Kakovostna starost, let. 22, št. 1, 2019, (68-73)
©2019Inštitut Antona Trstenjaka
GERONTOLOŠKO IZRAZJE
NEHOTENO TRPINČENJE STARIH LJUDI
angleško: unintentional maltreatment of older people
Nehoteno trpinčenje je tisto, ki ga povzročitelj stori nenamerno ali nehoteno, ker se ne zaveda, da je do žrtve nasilen, jo zlorablja ali zanemarja njene potrebe, ki bi jih bil dolžan zadovoljiti, ali pa se tega zaveda, toda zaradi stresa, svoje izgorelosti ali druge osebnostne omejitve ne zmore ravnati mirno in pravilno.
Po letu 2000 tudi raziskave ugotavljajo, da je zanemarjanje oskrbe svojca lahko namerno ali nenamerno in da nenamerno trpinčenje izhaja iz nezmožnosti družinskega oskrbovalca, iz njegovih kognitivnih motenj, duševnih bolezni ali omejene zdravstvene pristojnosti. Pri delu z družinskimi oskrbovalci se kaže, da se večina besednega in telesnega trpinčenja ne dogaja zavestno ali hote, ampak nenamerno - nehote. Družinski člani občutijo zaradi tega včasih močno krivdo, mnogokrat pa se sploh ne zavedajo, da onemoglemu svojcu povzročajo trpljenje s svojimi besedami, dejanji, z odmikom od njega ali s tem, ko ne opazijo njegovih bistvenih potreb. Tudi v oskrbovalnih ustanovah se zdi, da je velik del trpinčenja starih ljudi nehoten; najpogostejše je zanemarjanje potreb stanovalcev s strani oskrbovalnega osebja in neustrezne razmere pri zastarelih oskrbovalnih konceptih.
Pojem nehoteno trpinčenje je v geron-tologiji nov; v luči dosedanjih spoznanj o nasilju nad starimi ljudmi se lahko zdi, da je nepotreben, če ne celo protisloven. Spoznanje, da trpinčenje starih ljudi marsikdaj ni povzročeno vedé in hoté ali iz hudobije, pa je zelo pomembno za dojemanje tega pojava, še posebej zato, ker daje velike možnosti njegovemu preprečevanju. Pojav nehotenega trpinčenja bomo utemeljili in osvetlili najprej širše, iz antropoloških spoznanj, nato pa navedli konkretne ge-rontološke ugotovitve.
Pogoj za razumevanje nehotenega trpinčenja je stvarno odgovarjanje na vprašanje, koliko je človek v svojem doživljanju in ravnanju svoboden, koliko pa ga usmerja njegova podzavestna duševnost, družba in druge determinante, pa naj se tega zaveda ali ne. Glede tega se praksa in teorija ponavadi nagneta bolj ali manj v eno od obeh skrajnih stališč. Prvo jemlje vsako neustrezno vedenje kot svobodno izbiro, krivdo zanj pa sankcionira s kaznijo; to stališče sprejema nasilje kot redno sredstvo za urejanje sožitja. Po njem bo star človek, ki zaradi demence potoži obiskovalcem, da mu domači ne dajo jesti, zmerjan, da laže, morda bo dobil zaušnico, za kazen bo izoliran v sobi, z njim ne bodo govorili in podobno. Druga skrajnost meni, da človek nima prave svobode v doživljanju in vedenju, njegovo doživljanje in vedenje v celoti usmerjajo biološke zakonitosti, vzgoja iz otroštva in poznejše izkušnje, podzavestni duševni vzgibi, trenutne razmere, družba in okolje. V tem primeru seveda tudi
68
Prikazi
nima svobode, da nasilja ne bi storil - za preventivo ni človeške osnove, kaznovanje nasilneža je krivično. Obe stališči se v praksi iztekata v ravnanje, kakor da je človek dresirana žival, ki sama ne more doživljati in ravnati tako, kakor bi bilo treba, ampak jo je treba k temu usmerjati s korenčkom prigovarjanja in nagrad ter s palico kazni; obe imata nerešljiv problem z načelom, da ima sleherni človek enako človeško dostojanstvo, obe človeka razvrednotita in razčlovečita, kar je samo po sebi najhujše nasilje nad človekom.
