Strokovni prispevek/Professional article MREŽNA KRPA ZA KOREKCIJO VELIKE REKTOKELE: PRVE IZKUŠNJE MESH PATCH FOR CORRECTION OF LARGE RECTOCELE: FIRST EXPERIENCE Marijan Lužnik Ginekološko-porodniški oddelek, Splošna bolnišnica, Gosposvetska 3, 2380 Slovenj Gradec Prispelo 2001-04-17, sprejeto 2001-09-03; ZDRAV VESTN 2002; 71: 23-6 Ključne besede: zdrs zadnje vaginalne stene; defekt rekto-vaginalnega septuma; operativna korekcija; mrežna krpa; ano-rektalni simptomi Izvleček - Izhodišča. Namen članka je prikazati anatomske in funkcionalne rezultate operativne korekcije velike rektoke-le z uporabo mrežne krpe. Metode. Od julija 2000 do februarja 2001 smo na Ginekolo-ško-porodniškem oddelku Splošne bolnišnice Slovenj Gradec opravili pet korekcij velike rektokele z uporabo mrežne krpe. Pred- in pooperativni nožnični status smo opisali s standari-zirano oceno POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantitation). Kot veliko rektokelo smo opredelili zdrs zadnje stene nožnice, ki seje ujemal s POP-Q stopnjo III. Z vprašalnikom o spremljajočih simptomih (pelvična bolečina, tenezmi, otežena defeka-cija, nehotno uhajanje vetrov in blata) in o spolni dejavnosti smo ocenilifunkcionalno stanje pred operacijo in po njej. Mrežno krpo (Prolene®) primerne velikosti smo uporabili kot »zaplato« za okvaro v rektovaginalnem septumu. Operacija je bila ali ponovna ali prva korekcija zdrsa zadnje nožnične stene, lahko samostojna ali združena z drugo ginekološko operacijo, kot na primer s histerektomijo ali s TVT (Tension free Vaginal Tape). Rezultati. Zdrs zadnje nožnične stene smo pri vseh operiran-kah v celoti odpravili tako, daje bila statika nožnice po operaciji ocenjena s stopnjo 0 po standardizirani POP-Q. Odpravljeni so bili anorektalni simptomi. Koitiranje je bilo neovirano. Zaključki. Glede na prve kratkoročne rezultate je uporaba mrežne krpe koristna pri korekciji velike motnje v statiki zadnje nožnične stene in odpravi simptomov, ki jo je ta motnja povzročala. Hkrati ta izvirna operativna metoda omogoča, da ohranimo primeren volumen nožnice za neovirane spolne odnose. Key words: posterior vaginal prolapse; rectovaginal septum defects; surgical repair; mesh patch; ano-rectal symptoms Abstract - Background. The purpose of this article is to show anatomical andfunctional results of surgical repair with mesh patch of large rectocele. Methods. From July 2000 to February 2001 five surgical repairs of large rectocele with mesh patch were performed at the Department of Gynecology and Obstetrics of General Hospital Slovenj Gradec. The pre- and postoperative evaluation of vaginal status was made by the Pelvic Organ Prolapse Quan-titation (POP-Q) system. Posterior vaginal prolapses, with the stage III by POP-Q were defined as large rectonceles. The pre-and postoperative functional status was made by questionnaire of accompanying symptoms (pelvic pain, tenesmus, difficult defecation, incontinence of gas and liquid stool) and of sexual function. Mesh patch (Prolene®) of appropriate size was used as a plug for defect in rectovaginal septum. The procedure was either the second or the first correction of theposte-rior vaginal prolapse, it was unconnected or connected with other gynecological surgical repair, for instance with hysterectomy or with TVT (Tension free Vaginal Tape). Results. Posterior vaginal prolapse was abolished by that sur-gicale procedure and in all five cases the vaginal status was valued as stage 0 by POP-Q.The anorectal symptoms disappeared and the sexual function was unimpeded. Conclusions. Regarding to first