Onkološki inštitut Ljubljana Dejavnost zdravstvene nege in oskrbe 2. strokovno izobraževanje IZBRANE VSEBINE IZ PODROČJA ZDRAVSTVENE NEGE ONKOLOŠKEGA BOLNIKA Z BOLEČINO (zbornik i zročk ov) Onkološki inštitut Ljubljana 17. september 2015 Strokovni in organizacijski odbor: Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. Miladinka Matković, viš. med. ses., univ. dipl. kult. Mateja Serec, dipl. m. s. Tanja Uštar, dipl. m. s. Urednica zbornika: Miladinka Matković, viš. med. ses., univ. dipl. kult. Organizator in založnik: Dejavnost za zdravstveno nego in oskrbo, Onkološki inštitut Ljubljana Ljubljana, 2015 Tisk in priprava za tisk: Fota-cop, d.o.o. VSEBINA: Ana Pekle Golež, dr. med. Zdravljenje kronične bolečine pri bolniku z rakom ........................................ dr. Branka Stražišar, dr. med. Pooperativna analgezija po operacijah raka dojke ........................................ Tanja Uštar, dipl. m. s. Zakaj je potrebno bolečino ocenjevati in opioide titrirati – vloga medicinske sestre ........................................................................... Mateja Serec, dipl. m. s. Posebnosti zdravstvene nege pri različnih pristopih zdravljenja kronične bolečine ....................................................................................................... Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. Drugačni pristopi lajšanja bolečine .............................................................. mag. Andreja Cirila Škufca Smrdel, univ. dipl. psih. Spoprijemanje z bolečino pri onkoloških bolnikih ......................................... Delavnice Tanja Uštar, dipl. m. s.; Mateja Serec, dipl. m. s.; Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. in Margareta Gradišek, sms. Bolusna aplikacija analgetične mešanice v EDK ............................................ Tanja Uštar, dipl. m. s.; Mateja Serec, dipl. m. s.; Majda Čaušević, dipl. m. s., dipl. upr. org. in Margareta Gradišek, sms. Kontinuirana aplikacija analgetične mešanice v EDK/SAK preko elektronske črpalke (CADD črpalka).............................................................. 1 14 38 51 67 84 94 98 Zdravljenje kronične bolečine pri bolniku z rakom Onkološki inštitut Ljubljana September 2015 Ana Pekle Golež Skoraj polovica bolnikov z rakom nima ustreznega zdravljenja bolečine…  33% bolnikov po začetnem kurativnem (o)zdravljenju raka  59% na aktivnem zdravljenju  64% bolnikov z napredovalo, metastatsko, terminalno boleznijo  Smernice, izobraževanja, sodelovanje vseh ravni zdravstvenega sistema 1 Ocena bolečine  Ocena jakosti bolečine  VAS,VRS,NRS  Ocena kvalitete (vrste)  nociceptivna – zaradi okvar tkiva  nevropatska – zaradi bolezni, okvare v živčnem sistemu  mešana  Ocena vedenja, ki govori o bolečini in nelagodju  Pri starejših, kognitivnih motnjah, težavah v komunikaciji Celovita ocena trpljenja  Psiho-socialno trpljenje potencira občutenje bolečine  Bolečina potencira psiho-socialo trpljenje 2 Principi zdravljenja bolečine 1. Zdravila ob uri  zdravljenje prebijajoče bolečine z rešilnimi odmerki zdravil 2. Oralna pot vnosa 3. Stopenjsko zdravljenje ( WHO lestvica? ) 4. Zdravljenje bolečine že od začetka mlg bolezni  Bolečina je pogosto prvi znak mlg bolezni, sledijo specif. zdravljenja in posledice, relapsi in razvoj metastaz . . . 5. Bio-psiho-socialni pristop = holistični pristop ( ↑kvaliteto življenja) 6. Princip, ki upošteva mehanizem nastanka bolečine  npr. bisfosfonati za zdr. kost. metastaz, NMDA antagonisti za nevropatske bolečine … 7. Multimodalen – kombinacija terapij Obveščenost bolnika, komunikacija  O možnih nastopih bolečine, o str. učinkih, o učinkovitosti zdr.  Aktivna vloga bolnika v zdravljenju  Preprečevati opioidofobijo 3 Zdravila ob uri  Uporaba zdravil s podaljšanim sproščanjem  stalna raven zdravila v krvi  Preprečijo večino stalne bolečine  Izboljša bolnikovo komplianso za jemanje zdravil Oralna pot vnosa  Enostavna  Bolniku prijazna  Če jo dobro prenaša  Poceni 4 Transdermalna pot vnosa - alternativa vnosu skozi usta  Fentanil, buprenorfin  Za stabilno bolečino  Za bolnike, ki imajo že znan dnevni odmerek opioida  Dolg “odzivni” čas (12-24 h do začetka delovanja, max učinkovanje 72 h po začetku)  Za bolnike, ki zdravila ne more (ne želi) zaužiti  Pri intoleranci morfina  Pri slabi kompliansi bolnika Prebijajoča bolečina  Se zdravi s kratko delujočimi opioidi  1/6 (1/10) dnevnega odmerka  Če > 4x dnevno →↑ dnevni odmerek 5 Stopenjsko zdravljenje  WHO - 3 stopenjska analgetična lestvica (1986)?  Opioidi so zlati standard zdravljenja mlg bolečine  Zdravljenje z analgetiki se začne glede na jakost bolečine  če je mogoče z neopioidi: paracetamol, NSAID  Zdr. bolečine od začetka dg postopka  protitumorski postopki, analgetiki in adjuvantna zdr., drugi nefarmakološki postopki Zdravljenje z opioidi- kako se lotiti  Titracija dnevnega odmerka s kratko delujočim morfinom/4h  Pretvorba v dolgo delujoči opioid  Zdravljenje prebijajoče bolečine s kratko delujočim morfinom ali fentanilom s.l., bukalno, nazalno)  Obdržimo neopioidna zdravila  Dodamo adjuvantna zdravila  izboljšajo analgezijo  zmanjšajo porabo opioidnih zdr 6 Šibki opioidi -2. st. WHO lestvice  Za zdravljenje srednje hude bolečine VAS 4- 7?  Kratek rok učinkovitosti (30-40 dni)  Učinek zgornje meje (Ceiling efekt )  Nad določeno koncentracijo ne delujejo bolj, tudi če odmerek povečujemo, povečajo pa se stranski učinki  Kodein, tramadol, dihidrokodein  Kombinacija z neopioidnimi zdravili Močni opioidi  Za zdravljenje zmerne do hude bolečine Morfin, hidromorfon, oksikodon, metadon, fentanil, buprenorfin  Študije niso pokazale prednosti enega pred drugimi  seveda pa so individualne razlike pri bolnikih  Morfin je zdravilo prvega izbora (p.o., sc., iv.) 7 Stranski učinki opioidov  Slabost/ bruhanje  Zaprtje  Retenca urina  Srbež  CŽS toksičnost  Omotica, vrtoglavica, zmedenost, halucinacije, hiperalgezija Preprečevanje in zdravljenje neželenih učinkov opioidov  Titracija!!!  Dodatek drugega analgetika  Rotacija zdravil  Preprečevanje in zdravljenje obstipacije  Preprečevanje in zdravljenje slabosti ter bruhanja 8 Prebijajoča bolečina  Se zdravi s kratko in hitro delujočimi opioidi  Oralno, sublingvalno, bukalno, nazalno, sc in iv  Če > 4x dnevno →↑ dnevni odmerek  predvidena bolečina  1/6 (1/10) dnevnega odmerka Rotacija opioidnih zdravil  Ekvi-analgetični odmerek – terapevtsko primerljivi odmerki 9 Nevropatska bolečina  Pogosta spremljevalka mlg  Problematična za zdravljenje  Zaradi vraščanja tumorja ali zaradi zdravljenja  Zdravi se s kombinacijo opioidov ter adjuvantnih zdravil  Antikonvulzivi, triciklični antidepresivi Zdravljenje s podkožno infuzijo  Zdravil ne more zaužiti  Zdravljenje nevropatske bolečine  Ketamin, lidokain, deksametazon, klonidin  Zdravljenje drugih simptomov  Slabost, bruhanje, delirij…  Trdovratna bolečina, ki je ni mogoče zdraviti drugače  kontraindikacije 10 Refraktarna bolečina  pri 10% bolnikov z malignimi obolenji  Interventne tehnike:  Živčne blokade z LA in nevrolitične  Vedno v kombinaciji s sistemsko th  Intratekalna aplikacija (spinalna, epiduralna)  Manjša poraba opioidov  Manj str. učinkov Invazivno zdravljenje bolečine  Intratekalno  Epiduralne aplikacije zdravil  Spinalne aplikacije  Periferni živčni bloki  Z lokalnim analgetikom  Z nevrolitikom 11 Epiduralni kateter  Boljša analgezija  Samostojno ali v kombinaciji s sistemsko terapijo  Manj stranskih učinkov  Manjši odmerki opioidov (10x)  V bolusih ali kontinuirano  K.I.  zapleti Spinalni kateter  100xodmerki zdravil  Manj stranskih učinkov (likvorska fistula!)  Kontinuirana infuzija omejenega volumna zdravil  Črpalka  Manjša nevarnost infekcij  Bolj invazivna metoda 12 Blokade perifernih živcev, korenin, pletežev  Vedno v kombinaciji s sistemsko analgezijo  „Kupimo čas“  LA ali nevrolitična zdravila  Alkohol, fenol  Nevritis!  Za bolnike s kratkim preživetjem  Blok traja 3-6 mes Bolečina ob koncu življenja  Neobvladljiva?  Pridruženi drugi sy  Dispnea, agitacija, delirij...  Celovita ocena bolečine in trpljenja  Multidisciplinarni pristop  Pogovor z bolnikom in svojci  Titracija  do odmerkov, ki prinesejo olajšanje  Stalna ocena trpljenja, možna je tudi ukinitev 13 POOPERATIVNA ANALGEZIJA PO OPERACIJAH RAKA DOJKE dr. Branka Stražišar, dr. med. BOLEČINA • Bolečina je po definiciji Mednarodnega združenja za proučevanje bolečine IASP (International Association for the Study of Pain) neprijetna čutna in čustvena zaznava, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva. 1. IASP. International Association for the Study of Pain. [Online].; 2013 [vpogled 24.5.2013]. Dostop na: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions . 14 DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOČNO POSTOPERACIJSKO BOLEČINO IN ZA DOLGOTRAJNO BOLEČINO • Večji strah pred operacijo • Mlajše bolnice • Neporočene • Večji strah pred operacijo Dolgotrajna bolečina Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, et al. Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain 2005; 119(1-3):16-25. Močna postoperacijska bolečina VRSTE OPERACIJ RAKA DOJKE 1. ohranjevalne (konzervirajoče) operacije 2. operacije z odstranitvijo cele dojke 3. operacije bezgavk 4. rekonstrukcija dojke po mastektomiji Kaučič M. Diagnostika in kirurško zdravljenje raka dojk. Pacientke z rakom dojk - trendi in novosti. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije 2013; 40: 44-51. Zorman P . Rekonstrukcija dojk po mastektomiji. Pacientke z rakom dojk - trendi in novosti. Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije 2013; 40: 52-61. 15 OPERACIJE Z ZMERNO POOPERATIVNO BOLEČINO • Široka ekscizija ali tumorektomija • Kvadrantektomija • Tumorektomija po predhodni lokalizaciji (ROLL) • Tumorektomija po predhodni lokalizaciji in odstranitev prve – varovalne bezgavke (SNOLL) • Enostavna mastektomija • „skin sparing“ mastektomija • Biopsija varovalne bezgavke ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ROLL radio - guided occult lesion localization SNOLL sential note occult lesion localization ZDRAVLJENJE MAJHNE DO ZMERNE BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK 1. Majhen poseg lahko brez opioidnega analgetika, intravensko z infuzijo: • metamizol (Analgina) 2,5g/ 12 ur • paracetamol (Perfalgan) 1g/6 ur • Neodolpasse (kombinacija nesteroidnega antirevmatika diklofenaka 75 mg in centralno delujočega miotonolitika orfenadrina 30 mg) v 250 ml raztopine/ 12 ur 2. Ali per os: • nesteroidni antirevmatik • kombinacija paracetamola in tramadola (Zaldiar, Doreta) 16 ZDRAVLJENJE ZMERNE BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK • intravenska infuzija, ki teče s stalnim pretokom do naslednjega jutra • Sestava: – piritramid (Dipidolor)15mg, – metamizol (Analgin) 2,5 , – metamizol (Reglan)10 mg • pp dodatno piritramid 3 mg iv • pp dodatno metamizol 10 mg iv OPERACIJE Z NAJMOČNEJŠO POOPERATIVNO BOLEČINO Najmočnejša bolečina med različnimi operacijami zaradi raka dojk je prisotna – po odstranitvi pazdušnih bezgavk – po rekonstrukciji s tkivnim razširjevalcem • Legeby M, Segerdahl M, Sandelin K, Wickman M, Ostman K, Olofsson CH. Immediate reconstruction in breast cancer surgery requires intensive post-operative pain treatment but the effects of axillary dissection may be more predictive of chronic pain. Breast 2002; 11(2):156-62. 17 OPERACIJA Z NAJMOČNEJŠO POOPERATIVNO BOLEČINO • rekonstrukcija dojke s tkivnim razširjevalcem, najmočnejša bolečina med operacijami dojk, pogosto vodi v kronično bolečino • Raztezanje kože stimulira nociceptorje v koži, raztezanje mišic pa mehanosenzitivne bolečinske receptorje v mišicah Legeby M, Segerdahl M, Sandelin K, Wickman M, Ostman K, Olofsson CH. Immediate reconstruction in breast cancer surgery requires intensive post-operative pain treatment but the effects of axillary dissection may be more predictive of chronic pain. Breast 2002; 11(2):156-62. Marchettini P , Simone DA, Caputi G, Ochoa JL. Pain from excitation of identified muscle nociceptors in humans. Brain Researc 1996; 740(1-2):109-16. TKIVNI RAZŠIRJEVALEC 18 NAČINI LAJŠANJA AKUTNE BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJKE • tradicionalno se uporabljajo opioidni analgetiki • Veliki sistemski odmerki opioidov povzročajo več neželenih učinkov: depresijo dihanja, omotičnost, zaspanost, pooperativno slabost in bruhanje, srbenje kože, zadrževanje urina, ileus, zaprtje • Dolgotrajna uporaba opioidov lahko vodi v psihološko ali telesno odvisnost White PF. The Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of Pain After Ambulatory Surgery. Anesth Analg 2002; 94(3):577-85. Alkaloid. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Morfin 20 mg/ml raztopina za injiciranje. ZDRAVLJENJE MOČNE BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK • Intravenska kontinuirana infuzija opioida v tradicionalni kombinaciji na OI: – piritramid 30 mg – metamizol 2,5 g – metoklopramid 20 mg pp 3 mg piritramida iv pp 10 mg metoklopramida iv 19 MOŽNOST POJAVA KRONIČNE BOLEČINE • močna pooperativna bolečina • Prehod v kronično bolečino je odvisen od številnih dejavnikov – genske zasnove, – preteklih izkušenj z bolečino, – psiholoških vplivov – starosti Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. The Lancet 2006; 367(9522):1618-25. OPERACIJA Z NAJPOGOSTEJŠO KRONIČNO BOLEČINO • odstranitev pazdušnih bezgavk, kljub natančni kirurški tehniki prihaja do poškodb senzoričnih živčnih vlaken interkostobrahialnih živcev Lahajnar-Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk: Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija 2007; 9(2):114-8. 20 POGOSTNOST KRONIČNE BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK Z ODSTRANITVIJO PAZDUŠNIH BEZGAVK • Kar 30 % bolnic razvije kronično bolečino (Schell 2006) • 46,6% po odstranitvi vseh bezgavk • 32,6% po odstranitvi samo prve bezgavke (Lahajnar, 2007) Schell SR. Patient outcomes after axillary lymph node dissection for breast cancer: use of postoperative continuous local anesthesia infusion. J Surg Res. 2006 July; 134(1): 124-32. Lahajnar-Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk;Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija. 2007 December; 9(2): 114-8 NEVARNOSTNI DEJAVNIKI ZA NASTANEK KRONIČNE BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK • Jakost pooperativne bolečine • Mlajše bolj ogrožene - starost bolnice pod 60 let • Odstranitev več kot 4 metastatskih bezgavk, bolečina po odstranitvi vseh pazdušnih bezgavk je bila močnejša in bolj moteča • Dopolnilno zdravljenje (RT + KT + H) Lahajnar-Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk;Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija. 2007 December; 9(2): 114-8 Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. The Lancet. 2006; 367(9522): p. 1618-25. 21 NEVARNOSTNI DEJAVNIKI ZA NASTANEK KRONIČNE BOLEČINE PO OPERACIJI RAKA DOJK • Ne vplivajo: • Stopnja izobrazbe • Število ponovnih operacij, zgodnji kirurški zapleti • Lega, velikost, gradus tumorja, hormonski R, HER2 ? • Psiho-socialni in genetski dejavniki Lahajnar-Čavlović S. Bolečina po operaciji raka dojk;Rezultati raziskave med bolnicami na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija. 2007 December; 9(2): 114-8 ISKANJE NOVIH NEOPIOIDNIH METOD ZDRAVLJENJA BOLEČINE • zaradi neželenih učinkom opioidov se vse bolj iščejo ne-opioidne tehnike zdravljenja bolečine v perioperativnem obdobju White PF. The Changing Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of Postoperative Pain. Anesth Analg 2005; 101(S5):S5-522. 22 ISKANJE NOVIH NEOPIOIDNIH METOD ZDRAVLJENJA BOLEČINE • Neprekinjena infuzija lokalnih anestetikov v operativno rano se je v metaanalizi raziskav z naključno razdeljenimi bolniki izkazala za učinkovito protibolečinsko zdravljenje po operaciji Liu S, Richman J, Thirlby R, Wu C. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg 2006; 203(6):914-32. MEHANIZEM DELOVANJA LOKALNIH ANESTETIKOV • zavirajo aferentne nociceptivne signale in vnetno reakcijo • blokirajo prenos živčnega impulza z inhibicijo vdora natrijevih ionov skozi membrano živčne celice 23 ZDRAVLJENJE BOLEČINE PO IZPRAZNITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 24 STRUKTURA RAZISKAVE • december 2010 – julij 2011 • randomizacija – enota za klinične raziskave Testna skupina: 30 bolnic Standardna skupina: 30 bolnic kontinuirana infuzija lokalnega anestetika preko katetra v rani 2ml/uro, 100 ml Vedno začetni bolus 15 ml IV kontinuirano: • piritramid (30 mg), • metoklopramid (20 mg) • metamizol (2,5 g) v 100 ml fiziološke raztopine • hitrost infuzije med 3 - 6 ml/uro Anestezija: • Premedikacija: 7,5 mg midazolama • Sufentanil, propofol, vekuronij, sevofluran • pred koncem operacije: • piritramid 7,5 mg, • metamizol 2,5 g • metoklopramid 10 mg Pooperativna analgezija Rešilni odmerek za obe skupini: piritramid 3 mg iv, metoklopramid 10 mg iv 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK VSTAVITEV PROTIBOLEČINSKEGA KATETRA V KIRURŠKO RANO 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 25 PROTIBOLEČINSKA ELASTOMERSKA ČRPALKA 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK METODE: MERJENE KOLIČINE • Bolečina po VAS v zbujevalnici, po 3, 6, 9-ih urah po operaciji, naslednje dni na 8 ur • Kronična bolečina po 3 in 6 mesecih • Budnost po OAA/S (observer’s assessment of alertness/sedation scale) lestvici po 6 urah • Slabost in bruhanje • Poraba zdravil • Zapleti 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 26 REZULTATI – AKUTNA BOLEČINA ZBUJEVALNICA 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK MIROVANJE GIBANJE p<0,05 p<0,02 Standardna skupina Skupina z lokalnim anestetikom Standardna skupina Skupina z lokalnim anestetikom REZULTATI – AKUTNA BOLEČINA OPERATIVNI DAN 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK MIROVANJE GIBANJE Standardna skupina Standardna skupina Skupina z lokalnim anestetikom Skupina z lokalnim anestetikom p<0,005 p<0,007 27 REZULTATI – BOLEČINA PO 3 IN PO 6 MESECIH 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK REZULTATI – PORABA PIRITRAMIDA V PRVIH 24 URAH 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK P<0,0001 Standardna skupina Skupina z lokalnim anestetikom 28 REZULTATI – BUDNOST ŠEST UR PO OPERACIJI 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK ZAKLJUČKI RAZISKAVE Zdravljenje z lokalnim anestetikom v kirurško rano v primerjavi s standardnim zdravljenjem bolečine: – zmanjša akutno bolečino tako v mirovanju kot pri gibanju, – zmanjša porabo opioidov v prvih dneh po operaciji, – zmanjša stranske učinke opioidov: zaspanost, depresijo dihanja, slabost in bruhanje, – zmanjša pojav kronične bolečine po treh mesecih, po šestih mesecih trend k manjšemu pojavu kronične bolečine. 