RAK PRl Žeľsxłn Vesna Zadnik, Maja Primic-Žaketj UVOD Rak lahko prizadene tako spolu lastne kot obema spoloma skupne organe, nekatere pogosteje, druge redkeje. Pri nekaterih rakih so razlike med spo- loma velike, pri drugih manjše. Podatke o raku v naši drŽavi Že petdeset let zbira in analizira Register raka za Slovenijo (Register) na onkološkem inšti- tutu v Ljubljani. V obdobju 2001_2005 je za rakom povprečno letno zbolelo 4984 Žensk in 5243 moških (1). Po podatkih Registra bo med rojenimi leta 2005 za rakom do svojega 75. leta zbolel eden od dveh moških in več kot ena od treh Žensk. Slika 1 prikazuje tveganje Slovenk, da bodo zbolele za enim od desetih najpogostejših oblik raka do svojega 65., do svojega 75. leta ali kadar koli v Življenju' KoŽa, meIanom lvlaternični vrat Jajčnik Želodec Rektum in relłosigmnidna zveza Sapnik' sapnici in p|juča Maternično telo Debelo Ďrevo KoŽa, razen melanoma Dojka 1,4 ,1 1,3 1,5 1.6 1.0 ,B 1,0 3,1 ,7 0 2 4 6 8 1Ü 12 14ol" Slika 1 . Kumulativno tveganje desetih najpogostejših rakov do sŕarosŕi 65 let (svetlo sivo), 75let (temno sivo) in do smrti (črno) pri Ženskah, Slovenija 2001_2005' od vseh primerov raka priŽenskah je pribliŽno 15 % samo Ženskih, gineko- loških rakov. od tistih, za katerimi zbolevata oba spola, pa so pri Ženskah 7 najpogostejši rak dojke, ki med Ženskimi raki obsega več kot petino vseh primerov, nemelanomski koŽni rak, maligni melanom, rak Žolčnika in rak ščitnice. Prispevek prikazuje osnovne epidemiološke kazalnike in kratko navaja ne_ varnostne dejavnike za naštete rakave bolezni. Druge vrste raka so pri Ženskah manj pogoste kot pri moških in jih v pri- spevku ne obravnavamo. Z javnozdravstvenega vidika sta pri Ženskah pomembna vsaj še rak debelega črevesa in danke ter rak pljuč, saj skupaj obsegata nekaj več kot'ĺ5% vseh primerov raka pri Ženskah. Njuna inci_ denca priŽenskah strmo raste, zato bomo morali biti prav nanju v prihodnje še posebej pozorni' GlNEKoLoŠrc nłrc Med ginekološke rake uvrščamo rake Ženskih spolnih organov - zunanjega spolovila, noŽnice, materničnega vratu, materničnega telesa, posteljice in jajčnikov z adneksi. ocenjeno je, da obsegajo skoraj petino primerov vseh Ženskih rakov. Letno na svetu za ginekološkimi raki zboli skoĘ milijon Žensk, pol milijona pa jih umre. Mlajše Ženske najbolj ogroža rak materničnega vratu, nekoliko pa tudi dedne oblike rakov dojke, jajčnikov in materničnega telesa' Drugiginekološki rakiso pred 50. letom starosti redki (slika 2). 100 90 80 o Ęĺo o P60 Eso '5 ło ą 930 U' Ż0 10 0 0- 5- 10- 15_ Ż0- Ż5- 30- 35_ 40- 45- 50- 55- 60- 65- 7o- ',75- 80+ Starost -zunanjespolovi|o - " " Nožnica -Iiĺa|€Ínićno |e|o * _Jajčnik Slika 2. Povprečne letne starostno specifične incidenčne stopnje gĺnekoloških rakov, Slovenija 2001 -2005. 