short-term results the mesh patch for correction of large defect in static of posterior vaginal wall and for the relief of its symptoms proved to be successful. At the same time this innovative surgical procedure makes it possible to preserve appropriate volume of vagina for unimpeded sexual function. Uvod Pri podpori medeničnih organov sodelujejo kosti, mišice, živci in vezivne strukture medenice. Primerna podpora medeničnim organom in njihovo normalno delovanje sta kompleksno povezani (1). Popuščanje medeničnega dna se kaže z znaki motene pelvične podpore kot zdrs sprednje in/ali zadnje stene ter vrha nožnice oziroma kot uterovaginalni zdrs različne stopnje. Vse oblike motene pelvične podpore lahko primerjamo s hernijami. Čeprav razen pri enterokeli drugod ni zajeta protruzija peritonealne vreče z intraabdomi-nalno vsebino, gre dejansko v vseh primerih za okvaro v kontinuiteti podpornih vezivnih struktur nožnice (cistokela in/ali rektokela) in/ali za okvaro v lateralni pritrditvi in apikal-ni suspenziji nožnice in uterusa oziroma vrha nožničnega krna pri stanjih po histerektomiji (2). Tudi dinamika porušene pelvične podpore je nadvse podobna poteku, ki ga poznamo pri kilah. Spremembe so ali stabilne ali se pa večajo. Pri veliki rektokeli je okvara rektovaginalnega septuma obsežna (3), pogosto tako, da se s klasičnim operativnim pristopom ne da zadovoljivo korigirati in odpraviti rektalno-analni simptomi, ne da bi pri tem močno zmanjšali volumen nožnice (4). Predvidevali smo, da bi lahko podobno kot pri hernioplasti-kah z izvirno uporabo polipropilenske mrežne krpe v rekto-vaginalnem septumu uspešno popravili motnjo v porušeni statiki zadnje nožnične stene in odpravili njene simptome, bolnica pa bi po operaciji ohranila oziroma izboljšala možnost za spolne odnose. Bolnice in metode dela Od julija 2000 do februarja 2001 smo na Ginekološko-poro-dniškem oddelku Splošne bolnišnice Slovenj Gradec opravili pet korekcij velike rektokele z uporabo mrežne krpe (Prole-ne® mesh). Pri vseh petih bolnicah smo pred- in pooperativno opisali nožnični status s standardizirano oceno POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantitation) (5) (tab. 1). Kriterij za izbor v skupino je bila velika rektokela, ki smo jo s kliničnim pregledom opredelili kot zdrs zadnje stene nožnice, ki se je ujemal po POP-Q z zdrsom III. stopnje (tab. 1). Maksimalni zdrs zadnje nožnične stene smo dosegli z napenjanjem bolnice v pol-sedečem položaju in z digitalnim rektalnim pregledom. Maksimalno izbočenje zadnje nožnične stene skozi himenalni obroč je bolnica vedno potrdila glede na največje izbočenje, ki ga je ob naporu imela doma. Operiranke so bile stare povprečno 60,6 leta (rang od 50 do 68, mediana 64 let). Z vprašalnikom o spremljajočih simptomih (pelvična bolečina, tene-zmi, otežena defekacija, nehotno uhajanje vetrov in blata) in o spolni dejavnosti smo ocenili funkcionalno stanje pred in po operaciji. Kirurška tehnika Na vrhu zadnje nožnične stene, ki je pri treh bolnicah ustrezal brazgotini na vrhu nožnice po totalni histerektomiji, smo namestili držalni šiv. S tem šivom smo označili najbolj proksi-malni del zadnje nožnične stene. Pri dveh bolnicah s hkratno nožnično histerektomijo smo šiv nastavili na vrh nožnice, kjer smo sešili oba sakrouterina ligamenta. Nato smo namestili dve zobati prijemalki na rob zadnje nožnične komisure in del komisure med prijemalkama odstranili s škarjami. S škarjami smo odpreparirali nožnično steno od spodaj ležečega rektuma. Nožnično steno smo prerezali po medialni liniji od komisure proti držalnemu