1. BOLEČINA PO ODSTRANITVI PAZDUŠNIH BEZGAVK 29 ZDRAVLJENJE BOLEČINE PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM 30 STRUKTURA RAZISKAVE • januar 2011 – maj 2012 • randomizacija – enota za klinične raziskave Testna skupina: 30 bolnic Standardna skupina : 30 bolnic kontinuirana infuzija lokalnega anestetika preko katetra v rani 2ml/uro, 100 ml Vedno začetni bolus 15 ml IV kontinuirano: • piritramid (30 mg), • metoklopramid (20 mg) • metamizol (2,5 g) v 100 ml fiziološke raztopine • hitrost infuzije med 3 - 6 ml/uro Anestezija: • Premedikacija: 7,5 mg midazolama • Sufentanil, propofol, vekuronij, sevofluran • Daljši poseg – dodatni odmerek • Pred koncem operacije: • piritramid 7,5 mg, • metamizol 2,5 g • metoklopramid 10 mg Pooperativna analgezija Rešilni odmerek za obe skupini: piritramid 3 mg iv, metoklopramid 10 mg iv 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM VSTAVITEV TKIVNEGA RAZŠIRJEVALCA POD M. PECTORALIS MAIOR 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM 31 REZULTATI – AKUTNA BOLEČINA ZBUJEVALNICA 2.BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM MIROVANJE GIBANJE Standardna skupina Standardna skupina Skupina z lokalnim anestetikom Skupina z lokalnim anestetikom p=0,03 p=0,01 REZULTATI - KRONIČNA BOLEČINA PO 3 MESECIH • Testna skupina: 5 bolnic • Standardna skupina: 15 bolnic 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM p= 0,01 32 REZULTATI – BUDNOST ŠEST UR PO OPERACIJI 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM REZULTATI – PORABA PIRITRAMIDA 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM p<0,0001 Standardna skupina Skupina z lokalnim anestetikom 33 ZAKLJUČKI RAZISKAVE Zdravljenje z lokalnim anestetikom v kirurško rano v primerjavi s standardnim zdravljenjem bolečine: – zmanjša akutno bolečino, tako v mirovanju kot pri gibanju – zmanjša porabo opioidov prve dni po operaciji, – zmanjša stranske učinke opioidov: zaspanost, depresija dihanja, slabost in bruhanje, – zmanjša pojav kronične bolečine po treh mesecih 2. BOLEČINA PO REKONSTRUKCIJI DOJKE S TKIVNIM RAZŠIRJEVALCEM ZAKLJUČKI ZDRAVLJENJA POOPERATIVNE BOLEČINE PO OPERACIJAH RAKA DOJK  operacije z zmerno bolečino: • neopioidni analgetiki + nizki odmerki opioidov (večinoma v infuziji)  Operacije z močno bolečino: • lokalni anestetiki v kirurški rani + neopioidni analgetiki + opioidi pp • če lokalni anestetik ni bil dan med operacijo, so potrebni višji odmerki opioidov v infuziji  Ob bolečini moramo vedno ukrepati 34 NOVA RAZISKAVA O PREPREČEVANJU POOPERATIVNE BOLEČINE • Primerjava jakosti akutne in pogostosti kronične bolečine po šibkejši in močnejši pooperativni analgeziji po operaciji izpraznitve pazdušnih bezgavk zaradi raka dojke glede na farmakogenomiko presnove tramadola – prospektivna dvojno slepa randomizirana raziskava 35 CILJ NOVE RAZISKAVE • primerjati uspešnost dveh različno močnih odmerkov kombinacije zdravila tramadol in paracetamol • ugotoviti, če izraženost genov za presnovo tramadola vpliva na učinkovitost zdravljenja akutne bolečine in pogostost stranskih sopojavov zdravljenja NOVA RAZISKAVA O PREPREČEVANJU POOPERATIVNE BOLEČINE • dvojno slepa raziskava • uporabili bomo kombinacijo treh zdravil: tramadol, paracetamol in naproksen • 28 dni po operaciji • manj bolečin • bolje razgibana rama 36 NOVA RAZISKAVA O PREPREČEVANJU POOPERATIVNE BOLEČINE • 120 bolnic • Redno jemanje analgetikov 4 tedne - 28 dni po operaciji • Kontrola v protibolečinski ambulanti in na fizioterapiji 4 X po operaciji • Kontrola v protibolečinski ambulanti in na fizioterapiji po enem letu 37 Zakaj je potrebno bolečino ocenjevati in opioide titrirati- vloga medicinske sestre Tanja Uštar, dipl. m. s. 17. 09. 2015 Bolečina • Bolečina je nekaj, kar ne moremo pokazati – dokazati - prijeti, opišemo jo lahko le z besedo, zato bolnika pozovemo, da oceni jakost bolečine s pomočjo lestvic. • Razlikovati moramo akutno in kronično bolečino. • Bolečina zaradi raka je kronična bolečina. 38 Ocenjevanje in merjenje bolečine • Posvečamo vedno večjo pozornost. • Uporabljamo v vsakodnevni klinični praksi (5. vitalni znak). • Pomemben del nalog MS (ves čas spremlja stanje bolnika, komunicira, nudi psihično oporo). • Vedno moramo bolniku verjeti. Postaja vse bolj vidna in posledično zdravljena. *Lahajnar S. Zmote v predpisovanju opioidov v paliativni medicini. 7. Fajdigovi dnevi. Kranjska Gora. 2005. Metode merjenja bolečine • Objektivno merjenje (temelji na patologiji, travmi ter značilnostih združenih z bolečino). • Subjektivno merjenje (izkušnje posameznika). ODVISNO OD: • Osebnih izkušenj, naučenega vedenja. • Demografskih dejavnikov (spol, starost, etično ozadje, kultura in socialno-ekonomske razmere). Obran S. Ocenjevanje in merjenje akutne pooperativne bolečine. Obzor Zdr N. 2000; 34:215-20 39 Zakaj bolečino ocenjujemo in merimo Zakaj je pomembno ocenjevanje in merjenje Kaj z ocenjevanjem in merjenjem dosežemo • Za lažjo postavitev diagnoze. • Ugotovimo jakost trenutne bolečine. • Ugotovimo učinkovitost že dane terapije. • Lažje kontroliramo zdravljenje bolečine. • Velikokrat je bolečina prvi znak bolezni ali poslabšanja bolezni. • Bolnik dobi pravi čas zdravilo ob prebijajoči bolečini. • Ob poslabšanju hitreje prilagodimo terapijo za zdravljenje bolečine. • Pridobimo zaupanje bolnika. Bolečinske lestvice Vizualna analogna lestvica VAS Vizualna analogna lestvica VAS Pomen števil-bolečina • Največkrat uporabljena lestvica. • Uporabljamo jo tudi na Onkološkem inštitutu Ljubljana. • 0 pomeni, da bolečina ni prisotna, • 1-3 blaga, znosna bolečina – (zadovoljiva analgezija), • 4-6 srednje močna bolečina, • 7-9 močna bolečina, • 10 nevzdržna, najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljamo. 40 Številčna lestvica NRS Številčna lestvica NRS Slabost NRS • Tudi zelo pogosto uporabljena. • Bolnik oceni jakost bolečine s številkami od 0 do 10 (11- točkovna lestvica) ali od 0 do 100 (101- točkovna lestvica). • Številka 0 pomeni stanje brez bolečin, največja številka (10 ali 100) pa najhujšo možno bolečino. • Slabost teh lestvic je, da napačno predpostavljajo enakomerne razmike med posameznimi številčnimi ocenami. Opisna lestvica (VRS) Opisna lestvica (VRS) Slabosti VRS • Enostavna lestvica. • V primerjavi s številno lestvico je le-ta manj primerna za rakave bolnike s kronično bolečino.* • Bolj primerna za otroke in za paliativne bolnike. • Veliko subjektivnih besed v enakomerno številčno zaporedje ter majhno število opisnih možnosti. Brez bolečin blaga, zmerna, huda bolečina. *Brunelli C et al. Comparison of numerical and verbal rating scales to measure pain exacerbations in patients with chronic cancer pain. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:42. 41 Lestvica z obrazi Lestvica z obrazi Slabosti • Preprosta lestvica. • Primerna za otroke, paliativne bolnike. • Manj natančna lestvica. Posebnosti ocenjevanja in merjenja bolečine • Pomembno je, da se zavedamo, da je vsak bolnik za nas individuum. • Za vsakega bolnika je katerakoli izmed lestvic, samo njegova lestvica. Vedno ocenjuje svojo bolečino po enaki lestvici. • Za bolnika je ocenjevanje bolečine sprva težko - zato je zelo pomembno, da jim MS razloži posamezno lestvico in pomen ocenjevanja po njej. 42 Kdaj bolečino ocenjujemo in merimo? • Dvakrat na dan - hospitaliziran bolnik. • Ob prebijajoči bolečini. • Po aplikaciji rešilnega oziroma kratko delujočega odmerka (odvisno od aplikacije), da ugotovimo učinek danega zdravila. Od ocenjevanja bolečine do titracije opioidov pri bolniku z rakom Izbor analgetikov je odvisen od jakosti in vrste bolečine Z napredovanjem rakave bolezni se običajno bolečina stopnjuje Potrebno je večkrat ocenjevati bolečino V primeru srednje ali močne bolečine določimo primerne odmerke opioidov s TITRACIJO *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. *Lahajnar S. Zmote v predpisovanju opioidov v paliativni medicini. 7. Fajdigovi dnevi. Kranjska Gora. 2005. 43 Definicija titracije opioidov • Titracija opioidov je način ugotavljanja optimalnega odmerka opioida za posameznega bolnika. • Odmerek vedno predpiše zdravnik. • Titracija lahko poteka v bolnišnici ali doma. *Toni J et al. Terapija z opioidi v klinični praksi bolnikov z rakom. Farmakon. Bilten o zdravilih. ISSN 1318-6426 2010.33. Definicija pomembnih izrazov pri titraciji 1. Kratko delujoč opioid: uporabljamo za titracijo • Opioid s takojšnim sproščanjem : - per os tbl (Sevredol) 45-60min, - per os gtt (MO gtt) 20-30 min, - sc (MO amp) 15-30 min, - manj primeren i.v. (MO) ( intoleranca) 5-15 min, - za titracijo nikoli ne uporabljamo kratko delujočih fentanilov, kot so Abstral, Instanyl ali Efentora (uporabljamo jih samo za zdravljenje prebijajoče bolečine). *Toni J et al. Terapija z opioidi v klinični praksi bolnikov z rakom. Farmakon. Bilten o zdravilih. ISSN 1318-6426 2010.33. 44 Definicija pomembnih izrazov pri titraciji Kratko delujoč opioid (nadaljevanje) • Zaradi farmakokinetičnih lastnosti je za titracijo najbolj primeren morfin s takojšnjim sproščanjem. • Postopek lahko ponovimo po predvidenem času, ko naj bi to zdravilo učinkovalo. • Bolnika ponoči ne zbujamo za aplikacijo odmerka. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. Definicija pomembnih izrazov pri titraciji 2. Dolgo delujoč opioid: uporabimo po titraciji s kratko delujočim opioidom • Opioid z daljšim sproščanjem: - Per os (Oxycontin, Palexia, Targinact, Palladone,…) 12-24 ur. - Transdermalno (Durogesic, Transtec,…) 72-96 ur. - Kontinuirana sc infuzija z morfijem (in ostalimi potrebnimi zdravili). • Zdravimo stalno ali bazalno bolečino. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. 