8 Rak materniěnega vratu je na svetovni ravni drugi najpogostejši ľak pri Žen- skah. Zelo pogost je v manj razvitih področjih JuŽne Amerike in Afrike. lnci- denčna stopnja v najbolj ogroŽenih predelih presega 80 primerov na 100.000 prebivalk na leto, v razvitem svetu, kjer imajo na voljo učinkovite presejalne programe, pa je precej manjša - povprečno 15/100.000 prebivalk (2).v Slovenijije bila največja leta 1997, ko je zbolelo 241 Żensk (23'61100.000). Tudi pri nas se je uvedba organiziranega presejalnega programa izkazala kot učinkovit ukrep za zmanjšanje incidence raka materničnega vratu. Leta 2006 je za njim v Sloveniji zbolelo 161 Žensk (15'7l100.000), registrirali pa smo še 1048 primerov raka materničnega vratu in situ (clN 3). od leta 2003, ko je bil organizirani presejalni program uveden na dżavni ravni, se je incidenca invazĺvnega raka tako zmanjšala za 23 %, ĺncidenca raka in siŕu pa zvečala za 20 o/o. Po pogostosti zavzema invazivni rak materničnega vratu z okoli 4 % sedmo mesto med vsem raki. Poleg tega je najpogostejši rak med Ženskami, starimi od 20 do 34 let. Najbolj so ogroŽene Ženske okrog 45' leta (slika 2).Leta 2005 je zaĺakom materničnega vratu umrlo 39 Žensk. Relativno petletno preŽivetje je bilo 79-odstotno (slika 3). Ščitnica Dojka Maligni melanom Malernično lelo Maternični Vrat Zunanje spolovilo Jajčnik NoŽnica 0 20 40 60 80 100 PľeŽivelje (96) Slika 3. Relativno petletno preŽivetje bolnic z izbranĺmi vrstami raka (95-odstotni interual zaupanja), Slovenija 2001-2005. Pri nastanku raka materničnega vratu ima pomembno vlogo okuŽba z neka- terimi (onkogenimi) vrstami humanega papilomskega virusa (HPV), ki se širi s spolnimi odnosi. Pogosteje zbolevajo Ženske, ki začno spolno Živeti mlade in pogosto menjajo spolne partnerje, saj to veča moŽnost okuŽbe. Ceprav je s temi virusi okuŽenih veliko Žensk, Vse ne zbolijo za rakom. Zakď1 je tako, zaenkrat še ni znano. Preventivno veliko obeta cepljenje proti HPV, 9 ker pa ne varuje pred vsemi sevi, ne more zamenjati rednega pregleda cito- loškega brisa (3). Z rakom materničnega vratu povezujejo tudi kajenje, dolgotĘno jemanje tablet za preprečevanje zanositve in veliko število porodov (4). Rak materničnega telesa je predvsem bolezen Žensk razvitega sveta, kjer je njegova starostno standardizirana incidenčna stopnja v povprečju kar 2-krat večja kot v drŽavah v razvĄu (2). Leta 2005 je v Sloveniji za rakom mater- ničnega telesa zbolelo 326 Žensk (31 '9l100.000), umrlo pa 67 ' S 6 % je rak materničnega telesa na četrtem mestu med vsem Ženskimi raki in prvi med raki Ženskih spolnih organov. Bolezen je najpogostejša med 65' in 75. letom starosti (slika 2); pred 50. letom zboli manj kot'ĺ0% bolnic' Relativno peĹ letno preŽivetje bolnic, zbolelih v letih 2001-2005' je bilo 82-odstotno (slika 3)' okrog 80 % malignih tumorjev materničnega telesa je endometrioidnih adenokarcinomov, redke bolnice imajo druge karcinome ali sarkome. Večina nevarnostnih dejavnikov endometrijskih karcinomov je povezanih z Ženskimispolnimi hormoni, predvsem zrazmerjem med estrogeni in proge- steronom (3' 5). Bolj so ogroŽene Ženske, ki so dobile prvo menstruacijo mlade in jo izgubile pozno, po 50. letu starosti. Bolj so ogroŽene tudi tiste, ki ne moĘo zanositi, tiste, ki niso nikoli rodile, in Ženske s čezmerno telesno teŽo' Debelost je nevarnostni dejavnik zaradi v maščevju nastajajočih estro- genov. ogroŽenost veča še hrana, v