur die Praxis der Pflege. In: Dimensionen der Pflege in neuen Europa. Graz: 3. Kongress für Krankenpflegepersonen -Arbeitsgemeinschaft Alpen-Adria, 1994: 1-36.
9.  Zbornica zdravstvene nege Slovenije. Usmeritve razvoja zdravstvene nege v luči zdravstvenhh reform v Republiki Sloveniji. Utrip 1998; 6: 23-6.