šivu v dolžini dveh tretjin. Lateralno in api-kalno smo nato še dodatno ločili nožnično steno od rektuma vse do držalnega šiva na vrhu nožnice oziroma do roba peri-toneja rektouterinega prostora (Douglas) in robov sakroute-rinih ligamentov, lateralno pa do roba še ohranjene endopel-vične fascije ob robu mišic levator ani. Na robove še ohranjene endopelvične fascije in sakrouterinih ligamentov smo všili 5-7 sidrnih šivov (Vicryl 2-0). Na vestibulumu nožnice smo izpreparirali obe mišici levator ani. Sledila je izdatna rektorafi-ja z mošnjatim šivom in dodatnimi prečnimi šivi (Vicryl 2-0) (sl. 1). V to prerektalno oziroma rektovaginalno ložo smo všili s prej nastavljenimi sidrnimi šivi robove prolenske mrežne krpe primerne srčaste oblike na predvideno mesto (sl. 2, sl. 3). Nato smo nastavili tudi po dva šiva na izpreparirana dela mišic levator ani in ju sešili. Nožnično steno smo le minimalno reducirali z ekscizijo, višek smo sešili v vzdolžno vaginalno duplikaturo - gubo. V vseh primerih smo ob koncu posega nožnico zatamponirali za 24 ur. Rezultati Ker je operacija nova, imamo za vse operiranke le rezultate pregleda, ki smo ga opravili 5 do 7 tednov po operaciji (tab. 1). Sl. 1. Prerektalna loža s sidrnimi šivi, stanje po opravljeni rek- torafiji. Fig. 1. Prerectal loge with anchor sutures, the state by completed rectorrhaphy. Sl. 2. Priprava mrežne krpe za namestitev v prerektalno ložo s pomočjo sidrnih šivov. Fig. 2. Mesh patch makes ready for placing in prerectal loge by help of anchor sutures. Sl. 3. Mrežna krpa (Prolene®), vložena v prerektalno oziroma rektovaginalno ložo. Fig. 3. Mesh patch (Prolene®®) inserted in prerectal or recto-vaginal loge. Tab. 1.1. ocena nožničnega stanja pred operacijo, II. ocena nožničnega stanja po operaciji. Tab. 1. I The preoperative evaluation of vaginal status, II The postoperative evaluation of vaginal status. I. ocena stanja nožnice pred operacijo I The preoperative evaluation of vaginal status Bolnica Aa Ba CD Bp Ap tvl gh pb stopnja zdrsa U. E. 1933 (1335/00) St. p. VTU s spr. in zad. nožnična plastika -3 -3 - -5 / +4 +2 8 4 2 III. F. M. 1932 (3329/00) St. p. VTU s spr. in zad. nožnična plastika -3 -3 - -5 / +3 +1 8 4 2,5 III. H. M. 1950 (444/01) St. p. TELA z op. sec. Burch -3 -3 - -6 / +3 +2 9 5 1 III. O. U. 1936 (2715/00) brez poprejšnje op. -1 -1 0 -2 +3 +3 10 5,5 1,5 III. J. A. 1946 (3230/00) brez poprejšnje op. -1 -1 0 -3 +2 +2 10 5 1,5 III. II. ocena stanja nožnice po operaciji II The postoperative evaluation of vaginal status Bolnica Aa Ba CD Bp Ap tvl gh pb stopnja zdrsa U. E. 1933 (1335/00) St. p. VTU s spr. in zad. nožnična plastika -3 -3 - -7 / -3 -3 8 3 3 0 F. M. 1932 (3329/00) St. p. VTU s spr. in zad. nožnična plastika -3 -3 - -7 / -3 -3 8 3 3,5 0 H. M. 1950 (444/01) St. p. TELA z op. sec. Burch -3 -3 - -8 / -3 -3 9 3 3 0 O. U. 1936 (2715/00) brez poprejšnje op. -3 -3 - -9 / -3 -3 9 3 4 0 J. A. 1946 (3230/00) brez poprejšnje op. -3 -3 - -9 / -3 -3 9 3 3,5 0 Aa Ba D Bp Ap tvl gh pb Stopnja zdrsa točka na sredini sprednje nožnične stene 3 cm proksimalno od zunanjega meatusa uretre. Po definiciji je rang točke Aa glede na himen od -3 (odsoten prolaps) do +3 cm. točka, ki predstavlja najbolj distalni del kateregakoli dela sprednje nožnične stene od vrha nožnice oziroma sprednjega nožničnega svoda do točke Aa. Po definiciji je točka Ba -3 cm pri odsotnosti zdrsa in ima pozitivno vrednost pozicije vrha nožnice glede na himen pri ženskah s totalno pohisterektomijsko everzijo nožnice. točka, ki predstavlja ali najbolj distalni del roba cerviksa ali vodilni rob vrha