Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 35 1 Uvod Kolposkopija in ciljana biopsija imata pomembno vlogo pri obravnavanju žensk s predrakavimi spre- membami materničnega vratu. Skladno s Smerni- cami za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu iz leta 2011 se kolposkopija pri nas uporablja kot sekundarni dia- gnostični postopek pri patoloških citoloških izvidih ter pri ženskah s predrakavimi spremembami nizke stopnje ali po zdravljenju predrakavih sprememb, pri katerih je bila s triažnim testom na okužbo z onkogenimi humanimi papiloma virusi (HPV) ugo- tovljena okužba s HPV (1). V presejalnih programih za raka materničnega vratu (RMV) je kolposkopija pomemben sestavni del diagnostičnih postopkov Pomen kakovosti kolposkopije za preprečevanje prekomerne diagnostike in zdravljenja ter preprečevanje spregledanih patoloških sprememb materničnega vratu Špela Smrkolj 1 , Nina Jančar 1 , Urška Ivanuš 2 1 Ginekološka klinika Ljubljana, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana 2 Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Povzetek Kolposkopija je vizualna diagnostična preiskava, ki omogoča prepoznavanje sicer nevidnih predra- kavih sprememb materničnega vratu, nožnice in zunanjega spolovila. Pod njenim imenom danes ne pojmujemo zgolj preiskave kot take, pač pa celovitost znanj na področju zgodnjega odkrivanja in zdravljenja predstopenj raka materničnega vratu. Kolposkopija je sestavni del državnega prese- jalnega programa za odkrivanje in zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu (ZORA), zato zahteva temeljito poznavanje citologije, patohistologije in epidemiologije. Medsebojna odvi- snost in usklajenost teh medicinskih znanj je sinonim za uspešnost presejalnega programa. Ključne besede: Kolposkopija, kakovost, prekomerno zdravljenje, spregledani patološki primeri pri ženskah s patološkimi spremembami visoke stopnje v brisu materničnega vratu (BMV), pozitiv- nim triažnim testom HPV in v obdobju sledenja po zdravljenju predrakavih sprememb. Podatki kaže- jo, da tudi do 10 % RMV nastane po predhodnem zdravljenju predrakavih sprememb (8,9). Kolpo- skopijo uporabimo tudi pri makroskopsko sumljivi leziji materničnega vratu ali nožnice, pri postkoital- nih in izvencikličnih krvavitvah, ponavljajočih kol- pitisih ter pruritusu ali makroskopsko vidnih spre- membah zunanjega spolovila (7). Kolposkopija je subjektivna metoda, s katero ugo- tavljamo s prostim očesom nevidne, zgodnje spre- membe na materničnem vratu (2). Pri kolposkopiji s posebnim binokularnim mikroskopom (kolpo- Slika 1 prikazuje kolposkopijo in kolposkop. Vir: internet. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 35 22.4.2013 15:29:04 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 36 skopom) opazujemo maternični vrat z delom cer- vikalnega kanala, nožnico in zunanje spolovilo (Slika 1). V kolposkop je vgrajen sistem leč s 3 do 15-kratno povečavo, izvor svetlobe, zelen in moder svetlobni filter, lahko pa tudi kamera. Maternični vrat med preiskavo najprej tuširamo s 3 % ocetno kislino, ki obarva patološke spremembe belo, nato z razredčeno jodovo raztopino, ki pobarva norma- len epitelij rjavo, in opazujemo značilnosti epitela. Po pregledu ocenimo transformacijsko cono za normalno ali atipično (Slika 2). S pojmom atipič- na transformacijska cona opredelimo spremembe epitelija (levkoplakija, bel epitelij) in spremem- be žilja (punktacije, mozaik, atipično žilje), kar še podrobneje opišemo z Reidovim kolposkopskim indeksom (3,4). Kolposkopija skupaj s citologijo omogoča v idealnih razmerah do 90 % zanesljivost pri detekciji predrakavih sprememb materničnega vratu. Če pri kolposkopiji ugotovimo sumljive lezi- je, potem na teh delih materničnega vratu z biop- sijskimi kleščicami odvzamemo košček tkiva in ga pošljemo na histološko preiskavo (2,5,6). 