kateri je preveč maščob. Dodatno so bolj ogroŽene Ženske, ki imajo poleg prevelike telesne teŽe še sladkorno bolezen. Med eksogenimi estrogeni večajo ogroŽenost vsi estrogenski preparati, preparati s kombinacijo estrogen-progesteron pa jo menda - nasprotno - manjšajo. Nevarnost raka materničnega telesa veča tudi zdravilo tamoksifen, ki se Že dolgo uspešno uporablja za zdravljenje raka dojk. Njegov zdravilni učinek je seveda toliko večji, da ga bolnicam z rakom dojk vseeno priporo- čajo. Najverjetneje pa ni upravičena uporaba tega zdravila za preprečevanje zbolevanja za rakom dojk pri zdravih Ženskah (3). Rak jajěnikov je najpogostejši med pomenopavznimi Ženskami v razvitem svetu, predvsem v ZDA, Kanadi, Skandinaviji in vzhodni Evropi (2). Leta 2005 je v Sloveniji za rakom jajčnikov zbolelo 197 (19,31100.000) Žensk, umrlo pa 112. Dodatno smo imeli v Sloveniji še 30 bolnic z mejno malignimi tu- morji jajčnikov in 7 bolnic z rakom jajcevodov. Ti podatki niso vključeni v nadaljnje epidemiološke prikaze. Med vsemi primeri Ženskih rakov zavzemajo primeri invazivnega raka jajčnikov šesto mesto s 3,6-odstotnim deleŽem. Zbolevajo Ženske v vseh starostnih obdobjih, pogosteje po 50. letu (slika 2). Pri pomenopavznih Ženskah je rak jajčnikov med raki Ženski spolnih organov na drugem mestu, takĄ za rakom materničnega telesa' PreŽivetje bolnic z rakom jajčnikov je slabo, le 4S-odstotno (slika 3). Velika umrljivost je v prvi 10 Vrsti posledica velikega deleŽa napredovalih primerov v času postavitve diagnoze. V zadnjih letih so veliko pisali o moŽnih nevarnostnih dejavnikih raka jajčni- kov. Najpomembnejši znani nevarnostni dejavnik je še vedno druŽinska obremenitev. Desetina primerov raka jajčnikov nastane zaradi mutacije genov BROA. Bolj so ogroŽene tudi Ženske, ki niso nikoli rodile oz. tiste, ki ne morejo zanositi' Nevarnost pa manjša jemanje hormonskih tablet za preprečevanje zanositve (3, 6). Raki nožnice in zunanjega spolovila so po vsem svetu redki' Največji in- cidenci rakov obeh lokacij sta v JuŽni in SrednjiAmeriki, medtem ko so ti raki v Aziji in Afriki izjemno redki (2). V Sloveniji so leta 2005 za rakom noŽnice zbolele in umrle 4 Ženske (0,4/100'000), incidenca rakov zunanjega spolovila pa je bistveno večja; umrljivost je prav tako večja. Leta 2005 je zbolelo 41 (4,0/100.000) Žensk, umrlo pa 17' Primeri raka noŽnice in zunanjega spolo- vila dosegajo en odstotek vseh Ženskih rakov. Pred 45. letom so izjemno redki, v kasnejših letih pa ogroŽenost narašča linearno (slika 2). Relativno petletno preŽivetje bolnic, zbolelih za rakom zunanjega spolovila med leti 2001 in 2005, je bilo 66-odstotno, tistih, ki so v istem obdobju zbolele za rakom noŽnice, pa 41-odstotno (slika 3). Etiologija ploščatoceličnih karcinomov noŽnice in zunanjega spolovila je podobna kot pri raku materničnega vratu. Ključno vlogo pri nastanku ima okuŽba z onkogenimi sevi virusov papiloma (7). Bolj ogroŽene so tako Ženske z večjim številom spolnih partnerjev in tiste, ki so zgodaj začele spolno Živeti. Podobno kot pri raku materničnega vratu so bolj ogroŽene kadilke in imunsko