nožnice (histerektomijska brazgotina) po totalni hi-sterektomiji. točka, ki predstavlja zadnji svod nožnice pri ženskah, ki še imajo cerviks. Točka D se ovrže pri odsotnosti materničnega vratu. točka, ki predstavlja najbolj distalni del kateregakoli dela zadnje nožnične stene od vrha nožnice oziroma zadnjega nožničnega svoda do točke Ap. Po definiciji je točka Bp na -3 cm pri odsotnosti zdrsa in ima pozitivno vrednost pozicije vrha nožnice glede na himen pri ženskah s totalno posthisterektomijsko everzijo nožnice. točka, nameščena na sredino zadnje nožnične stene 3 cm proksi-malno od himna. Po definiciji je rang točke Ap glede na himen od -3 (odsoten zdrs) do +3 cm. največja globina nožnice, izražena v centimetrih, ko je točka C ali D na povsem normalnem mestu. genitalni hiatus, izmerjen v cm, od sredine zunanjega meatusa uretre do zadnjega medialnega roba himna. višina perinea, izmerjena v cm, od zadnjega roba genitalnega hiatusa do sredine anusa. po standardizirani oceni POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantitation). Stopnja 0 - Zdrsa ni. Točke Aa, Ap, Ba in Bp so vse na -3 cm in ali C ali D so med -tvl v cm in - -(tvl-2) cm (vrednost za C in D je < -[tvl-2] cm). Stopnja I - Kriteriji za stopnjo 0 niso izpolnjeni, toda najbolj distalni del zdrsa je > 1 cm nad nivojem himna (vrednost je < -1 cm). Stopnja II - Najbolj distalni del zdrsa je < 1 cm proksimalno oziroma distalno od ravnine himenalnega roba (vrednost je > -1 cm toda < +1 cm). Stopnja III - Najbolj distalni del zdrsa je > 1 cm pod himenalno ravnino in ne zdrsne dalj kot 2 cm manj, kot je celotna dolžina nožnice v cm (vrednost je > +1 cm toda < +[tvl-2] cm). Stopnja IV - Popolni zdrs - everzija spodnjega genitalnega trakta. Distalni del zdrsa zdrsne do najmanj (tvl-2) cm (vrednost je > +[tvl-2] cm). V večini primerov je vodilni del pri tej stopnji zdrsa cerviks ali brazgotina na vrhu nožnice po totalni histerektomiji. Kratkoročni rezultati so bili odlični tako pri dveh operirankah, kjer smo mrežno krpo uporabili pri korekciji rektokele hkrati z nožnično histerektomijo, kakor tudi pri treh bolnicah, pri katerih je bil to ponovni poseg po že opravljeni histerektomiji, od teh pri dveh s sprednjo in zadnjo nožnično plastiko. Zdrs nožnice smo praktično v celoti odpravili, tako da so bile vse ženske po operaciji ocenjene s stopnjo 0 po standardizirani POP-Q. Pri dveh bolnicah smo opravili kontrolni pregled tudi po 6 oz. 9 mesecih. Pri obeh se stanje ni razlikovalo od zgodnjega pooperativnega pregleda. Vse bolnice so pred operacijo navajale anorektalne simptome, predvsem kot nehotno uhajanje vetrov in tekočega blata ter občasnih tenezmov. Prva dva simptoma sta praktično povsem izginila že takoj po operaciji. Vse bolnice so bile še tudi spolno aktivne, čeprav so bili spolni odnosi pred operativnim posredovanjem močno ovirani. Kljub temu nobena od njih ne bi bila pristala na operacijo, po kateri ne bi več mogla imeti spolnih odnosov. Do pooperativ-ne kontrole po 5 do 7 tednih so vse navedle spolni odnos. Dve operiranki sta bili tudi po 6 oz. 9 mesecih zmožni neovirane spolne aktivnosti. To pričakujemo tudi pri ostalih treh. Razpravljanje Polipropilensko mrežno krpo primerne velikosti smo uporabili kot »zaplato« za okvaro v rektovaginalnem septumu. Pro-lenska mrežica deluje sčasoma tudi kot pospeševalec vrašča-nja veziva v njo in v njeno okolico (6), zato pričakujemo, da bodo dobri kratkoročni rezultati trajni. Odklonilne reakcije na mrežico nismo zasledili niti v enem primeru uporabe tega materiala, čeprav smo propilensko mrežico začeli