45 Definicija pomembnih izrazov pri titraciji 3. Rešilni odmerek: • Odmerek opioida za prebijajočo bolečino (V AS ≥ 4). • Pri predhodno dobro zdravljeni stalni bolečini. • Ne nadomešča opioida za zdravljenje stalne bolečine (dolgo delujoč opioid). • Pojavi se lahko v zvezi z nekim dogodkom (npr. pri gibanju, kašljanju, hranjenju, odvajanju, negi bolnika - incidentalna bolečina ali nepričakovano - spontana bolečina). • Med titracijo je rešilni odmerek enak titracijskemu. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija.Paliativna oskrba. 2002;79-83. Titracija v klinični praksi Pri opioidno naivnih bolnikih: • Bolniku apliciramo kratko delujoč opioid (po navodilih zdravnika). REDNO NA 4 URE + PP (ob 6, 10, 14, 18, 22, 2) (npr. 10:30, 20, 3, 4,..) redno vse odmerke zabeležimo na terapevtski list, ali bolnik doma v svoj dnevnik • Navadno traja titracija 2-3 dni z vmesnimi prilagoditvami. 46 Titracija v klinični praksi • Zdravnik kratko delujoče in morebitne rešilne odmerke sešteje in prilagodi ter pretvori v dolgo delujoč opioid. • Zdravnik bolniku z rakom predpiše še kratko delujoč opioid za primer prebijajoče bolečine - rešilni odmerek. • Postopek titracije s kratko delujočim opioidom (kljub dolgo delujočim) se lahko še nadaljuje, če ugotovimo, da bolnik potrebuje 4 ali več rešilnih odmerkov. Kaj dosežemo z dobro titracijo opioida? • S pravilno titracijo pridemo do ustreznega odmerka opioida za bolnika. • Titracija pravega odmerka in zdravljenje prebijajoče bolečine omogočata dobro vodenje bolnika, ki ima močne bolečine zaradi raka.* • Za ustrezno titriran odmerek opioida pa je pomembno dobro sodelovanje zdravnika in MS. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija. Paliativna oskrba. 2002;79-83. 47 Vloga medicinske sestre pri titraciji opioida • Prepozna bolečino pri bolniku. • Oceni bolečino po jakosti - bolniku pomaga prepoznati in ubesediti bolečino. • Presodi pravi čas za aplikacijo kratko delujočega opioida. • Redno aplicira dolgo delujoč opioid. • Po navodilih zdravnika spremlja velikost odmerkov. • Poskrbi za edukacijo bolnika o vrsti, jakosti bolečine. • Pomaga ovrednotiti ustreznost titracije opioidov. • Prepozna neželene učinke opioidov. Neželeni učinki opioidov Pomembno je, da jih opazimo. Najpogostejši neželeni učinki opioidov: • Zaprtje • Slabost • Sedacija ……………. Na njih se razvije toleranca • Zmedenost • Zaspanost Neželeni učinki opioidov se v manjši meri pokažejo in so lažje obvladljivi, če jih pravilno TITRIRAMO. 48 Neželeni učinki opioidov-zaprtje • Je najbolj pogost in najtežje obvladljiv neželen učinek. • Je neželeni učinek, ki tekom zdravljenja z opioidi ne mine. • Pomembna je preventiva. • Potrebna je skrb za redno odvajanje. Neželeni učinki opioidov- slabost, sedacija • Tudi pogosta neželena učinka. • Pojavita se v začetku zdravljenja z opioidi. • Sta neželena učinka, ki tekom zdravljenja z opioidi mineta – v 10 dneh se razvije intoleranca. • Če je neželen učinek moteč, ga sprva skušamo zdraviti medikamentno. • Če pa neželeni učinek ne mine, zdravnik zmanjša odmerek opioida ali poskuša z drugim opioidom ali drugo potjo vnosa. 49 Neželen učinek opioida- zmedenost, zaspanost • Pogosta pri starejših in zelo oslabelih bolnikih ali bolnikih s hudo ledvično odpovedjo. • Titracija opioidov z manjšimi začetnimi odmerki. • V manjši meri se lahko pojavi tudi pri ostalih bolnikih, vendar le ta sčasoma mine. *Lahajnar S, Salobir U. Titracija pravega odmerka morfina in zdravljenje prebijajoče bolečine. Onkologija.Paliativna oskrba. 2002;79-83. Zaključek • Ocenjevanje in merjenje bolečine ima veliko vlogo pri zdravljenju bolečine - pomembna vloga MS. • Bolnika pozovemo, da oceni jakost bolečine s pomočjo lestvic 2x/dan, ob prebijajoči bolečini in po aplikaciji rešilnega odmerka – oceno zabeležimo na terapevtski list. • Z ustrezno titracijo opioidov bolj uspešno obvladujemo bolečino - pomembna vloga MS. • Pri napredovali bolezni, kjer se bolečina lahko spreminja, moramo titracijo opioidov večkrat ponoviti. • Neželeni učinki opioidov se pogosto pojavijo, vendar so v večini primerov minljivi, z izjemo zaprtja. 50 POSEBNOSTI ZN PRI RAZLIČNIH PRISTOPIH ZDRAVLJENJA KRONIČNE BOLEČINE Mateja Serec, dipl. m. s. 17. 09. 2015 ŽIVLJENJE S KRONIČNO BOLEČINO ZAHTEVA POSEBNE PRILAGODITVE, SAJ BOLEČINA, ZLASTI ZELO HUDA, MOČNO VPLIVA NA:  Človekovo počutje.  Delovno sposobnost.  Splošno kvaliteto njegovega življenja. Kronične bolečine pogosto ne moremo v celoti odpraviti, vendar pa obstajajo različne metode, s katerimi jo lahko do določene mere olajšamo. 51 Različne metode zdravljenja bolečine  Sistemsko medikamentozno zdravljenje bolečine.  Podkožna infuzija preko elastomerskečrpalke.  Periferno področne blokade.  Spinalna analgezija po epiduralnem ali subarahnoidnem katetru.  Druge metode lajšanja bolečin. Sistemsko medikamentozno zdravljenje bolečine  Per oralno, sublingvalno (tablete, kapljice, podjezične tablete). PRAVILNO JEMANJE ZDRAVIL  S transdermalnimi obliži (ustna in pisna navodila).  Intravenozno v bolusih ali kontinuirano. 52 Podkožna infuzija preko elastomerske črpalke INDIKACIJE:  Ko zaradi kakršnih koli razlogov, bolnik ne more zaužiti zdravil (slabosti, bruhanja, motenj zavesti...)  Ko zdravimo več simptomov pri paliativnem bolniku.  Ko s per oralno terapijo ne moremo obvladovati nevropatsko bolečino. Prednosti  Kontinuirano dovajanje in stalen nivo zdravil v krvi.  Izognemo se pogostemu zbadanju.  Možnost zdravljenja doma.  Večja udobnost in enostavnost.  Možnost obvladovanja več simptomov.  Črpalka ne ovira pri gibanju.  Polni se lahko za več dni. 53 Pravilna lega podkožne kanile Najprimernejša vbodna mesta 54 Podkožne kanile ne nameščamo  Obsevana koža.  Vneta koža.  Edematozna koža.  Pregibe. POMEMBNO JE, DA PRI VSTAVITVI IGLE POMISLIMO NA:  Možnost svobodnega gibanja bolnika.  Manjšo možnost kolenčenja kanile v podkožju. Zapleti pri podkožni infuziji  Kanila kolenči ali izpade ali se zamaši.  Na vbodnem mestu se lahko pojavi infiltrat, rdečina, bolečina… POTREBNO TAKOJ ZAMENJATI KANILO!!! Vsak poseg in zaplet zabeležimo! 55 Zdravstveno vzgojno delo pred, ob in po vstavitvi podkožne kanile  Za učinkovito zdravljenje je potrebno zdravstveno vzgojno delo in edukacija bolnikov in svojcev.  S privolitvijo in sodelovanjem bolnika lahko dosežemo učinkovito lajšanje bolečin.  Poučimo ga o samem delovanju črpalke in o posebnostih tega načina zdravljenja. Bolnika in svojce naučimo, da morajo biti pozorni  Opazujejo vbodno mesto.  Dnevno kontrolirajo delovanje črpalke oziroma praznjenje balona preverjajo z zaznamki na ohišju v določenih intervalih, sicer pa se dobro delujoča črpalka potrjuje z odsotnostjo simptomov ob sicer urejeni protibolečinski terapiji.  Da ob prebijajoči bolečini vzamejo rešilni odmerek predpisanega analgetika.  So pozorni na neželene učinke zdravil. 56 Ko bolnik odide v domačo oskrbo, se povežemo s patronažno službo na terenu, ki naprej skrbi za bolnika. ZA PATRONAŽNO SESTRO Vzgojno in izobraževalno delo MS in zdravnika lahko bistveno doprinese k boljšemu obvladovanju bolečine. ZA OSEBNEGA ZDRAVNIKA 57 Periferne področne blokade Zdravila za lajšanje bolečine lahko zdravnik injicira na področje nastanka ali prenosa bolečinskega dražljaja v:  bolečo točko na telesu,  v sklep,  ob živec,  ob živčno korenino,  ob hrbtenjačo. Spinalna analgezija po epiduralnem ali subarahnoidnem katetru To metodo dovajanja zdravil, predvsem opioidov in lokalnega anestetika, preko spinalnega katetra uporabimo v primeru:  Ko druge metode niso zadosti učinkovite.  Ko povzročajo bolniku prekomerne neželene učinke. 58 Spinalni kateter Je lahko vstavljen:  V epiduralni prostor (epiduralni kateter-EDK, vstavljen med rumenim ligamentom in duro).  Subarahnoidalni prostor (subarahnoidalni kateter-SAK, vstavljen v likvorski prostor med duro in pio mater). ZA UVAJANJE EDK IN SAK JE POTREBNA HOSPITALIZACIJA, ZDRAVLJENJE PA LAHKO POTEKA AMBULANTNO. Prednosti spinalne analgezije  Dober analgetičen učinek z minimalnimi količinami analgetika v rednih intervalih ali kontinuirano.  Dolgotrajna analgezija z manj neželenimi učinki.  Bolnik prejema ustrezno terapijo doma.  Bolniku zagotavlja večje udobje in poveča njegovo aktivnost. 59 Zdravstvena nega bolnika z EDK in SAK je odvisna od načina vstavitve katetra in vrste katetra PREVEZA EDK:  Sterilno pokrito vsaj 15-20 cm katetra od izstopnega mesta katetra. PREVEZA SAK:  Sterilno pokrit ves kateter (do bakterielnega filtra, ki pa mora biti primerno fiksiran na bolnika). *Uštar T,Čaušević M. Spinalno zdravljenje kronične bolečine – vloga medicinske sestre. In: Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja. Zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, Gregorc C eds. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014: 205-8. NAČIN APLICIRANJA PRI EDK:  bolusi ali kontinuirano NAČIN APLICIRANJA PRI SAK:  vedno kontinuirano PRETOK ANALGETIČNE TERAPIJE PRI EDK:  bolusi 10ml/8-6ur  kontinuirano od 2-4 ml/h + možni dodatni bolusi PRETOK ANALGETIČNE TERAPIJE PRI SAK:  kontinuirano 0,5 ml/h + možni dodatni bolusi Lahajnar S. Ko 3-stopenjska lestvica SZO ne zadošča invazivno zdravljenje bolečine zaradi raka subarahnoidalno in epiduralno zdravljenje bolečine zaradi napredovalega raka. In: Kamenik M, Krčevski Škvarč N, Lahajnar S, eds. Zbornik predavanj 15. Seminar o bolečini z mednarodno udeležbo, Ljubljana, 5.-6. oktober 2012. Maribor: Slovensko združenje za zdravljenje bolečine; 2012:153-62. 60 Vloga medicinske sestre  Opazovanje bolnika  Merjenje in ocenjevanje bolečine  Pravilna aplikacija glede na vrsto katetra; pred vsako aplikacijo aspirirati! Kontrola lege konice EDK - s pomočjo brizgalke SAK - s pomočjo brizgalke aspiriramo le nekaj zračnih iz SAK aspiriramo likvor, mehurčkov in začutimo vacum, nivo v brizgalki se dviguje. brizgalka se ne polni.  