Glede tega je smiselna samo srednja pot: človek ima nekaj svobode, da lahko smiselno usmerja svoje doživljanje in ravnanje, vendar pa nihče nikoli nima popolne svobode. Telesne, duševne, socialne in duhovne bolezni ter okoliščine mu lahko svobodo doživljanja in ravnanja zelo zožijo, vendar zaradi tega ni manjše njegovo človeško dostojanstvo. Vsak človek je drugačen po svojih sposobnostih in značilnostih, vsakdo je vsak trenutek v drugačni situaciji, vsi ljudje pa imamo vedno povsem enako človeško dostojanstvo. To je stvarno gledanje na človeka, ki je edina trdna osnova za humano pomoč ljudem v njihovi trenutni ali kronični nemoči. To stališče je dobra antropološka osnova za razumevanje trpinčenja starih ljudi, zlasti za razvijanje njegovega preprečevanja.
Spoznanje, da trpinčenje starih ljudi marsikdaj ni povzročeno vedé in hoté ali iz hudobije, osvetljujejo tudi nekatera poglobljena spoznanja psihologov in mislecev v desetletjih po drugi svetovni vojni. Hannah Arendt je v začetku 60-ih let poglobljeno spremljala sojenje hudodelcu nacističnih koncentracijskih taborišč Eichmannu in prišla do spoznanja o banalnosti zla - ljudje
delajo v določeni družbeni, omamni ali bolezenski situaciji hudo zlo banalno vsakdanje, kakor svoja vsakdanja službena in gospodinjska opravila. Stanley Milgram je v istem času s svojim znanim psihološkim eksperimentom raziskoval dejstvo množičnega nasilja v diktaturah in ugotovil, da dve tretjini ljudi naredi huda dejanja proti svoji vesti in človečnosti, če imajo nad seboj avtoriteto, ki jim to nalaga, za ta dejanja pa jim je odvzeta odgovornost in so jim prikazana kot junaška ali humana. Spoznanja Lawrenzea Kohlberga pa kažejo, da je uspešno zorenje v osebnem moralnem razvoju glavna zaščita pred neetičnimi dejanji in trpinčenjem. Tudi humanist Erich Fromm se je v svojem znanem delu posvetil anatomiji človeške zmožnosti, da uničuje, drugemu škodi, mu povzroča trpljenje, ga muči in ubije. Klasična tisočletna etična izkušnja človeštva, da človek marsikatero zlo stori nehote, je strnjena v zapoved: Ne sodite, da ne boste sojeni! in v zlato pravilo: Kakor želiš, da bi drugi doživljali tvoja slaba dejanja, tako doživljaj ti njihova. Spoznanje o banalnosti zla v živo izreka eden zadnjih stavkov Jezusa, ko je po krivici obešen umiral na križu: Oče, odpusti jim, saj ne vedo, kaj delajo (Sveto pismo, Lk 23,34).
Spoznanja o nehotenem trpinčenju starih ljudi v ničemer ne zanikajo dejstva, da obstaja tudi nasilje, ki je storjeno svobodno in zavestno - takšno je pogosto ekonomsko zlorabljanje starega človeka; človek lahko drugega trpinči tudi z zlobo in hudobijo. Spoznanje o nehotenem trpinčenju tudi ne zanemarja kriminološkega spoznanja o krivdi žrtve - star človek lahko s svojimi besedami ali ravnanjem (nehote) izziva bližnje ali poklicne oskrbovalce v nasilno besedno ali vedenjsko odzivanje.
69
Gerontološko izrazje
Poudariti je treba tudi dejstvo, da pri vsakem trpinčenju, naj je hoteno ali nehoteno, žrtev trpi, storilec pa je kot človek bivanjsko poškodovan, zato je edino etično izhodišče ničelna toleranca do nasilja nad starimi ljudmi. Po nastalem trpinčenju so vedno potrebni trije ukrepi: 1. zaščita žrtve pred nadaljevanjem trpinčenja ali njegovo ponovitvijo, 2. pomoč žrtvi za njeno duševno, socialno in duhovno rehabilitacijo ter 3. pomoč storilcu za njegovo osebnostno preusmeritev v razvoj njegovih zmožnosti za sočutje, empatijo, solidarnost in zavedanje svojih dolžnosti do soljudi.