uporabljati na Ginekološko-porodniškem oddelku Splošne bolnišnice Slovenj Gradec že leta 1998 pri kolposakropeksijah za korekcijo evertiranega krna nožnice pri ženskah po totalni histerekto-miji (7) in nadaljevali z uporabo prolenskega traku pri TVT (8). V veliko pomoč pri operaciji velike rektokele sta nam bila sakrouterina ligamenta, in to predvsem pri zdrsih zadnje nož-nične stene po histerektomiji. O uporabnosti teh ligamentov za fiksacijo in nožnično rekonstrukcijo zdrsnjene vagine pri uterovaginalnem zdrsu oziroma pri zdrsu vrha nožničnega krna po histerektomiji poroča Jenkins (9). Z ojačitvijo predela med sakrouterinima ligamentoma smo dejansko korigirali nastajajočo enterokelo oziroma s tem zmanjšali tveganje za njen nastanek. Višina vrha nožničnega krna, ki smo ga opisali s točko C, se je v vseh teh primerih tudi izboljšala, kar pripisujemo pritrditvi roba mrežice na sakrouterini ligament. Za pritrditev nožnice na sakrospinalni ligament se nismo odločali, čeprav nekateri operaterji priporočajo ta način (10-12). Opisani so že primeri prišitja nožnice na oba sakrospinalna liga-menta, s čimer se zmanjša njena nezaželena dislokacija, ki nastane pri enostranski pritrditvi (13). Zaključki Prvi rezultati izvirne uporabe prolenske mrežice za korekcijo velike okvare v rektovaginalnem septumu so zelo spodbudni. Ker so kratkoročni rezultati odlični in ker pričakujemo, da bodo takšni tudi dolgoročni, menimo, da se bodo indikacije za uporabo mrežne krpe v rektovaginalnem septumu zelo verjetno še razširile tudi za pomoč ženskam z zdrsom zadnje stene nožnice, ki se opredeli po POP-Q s prolapsom II. Pričakuje- C mo, da se bo s primerno prvo operativno korekcijo rektovagi-nalnega septuma zmanjšalo tudi število ponovnih operacij zaradi motene statike zadnje nožnične stene in njenih simptomov. Literatura 1. Jackson SL, Weber AM, Hull TL, Mitchinson AR, Walters MD. Fecal incontinence in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1997; 89: 423-7. 2. Shull BL. Pelvic organ prolapse: Anterior, superior, and posterior vaginal segment defects. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 6-11. 3. De Lancey JO. Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to rectocele. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 815-23. 4. Porter WE, Steele A, Walsh P, Kohli N, Karram MM. The anatomic and functional outcomes of defect-specific rectocele repairs. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1353-9. 5. Bump RC, Mattiasson A, B0 K, Brubaker LP, De Lancey JO, Klarskov P et al. The standardization of terminology of femal pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 10-7. 6. Falconer C, Ekman-Ordeberg G, Maistrom A, Ulmsten U. Clinical outcome and changes in connective tissue metabolism after intravaginal slingplasty in stress incontinent women. Int Urogynecol J 1996; 133-7. 7. Lužnik M. Uporabnost propilenske mrežice pri motnjah funkcije medeničnega dna. In: Kralj B, Denona V eds. Zbornik II. Kongres ginekologov in porodničarjev Slovenije z mednarodno udeležbo. Ljubljana: Združenje ginekologov in porodničarjev Slovenije, 2000; 133-3. 8. Lužnik M, Lukanovič A. TVT kot uspešen ponovni uro-ginekološki poseg. In: Kralj B, Denona V eds. Zbornik II. Kongres ginekologov in porodničarjev Slovenije z mednarodno udeležbo. Ljubljana: Združenje ginekologov in porodničarjev Slovenije, 2000; 250-0. 9. Jenkins VR. Uterosacral ligament fixation for vaginal vault suspension in uterine and vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1337-44. 10. Chapin DS. Teaching sacrospinous colpopexy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1330-6. 