oslabele bolnice (3) ter tiste, ki so Že prebolele enega od anogenitalnih rakov (maternični vrat, noŽnica, zunanje spolovilo, zad- njik); anogenitalni rak je namreč v anamnezi kar pri 1-25 % Žensk z rakom noŽnice ali zunanjega spolovila (B). Horiokarcinom posteljice je redka bolezen. Najmanjša incidenca je men- da v afriških drŽavah, srednja je v Evropĺ in ZDA, največja pa v Srednji Ameriki. Starostno standardizirana incidenčna stopnja v Evropi je okrog 0,43/100.000 prebivalk (2).Y zadniih 20 letih (1986-2005) smo v Sloveniji registrirali 12 primerov horiokarcinoma (0,24l100.000 prebivalk). Povprečna starost zbolelih je bila skoraj 39 let; najmlajša bolnica je bila stara 23, naj- starejša pa 53 let. Zdravljenje bolnic s horiokarcinomom je eno od najuspešnejših v ginekološki onkologiji, sajje horiokarcinom prvi rak, ki ga je bilo moŽno pozdraviti samo s kemoterapijo' ob tem je zanimivo, da so njegovi etiološki dejavniki le slabo raziskani. Najpomembnejša nevarnostna dejavnika sta starost in poprejšnja hidatidna mola. Bolj so ogroŽene Ženske v zgodnji in pozni rodni dobi, kar razlagĄo z relativno večjo količino okvarjenih jajčec v teh starost 11 nĺh skupinah (9). Raziskave posameznih ras in etničnih skupin kaŽejo, da je za razvoj horiokarcinoma pomembna tudi genetska predispozicija. RAKI, Ktso PoGosTEJŠlpru Žeľsxlľl od rakov, za katerimizbolevata oba spola, so med Ženskami pogostejši kot pri moških rak dojke, koŽni melanom in nemelanomski koŽni rak, raki Žolč- nika in Žolčnih vodov ter rak ščitnice. Rak dojke je praviloma Ženska bolezen, redko pa za njim zbolijo tudĺ moški. Etiologija tega raka pri moških je slabo raziskana; k nastanku menda pľispe- vata dednost in hormonsko neravnovesje. Pri Ženskah je rak dojk pogostejši v razvitem svetu' Slovenija po incidenci sodi v sredino lestvice evropskih drżav (2). Leta 2005 je v Sloveniji zbolelo 1082 (1061100'000) Žensk. Rak dojke je najpogostejšĺ rak pri Ženskah in obsega pribliŽno petino primerov vseh rakov. Bolezen se redko začne pred 30' letom. Relativno petletno preŽivetje zbolelih med letoma 2001 in 2005 je 83-odstotno (slika 3)' kar je boljše kot v pĘšnjih obdobjih (10)' a še vedno pod evropskim povprečjem (11)' Čeprav se preŽivetje bolnic izboljšuje, pa rak dojk še vedno ostaja na prvem mestu med vzroki smrti zaradi raka med Ženskami. Leta 2005 je za njim umrlo 390 Žensk. Med dokazane nevarnostne dejavnike raka dojk poleg spola in starosti ve- čina uvršča še poprejšnjega raka dojk, nekatere benigne bolezni dojk, dru_ Žinsko obremenitev, ioniziĘoče sevanje, nekatere reprodukcijske dejavnike (starost ob menarhi, menopavzi in prvem porodu), debelost po menopavzi in čezmerno pitje alkoholnih pijač. Zazaščitna dejavnika pa sta seizkazala redna telesna dejavnost in hrana z veliko zelenjave in sadja. Zelo majhen deleŽ rakov dojk (manj kot 5 %) pripisujemo dednim mutacijam genov BRCA1 in BRCA2 (3)' S posebnimi preiskavamije mogoče ugotoviti, ali ima Ženska tak gen, postopek pa mora spremljati genetsko svetovanje, pri katerem je treba Ženskam pomagati pri odločitvi za preiskavo in pri razlagi