Največ nehotenega trpinčenja starih ljudi se zgodi v družini s strani družinskih oskrbovalcev. Oskrbovanje onemoglega človeka je ena od zahtevnejših, obenem pa pomembnejših življenjskih nalog. Do nehotenega trpinčenja pri oskrbovanju prihaja pretežno zaradi enega ali več naslednjih razlogov: oskrbovalec je izčrpan in preutrujen od napora; ne pozna starostnih bolezni in motenj, zato si napačno razlaga vedenje starega človeka in nanj spontano reagira z nasiljem; nima razvitih zmožnosti za sočutje in ustrezno komuniciranje s starim ali z bolnim človekom; v vedenjskem vzorcu družine in okolja je utečeno kaznujoče in gospodovalno obvladovanje šibkejših; organizacija oskrbovalnega sistema ima šibke točke, ki omogočajo sistemsko zanemarjanje potreb oskrbovancev ali so že same na sebi nasilje nad njimi. Ugodna tla za nestrpnost do starih ljudi tlakujeta tudi današnji odpor do starostne onemoglosti in zanemarjanje vzgoje za vživljanje v drugega, za sodoživljanje z njim, za sočutje, empatijo in nesebično pomoč drugemu ter za odgovorno prevzemanje solidarne
pomoči drugemu, ki je ena od bistvenih vlog v človeškem sožitju.
Domače nasilje nad starimi ljudmi je najbolj trdovratno za odkrivanje in sankcioniranje; v večini primerov ostane neodkrito. Žrtev zelo težko, morda le v skrajnem primeru, zaupa to svojo težavo drugi osebi ali se obrne po pomoč na ustrezno ustanovo. Za njeno tiho prenašanje trpljenja je vrsta vzrokov: sorodstvena čustva; strah, da bo po prijavi stanje še hujše; sram jo je priznati, ker se čuti krivo, da sorodnik z njo tako dela; onemoglost ali bolezen je tako napredovala, da ne more iskati pomoči ... V luči tega dejstva, da žrtve nemočno in molče trpijo za štirimi stenami svojega doma ali doma za stare ljudi, je preprečevanje trpinčenja starih ljudi nujna družbena in strokovna naloga.
Spoznanja o nehotenem trpinčenju starih ljudi s strani družinskih oskrbovalcev so odločilna osnova za preprečevanje tega tragičnega pojava. Če raziskovalci ugotavljajo, da je med pogostejšimi problemi starih ljudi mogoče v veliki meri preprečiti prav nasilje nad njimi (za razliko od mnogih starostnih bolezni) ter da je boljše poznavanje vzrokov zanj in iskanje možnosti za njegovo preprečevanje mednarodna prioriteta, potem so spoznanja o nehotenem nasilju družinskih oskrbovalcev največje polje za uspešno uresničevanje te prioritete v praksi.
Učinkoviti načini za preprečevanje nehotenega trpinčenja starih ljudi s strani družinskih oskrbovalcev so trije: 1. Njihovo usposabljanje za oskrbovanje onemoglega družinskega člana - da spoznajo starost in njene značilne bolezni, se naučijo negovalnih tehnik, npr. za dviganje in premeščanje bolnika na
70
Gerontološko izrazje
voziček, za njegovo obračanje in preo-blačenje v postelji, da osvojijo socialne veščine za razumevanje bolnega svojca in njegove slabe volje ter ustrezno komuniciranje z njim.
2.	Da se naučijo poskrbeti tudi za lastno (telesno, duševno in socialno) zdravje in kondicijo, ki ju nujno potrebujejo ob naporih oskrbovanja. Osvojiti morajo npr. ustrezne vaje za utrjevanje lastnih trebušnih in hrbtnih mišic ter mišic medeničnega dna, veščine za predelovanje stresa, za vključevanje še drugih družinskih članov v oskrbovanje, iskanje možnosti za razbremenilno pomoč v skupnosti ter se povezati z drugimi družinskimi oskrbovalci za izmenjavo izkušenj, psihosocialno oporo in motivacijo.
3.	Razbremenilna pomoč družinskim oskrbovalcem - po letu 2000 jo podpira politika, pospešeno jo razvijajo stroke, uvaja se v nacionalne sisteme in krajevne programe za dolgotrajno oskrbo. Nehoteno trpinčenje starih ljudi se
dogaja tudi v ustanovah, v katerih se stari ljudje zdravijo ali so v oskrbi. Povzroča ga lahko zaposleno osebje ali pa ustanova s svojim neustreznim sistemom.
V domovih za stare ljudi so večinoma najranljivejše skupine starih ljudi. Delo z njimi je zelo zahtevno. Oskrbovalno službo neredko prevzemajo ljudje v socialni stiski, ker drugega dela ne dobijo. Lastniki ustanov jih usposobijo samo za izvajanje oskrbovalnih storitev, ne pa za celostno, kongruentno oskrbo in nego, še tem manj za čuteč človeški odnos in primerno komuniciranje z bolnim ali onemoglim starim človekom. Koncept in metodika oskrbe v množičnih oskrbovalnih ustanovah, ki sta bila oblikovana v preteklem industrijskem
obdobju, izhajata predvsem iz oskrbovalnih storitev, ki so serijsko predvidene po normativih in standardih, ne upoštevajo pa individualnih potreb oskrbovanca in dejstva, da je vsak človek enkraten, v starostni in bolezenski onemoglosti še veliko bolj kakor prej, ko je bil zdrav. Tudi odnos med vodstvom in lastniki ustanove ter med negovalnim osebjem, ki neposredno dela v oskrbi, je v tem konceptu oskrbe hierarhičen, odtujen od potreb in zmožnosti oskrbovalcev in oskrbovancev.