2 Zanesljivost in pogoji za kakovostno kolpo- skopijo Občutljivost in specifičnost kolposkopije, kot sa- mostojne preiskave, sta okoli 80 % in 60 %. Zaradi napačno pozitivnih izvidov lahko kolposkopski pre- gled pri ženski povzroči nepotreben strah in vodi v nepotrebne ter velikokrat škodljive operativne pose- ge. Prav zaradi tega se kolposkopija ne uporablja pri vsakem ginekološkem pregledu, temveč le v skladu s Smernicami za celostno obravnavo žensk s predra- kavimi spremembami materničnega vratu (1). Tako za citologijo, kolposkopijo in patologijo velja, da so zaradi subjektivnosti podvržene razlikam v ocenjevanju enakih morfoloških sprememb v celi- cah ali tkivu: Zavedanje, da je citologija subjektivna meto- da in da je izvid lahko tudi napačno negativen ali patološki, nas vodi v previdnost pri kako- vostnem odvzemu brisa materničnega vratu (BMV) in v upoštevanje opredeljenih interva- lov za odvzem brisa. Ženske ne obravnavamo samo na podlagi enega izvida, ampak celo- stno, glede na izvide, klinično sliko in težave, ki jih ženska navaja. Zavedanje, da je tudi kolposkopija subjektivna metoda, in kot taka podvržena napačno pozi- tivnim in negativnim izvidom, nas svari tako pred nepotrebnimi invazivnimi diagnostičnimi posegi in zdravljenjem, ki lahko usodno zazna- muje izhod nosečnosti, kot tudi pred spregle- danimi spremembami in vzorčenjem z napač- nih mest. Čeprav je tudi histopatologija subjektivna metoda, predstavlja zlati standard, na podlagi katerega se ginekolog odloči za zdravljenje. V skladu s smernicami je zdravljenje priporoče- no pri vseh ženskah, pri katerih je potrjen CIN 2 ali več in to ne glede na ostale izvide. Tako citologija kakor patologija se v ključnih tre- nutkih podrejata koordinatorju procesa – kolpo- skopistu oz. ginekologu, ki nosi najtežje breme odločitev, saj se prav on glede na različne izvide, klinični sliko in težave ženske odloči za ukrepanje. Kolposkopist mora razumeti ter ustrezno vredno- titi izsledke tako citologije kot kolposkopije in hi- stologije. V začaranem krogu pravilno in napačno negativnih in pozitivnih izvidov subjektivnih pre- iskav mora priti z največjo mero zanesljivosti do končnega cilja t.j. postaviti pravilno diagnozo. To je še posebej težko, kadar se različni izvidi med seboj ne ujemajo. Kolposkopist nosi največjo odgovor- nost za končni izhod diagnostike in zdravljenja, saj je v neposrednem stiku z bolnico. Slika 2 prikazuje normalno (Tz, levo) in atipično transformacijsko cono (Atz, desno). ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 36 22.4.2013 15:29:06 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 37 Kolposkopist mora biti seznanjen z osnovami ci- topatologije in tveganji, ki jih opredeljujejo po- samezne citopatološke diagnoze. Vedeti mora, da patološke spremembe v BMV nizke stopnje v 20−30 % predstavljajo tveganje za CIN 3, ka- kor tudi, da patološke spremembe v BMV visoke stopnje le v 70 % predstavljajo CIN 3 (5). Bolj kot podatki mednarodnih študij, so za vsakega kol- poskopista pomembni lastni podatki in podatki njegovega laboratorija ter interdisciplinarnih ka- zalcev kakovosti. Ker imamo v presejalnih programih opraviti prete- žno z zdravo populacijo, je ob uporabi subjektivnih metod še posebej pomembno, da so v programu vzpostavljeni ukrepi za zagotavljanje in nadzor kakovosti na vseh ravneh. Pomemben del nadzo- ra kakovosti so tudi revizije preparatov in postop- kov obravnave ženske, ki so več kot dobrodošli pri zagotavljanju optimalne diagnostike in terapije (5,10–18). Vsi v presejalnem programu RMV se moramo zave- dati, da je vsaka zbolela ženska naš poraz, a hkrati tudi, da z danes znanimi metodami za prepreče- vanje RMV nikoli ne bomo mogli preprečiti vseh rakov. Nekatere ženske se na vabilo na presejalni ali kontrolni pregled ne odzovejo, nekatere uspe- mo privabiti s ponovnimi vabili ali osebnim pogo- vorom, vendar ne vseh. Tudi v dobro organiziranih presejalnih programih se kljub dodatnim naporom okoli 20–30 % žensk presejanja ne udeležuje (re- dno) in te ženske so bolj ogrožene za RMV kot žen- ske, ki se presejanja udeležujejo redno, podobno je tudi v Sloveniji. Pri ženskah, ki so zbolele kljub temu, da so se redno udeleževale presejalnih pre- gledov, pa lahko rečemo, da je zatajil vsaj en člen v presejalnem procesu. Pomembno omejitev pri tem predstavljajo tudi metode, ki jih uporabljamo tako v presejanju in diagnostiki – ker so povečini su- bjektivne, imajo svojo zgornjo mejo občutljivosti, ki je ne preseže tudi najbolj izkušen strokovnjak. V želji, da bi čim bolj uspešno preprečili zbolevanje za RMV pri ženskah, ki se redno udeležujejo pregle- dov, nastajajo v bolnišnicah konziliji za predrakave spremembe, kjer vsi strokovnjaki, ki sodelujejo pri obravnavi