rezultata. Skratka, potrebna je individualna obravnava, ki jo v Sloveniji zagotavljajo v Ambulanti za onkološko genetsko svetovanje na onkološkem inštitutu v Ljubljani. Maligni melanom in nemelanomski kožni rak. Maligni melanom je pred- vsem bolezen belcev. Nastane iz spremenjenih koŽnih pigmentnih celic' V Sloveniji je leta 2005 za njim zbolelo 126 moških in 'ĺ81 Žensk, večletno povprečje pakaŹe, da v splošnem zboliokrog 10 o/ovač Žensk kot moških' Relativno petletno preŽivetje bolnic s koŽnim melanomom je B3-odstotno (slika 3). Tudi za nemelanomskim koŽnim rakom zboli več Žensk (leta 2005 B34 Žensk in 772 moških); predvidevamo, da je bolezni več, kot je je 12 prijavljene, saj je praktično popolnoma ozdravljiva in je nekateri registri sploh ne zapisujejo. Najpomembnejši nevarnostni dejavnik obeh bolezni je čezmerno sončenje (3)' Ljudje' ki se dolgotľajno izpostavljajo soncu, dobijo po več letih tanko in suho koŽo s številnimi rjavkastimi in sivimi lĺsami. Na njej se postopno poja- vijo rdečkasta hrapava mesta, iz njih pa nastanejo bradavičaste lehe. Te spremembe lahko same po sebi izginejo, pri nekaterih pa iz njih nastane koŽni rak. Poznamo več vľst koŽnih rakov. S sončenjemje povezan pred- vsem bazaliom. S čezmernim sončenjem povezujemo tudi maligni melanom, ki večinoma nastane iz temnih koŽnih znamenj. Pogostejšije pri svetlopol- tĺh ljudeh, ki na soncu teŽko porjav1o' jih je pa sonce (predvsem v mladosti) pogosto opeklo. Za rakom žolčnika in žoIčevodov zboli dvakrat več Žensk kot moških; po- gostejši je v Aziji, Vzhodni Evropi in JuŽni Ameriki. V splošnem sicer sodi med redkejše rake. V Slovenijije v zadnjih letih zbolelo letno okrog 50 moš- kih in več kot B0 Žensk. Pogostejšije med staĘšimi, sajje tri četrtine bolni- kov starejših od 65 let. odkrijejo ga ponavadi pozno, zato je tudi preŽivetje slabo. Maloštevilne epidemiološke raziskave povezujejo rak Žolčnika in Žolčevodov z vnetjem Žolčnika in Žolčnimi kamni. Pri Ženskah je verjetno pogostejši zaradi drugačnosti presnove steroidov in holesterola (12). Kljub temu da so Žolčni kamni pogosti, pa večina ljudi, ki jih ima, ne zboli za rakom Žolčnika. Rak Žolčnikov povezujejo tudi z debelostjo in s preveč kalorično hrano, v katerije veliko ogljikovih hidratov' Rak ščitnice je redka bolezen, incidenca pa se veča v večini razvitih držav. V Sloveniji je leta 2005 zbolelo 31 moških in 117 Žensk. Rak ščitnice se začne bolj pojavljati po 20. letu, incidenca pa doseŽe vrh med 50' in 60. letom. Relativno petletno preŽivetje bolnic, zbolelih v letih 2001_2005, je bĺlo 92- odstotno (slika 3). Gre pa za heterogeno skupino malignomov, tako po biološki naravi kot po morfološkisliki, sajse ľazlične vrste močno razlikujejo po agresivnosti. Najbenignejši potek imajo papilarni karcinomi, medtem ko so anaplastični hudo agresivni. Najbolj raziskan nevarnostni dejavnik je ionizirajoče sevanje (3), bodisi ĺz naravne radioaktivnostital ali onesnaŽenja okolice z radioaktivnimi snovmi bodisiod medicinskega zunanjega obsevanja pri raznih nemalignih boleznih. ZakĄbol1zbolevajo Ženske, ni povsem pojasnjeno, del razlike pa