Med aplikacijo opazovati vstopno mesto katetra (vsaj 1x dnevno)  Pravilna oskrba katetra glede na vrsto katetra (reden prevez katetra 1x tedensko)  Pri zdravljenju kronične bolečine, ko sta EDK ali SAK delno speljana pod kožo (tuneliran kateter), šiv na incidiranem mestu (kirurški šiv) odstranimo 7. - 10. dan po vstavitvi. Šiv, ki drži kateter (držalni šiv) ne odstranjujemo! 61  Zelo pomembno vlogo ima zdravstveno vzgojno delo bolnika ter njihovih svojcev in poučevanje o zdravljenju bolečine preko katetra. *Uštar T,Čaušević M. Spinalno zdravljenje kronične bolečine – vloga medicinske sestre. In: Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja. Zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, Gregorc C eds. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014: 205-8. ZAPLETI PRI SPINALNI ANALGEZIJI:  Neizvedljiva aplikacija - poškodovan ali neprehoden kateter.  Bolečina ob aplikaciji - pritisk katetra ali analgetične mešanice na duro ali živčno korenino, lokalno ali sistemsko vnetje (povišana TT, glavobol...).  Zamakanje analgetične mešanice ob katetru - izpad katetra, dislokacija katetra.  Zamakanje likvorja ob katetru-likvorska fistula, poškodovana dura (EDK), povišan intrakranialni pritisk (SAK). 62 Zdravstveno vzgojno delo pri bolniku s katetrom  MS ima pomembno vlogo pri poučevanju bolnika, ki ima vstavljen kateter.  Že pred samo uvedbo katetra mu razložimo sam postopek zdravljenja. MS RAZLOŽI TEHNIČNO IZVEDBO  Če ima bolnik bolusne aplikacije po EDK - bolnik pred MS aplicira analgetično mešanico (lahko tudi svojci…).  Če ima EDK/SAK z elastomersko črpalko – bolnik ali svojci dnevno opazujejo krčenje balona v elastomerski črpalki.  Če ima bolnik SAK/EDK po CADD črpalki, ga MS pouči o pomenu alarmiranja, menjavi baterij. 63 V primeru CADD črpalke analgetično mešanico napolni v kaseto ali vrečko DMS v Ambulanti za zdravljenje bolečine OI, kjer jo prevzamejo svojci. Bolniku razložimo, kdaj po analgetično mešanico - v primeru analgetične mešanice za bolusne aplikacije po EDK ali elastomerske črpalke po EDK/SAK – LEKARNA OI. Obvestilo za patronažno sestro o oskrbi katetra 64 Bolnik prejme tudi obvestila za osebnega zdravnika 65 Cilji ZN pri spinalni analgeziji  Preprečiti vnos infekta.  Preprečiti izpad katetra in čim dlje ohraniti učinkovito delovanje katetra.  Preprečiti učinke nepravilno apliciranih zdravil.  Pozornost na neželene učinke zdravil.  Pritegniti bolnike in svojce k sodelovanju (informacije, edukacija). Zaključek S pravilno uporabo sodobnih metod za lajšanje bolečin lahko bolniku izboljšamo kvaliteto življenja. Bolnik izgubi strah pred trpljenjem, pridobi upanje in zaupanje ter ve, da ob poslabšanju bolečin ne bo sam in brez pomoči. Pri obravnavi učinkovitega obvladovanja bolečine, mora biti MS v partnerskem odnosu z bolnikom, njihovimi svojci ter patronažno medicinsko sestro.* *Uštar T, Čaušević M. Spinalno zdravljenje kronične bolečine – vloga medicinske sestre. In: Z znanjem in sodelovanjem rešujemo življenja. Zbornik predavanj z recenzijo, Rogaška Slatina, Gregorc C eds. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji; 2014: 205-8. 66 Drugačni pristopi lajšanja bolečine Majda Čaušević, dipl.m.s., dipl.upr.org. Ambulanta za zdravljenje bolečine, OI Zdravljenje bolečine • Farmakološko zdravljenje je temelj za lajšanje bolečine pri raku (Paice, Ferrell, 2011). • Več avtorjev meni, da je optimalno zdravljenje bolečine lažje doseči s kombiniranjem farmakoloških in nefarmakoloških metod zdravljenja bolečine (Chapman, 2012; Yurdanur, 2012; Rana et al., 2011). 67 Nefarmakološko zdravljenje Z nefarmakološkim zdravljenjem dopolnjujemo terapijo bolečine, ki je usmerjeno na različne komponente, ki vplivajo na posameznikovo občutenje bolečine. NCCAM (2012) definira komplementarno in alternativno medicino kot skupino različnih zdravstveno-varstvenih in medicinskih pripomočkov in produktov, ki niso del konvencionalne medicine. Na splošno jih razdelimo: na fizikalne, psihološke in ostale komplementarne in alternativne metode, bodisi invazivne ali neinvazivne (Yurdanur, 2012). 68 Fizikalne metode Protibolečinska električna stimulacija: - Diadinamski tokovi - Interferenčni tokovi Transkutana Elektro Nevro Stimulacija (TENS): - Hurlow in sodelavci (2012) v preglednem članku ugotavljajo, da rezultati pregleda literature kažejo na učinkovitost TENS pri odraslih bolnikih z rakom, vendar še vedno primanjkuje zadostno število randomiziranih raziskav, ki bi potrdile, da ima intervencija pozitiven učinek pri bolnikih z rakom. - splošno uporabljena metoda na različnih kliničnih področjih in je popularna tako pri bolnikih, kot pri zdravstvenih delavcih. Fizikalne metode Akopresura Hlajenje in gretje bolečih področij 69 Fizikalne metode Masaža Masaža, ki je definirana kot manipulacija na območjih mehkih tkiv, se vse več ponuja bolnikom z rakom za zmanjšanje bolečine, tesnobe, slabosti in fatigue (Cassileth, Keefe, 2010). Fizikalne metode Vadba, razgibavanje in gibanje Ne glede na vzrok za nastanek kronične bolečine, se pacient sooča z dihotomno izkušnjo. Po eni strani ga kronična bolečina prisili, da počiva in s tem zaščiti prizadeto območje, po drugi strani pa dolgotrajnost kronične bolečine pomeni izključenost iz vsakodnevnih aktivnosti. Limfedem je pogost pojav pri raku in odličen primer, kjer lahko vidimo korist sodelovanja fizikalne medicine in rehabilitacije (Cormier et al., 2010). 70 Fizikalne metode Akupunktura • že dolgo prisotna v tradicionalni medicini ter dokazuje njeno učinkovitost pri lajšanju bolečine (Bart-knauer, Friedl, 2013). • Akupunkturo lahko vključimo kot dodatek k zdravljenju za namen krepitve zdravja in zmanjšanja potrebe po zdravilih (Hopkins, Hollis, 2010). 71 Fizikalne metode Akupunktura • Tretma z akupunkturo lahko zmanjša uporabo opioidov (Lin, Chen, 2012). • Akupunktura pa ni učinkovita le pri lajšanju bolečine. Nekaj raziskav potrjuje učinkovitost akupunkture tudi pri nekaterih drugih stranskih učinkih, na primer pri bruhanju in slabosti, povzročenih zaradi kemoterapije in radioterapije (Lin, Chen, 2012). Vinjamury in sodelavci (2013) menijo, da akupunktura vpliva na izboljšanje kakovosti življenja pri bolnikih z rakom. Psihološke metode • Take tehnike vključujejo meditacijo, hipnozo, relaksacijo, reiki, psihoterapijo, molitev in ostale (Hutton, McGee, Dunbar, 2008). •vedenjske •kognitivne 72 Ostale metode • zelo prisotne v komplementarni in alternativni medicini • Joga, uporaba zelišč, dieta, muzikoterapija, refleksologija, aromaterapija, kiropraktika, tai chi. 73 Ostale metode Joga • Cramer in sodelavci (2011) ugotavljajo, da je joga ena izmed najbolj uporabljenih nefarmakoloških metod pri bolnicah z rakom na dojki. • Raziskave so v prihodnosti usmerjene v učinkovitost joge pri zmanjšanju fatigue pri bolnicah z rakom na dojki. 74 Ostale metode Muzikoterapija - prednost muzikoterapije je neškodljivost, je neinvazivna metoda, brez stranskih učinkov. - S pomočjo muzikoterapije se pri pooperativnih bolnikih zmanjša stres, tesnobo in bolečino (Bernatzky et al., 2011). Muzikoterapija Bolnik si lahko izbere glasbo glede na trenutno razpoloženje. Comeauxs in Steele-Moses (2013) vidita priložnost integracije muzikoterapije v bolnišničnem okolju, saj glasba zamaskira običajen hrup v bolnišnicah, ki pogosto moti bolnike med hospitalizacijo. 75 Raziskave na področju nefarmakoloških metod • Razmeroma malo raziskav • Več avtorjev je ugotovilo, da je v primerjavi s celotno populacijo uporaba nefarmakoloških metod najbolj razširjena med bolniki z rakom (Mao et al., 2011; Avci, Koç, Sağlam, 2011). Vidijo razlog v tem, da verjetno diagnoza rak predstavlja nek »čustveni moment«, ko so bolniki bolj pripravljeni sodelovati pri zdravljenju na različne načine (2011). Razlogi za popularizacijo nefarmakoloških metod so večplastni in so povezani s socialnimi, kulturnimi, ekonomskimi in tradicionalnimi značilnostmi posameznih družb (2011). 76 Ugotavljali so uporabo nefarmakoloških metod glede na spol, fizične in psihične simptome (bolečina, nespečnost, fatigue in depresija). Ugotovitve: - Da je med uporabniki največ žensk, s povprečno starostjo 46 let. - Simptomi zaradi katerih najpogosteje posežejo po teh metodah so bolečina in nespečnost. - Bolečina je simptom, pri katerem ni bilo razlike med spoloma, pri nespečnosti pa je bilo med uporabniki več žensk. - Ženske so bolj kot moški uporabljale jogo, vodeno vizualizacijo, meditacijo, relaksacijo in globoko dihanje. - Moški so več kot ženske uporabljali makro diete. - Avtorji so ugotovili, da so bolečina, depresija in nespečnost močni prediktorji, da bodo bolniki uporabili nefarmakološke metode za lajšanje teh simptomov (2010). Fouladbakhsh J, Stommel M. Gender, symptom, experience, and use of complementary and alternative medicine practices among cancersurvivors inthe U.S.cancerpopulation. Oncol Nurs Forum. 2010;37(1):E7-E15. Mao JJ, Palmer C, Healy K, Desai K, Amsterdam J. Complementary and alternative medicine use among cancer survivors: a population-based study. JCancerSurviv. 2011;5(1):8-17. -Bolniki oboleli z rakom so se posluževali nefarmakoloških metod, ker medicinsko zdravljenje ni bilo učinkovito. -Uporaba nefarmakoloških metod povečana pri specifični populaciji, kot so bolnice, ki so preživele raka na dojki. -Ker so si želeli izboljšati počutje in imunsko odpornost, za prevencijo bolezni in za lajšanje bolečine (2011). 