Vse to vodi v institucionalno nasilje in zanemarjanje oskrbovancev, ki se ju mnogokrat ne zavedajo niti konkretni oskrbovalci niti ustanova in njeno vodstvo. Podatki kažejo, da se več institucionalnih zlorab dogaja v tistih ustanovah, v katerih je osebje neustrezno ali pomanjkljivo usposobljeno, ki so slabo vodene in v katerih skušajo lastniki varčevati na osebju ali kakovosti storitev za oskrbovance, ter tam, kjer delujejo po zastarelem konceptu množične oskrbe.
Omenimo tri pogoste primere trpinčenja starih ljudi v ustanovah, ki se večinoma dogajajo nehoteno.
1.	Hranjenje. Če star človek ne more sam piti, bo kronično dehidriran, kar povzroča infekcije. Če negovalec nima časa, da bi mu mirno narezal meso, krompir, sadje in drugo hrano na koščke, ki jih lahko je, bo večino hrane pustil, češ da je sit.
2.	Gibanje in osnovna higiena. Če človek po kapi ali zlomu kolka ne bo dovolj vadil gibanja, ampak bo ostajal v postelji, ne bo več shodil, četudi bi lahko. Če polpokretnega ne dajemo vsak dan na voziček, bo postal hitro povsem nepokreten. Če nepokretnega redno
71
Gerontološko izrazje
ne obračamo v postelji, bo trpel zaradi preležanin. Če mu ne menjamo plenic, bo gnil v lastnem blatu. 3. Intimnost in osebni stik - pereč primer trpinčenja na tem področju je zlasti večposteljna soba. Za večino starih ljudi po naših domovih je hudo nasilje, da morajo živeti s tujim človekom, ki ima morda povsem drugačne navade. Izmed dvajset tisoč oskrbovancev v slovenskih domovih za stare ljudi si jih verjetno vsaj dve tretjini zelo želi svoje sobe, pa večini ta upravičena želja ne bo nikoli izpolnjena. V Evropi smo ljudje od malega naprej navajeni na osebno in intimno avtonomijo lastne sobe, v starostni onemoglosti pa morajo ljudje živeti v dvo in več posteljnih sobah z nepoznanimi ljudmi. Glede tega so slovenski standardi za domove zastareli za nekaj desetletij, zaradi njih so gradili domove s tako malo enoposteljnih sob. Enoposteljna soba v ustanovi za oskrbo starih ljudi je osnovni standard in ne nadstandard, ki ga je deležna manjšina in ki ga je treba posebej doplačevati! Seveda gre za enoposteljno sobo v kombinaciji s skupno dnevno sobo - bivalno kuhinjo, ki nudi različne možnosti druženja. Bivanje v večposteljni sobi oskrbovalne ustanove je za večino ljudi huda oblika trajnega trpinčenja. Tudi pri tem so pri nas spodbudne izjeme. Velik državni dom z več kakor tristo posteljami Tabor v Ljubljani ima po obnovi 90 % enoposteljnih sob, kar je v Sloveniji izjemni dosežek pri preprečevanju trpinčenja starih ljudi z nujo, da živijo v dvo ali več posteljni sobi. Enako pereče nasilje nad onemoglim starim človekom v domu za stare ljudi je
sistemska pozornost zgolj na oskrbovalne storitve po predpisanih normativih in standardih - oskrbovanec potrebuje osebni človeški stik enako kakor storitev, npr. zamenjavo plenice. Osebni stik zagotovijo domači z obiski, za tiste brez svojcev pa organizirani prostovoljci iz okolice. Za večino ljudi je osnovna človeška potreba in pravica vsaj en osebni obisk tedensko iz okolja izven ustanove. Obiski od zunaj seveda ne zmanjšajo potrebe po osebnem odnosu oskrbovalnega osebja. Zato je novi trend v Evropi usposabljanje poklicnih oskrbovalcev za odnosno - kongruentno oskrbo. Pri njej poklicni oskrbovalec istočasno z opravljanjem storitve vzpostavlja z oskrbovancem osnovni človeški stik, ki zagotavlja obema ohranjanje človeškega odnosa, preprečuje nevljudnost in nasilje. Odnosna oskrba ni mogoča pri »industrijski delitvi oskrbovalnega dela«, pri kateri ena oskrbovalka samo pometa in čisti, druga samo streže, tretji samo organizira, četrti kontrolira ... V sodobnem konceptu dolgotrajne oskrbe je vsak zaposleni dvema ali trem oskrbovancem referenčna oseba - nadomestni svojec, ki te ljudi globlje pozna, bedi nad kakovostjo njihovega bivanja v ustanovi in ima z njimi reden človeški stik. Spodbudno je, da posamezni slovenski javni domovi gredo v tej smeri; s tem utirajo pot državi v sodobno dolgotrajno oskrbo, ki z bolj človeškim sistemom prepreči marsikatero nehoteno trpinčenje starih ljudi.