gre menda na račun avtoimunskih bolezni, ki so prav tako pogostejše pri Ženskah. ZAKLJUCEK Narava je dala moškim in Ženskam različne lastnosti in Živĺjenjske naloge, razlikujejo pa se tudi v zdravju in boleznih. Čeprav na prvi pogled v številu 13 zbolelih za rakom med spoloma ni velikih razlik, pa se spola razlikujeta po vrstah rakavih bolezni, kiju najpogosteje prizadenejo. Te razlike so po eni strani posledica bioloških značilnosti, različnega vpliva spolnih hormonov, reprodukcijskih dejavnikov in načina spolnega Življenja, po drugi strani pa druŽbene in druŽbenoekonomske razlike pomenijo tudi različno izpostavlje- nost nevarnostnim dejavnikom. Med Ženskami so praviloma škodljive Živ- ljenjske navade in razvade _ kajenje, pitje alkoholnih pijač in nezdrava pre- hrana - manj razširjene kot med moškimi. Zanimivo pa je, da so moški uspešnejši pri opuščanju škodljivih vedenj, predvsem kajenja, in pri zmanj- ševanju čezmerne telesne teŽe (13). Ravno specifična, v Žensko populacijo usmerjena promocija zdravih Življenjskih navad pa je področje, ki ga kaŽe v prihodnje še bolj sistematično razvijati' LTTERATURA 1' lncidenca raka v Sloveniji - Cancer incidence in Slovenia 2005. Ljubljana: onkološki inštitut Ljubljan a, 2o0B. 2. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer lncidence, mortality and prevalence worldwide. IARC CancerBase No. 5 (version 2.0)' Lyon: IARC Press, 2004. 3. Paavonen J. Human papillomavirus infection and the development of cervical cancer and related genital neoplasias. lnt J lnfect Dis 2007:11 (Suppl 2): S3-9. 4. Stewart BW, Kleihues P, editors. World cancer report. Lyon: IARC Press, 2003. 5. Holland C. Endometrial cancer. Obstet Gynaecol Reproductive Med 2007; '17:318-23. 6. Hankinson SE, Danforth KN. Ovarian cancer. ln: Schottenfeld D, Fraumeni JF, editors. Cancer epidemiology and prevention, 3rd ed. New York: Oxford University Press, 2006: 1013-26. 7. Sherman KJ, Daling JR, Chu J, Weiss NS, Ashley RL, Corey L. Genital warts, other sexually transmitted diseases, and vulvar cancer. Epidemiology 1991 ; 2: 257-62. 8. Madeleine MM, Daling JR. Cancers of the vulva and vagina. ln: Schottenfeld D' Fraumeni JF, editors. Cancer epidemiology and prevention, 3rd ed. New York: Oxford University Press, 2006: 1068-74. 9. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La VC. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet Oncol 2003; 4: 670-8. 'to. Pompe-Kirn V, Zakotnik B, Zadnik V. PreŽivetje bolnikov z rakom v Sloveniji - Cancer patients survival in Slovenia 1983_1997. Ljubljana: onkološkĺ inštitut Ljubljana' 2003. 'ĺ 1. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, et al. Recent cancer survival in Europe: A 2000-02 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncol 2007; 8: 784-96. 12. Miller G, Jarnagin WR. Gallbladder carcinoma. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 306-12. 13. Rus-Makovec, M. Dejavniki tveganja pri moških. ln: Štabuc B' editor. XV. seminar ''ln memoriam dr. Dušana Reje'' Rak pri moških. Ljubljana: Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2007 : 15-23. 14