iste ženske, po načelu kliničnih konfe- renc soočajo stališča pri obravnavi zapletenih pri- merov (5). Zaradi subjektivne narave kolposkopije so za za- gotavljanje kakovosti obravnave ženske zelo po- membna tudi redna izobraževanje kolposkopistov. Poleg izobrazbe je pomembno tudi kontinuirano delo na tem področju, kar potrjuje tudi praksa me- dicinsko razvitih držav, kjer kolposkopijo opravljajo tudi sestre in splošni zdravniki. Napovedne vredno- sti kolposkopije se bistveno povečujejo tudi s števi- lom opravljenih preiskav in vrednotenjem kazalcev kakovosti lastnega dela. Tudi najbolj izkušeni kol- poskopisti v idealnih razmerah dosegajo do 90 % skladnost kolposkopije s histološkimi izvidi in še to pri prepoznavanju visokorizičnih displazij (VRD). V nekaterih državah to dejavnost licencirajo, v dru- gih stavijo na redno izobraževanje in priporočila, v vseh pa poudarjajo pomen spremljanja in analizira- nja kazalcev kakovosti pri zdravljenju in odkrivanju predrakavih sprememb (10,11,13,17). Razširjeni strokovni kolegij za ginekologijo in peri- natologijo je v letih 2003−2004 potrdil priporočila Združenja za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo pri Slovenskem zdravni- škem združenju (ZGO-SZD), ki opredeljujejo opti- malne pogoje za kakovostne postopke pri obrav- navi bolnic s patološkimi brisi materničnega vratu (10). V Sloveniji smo že pred leti začutili potrebo po re- dnem zbiranju, spremljanju in posredovanju po- datkov o kolposkopskih preiskavah. Pod okriljem ZGO-SZD je bil leta 2001 vzpostavljen Register cervikalne patologije. Vanj so se stekali izvidi iz raz- ličnih kolposkopskih ambulant po Sloveniji, zato je register omogočal spremljanje zastavljenih ciljev na področju odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu. Register je v pre- teklosti pomembno doprinesel k zagotavljanju in nadzoru nad kakovostjo kolposkopije in postavil prve usmeritve na tem področju (5). Ob uvedbi or- ganiziranega, populacijskega presejalnega progra- ma ZORA je bil kasneje na Onkološkem inštitutu Ljubljana poleg registra raka Republike Slovenije vzpostavljen še centralni presejalni register ZORA, ki v skladu z Zakonom o zbirkah podatkov s podro- čja zdravstvenega varstva (Ur. l. RS, št. 65/2000) od leta 1998 (za ljubljansko in koprsko regijo) oz. od leta 2003 (za področje cele Slovenije) beleži vse citološke in tiste kolposkopske izvide (normalna, atipična kolposkopska slika), ki so opravljeni ob od- vzemu BMV. Od leta 2004 se v Registru ZORA zbira- jo tudi histološki izvidi s podatki o posegih na ma- terničnem vratu, od leta 2010 pa tudi izvidi triažnih testov HPV. V skladu z zakonom podatke v Register ZORA pošiljajo vsi citološki in histološki laborato- riji, ki sodelujejo v programu ZORA. Del podatkov v laboratorijih pridobijo iz napotnice ginekologa, podatke za izvid pa generirajo sami. Glavni izziv za celostno in kakovostno spremljanje kakovosti de- lovanja programa ZORA je pomanjkljiva registraci- ja kolposkopskih izvidov pri kolposkopijah, ki jim ni pridružen odvzem BMV, in pomanjkljiva registra- cija destruktivnih posegov na materničnem vratu, pri katerih ni odvzet vzorec za histološko preiskavo. Prav tako predstavlja poseben izziv nestandardizi- ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 37 22.4.2013 15:29:06 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 38 ran zapis kolposkopskega in histološkega izvida, zaradi česar se izvidi med seboj razlikujejo tako po naboru informacij, ki jih vsebujejo, kot po termino- logiji. Zato se, v skladu z evropskimi priporočili in slovensko zakonodajo, v okviru programa ZORA in v sodelovanju s strokovnimi združenji, pripravljajo standardizirani obrazci, ki bodo omogočali popol- no in enotno registracijo izvidov tudi na področju kolposkopije in histopatologije. Dodatno beleženje kolposkopskih preiskav bo omogočilo realen in celovit vpogled v kakovost postopkov diagnostike in zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu, kar bo omogočilo nadgrajevanje in izboljševanje procesa. Beleženje kolposkopske preiskave v kolposkopski karton je potrebno tako v okviru dobre klinične prakse in iz raziskovalnega vidika, kot tudi iz pravnega vidika. V ta namen je Razširjena delovna skupina za pripra- vo pilotnega preverjanja standardiziranega