Poleg navedenih usmeritev preprečuje nehoteno nasilje v ustanovah še vrsta novih političnih usmeritev in dobrih praks ustanov. Po letu 1990 se v Evropi širi povsem nov koncept oskrbe, ki ne izhaja iz ustanove in njenih storitev, ampak iz življenjske
72
Gerontološko izrazje
izkušnje in potreb starih ljudi in njihovih konkretnih oskrbovalcev; v Nemčiji so to prizadevanje slikovito poimenovali normalizacija. V Sloveniji je precej pisnih informacij o sodobnih konceptih institucionalne oskrbe in o tujih dobrih praksah. EU se z dokumenti in s finančnimi spodbudami trudi za humanejšo oskrbo pod geslom deinstitucianalizacije ustanov ter s tesnim vključevanjem ustanov v življenje in delovanje starosti prijazne krajevne skupnosti. Redno sodelovanje prostovoljcev iz okolja pri individualnem in skupinskem družabništvu s stanovalci v krajevnih mrežah skupin za kakovostno staranje prvenstveno preprečuje osamljenost ljudi v ustanovi, obenem pa je odličen mehanizem za preprečevanje nasilja nad starimi ljudmi.
Spoznanje o nehotenem nasilju vsebuje odločilno dobro sporočilo o možnostih za preprečevanje nasilja nad starimi ljudmi. Če se največ trpinčenja starejših zgodi v krogu domačih in če svojci večino tega nasilja storijo nehote, smo v tem odkrili najugodnejše polje za njegovo preprečevanje. In če je večina zanemarjanja in trpinčenja starih ljudi v oskrbovalnih ustanovah posledica zastarele organizacije in oskrbovalnega koncepta, imamo v bodočem slovenskem nacionalnem sistemu dolgotrajne oskrbe velike možnosti, da trpinčenje starih ljudi sistemsko zelo omejimo. Za nasilje nad starimi ljudmi ni opravičila. Za ničelno toleranco je treba delati z odkrivanjem in s kaznovanjem storilcev, zlasti pa nasilje preprečevati z ozaveščanjem, usposabljanjem
in razbremenilno pomočjo oskrbovalcem, posebej družinskim, ter z uvajanjem sodobnih sistemov in programov. Odločilna naloga sodobne gerontologije je razvijanje uspešnih metod za preprečevanje nehotenega nasilja, ki tvori večinski delež vsega trpinčenja starejših ljudi doma in verjetno tudi v oskrbovalnih institucijah; ključ za to je v naglo razvijajočih se metodah učenja za lepo komuniciranje.
Razvijanju programov za preprečevanje nehotenega trpinčenja starih ljudi se prednostno posvečamo na Inštitutu Antona Trstenjaka. Pri tem gremo po dveh poteh. Prva je pomoč družinskim članom z usposabljanjem, da razumejo starega človeka, demenco in druge bolezni, da osvojijo veščine za lažje in boljše oskrbovanje in da odkrijejo človeški smisel oskrbovanja onemoglih ljudi ter njihovo medsebojno povezovanje za razbremenitev in izmenjavo izkušenj. To dosegamo s tečaji za družinske in poklicne oskrbovalce. Druga pot pa je usposabljanje nas starajočih se ljudi, da se naučimo sami čim bolje preprečevati nasilje nad sabo in mu uspešno kljubovati, če do njega pride. Ta cilj dosegamo s širiteljskim programom Varno staranje, po katerem dela skupina za kakovostno staranje. Ena od nujnih lekcij, ki jo mora osvojiti današnji človek, pa naj je še tako težavna, je ustrezno prejemanje pomoči ob lastnem pešanju in hvaležno komuniciranje z ljudmi, ki mu pomagajo.
J. Ramovš
73