IZKUŠNJE Z DIAGNOSTIKO IN DETEKCIJO RAKA DOJK V MARIBORU Borut Gorišek Center za diagnostiko bolezni dojk smo v Mariboru odprli jeseni 1972 in ga dokončno opremili 1973. leta. Center je del ginekološkega oddelka Splošne bolnišnice v Mariboru. V njem smo vrsto let delali ginekologi in torakalni kirurgi. Slednji so se pred 3 leti umaknili. Osnovna usmeritev dela je ugotavljanje, pa tudi odkrivanje raka dojk. To pomeni, da pregledujemo ženske, ki imajo različne težave z dojakmi in so jih napotili k nam bodisi ginekologi ali splošni zdravniki, ali pa so prišle same od sebe. Poleg njih pregledujemo tudi tiste, ki so sicer brez težav, a si žele preventiven pregled; te morajo imeti vsaj 40 let. V centru uporabljamo več diagnostičnih postopkov: 1. anamneza in kliničen pregled (otipanje dojk v sedečem in ležečem položaju), 2. termovizija (ki smo jo opustili!), 3. mamografija po potrebi galaktografija in pneumocistografija (ki smo jo opustili!), 4. aspiracijska in eksfoliativna citologija, 5. ultrasonomamografija, 6. probatorna biopsija s histološko overovitvijo. Osnoven način dela smo povzeli od Well Women Breast Clinic v Queen Elisabeth Hospital v New Castl-u v Angliji ter se ga držimo še danes. Po tej zasnovi isti zdravnik pregleda žensko klinično, analizira mamograme, po potrebi izvrši aspiracijsko citološko punkcijo ter opravi tudi probatorno biopsijo, za katero indikacijo predhodno preverimo na konzillju (zdravniškem svetu). Tak način dela se nam zdi primeren za diagnostično-detekcijski center s srednje velikim številom žensk, kadar pa organiziramo večje akcije presejanja, je bolje organizirati večjo skupino, v kateri je vsak član udeležen le v posameznih fazah celotnega procesa. Termovizija je bila v začetku 70-tih let nadvse obetavna diagnostična metoda, gre za aparat, ki spreminja toplotne - infrardeče žarke, ki jih žarči vsako telo topleje od absolutne 0 (-273 C), v vidno sliko toplotnega stanja telesa. Rak je zaradi intenzivnejšega metabolizma, hipervaskularizacije in neovaskularizacije toplejši. Mnogi so termoviziji v začetku pripisovali večjo specifičnost in občutljivost od mamografije. Poleg tega je tudi neškodljiva in za ženske zelo impresivna. Sčasoma se je izkazalo, da temu ni tako. Po lastnih raziskavah je mogoče s 13 presejanjem izločiti 30 % žensk, med katerimi je 80 % bolnic z rakom dojke. Ker je bil prispevek termovizije pri diagnostični obdelavi preskromen, smo jo pred 8 leti brez škode opustili. Ultrasonomamografija daje, ob stalnem izpopolnjevanju aparatov, vse boljše rezultate. Uporabljamo jo kot pomožno diagnostično metodo predvsem pri ženskah z displastičnimi, zlasti cističnimi spremembami v dojkah. Mamografska pneumocistografija je tako postala nepotrebna. Za samostojno diagnostiko ultrazvočna (UZ) preiskava ni primerna. Mamografija je najpomembnejša diagnostična metoda in prav s sodobno kvalitetno mamografijo lahko odkrijemo rak dojke v subklinični fazi. Po naših izkušnjah je izjemno pomembna tehnična kvaliteta dela, ob ustreznem strokovnem znanju pri analizi slik. V več kakor 20 letih, kolikor dolgo delamo v našem centru za diagnostiko bolezni dojk, so se mamografski aparati bistveno izpopolnili, zlasti kar se tiče nujne doze žarčenja, ki jo ženska prejme ob slikanju. Pridobili smo tudi izkušnje, ki govore, da mamografije ni dobro uporabljati izolirano, rezultati dela so v kombinaciji z drugimi diagnostičnimi postopki dokaj boljši. Za probatorne biopsije smo v prvih letih pošiljali ženske na oddelek za torakalno kirurgijo, kasneje pa smo se vse pogosteje odločali opraviti poseg sami. Kirurg se namreč ni vselej strinjal s potrebnostjo biopsije. Izjemno koristno se nam zdi tudi pristnejše seznanjanje s tkivom dojke med operativnim posegom, saj zagotovo pomeni napredek in izboljšanje kvalitete našega dela v centru. Tako sedaj sodimo, da je probatorna biopsija neločljiv sestavni del diagnostičnega postopka. Past, ki preži na zdravnika ob delu v centru, je v relativno monotonem ritmu dela preventivnih pregledov, vendar pa ti hkrati zahtevajo kar največjo zbranost in pazljivost, saj ni nič lažjega kot spregledati začetni karcinom dojke. Izkušenj s CT in MR mamografijo nimamo V Mariborskem centru smo delo postopoma širili. Število pregledov se je počasi dvigalo od 2.000 leta 1974 preko 3.500 leta 1984 na 6.000 in več leta 1994. Skupaj smo doslej pregledali več kakor 75.000 žensk, napravili nad 4.000 aspiracijskih citoloških punkcij in skoraj 1.000 probatornih biopsij. Rak dojke smo diagnosticirali 850-krat. Povprečno smo našli en malignom na vsakih 87,5 pregledov ter zanj opravili 1,1 biopsije, (tabela). 850 bolnic z rakom dojke seveda nismo odkrili s presejanjem, večji del smo jih ugotovili s kliničnim pregledom. Kljub temu menimo, da je prispevek centra k zgodnejšemu zdravljenju in boljšemu upanju na ozdravitev znatno večji od samega deleža odkritih bolnic. Pomembno se nam zdi, da zdravniki in ženske našega področja vedo za obstoj in delo centra za diagnostiko bolezni dojk in se vedo kam obrniti, če so v skrbeh za zdravje. Popolna diagnostična obdelava je dokaj zamudna in draga. Poleg tega pa ne moremo popolnoma mimo potencialne škodljivosti ionizirajočih žarkov. Zaradi 14 tega, presejanje pri raku dojke nima tiste teže, kot presejanje pri raku na ustju maternice. Velika pogostnost in usodnost raka dojke pa nas sili storiti čim več. V Mariboru, kljub dolgim letom, za naš center še nismo uspeli urediti problema financiranja s plačnikom ZZZS. Denar črpamo iz sredstev, namenjenih osnovni ginekološki dejavnosti, v prihodnje pa bomo morali rešiti naše probleme v sklopu financiranja diagnostike in detekcije raka dojke v Sloveniji. Tabela Leto Pregl. Cit. Biopsije Ca 1973 86 4 1974 1968 116 20 10 1975 2591 150 52 27 1976 2840 101 46 12 1977 1795 153 60 25 1978 2695 217 41 20 1979 3066 238 38 16 1980 3070 175 23 25 1981 3748 156 25 27 1982 3398 108 29 32 1983 3458 109 co _L 29 1984 3694 209 51 38 1985 4380 245 61 36 1986 3827 241 47 49 1987 3665 228 39 55 1988 4094 231 35 56 1989 3639 253 52 54 1990 3597 272 49 65 1991 3148 315 38 46 1992 3654 446 54 74 1993 4932 491 64 76 1994 6050 470 85 74 Skupaj 74395 3963 940 850 15