kolpo- skopskega obrazca v sodelovanju programa ZORA in ZGO-SZD pripravila kolposkopski karton, ki je bil v letu 2012 pilotno preizkušen v treh specialistič- nih kolposkopskih ambulantah v Ljubljani, Kranju in Mariboru (2). Kolposkopski karton vsebuje podatke bolnice, vključno z EMŠO, pomembne podatke iz gine- kološke anamneze, napotno diagnozo, rezultate predhodnih citoloških, HPV in histoloških izvidov. Opredeljena je zadovoljivost kolposkopije, vrsta transformacijske cone in morebitne patološke spremembe kot nizkorizična ali visokorizična dis- plazija (NTD ali VTD). Spremembe se tudi grafično zabeležijo v slikovni diagram. S križcem se na sliki označi mesto morebitne biopsije z biopsijskimi kle- ščicami in vpiše končni histološki izvid. Na koncu kolposkopist poda še mnenje in priporočila za na- daljnjo obravnavo (Slika 3) (2). Smernice za celostno obravnavo žensk s predra- kavami spremembami materničnega vratu so popotnica vsem, ki se podajajo na pota zahtevne in pogostokrat nezanesljive diagnostike RMV oz. njegovih predstopenj. Temeljijo na spoznanjih naj- varnejše poti do končnega cilja, kar pa še vedno ne pomeni, da ne bomo v določenih trenutkih ravnali po svoji presoji in mimo njih. Novelirane smernice 2011 prinašajo v prakso najnovejša spoznanja upo- rabe učinkovitega HPV testa v sekundarni diagno- stiki (1). 3 Nekateri kazalci kakovosti slovenske kolpo- skopije Z namenom, da bi ocenili kakovost slovenske kol- poskopske diagnostike na področju materničnega vratu, smo si za cilj zadali analizirati histološke izvi- de konizacij, zbrane v Registru ZORA v letu 2012. Izvidi se zbirajo v registru od leta 2004 in zajemajo vse diagnostične in terapevtske posege na mater- ničnem vratu ter vse histerektomije, ne glede na razlog za odstranitev maternice. Histološki labo- ratoriji v Register ZORA pošiljajo papirnate kopije izvidov. Osebje registra izvide šifrira in ročno vnese podatke v informacijski sistem. V analizo smo vključili vse konizacije (s skalpelom, električno zanko (LLETZ) in rekonizacije), ki so bile opravljene v letu 2008 in 2012 in registrirane v Re- gistru ZORA do marca 2013. Konizacije iz leta 2012 smo pri vsaki ženski dodatno povezali s predhodni- mi histološkimi izvidi v obdobju 0−6 mesecev pred konizacijo. Zanimalo nas je v kolikšnem deležu ko- nusov ni bilo CIN 2+ in kaj so bili glavni vzroki za negativne konizacije ter v kolikšnem deležu se izvi- di predhodne histologije in konizacije niso ujemali in zakaj. Skladno z navodili za zdravljenje predra- kavih sprememb materničnega vratu, smo za po- zitiven histološki izvid konizacije ali predhodnega posega šteli CIN 2, CIN 3, CGIN, adenokarcinome in ploščatocelične karcinome (CIN 2+). Za negativ- ni izvid konizacije smo šteli vse normalne izvide, patološke spremembe druge kot CIN (koilocitoza, polipi, kondilomi, cervicitisi…) in CIN 1. Kakovost kolposkopske diagnostike je iz rutinsko zbranih podatkov histoloških izvidov težko ocenje- vati, saj so rezultati histopatologije odvisni tako od kakovosti kolposkopske (pravilno vzorčenje med kolposkopijo in pravilna fiksacija) kot histopatolo- ške diagnostike (pravilna ocena morfoloških spre- memb v vzorcu), kot tudi od smernic za zdravljenje predrakavih sprememb in upoštevanja teh smernic s strani ginekologa (pravilna izbira žensk, ki rabijo kolposkopsko in histopatološko diagnostiko ter zdravljenje) ter od postopkov obdelave vzorcev v histopatološkem laboratoriju. Zaradi načina poši- ljanja in vnosa histoloških izvidov v Register Zora podatki v času analize za leto 2012 še niso bili po- polni. Število histoloških izvidov se bo še poveča- lo, predvsem na račun dodatnih izvidov iz meseca novembra in decembra 2012. Kljub temu ocenju- jemo, da je vzorec izvidov, ki so vključeni v analizo, reprezentativen za leto 2012 in da dodatni izvidi ne bodo bistveno spremenili rezultatov analize. V letu 2012 je imelo po podatkih Registra ZORA konizacijo 1711 žensk. Ker ginekolog obravnava žensko kot celoto, smo podatke analizirali po žen- skah; če je imela ženska več konizacij, smo v analizo vključili konizacijo, pri kateri je bil izvid najbolj pa- tološki. 