77 Lee N, Orman C. Complementary and alternative medicine-What‘s the attraction? Int J Childbirth Educ. 2012;27(3):92-4. • ko predpisana terapija in različna pomoč ne ponudi dovolj zadovoljstva • potrebujejo več pozornosti, kot se jim nameni med običajnim 20 minutnim obiskom pri zdravniku • ni všeč kar slišijo oziroma ne verjamejo, potrebujejo pa dodatno mnenje Tudi v najslabši možni rešitvi, če ne deluje, je za večino že dovolj, da so poskusili. Avci IA, Koç Z, Sağlam Z. Use of complementary and alternative medicine by patients with cancer in northern Turkey: analysis of cost and satisfaction. J Clin Nurs. 2012;21(5-6):677-88. -Pri bolnikih, ki so se zdravili s kemoterapijo (skoraj 60%). V večini so uporabnice ženske (64%). - Največ so zdravili s pomočjo zelišč, molitvijo, hitro hojo, muzikoterapijo, dieto, psihoterapijo in multivitamini. -Visoko uporabo zelišč pripisujejo kulturnim navadam, saj je raziskava bila narejena v Turčiji, kjer so zelišča del njihove kulture in so tudi zelo dostopna. -Bolniki niso bili tako zelo zainteresirani za akupunkturo, masažo, relaksacijo in vadbo, kar kaže na premalo znanja o njih. Razlog je tudi v stroških, ki nastanejo z uporabo tovrstnih terapij. -Skoraj polovica bolnikov meni, da je najbolj učinkovita za njih bila kombinacija obojega, torej medicinskega zdravljenja in nefarmakoloških metod (2011). 78 Running A, Turnbeaugh MS. Oncology pain and complementary therapy: a review of the literature. Clin J Oncol Nurs. 2011;15(4)374-9. • Avtorici vidita prednost uporabe masaže, akupunkture, hipnoze in meditacije pri lajšanju nevropatske bolečine. • Nekaj raziskav pokaže, da je učinek akupunkture pri nevropatski bolečini dolgotrajen in je trajal od 24- 48 ur (2011). • Pri kostnih bolečinah se je pokazalo, da je masaža v primerjavi z akupunkturo in terapevtskim dotikom učinkovitejša za dalj časa, nekje do 16 ur. Bolniki so največ informacij o nefarmakoloških metodah dobili od družinskih članov, sorodnikov, ki so najmočnejša socialna podpora za bolnike (Avci, Koç, Sağlam, 2011). Ge et al. (2013): -je le 12, 1% povedalo svojim zdravnikom o uporabi nefarmakoloških metod. -Raziskava pokaže, da je diskusija med bolnikom in zdravnikom o nefarmakoloških pristopih redka. 79 • Pooperativno lajšanje bolečine z vključevanjem nefarmakoloških pristopov pri otrocih • Izobraževanje MS (knjižica, diskusija) • Samoocena MS • Izobraževanje MS poveča uporabo nefarmakoloških metod • Ovire: premalo znanja He HG et al. Nurses’ use of non- pharmacological methods in children’s posoperative pain management: educational intervention study. J Adv Nurs. 2010 Nov;66(11):2398-409. Smith, Wu, 2012: razumevanje iz perspektive MS -MS izrazijo omejene izkušnje -Znanje ni primerno -Ni izobraževanj, delavnic -Pomanjkanje časa -Menijo, da bi lahko pomagale k boljšemu udobju bolnika • Dovolj znanja in izkušenj ter pozitiven pogled pri MS podkrepi interakcijo med MS in bolnikom. • Bolniki bodo delili svoje poglede in pomisleke o nefarmakoloških metodah. • To bi dalo možnost MS, da pomagajo in vodijo bolnike v smeri varne uporabe nefarmakoloških metod glede na bolnikove potrebe. Somani S, Ali F, Saeed Ali T, Sulaiman Lalani N. Complementary and alternative medicine in oncology nursing. Br J Nurs. 2014;23(1):40-6. 80 Raziskave na področju neframakoloških metod • Potrebno še več raziskav, ki bi podprle učinkovitost teh metod. • Kljub potrebi po empirični evidenci raziskav na področju nefarmakoloških metod, pa raziskave zaradi neustreznih postopkov, niso v celoti zanesljive. Kako najbolje integrirati nefarmakološke metode v izobraževalni program, klinično prakso in izboljšati znanje zdravstvenih delavcev. Somani S, Ali F, Saeed Ali T, Sulaiman Lalani N. Complementary and alternative medicine in oncology nursing. Br J Nurs. 2014;23(1):40-6. Pomanjkljivo je tudi to, da se ne uporablja placebo učinka, tako kot v konvencionalnih farmakoloških raziskavah (Goldbas, 2012). 81 Onkološki inštitut Ljubljana • Ambulanta za zdravljenje bolečine (akupunktura) • Fizioterapija (Protibolečinska električna stimulacija (TENS), hlajenje in gretje bolečega predela telesa, razgibavanje • Oddelek za psihoonkologijo • Posvetovalnica ZN OI, publikacije za bolnike (ostali simptomi) EDUKACIJA! Meta analiza randomiziranih in nerandomiziranih raziskav je dokazala, da edukativne intervencije izboljšajo znanje o bolečini in zmanjšajo intenzivnost bolečine pri bolnikih z rakom, kar vpliva na vsakodnevne aktivnosti (Bennett, Bagnall, Closs, 2009). • Medicinske sestre imajo neposreden vpliv na kakovostno obravnavo bolnikove bolečine. • Onkološke medicinske sestre pomembno vlogo pri poučevanju in informiranju bolnikov o farmakoloških in nefarmakoloških metodah, ki jih lahko uporabijo za lajšanje bolečine, kar pripomore k boljši kakovosti življenja (Running, Turnbeaugh, 2011). 82 - Za učinkovito skrb pri obvladovanju bolečine je potrebno zagotoviti upoštevanje najnovejših smernic za farmakološko in nefarmakološko zdravljenje bolečine. - Potrebno je upoštevati zmožnosti in želje bolnika pri upoštevanju nefarmakoloških metod. - Bolnikom je potrebno poudariti, da se le-te uporabijo skupaj z medicinskimi in farmakološkimi intervencijami (2012). Yurdanur D. Non-pharmacological therapies in pain management. In: Pain management – current issues and opinions, Gabor Racz, ed. In Tech. 2012;485-97. Zaključek Nefarmakološko zdravljenje pri lajšanju bolečine: - povečuje občutek kontrole, - zmanjšuje občutek šibkosti, - povečuje aktivnost in s tem izboljšuje raven funkcionalne sposobnosti, - zmanjšuje stres in tesnobo, - zmanjšuje značilno vedenje za bolečino (osredotočenost na stopnjo bolečine) in - zmanjšuje potrebno dozo analgetika in s tem stranske učinke zdravljenja, - v nasprotju s farmakološkimi metodami so nefarmakološke metode poceni ali zastonj, neinvazivne in brez stranskih učinkov. 83 SPOPRIJEMANJE Z BOLEČINO PRI ONKOLOŠKIH BOLNIKIH mag. Andreja C. Škufca Smrdel, univ.dipl.psih. Izbrane vsebine iz področja zdravstvene nege onkološkega bolnika z bolečino Ljubljana, 17.9.2015 „Bolečina, posebej bolečina pri raku, ni le fizična izkušnja, ampak vključuje kompleksne vidike človekovega funkcioniranja, vključujoč osebnost, čustvovanje, kognicijo, vedenje, socialne odnose.“ Breitbart W, Payne DD. Pain. In: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of Psychooncology. Oxford: Oxford University Press; 1998, p. 1147-1162 Multidimenzionalna narava bolečine daje tudi osnovo za intervencije; v multidisciplinarni obravnavi je velik izziv nasloviti različne vidike bolečine in jih optimalno povezati t.i. farmakološke in nefarmakološke intervencije. razpoloženje, anksioznost, pomen bolečine, kognitivna ocena, psihosocialna podpora nocicepcija fiziološki izvor bolečine Tickoo RS, Garrett Key R,Breitbart WS. Cancer-Related Pain. iIn Hollad JC, Rowland JH. Eds. Psycho-Oncology. Oxford: Oxford University Press; 2015, p. 171 - 198 84 Osnovni vir informacij samoocena bolečine, ki je že v osnovi subjektivna in pod vplivom psihosocialnih dejavnikov » multidimenzionalni vprašalniki bolečine » samoocena 1 – 10 Objektivni podatki so pomembni pri oceni bolečine, niso pa nadomestilo za bolnikovo oceno lastne izkušnje bolečine Korelacija med ocenami bolečine bolnika in njegovih svojcev in zdravstvenega osebja so nizke; najnižje so pri najvišjih ocenah bolečine Ingham J, Portenoy RK. Pain and Physical Symptom Assessments. In: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of Psychooncology. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 1147-1162 Grossman SA, Sheidler, VR, Sweden K, Mucenski J,Piantadosi S. Correlations of patient and caregiver ratings of cancer pain. J Pain Symptom Manag. 1991;6:53–57. Bolniki se razlikujejo med seboj v • doživljanju bolečine ob podobnih okoliščinah bo nekdo doživljal bolečino, drugi (z višjim bolečinskim pragom) pa ne; ob podobnih okoliščinah bo nekdo bolečino doživljal kot 7, drug pa kot 4 • izražanju bolečine bolnik lahko ob oceni 7 dosti mirneje in z manj težavami prenaša bolečino kot drug z oceno 4 Ocena bolečine, ki jo poda bolnik, vključuje tako oceno moči in trajanja bolečine, kot tudičustveno stisko, ki jo bolnik v dani situaciji doživlja. White CA. Chronic Pain. In White C.A. .Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Medical Problems. John Wiley&Sons Ltd. Chicghester, 2001 Pomembno je, da bolnik zaupa zdravstvenemu osebju, vključenemu v obravnavo bolečine. Kadar je indicirana psihiatrična ali klinično psihološka obravnava, je pomemben način, kako je bolnik nanjo napoten; s tem se lahko ognemo doživljanju bolnika, da mu osebje „ne verjame“, da ne verjame resničnosti bolečine, da osebje meni, da je bolečina „v glavi“ Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain. 2004; The Guilford Press: New York Persistentna bolečina je lahko neupravičeno pripisana psihološkim dejavnikom, predvsem, kadar ne odgovarja na zdravila. Tickoo RS, Garrett Key R,Breitbart WS. Cancer-Related Pain. iIn Hollad JC, Rowland JH. Eds. Psycho-Oncology. Oxford: Oxford University Press; 2015, p. 171 - 198 85 Kadar je kronična bolečina spremljevalka ali posledica maligne bolezni in / ali njenega zdravljenja, se proces spoprijemanja z bolečino prepleta s procesom spoprijemanja z rakom. Na proces spoprijemanja z rakom vplivajo: • dejavniki, povezani z boleznijo in njenim zdravljenjem lokalizacija in stadij bolezni, možnosti zdravljenja, prognoza bolezni in obvladovanje bolečine • dejavniki, povezani z osebnostjo in življenjsko situacijo posameznika starost in z njo povezane razvojne naloge, percepcija bolezni, običajni načini soočanja s stresom in razpoložljivi socialni suport, vrednote posameznika • sociokulturni dejavniki splošna prepričanja o raku, dostopnost zdravstvenih storitev Grassi L, Travado L. The role of psychosocial oncology in cancer care. In: Coleman MP, Alexe DM, Albreht T, McKee M, eds. Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana 2008; p.209-29 Proces spoprijemanja z boleznijo oz. »coping« zajema vse misli in vedenja, ki jih posameznik uporablja, da uravnava svoje čustveno doživljanje (spoprijemanje, usmerjeno na čustvovanje), se sooča s problemi (spoprijemanje, usmerjeno na problem), ki jih prinaša situacija, ter ohranja pozitivno doživljanje (spoprijemanje, usmerjeno na ohranjanje smisla). Bolnik z rakom se sooča z univerzalnimi strahovi • Strah pred nezmožnostjo skrbeti zase • Strah pred odvisnostjo od drugih • Strah pred bolečim umiranjem in smrtjo In ko se bolnik sreča z bolečino, ki je en od bistvenih strahov....? 86 Bolnik s kronično bolečino bolnik, kjer kronična bolečina spremlja napredovalo maligno bolezen spoprijemanje s strahom pred napredovanjem bolezni, z bolečino kot znakom napredovanja bolezni „zazdravljen“ bolnik kronična bolečina vedno znova „spomni“ na raka, pobudi strah pred ponovitvijo bolezni. Predstavlja problem v delazmožnosti in posledično poklicni rehabilitaciji, s seboj nosi strahove glede finančne in eksistenčne situacije Situacija – bolečina pri raku čustva vedenje misli Čustva, povezana z doživljanjem bolečine pri raku • strah pred bolečino – Bolečina lahko sama po sebi pomeni bolniku nekaj ogrožujočega, zato se – z namenom, da bi preprečil bolečino - bolnik lahko izogiba aktivnostim, kar so poimenovali „pain related-avoidance behaviour“, vse tja do popolne pasivnosti. Terapevtske intervencije – prepoznati in naučiti bolnika smiselnega izogibanja aktivnostim v obdobjih intenzivnejše bolečine ter ustrezne aktivacije v obdobjih manj intenzivne bolečine White CA, Chronic Pain. In White CA. Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Medical Problems. John Wiley&Sons Ltd. Chicghester 2001; p.123-146 Žalost, potrtost – čustvo, ki izhaja iz kognicije izgube ... izguba zdravja, funkcioniranja, samopodobe, prijetnih aktivnosti, načina življenja, načrti in želje za prihodnost.... Jeza - čustvo, ki izhaja iz kognicije nepravičnosti, krivice .... očitna ali prikrita jeza na svoje telo, Boga, usodo, zdravstvene delavce, domače, socialno okolje Strah – čustvo, ki izhaja iz kognicije grožnje, nevarnosti 87 • strah pred ponovitvijo bolezni – po zdravljenju raka je strah v večji ali manjši meri prisoten pri večini bolnikov. Močno pa se stopnjuje ob naslednjih „tipičnih“ situacijah: 1. pred kontrolnimi pregledi 2. ob novih, nenavadnih telesnih zaznavah 3. ob bolezni, smrti drugih 4. ob razmišljanju ali načrtovanju prihodnosti Vickberg SMJ. Fears About Breast Cancer Recurrence. Cancer Practice 2001; 9(5): 237-243 Tudi, kadar je bolečina kronična in s tem že poznana, je povezana s prekomerno občutljivostjo in osredotočenostjo na telo in katakstrofičnimi interpretacijami zaznanega. oz. strah pred nadaljnjim napredovanjem bolezni SOČASNOST BOLEČINE IN DUŠEVNIH MOTENJ Pri bolnikih s kronično bolečino je velika incidenca duševnih motenj, predvsem depresije in anksioznih motenj Tako bolečina kot depresija so pogosto neprepoznani!!! Sodobne diagnostične metode omogočajo vedno večje vedenje o nevrobiološki osnovi te povezanosti. Rus Makovec M. Vloga psihiatra pri kronični bolečini. Rehabilitacija. 2010; 9 (2): 27 - 33 Psihološki dejavniki, kot so anksioznost, depresivnost, katastrofizacija, slabši socialni suport, so se pokazali kot statistično pomembni prediktivni faktorji za kronično bolečino. Wernwe, M.U., Bischoff, J.M..Persistent Postsurgical Pain: Evidence from Breast Cancer Surgery, Groin Hernia Repair, and Lung Cancer Surgery. Curr Top Behav Neurosci , 2014; 02: 3-29 Moye, J., June, A., Martin, L.A., Gosian, J., Herman, L.I., Maik, A.D. Pain is prevalent and persisting in cancer survivors: Differential factors across age groups.J Geriatr Oncol, 2014; 5(2):190-6. Bolečina je pomemben prediktivni dejavnik za depresijo; še posebej, kadar je le- ta kronična. June, A., Laird, B.J.A., Boyd, A.C., Colvin, L.A., Fallon, M.T. Are cancer pain and depression interdependent? A systematic review. Psycho-Oncology 2009; 18:459 - 464 Povezanost je kompleksna in je ne moremo interpretirati vzročno – posledično! Laird BK, Boyd AC, Colvin LA, Fallon MT. Are cancer pain and depression interdependent? A systematic review. Psychooncology. 2009; 18 (5): 459 - 64 88 Kognitivne teorije spoprijemanja s stresom: v kolikšni meri je nek dogodek stresen, ni odvisno le od dogodka samega, ampak tudi od tega, kako si ga razložimo (primarna ocena) in kako ocenjujemo svoje zmožnosti za spoprijemanje z njim (sekundarna ocena) Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping.1984; New Yoir: Springer • II. Svetovna vojna – vojaki, ki jim je bolečina ob poškodbi pomenila „vstopnico“ za vrnitev domov, so potrebovali mnogo manj zdravil kot civilisti s primerljivimi poškodabmi Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain. 2004; The Guilford Press: New York • Bolniki z rakom, ki novo bolečino pripisujejo vzrokom, nepovezanim z rakom, izkazujejo boljše vskaodnevno funkiconiranje ter boljše razpoložnje Daut RL, Cleeland CS. The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 1992; 50:1913 – 1918 • Bolniki z metastatskim rakom so ob predpostavki, da bolečina pomeni napredovanje bolezni, doživljaji večjo stisko kot bolniki, ki so bolečino pripisovali drugim vzrokom Spiegel D, Bloom JR. Pain in metastatic breast cancer. 1983; 52: 341-345 V procesu spoprijemanja ima pomembno vlogo kognitivna komponenta, to so predpostavke, prepričanja o .... • ... o pomenu bolečine in bolezni, „Če boli, to pomeni, da bolezen napreduje“ „Bolečina me vedno znova spomni na raka“ „Bolečina nadzoruje moje življenje“ • o možnosti kontrole bolečine, „Nič ne morem narediti, kadar me boli“ „Nihanja v bolečine so popolnoma naključna“ „Tarnanje je znak šibkosti“ • o možnosti pomoči „Če bom jemala zdravila, ne bom v stiku s svojim telesom“ „Zdravila proti bolečini so zadnja postaja“ „Če bom jemala zdravila, se bom nanje navadila, ko jih bom pa zares rabila, pa ne bodo več delovala“ • o sebi, o sebi kot bolniku z rakom in bolečino „sem močan človek“ „če se bom zdaj pritoževala, kaj šele bo“ „ne smem obremenjevati“ „nekoristen sem“ 89 Izsledki raziskav kažejo, da sta z doživljanjem bolečine pomembno povezana dva koncepta / načina procesiranja – LOKUS KONTROLE IN KATASTROFIZACIJA 1. Lokus kontrole Pojem je v osebnostno psihologijo uvedel Julian B. Rotter leta 1954 in se nanaša na stopnjo, v kolikšni meri posameznik doživlja, da lahko vpliva na / nadzira stvari, ki se mu dogajajo. Zunanji lokus kontrole – na odločitve in življenje posameznika vplivajo zunanji faktorji, na katere posameznik nima vpliva „Na bolečine ne morem vplivati, pomagajo samo zdravila“ Notranji lokus kontrole – posameznik doživlja, da lahko nadzoruje svoje življenje (negativno korelira z depresivnostjo; pozitivno z aktivnimi strategijami spoprijemanja). Bolniki z notranjim lokusom bolj aktivno sodelujejo pri multidisciplinarni obravnavi bolečine; hkrati je tudi cilj timske obravnave krepitev osebne kontrole nad bolečino Thorn BE. Cognitive therapy for chronic pain. 2004; The Guilford Press: New York 2. Katastrofizacije oz. katastrofiziranje – • je način kognitivnega procesiranja • primarna ocena, sekundarna ocena ter stil procesa spoprijemanja • Pretirana negativna osredotočenost na bolečino, skrajno doživljanje in ocena bolečine („neznosno je“, „bolečine so že zdaj grozne, kaj šele bo“), negativna ocena lastne sposobnosti za soočanje („nisem dosti močan“, „ne zmorem je obvladati“), skrajno negativne misli o najslabšem možnem izzidu („grozno je“, „nikoli ne bo bolje“, „vse sem poskusil in nič mi ne more pomagati“) Katastrofizacija pozitivno korelira z višjimi ocenami bolečine, bolečinskim vedenjem, potrebi po več zdravilih, depresijo. Sullivan MJL, Thorn BE, Haythornrhwaite JA, Keefe F, Martin M, Bradley L, Lefebvre JC. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001; 17: 52-64 Belfer I., et al. Persistent postmastectomy pain in breast cancer survivors: analysis of clinical, demographic, and psychosocial factors. J Pain. 2013; 14(10):1185-95 Schreiber KL, et al. Persistent pain in postmastectomy patients: comparison of psychophysical, medical, surgical, and psychosocial characteristics between patients with and without pain. Pain. 2013; 154(5):660-8. Keefe FJ, Lefebvre JC, Egert JR, Affleck G, Sullivan MJ, Caldwell DS. The relationship of gender to pain, pain behavior and disability in osteoarthritis patients; the role of catastrophizing. Pain 2000; 87: 325 - 34, Katastrofizacija je lahko tudi kot strategija, ki ni nujno namenjena obvladovanju bolečine, pač pa pridobivanju socialnega suporta 90 spoznavni vedenjski približevanje / aktivno osredotočanje na bolečino skrbi, katastrofično razmišljanje obtoževanje sebe racionalizacija sprejemanje hrabrenje humor reševanje težav, načrtovanje instrumentalno pogojevanje telesna vadba iskanje informacij, nasvetov, pomoči iskanje socialne / čustvene podpore iskanje pozornosti iskanje drugačnih navad čustveno izražanje/ ventiliranje povečano izražanje bolečine izogibanje / pasivno molitev, upanje sproščanje, meditiranje odvračanje pozornosti ignoriranje bolečine distanciranje zanikanje idealne želje zmanjševanje ogroženost omejitev (lahko opustitev) dejavnosti počitek, sprostitev branje, umetniško ustvarjanje prostočasne dejavnosti zavzetost z delom izolacija jemanje zdravil jemanje drog BOLEČINSKO VEDENJE – PAIN BEHAVIOUR • vedenjski znaki bolečine, kot so zunanji videz, drža, način gibanja, govora, uporabljene besede, mimika, držanje za boleč predel, zapiranje vase, poležavanje ipd. • odzivi v procesu spoprijemanja z bolečino - vse, kar posameznik naredi, da bi preprečil, zmanjšal, končal, omilil ... bolečino povzeto po Kovačič D. Načini in mere spoprijemanja s kronično bolečino. Rehabilitacija. 