11. Penalver M, Makki Y, Lafferty H, Escobar M et al. Should sacrospinous ligament fixation for the management of pelvic support defect be part of resident program procedure? Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 326-30. 12. Smilen SW, Saini J, Wallach SJ, Porges RF. The risk of cystocele after sacrospinous ligament fixation. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1465-72. 13. Pohl JF, Fratterelli JL. Bilateral transvaginal sacrospinous colpopexy: Preliminary experience. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1356-62. V tej številki so sodelovali: Andreja Cokan, dr. med., specializantka interne medicine, Interni oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prof. dr. Jože Drinovec, dr. med., specialist internist, Krka Ljubljana Ljuba Gangl-Žvikart, dr. med., specialistka pediatrinja, Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prof. dr. Ljerka Glonar, dr. med., specialistka trasfuziologinja, Zavod RS za transfuzijo krvi, Ljubljana prim. Pavla Jerina-Lah, dr. med., specialistka transfuziologinja, Ljubljana Darja Kasnik, dr. med., specialistka anesteziologinja, Oddelek za ane-steziologijo in intenzivno medicino, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prim. mag. Štefan Kopač, dr. med., specialist pediater, Pediatrična klinika, KC Ljubljana Franc Kotnik, dr. med., specialist nevrolog, Interni oddelek - nevrološki odsek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Jožica Kotnik, dr. med., specialistka dermatovenerologinja, Dermato-venerološka ambulanta, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prof. dr. Vladimir Kotnik, dr. med., specialist mikrobiolog in imunolog, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, MF Ljubljana mag. Frenk Krištofelc, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Ginekološko porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Janez Lavre, dr. med., specialist internist, Interni oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana mag. Marijan Lužnik, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Ginekološko porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec mag. Vinko Ošlak, Mohorjeva družba, Celovec prim. mag. Venčeslav Pišot, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska bolnišnica Valdoltra Boris Pospihalj, dr. med., specialist patolog, Oddelek za patomorfologi-jo in citologijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Sašo Rainer, dr. med., specialist radiolog, Radiološki oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prim. mag. Viktorija Rus-Vaupot, dr. med., specialistka anesteziologi-nja, Oddelek za anesteziologijo in intenzivno medicino, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prim. Jurij Simoniti, dr. med., specialist internist, Slovenj Gradec Cirila Slemenik-Pušnik, dr. med., specialistka internistka, Interni oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Milan Špegel, dr. med., specialist pediater, Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prim. mag. Franc Verovnik, dr. med., specialist internist, Interni oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prim. Nado Vodopija, dr. med., specialist kirurg in specialist urolog, Urološki oddelek, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Bojan Vujkovac, dr. med., specialist internist, Center za dializo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec Silva Zupančič, dr. med., specialistka anesteziologinja, Oddelek za anesteziologijo in intenzivno medicino Splošna bolnišnica Slovenj Gradec