25 žensk smo iz analize naknadno izključili zaradi nejasne histološke diagnoze konizacije ali predhodnega posega (ocena vzorca ni bila mogo- ča ali pa je ni bilo mogoče razbrati iz izvida), v ana- ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 38 22.4.2013 15:29:06 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 39 Slika 3: Kolposkopski karton, pripravljen s strani DP ZORA in ZGO–SZD, pilotno preizkušen v letu 2012. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 39 22.4.2013 15:29:07 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 40 lizo je bilo tako vključenih 1686 žensk. Povprečna starost žensk ob konizaciji je bila 38 let, polovica žensk pa je bila mlajša od 36 let. Histološke prepa- rate so pregledovali v devetih različnih histopato- loških laboratorijih. 3.1 Pomen potrditve histološke diagnoze pred konizacijo CIN 2+ je bil prisoten pri 74 % (1241/1686) ženskah. Če je bila pred konizacijo opravljena predhodna histološka diagnostika (59 % vseh konizacij) je bil delež CIN 2+ v konizaciji 81 %, če pa je bila predho- dna histološka diagnoza pozitivna, je ta delež zna- šal 87 % (Slika 4). Analiza je pokazala, da predho- dna histološka diagnostika klinično pomembno in statistično značilno poveča verjetnost, da bo izvid konizacije pozitiven (χ2; p<0,05). 3.2 Konizacije brez CIN 2+ Dobra četrtina vseh konizacij je bila negativna oz. brez prisotnega CIN 2+ (26 %). Povprečna starost žensk z negativno konizacijo je bila 41 let (razpon od 19 do 84 let). Sliki 5 in 6 prikazujeta značilnosti teh konizacij glede na predhodno histologijo: Pri večini negativnih konizacijah predhodna hi- stološka diagnostika ni bila opravljena (58 %), povprečna starost teh žensk je bila 43 let (raz- pon od 19 do 84 let). Pri slabi petini negativnih konizacij je bila pred- hodna histološka diagnoza negativna (18 %), od tega je bila predhodna histološka diagnoza v 69 % CIN 1. Povprečna starost teh žensk je bila 42 let (razpon od 21 do 75 let). Redko se zgodi, da v konusu ni prisotnega CIN 2+, čeprav je nanj kazal predhodni histološki izvid. V letu 2012 je bilo takih 13 % vseh koni- zacij po predhodno pozitivni histologiji, kar predstavlja 24 % vseh negativnih konizacij. Najpogostejši predhodni histološki izvid v tem primeru je bil CIN 2 (65 %), nato je sledil CIN 3 (34 %) in CGIN (1 %). Negativnega izvida koniza- cije po predhodno histološko potrjenem RMV v letu 2012 ni bilo. Povprečna starost teh žensk je bila 38 let (razpon od 19 do 64 let). Povprečna razlika med datumom konizacije in predhodne histologije je bila 70 dni. Več kot polovico žensk brez CIN 2+ v konusu torej ni imela predhodne histološke diagnoze, kar se ujema z ugotovitvijo o pomenu predhodne histo- logije v prejšnji analizi. Slaba petina vseh žensk, pri katerih v konusu ni bilo CIN 2+, je imela predho- dno histologijo brez CIN 2+, od tega je bil v okoli 70 % prisoten CIN 1. To ni presenetljivo, saj (čeprav CIN 1 praviloma opazujemo) smernice narekujejo zdravljenje, če CIN 1 vztraja, če ima ženska težave ipd. Slaba četrtina žensk je imela pred konizacijo potrjen CIN 2+, vendar v konusu le ta ni bil (več) Slika 4: Izvid konizacij glede na predhoden histološki izvid, konizacije v letu 2012, predhoden histološki izvid 0−6 mesecev pred konizacijo, N = 1686. Vir: Register ZORA, 2013. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 40 22.4.2013 15:29:07 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 41 prisoten. Možno je, da je ginekolog med predho- dnim posegom v celoti odstranil lezijo ali pa je le ta nazadovala, kar pa je zaradi kratke časovne razlike med konizacijo in predhodno biopsijo sicer manj verjetno. Ker je bil največji delež teh predhodnih izvidov CIN 2, ki je dokaj slabo ponovljiva histolo- ška diagnoza, je možno tudi, da je bila predhodna histološka diagnoza precenjena. Ženske z negativno konizacijo, ki niso imele pred- hodnega histološkega izvida, so bile v povprečju stare okoli 43 let in so bile v povprečju za 5 let starejše kot ženske s predhodno diagnozo CIN 2+ (Slika 5). To najverjetneje kaže na bolj konzervati- ven pristop ginekologov pri mlajših ženskah, ki so še v rodni dobi, v primerjavi s starejšimi – najver- jetneje zaradi zapletov po konizaciji, ki so vezane na reproduktivno funkcijo žensk. Vprašanje pa je, ali starejšim ženskam manj konzervativen pristop prinaša dodatne koristi, ali pa bi bilo tudi pri njih tako s strokovnega kot etičnega vidika pred koni- zacijo bolje potrditi histološko diagnozo s predho- dnim, diagnostičnim posegom. Dodatna analiza je pokazala, da je pri starejših ženskah skoraj enak delež konizacij brez CIN kot s CIN 3 (Slika 6). Ver- jetno je razlog tudi v tem, da pri starejših ženskah zdravljenje ni tako konzervativno kot pri mlajših. Pri starejših tudi hitreje indiciramo histerektomijo, kar pa v analizo ni zajeto. Še vedno pa je bilo okoli 20 % konizacij brez CIN 2+ tudi v najmlajši starostni skupini (ženskah starih 20–29 let). 