2013; 12 (3): 81 - 87 bolnik pove za bolečino šele, ko je tako huda, da je dejansko nevzdržna Predstave: „Me bodo imeli za zahtevnega, ne morem jim jemati časa“ „Sem močan, zdržim....“ „Bolečina pomeni, da bolezen nareduje“ „Ne morem se pritoževati, kaj šele bo“ „prenesti bolečino“ ima svojo funkcijo: zanikanje, da je bolezen napredovala; zanikanje, da se boj z boleznijo izgublja; zanikanje šibkosti, potrebe po pomoči Poudarjajmo, da ima bolnik pravico, da ga ne boli in je bolečina skrbno obravnavana; spodbujajmo sodelovanje bolnika preko njegovega poročanja o bolečin Dva primera iz „skrajnosti“ vedenjskega kontinuuma 91 bolnik, za katerega previdno ocenimo, da morebiti pretirano reagira na bolečino Predstave: ko se zdravstveni delavci veliko ukvarjajo z bolnikom „še vedno se trudijo, niso dvignili rok od mene “ „ne bom se vdal, boril se bom, ne bom izgubil kontrolo nad situacijo“ Opisano vedenje ima svojo funkcijo: Sporočilo, da je posameznik ob napredovanju bolezni v stiski, s katero se ne zmore soočiti, da se boji, je osamljen, ne želi, da se ga zapusti Pomembno je, da ne obravnavamo v duhu, da je bolnik zahteven, neuvideven, pretirava, pač pa skušamo razumeti reakcijo kot izraz duševne stiske, v kateri se je znašel Ne gre za manipuliacijo, ki je zavestne narave; gre za nezavedne vzorce vedenja. SVOJCI Vsak družinski član se na svoj način spoprijema z rakom v družini, z bolečino pri družinskem članu, s spremenjeno družinsko / življenjsko situacijo. Mnogi doživljajo tudi globljočustveno stisko; v ospredju je pogosto tudi nemoč. Pomemben dejavnik spoprijemanja bolnika z rakom in bolečino je partnerska oz. družinska podpora, čeprav družinski člani težko govorijo o simtpomih, svojem doživljanju, stiskah.... Razlike med družinskimi člani v procesu spoprijemanja lahko prinesejo tudi napetosti ali celo konflikte v odnosih. 92 Vsi odzivi socialnega okolja ne pomenijo nujno konstruktivne podkrepitve; ne peljejo vsi odzivi do zmanjšanja vedenja, povezanega z bolečino, ustrezne vedenjske aktivacije. Lahko ga vzdržuje npr. v začaranem krogu izogibanja vsakršne aktivnosti v funkciji izogibanja bolečine, lahko zahteva aktivno sodelovanje, ki presega zmožnosti bolnika ipd. Socialno okolje s svojimi odzivi pomembno podkrepljuje vedenja, povezana z bolečino – • podporno (izražanje skrbi, podpora, pomoč) • kaznujoče (razdražljivost, frustracija, jeza) • izogibajoče Tudi zdravstveni delavci imamo lastne predstave, prepričanja o raku, o bolečini, o kontroli bolečine, pa tudi o tem, kako bi se moral posameznik v danih okoliščinah počutiti in kako reagirati.... Dobro je, da smo s svojimi predstavami v stiku.... Smiselno je biti v stiku z lastnimi čustvi in razmišljanjem, kadar npr. • ocenimo, da je posameznikov odziv na bolečino pretiran • smo uporabili že vse razpoložljive možnosti, bolnika pa še vedno boli.... • kompleksne situacije in stiske bolnikov prenašamo še domov, se ne zmoremo distancirati razmišljanja o njih... 93 D E L AV N I C A 1 BOLUSNE APLIKACIJE V EDK 17. september 2015 POSEBNOSTI BOLUSNE APLIKACIJE V EDK • Priporočamo brezigelni konekt. • Pred aplikacijo aspiriramo s prazno brizgalko (če aspiriramo kri ali likvor – NE APLICIRAMO). • Ob težkih aplikacijah si pomagamo s: - spremembo položaja bolnika, - masiranjem izstopnega mesta katetra iz kože, - z vbrizganjem do 2 ml 0,9% NaCl v EDK. • Bakterielni filter menjamo enkrat tedensko. • Konekt na EDK menjamo po potrebi. • Ne apliciramo hladne analgetske mešanice. • Analgetska mešanica naj ne bo starejša od 10 dni. 94 IZVEDBA APLIKACIJE V EDK 1. Vzamemo prazno 2 ml brizgalko, jo namestimo na, predhodno razkužen, brezigelni konekt in poaspiriramo. 2. Brizgalko odvržemo. 3. Vzamemo pripravljeno 10 ml brizgalko z analgetično mešanico in jo namestimo na brezigelni konekt. 4. Počasi apliciramo. 5. Med aplikacijo opazujemo izhodno mesto EDK na koži. 6. Med aplikacijo nekajkrat poaspiriramo. 7. Ko končamo brizgalko odvržemo. 8. Bolnika opazujemo še 30 min. MENJAVA BAKTERIELNEGA FILTRA NA EDK • Menjamo enkrat tedensko oz. po potrebi. • Istočasno zamenjamo tudi brezigelni konekt. • Pred menjavo prebrizgamo z 0,9% NaCl. 95 MENJAVA KONEKTA NA EDK • Menjavo konekta izvajata 2 osebi. • Poseg izvajamo v primeru, ko se je EDK in/ali SAK dekonektiral, se je pri menjavi bakterielnega filtra onesterilil konekt ali aplikacija v EDK in/ali SAK ni izvedljiva zaradi stisnjenega katetra na distalnem delu. MENJAVA KONEKTA NA EDK • Pri vstavljanju EDK in/ali SAK v nov konekt, moramo biti posebno pozorni, da med vstavljanjem katetra v konekt, konekt razpremo v celoti (krak konekta 45°C). • Menjava konekta na EDK ali SAK se izvaja predvsem pri dolgo vstavljenih EDK ali SAK (za zdravljenje kronične bolečine), redkeje je poseg potreben pri pooperativnem zdravljenju bolečine. 96 ZAPLETI ZARADI TEHNIČNIH TEŽAV 1. Aplikacija ni izvedljiva - zaradi stisnjenega ali neprehodnega EDK - zaradi nepravilno nameščenega katetra v konekt 2. Zamakanje analgetične mešanice ob aplikaciji na izhodnem mestu EDK iz kože. 3. Zamakanje likvorja ob EDK (vsebnost likvorja lahko preverimo z indikatorjem za krvni sladkor – likvor vsebuje sladkor). 97 2 . D E L AV N I C A D E L AV N I C A 2 1 7 . s e p t e m b e r 2 0 1 5 KONTINUIRANA APLIKACIJA ANALGETIČNE MEŠANICE V EDK/SAK PREKO ELEKTRONSKE ČRPALKE (CADD ČRPALKA) POSEBNOSTI PRI KONTINUIRANI APLIKACIJI V EDK/SAK • Menjavo kasete ali vrečke za CADD navadno izvedemo na 8 dni. • Pri menjavi kasete ali vrečke za CADD smo pozorni na sterilnost. • Pri menjavi kasete ali vrečke za CADD vedno zamenjamo tudi podaljšan sistem in bakterielni filter. • Konekt na EDK/SAK menjamo po potrebi (delavnica – Bolusne aplikacije v EDK). • Kaseto ali vrečko za CADD napolni DMS v Ambulanti za zdravljenje bolečine. • Pred menjavo vedno s prazno brizgalko aspiriramo. 98 MENJAVA KASETE ALI VREČKE ZA CADD 1. Črpalko ustavimo z dolgim pritiskom na gumb RUN/STOP dokler se na zaslonu ob 3 piskih ne pojavijo tri skupine prekinjenih črtic. 2. S ključem odklenemo kaseto/vrečko in jo odstranimo. 3. Novo pripravljeno kaseto/vrečko namestimo na črpalko. 4. Zaklenemo s ključem. 5. Pritisnemo tipko NEXT, tako da se na zaslonu pojavi napis RESERVOIR VOLUME. 6. Pritisnemo tipko ENTER/CLEAR, stara vrednost se avtomatično spremeni v vrednost 100. 7. S puščico izberemo želen volumen in pritisnemo ENTER. 8. Črpalka je pripravljena na vklop. MENJAVA KASETE ALI VREČKE ZA CADD 9. Na novo nameščeno kaseto/vrečko za CADD namestimo še podaljšan sistem in bakterielni filter. 10. Odzračimo: Držimo tipko PRIMING toliko časa, da se pokažejo 3 črtice in spustimo. Nato ga zopet pritisnemo in držimo toliko časa, da sistem odzračimo. 11. Staro kaseto ali vrečko s podaljšanim sistemom odstranimo in namestimo novo. 12. Vklopimo črpalko: Podržimo tipko RUN/STOP, dokler iz zaslona po treh piskih ne izginejo vse črtice. 99 ZAPLETI ZARADI TEHNIČNIH TEŽAV Z CADD ČRPALKO Alarmiranje črpalke opozarja na: • Menjavo baterije („low batery“): po navodilih zamenjamo baterije. • Zapora v pretoku skozi sistem („occlusion“): ugotovimo, kje se zapora nahaja: kolenčenje sistema, zrak v sistemu. • Izpraznjen volumen („low reservoar volumen“). • Zamenjamo kaseto ali vrečko za CADD. NASTAVITEV VOLUMNA REZERVOARJA Črpalko ustavite s pritiskom na gumb STOP, na zaslonu se izpiše STOPPED. Zamenjajte rezervoar z analgetsko mešanico. Pritisnite NEXT, da se vam na zaslonu izpiše »Reservoar Volume« nato pritisnite ENTER/CLEAR, na zaslonu se vam izpiše volumen rezervoarja kakršen je bil nastavljen pri programiranju črpalke. PRIME/ODZRAČEVANJE SISTEMA Sistem odklopite od bolnika. Pritisnite in zadržite tipko »PRIME«. Zasliši se enojni pisk, na zaslonu se pojavi napis »PRIME«. Ko se pojavi na zaslonu napis »PRIME«, črtice v treh skupinah ter ko zaslišite tri piske, sprostite tipko. Ponovno pritisnite tipko »PRIME«, da odzračite sistem. Na zaslonu se izpiše »PRIMING«. To ponavljate toliko časa, da je sistem odzračen. Ko je sistem odzračen, pritisnite tipko NEXT, da se vrnete na glavni zaslon. VKLOP ČRPALKE/ON Pritisnite in zadržite ON/OFF. Črpalka se vklopi in testira, na zaslonu se izpiše »STOPPED«. IZKLOP ČRPALKE/OFF Pritisnite in zadržite ON/OFF. Na zaslonu se pojavijo tri skupine pik, vsako spremlja pisk. ZAGON ČRPALKE Pritisnite in zadržite STOP/START. Na zaslonu se pojavijo tri skupine črtic. Nato začnejo izginjati, vsako spremlja pisk. Izpustite tipko STOP/START, ko izginejo vse črtice in črpalka zapiska. Vsi programski zasloni se pojavijo eden za drugim. ZAUSTAVITEV ČRPALKE Pritisnite in zadržite STOP/START. Na zaslonu se pojavijo tri skupine črtic. Vsako spremlja pisk. Izpustite tipko STOP/START, ko se pojavi tretja črtica in črpalka zapiska. Črpalka je ustavljena, na zaslonu je izpisano STOPPED. Vsakih nekaj minut, nas zvočni signal opozori, da je črpalka ustavljena, ne pa izklopljena. Povzeto po Auremiana.Cadd Legacy črpalka 6300. Navodila. 100