0 10 20 30 40 50 60 20-29 30-39 40-49 50-64 Total brez CIN CIN 1 CIN 2 CIN 3 RMV Slika 6: Histološki izvidi konizacij, po starostnih skupinah žensk, leto konizacije 2012. Vir: Register ZORA, 2013. 3.3 Konizacije s CIN 2+ Ženske s CIN 2+ oz. s pozitivno konizacijo so bile v povprečju štiri leta mlajše kot ženske z negativno konizacijo, stare so bile povprečno 37 let (razpon od 19 do 85 let): Največ jih je imelo predhodno pozitiven histo- loški izvid (60 %). Povprečna starost teh žensk je bila 35 let, polovica jih je bila mlajša od 33 let (razpon od 19 do 79 let). V 5 % je bila predhodna histologija negativna; najpogostejši predhodni histološki izvid je bil v 24 % 18 % 58 % 0 10 20 30 40 50 60 70 brez CIN 2+ CIN 2+ brez predhodne histologije Predhodna histologija % 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 konizacije brez CIN 2+ Slika 5: Značilnosti negativnih konizacij (brez CIN 2+) glede na predhodno histologijo in starost žensk, leto konizacije 2012, predhoden histološki izvid 0−6 mesecev pred konizacijo, N = 445. Vir: Register ZORA, 2013. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 41 22.4.2013 15:29:08 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 42 tem primeru CIN 1 (53 %). Povprečna starost teh žensk je bila 38 let (razpon od 21 do 74 let). Brez predhodne histologije je bilo 35 % žensk, povprečna starost teh žensk je bila 39 let (raz- pon od 20 do 85 let). Okoli dve tretjini žensk, ki so v konusu imele CIN 2+, je imelo predhodno histološko diagnozo. Žen- ske brez predhodne histologije so bile v povprečju ponovno starejše (za štiri leta) kot ženske s predho- dno histološko diagnozo (Slika 7). 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Skupaj brez CIN 2+ Skupaj CIN 2+ Skupaj vse konizacije* 2008 2012 Slika 8. Povprečna starost žensk glede na histolo- ški izvid, 2008–2012. Vir: Register ZORA, 2013. 3.4 Razlika v konizacijah med leti 2008 in 2012 V letu 2008 je bilo v registru ZORA zabeleženih najmanj negativnih konizacij od leta 2004 naprej. V primerjavi s tem letom je bilo v letu 2012 nega- tivnih konizacij za 6,6 % več (27,2 % v letu 2012 v primerjavi z 20,6 % v letu 2008). Analiza izvidov konizacij po starosti žensk je pokazala, da je bila povprečna starost žensk ob konizaciji pri pozitiv- nih konizacijah v obeh letih okoli 36,5 let, medtem ko je bila starost žensk pri negativnih konizacijah v letu 2012 za povprečno 2,5 let večja kot leta 2008. Ti rezultati, skupaj z velikim deležem žensk z ne- gativno konizacijo brez predhodne histološke dia- gnoze in večjo povprečno starostjo teh žensk (Slika 8) nakazujejo, da je bil delež negativnih konizacij v letu 2012 v primerjavi z letom 2008 z vidika gi- nekologije večji predvsem na račun konizacij brez predhodne biopsije pri starejših ženskah. Zaključki Kolposkopska preiskava se večinoma uporablja skladno z indikacijami, redkeje po presoji oz. zaradi kliničnih simptomov. Število presejanih žensk, ki potrebujejo kolposkopsko preiskavo se giblje od 1 % (Finska) do 3–4 % (Anglija, Italija, Nizozemska) (19). V Sloveniji se je delež žensk, ki po presejalnem pregledu rabijo takojšnjo kolposkopijo (ženske s presejalno diagnozo APC-VS, PIL-VS, ploščatocelič- nim ali žleznim karcinomom in patološkimi spre- membami žleznih celic) v zadnjih letih pomembno zmanjšal in je bil v letu 2012 nekaj manj kot 1 % (20). Prav tako se je v zadnjih letih zmanjšal delež žensk, ki po presejalnem testu rabijo dodatno di- agnostiko (kontrolni BMV, triažni test HPV ali kol- poskopijo) in se ne vrnejo takoj nazaj v presejanje; v letu 2012 je nadaljnjo diagnostiko zaradi patolo- 60 % 5 % 35 % 0 10 20 30 40 50 60 70 brez CIN 2+ CIN 2+ brez predhodne histologije Predhodna histologija % 33 34 35 36 37 38 39 40 Konizacije s CIN 2+ Slika 7: Značilnosti pozitivnih konizacij (CIN 2+) glede na predhodno histologijo in starost. Leto konizacije 2012, predhoden histološki izvid 0−6 mesecev pred konizacijo, N = 1241. Vir: Register ZORA, 2013. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 42 22.4.2013 15:29:08 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 43 škega izvida presejalnega BMV rabilo nekaj manj kot 5 % žensk (20). Kolposkopija ni le vizualna metoda, pač pa pod imenom moderna kolposkopija razumemo celo- vitost znanj s področja citologije, kolposkopije, patologije in epidemiologije. Za vse discipline je značilna omejena zanesljivost, kar utrjuje pomen medsebojne komunikacije in rednih revizij. Ta se izvaja v bolnišnicah v sklopu kliničnih konferenc oz. konzilijev za predrakave spremembe MV. Kolposkopist je praviloma seznanjen s tveganji oz. z verjetnostjo, da se pri določenih kategorijah BMV pojavljajo NRD/VRD oz. invazivni procesi maternič- nega vratu v bistveno različnih deležih. Kolposkopija je subjektivna preiskava in kot osta- le subjektivne preiskave (citologija in histologija) podvržena razlikam v ocenjevanju enakih morfolo- ških sprememb med različnimi ocenjevalci. Meto- da je na splošno 80 % občutljiva, njena specifičnost je le okoli 60 %. Bolj ko je lezija napredovala, večja je napovedna vrednost kolposkopske diagnoze. Zanesljivost kolposkopije narašča z velikostjo spre- memb, številom opravljenih preiskav in rednim izobraževanjem. Skladnost med kolposkopisti pri napovedi VRD je dobra (angl. fair), pri napovedi NRD je nizka. Zanesljivost kolposkopije pri ločeva- nju NRD : VRD je 80—97 %, zanesljivost kolposko- pije pri izključitvi invazivne bolezni pa teoretičnih 100 %. Uvedba kolposkopskega kartona bo še dodatno prispevala k izboljšanju kakovosti obravnave žensk s predrakavimi spremembami materničnega vra- tu, predvsem pa nam bo pomagala uvesti enotne standarde za kolposkopsko preiskavo in njeno do- kumentiranje. Pogoji za izvajanje kakovostne kolposkopije so opredeljeni v Standardih in kazalcih kakovosti pri odkrivanju in zdravljenju predrakavih sprememb MV, potrjeni s sklepi RSK za ginekologijo in poro- dništvo, Priporočilih ZGO-SZD za kolposkopsko iz- obraževanje in Priporočilih EFC v katalogu znanj, ki jih mora kolposkopist preverljivo obvladati. Smernice za celostno obravnavo žensk z predraka- vimi spremembami materničnega vratu nakazuje- jo najvarnejšo pot in tako tudi podlago za dosega- nje postavljenih standardov in kazalcev kakovosti (1,5). Prav tako je za zagotavljanje kakovosti v presejal- nem programu pomembna revizija vseh prepa- ratov žensk, ki so zbolele za RMV in tudi pregled postopka obravnave teh žensk, preden so zbolele. Namen presoje kakovosti obravnave je odkriti šib- ke točke v sistemu in jih nato z ukrepi popraviti ter s tem zagotoviti še boljše rezultate v prihodnje. Tako Priporočilo Evropske komisije o presejanjih za raka iz leta 2003 kot Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu iz leta 2008 presojo kakovosti obravnave bolnic z RMV prepoznavajo kot obvezen element organi- ziranih, populacijskih presejalnih programov, v Sloveniji pa ji zakonsko podlago daje Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ur. l. RS, št. 19/1998 z dopolnitvami, zakonska osnova za presojo kakovosti pri bolnicah z RMV je v dopolnitvi 22/2009). Ker so v presejalne programe vključene pretežno zdrave ženske, ki jim s pregledom predvsem ne smemo škodovati (lahko pa jim koristimo), je še posebej v presejalnih programih treba natančno spremljati in analizirati tudi morebitno prekomer- no diagnostiko in zdravljenje. Udeležba v presejal- nem programu ženskam ne sme preveč povečati tveganja, da bodo podvržene nepotrebni dodatni diagnostiki ali zdravljenju. Analiza podatkov regi- stra Zora je pokazala, da je bilo v Sloveniji v letu 2012 okoli 27 % vseh konizacij negativnih (brez prisotnega CIN 2+). Največji del teh konizacij je bil narejen pri starejših ženskah, brez predhodne hi- stološke diagnoze. Predhodna histološka diagno- stika klinično pomembno in statistično značilno poveča verjetnost, da bo izvid konizacije pozitiven (χ2; p<0,05). S strokovnega vidika je predhodna hi- stološka diagnoza pomembna zato, ker zmanjšuje verjetnost konizacije pri ženski brez CIN 2+ in s tem nepotrebne zaplete po zdravljenju. Z etičnega vidi- ka je predhodna histološka diagnostika pomemb- na predvsem zato, da zagotovimo enako kakovo- stno obravnavo vseh žensk v presejalnem progra- mu, ne glede na starost ali druge razlike med njimi. Standardizacija kolposkopskega izvida, enotna terminologija, redna izobraževanja, beleženje kolposkopskih izvidov v centralnem presejalnem Registru Zora in redno spremljanje postopkov in rezultatov bodo omogočili slovenskim ženskam bolj kakovostno obravnavo, zdravstvenemu ose- bju, ki v tej obravnavi sodeluje, pa boljši vpogled v lastno delo in še večje uspehe pri preprečevanju tako RMV kot nepotrebne prekomerne diagnostike in zdravljenja. Literatura 1. Uršič-Vrščaj M., et al. Smernice za celostno ob- ravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana:2011. Dostopno na: http://zora.onko-i.si/. ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 43 22.4.2013 15:29:08 Zbornik predavanj, 4. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2013 44 2. Smrkolj Š, Jančar N, Možina A. Kolposkopski kar- ton. In: Smrkolj Š. Obnovitveni kolposkopski tečaj. Zbornik. 2012, Ljubljana, Slovenija. 3. Kodrič T. Terminologija in indikacije za kolposkopski pregled. In: Smrkolj Š. Obnovitveni kolposkopski tečaj. Zbornik. 2013, Ljubljana, Slovenija. 4. Reid R, Campion MJ. HPV – associated lesions of the cervix: Biology and colposcopic features. Clin Obstet Gynecol 1989; 32: 157–79. 5. Smrkolj Š, Možina A. Zanesljivost in pogoji za ka- kovostno opravljeno kolposkopijo. In: Smrkolj Š. Obnovitveni kolposkopski tečaj. Zbornik. 2013, Lju- bljana, Slovenija. 6. Smrkolj Š. Citološke in biopsijske tehnike in kolpos- kopija v ginekologiji. Med Razgl 2011; 50(2) 45–54. 7. Marčec M. Kolposkopija zunanjega spolovila. In: Smrkolj Š. Obnovitveni kolposkopski tečaj. Zbornik. 2013, Ljubljana, Slovenija. 8. Takač I. Sodobno zdravljenje predrakavih spre- memb materničnega vratu in sledenje. In: Smrkolj Š. Obnovitveni kolposkopski tečaj. Zbornik. 2013, Ljubljana, Slovenija. 9. Ferris DG, Hainer BL, Pfenninger JL, Zuber TJ. See and treat electrosurgical loop excision of cervical transformation zone. J Fam Pract, 1996. 10. Možina A, Uršič-Vrščaj M, Rakar S, et al. Kazalniki kakovosti in standardi na področju odkrivanja in zdravljenja prekanceroz materničnega vratu. Zdravn Vestn 2003;72:49–53. 11. Benedet JL, Anderson GH, Matisic JP, Miller DM. A quality control program for colposcopic practice. Obstet Gynecol, 1991. 12. Davey DD, Woodhouse S, Styer P, Mody D. Atypi- cal epithelial cells and specimen adequacy: recent laboratory practices of participants in the college of American pathologists interlaboratory comparision. Arch Pathol Lab Med 2000; 12. 13. Ferris DG, Miller MD. Colposcopic accurancy in a residency traninig program: Defining competency and proficiency. J Fam Pract 1993; 36: 515–20. 14. Fina BA, Feinstein GI, Sabella V. The pre- and post- operative value of endocervical curretage in the detection of cervical neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 71: 46–9. 15. Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Fitz JC, Crum CP. A binary system for classifying cervical cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral core- lates. Hum Pathol 1993;24:730–6. 16. Lenart M, Simerl J, Košorok I, Puhan N, Zabukovnik P , M Koželj. Zanesljivost diagnostičnih postopkov pri žleznih spremembah. I. Slovenski kongres o cervi- kalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Zbornik, 2006, 106–108. 17. Možina A, Meglič L, Šinkovec J, Lenart M. Zaneslji- vost diagnostičnih postopkov. I. Slovenski kongres o cervikalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Zbornik, 2006. 18. Možina A, Rakar S, Vrščaj Uršič M. Katalog znanj in izobraževanje iz kolposkopije. I. Slovenski kongres o cervikalni patologiji s kolposkopskim tečajem, Zbornik, 2006, 68–70. 19. Talaat A, Brinkmann D, Dhundee J, Hana Y, Bevan J, Irvine R, Bailey S, Woolas R. Risk of significant gyn- aecological pathology in women with glandular neoplasia on cervical cytology. Cytopathology. 2012 Dec;23(6):371-7. 20. Primic-Žakelj M, Ivanuš U. Deset let delovanja pro- grama Zora. In Ivanuš U, Primic Žakelj M, Repše Fok- ter A, editors. 4. izobraževalni dan programa Zora. Zbornik; Brdo pri Kranju: Onkološki inštitut Ljublja- na; 2013 (v tisku). ZORA_ZBORNIK PREDAVANJ.indd 44 22.4.2013 15:29:08