643
Strokovni prispevek/Professional article
TRANSKONJUNKTIVNI PRISTOP PRI
REKONSTRUKCIJI ZLOMA MEDIALNE STENE
ORBITE – PRIKAZ PRIMERA
TRANSCONJUNCTIVAL APPROACH IN RECONSTRUCTION OF MEDIAL ORBITAL WALL
FRACTURES – A CASE REPORT
Aleš Vesnaver
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Kirurška klinika, Klinični center, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
Prispelo 2004-02-04, sprejeto 2004-03-12; ZDRAV VESTN 2004; 73: 643–7
Key words: orbital fractures; traumatic endophthalmos; sur-
gical approach
Abstract – Background. Isolated medial orbital wall fractu-
res are rare, albeit untoward injuries. They can cause deve-
lopment of horizontal diplopia, enophthalmos and retraction
of the globe upon abduction.
Conclusions. In correction of medial orbital wall fractures,
one has to reduce the herniated orbital fat and cover the bony
defect with a transplant – either an osseous autotransplant
or an alternative allotransplant.
The medial canthus, i.e. medial palpebral ligament, which
should not be desinserted, makes the surgical approach to the
medial orbital wall more complicated. The classical approach
is by a bicoronal incision, which can cause substantial blood
loss. Exposure of the inferior part of the fracture often requires
an additional inferior palpebral subcilliary approach.
The transconjunctival approach through the medial palpebral
angle achieves thorough exposure of the entire fracture, the
incision is small and blood loss negligible. The medial
canthus represents no obstacle with this approach, as we stay
dorsal to it throughout the procedure. Moreover, there are no
skin incisions or scars with this procedure.
The first patient, successfully operated at our institution, is
presented in this article.
Ključne besede: zlomi orbite; travmatski enoftalmus; kirur-
ški pristop
Izvleček – Izhodišča. Izolirani zlom leve orbite je redka, a
neugodna poškodba. Kot posledica se lahko razvijejo horizon-
talne dvojne slike, enoftalmus in retrakcija bulbusa pri po-
skusu abdukcije.
Zaključki. Pri korekciji zloma medialne stene orbite je treba
reponirati orbitalno maščevje iz kostnega defekta in to mesto
nato prekriti s transplantatom – bodisi kostnim avtotransplan-
tatom, bodisi kakim od alotransplantatov.
Zaradi medialnega kantusa oz. medialnega palpebralnega
ligamenta, ki ga ne smemo dezinserirati, je kirurški pristop
do medialne stene orbite težavnejši, kot bi bil sicer. Klasični
pristop v tem primeru je sorazmerno obsežen bikoronarni pri-
stop, pri katerem je izguba krvi lahko dokaj velika. Zaradi
slabše preglednosti kavdalnega dela frakture je potrebno ta
pristop pogosto kombinirati s subciliarnim pristopom skozi
spodnjo veko.
S transkonjunktivnim pristopom skozi medialni očesni kot pa
dosežemo dobro preglednost celotne frakture, incizija je majh-
na in izguba krvi zanemarljiva. Pri tem pristopu nas medial-
ni kantus ne ovira, saj ves poseg opravimo dorzalno od nje-
ga. Poleg tega na koži ni rezov in brazgotin.
Opisujemo prvi primer, uspešno operiran na naši ustanovi.
Uvod
Izolirani zlom medialne stene orbite ni pogosta poškodba in
predstavlja le 10% vseh izoliranih zlomov orbitalnih sten (1).
Od teh se najpogosteje izolirano zlomi orbitalno dno, dokaj
pogosto se tudi hkrati zlomita dno in medialna stena. Sama
medialna stena orbite pa se zlomi redkeje, saj ji večjo trdnost
od orbitalnega dna zagotavlja satasta zgradba etmoidalnih ce-
lic, ki medialno steno podpirajo (1–3). Do izoliranega zloma
medialne stene orbite pride po t. i. mehanizmu »blow out«, ko
zaradi udarca na očesno zrklo pritisk v orbiti hipoma tako
naraste, da se zlomi in vdre ena izmed tankih kostnih sten (2).
V primeru medialne stene orbite se tako vdre tanka lamina
papiracea etmoidalne kosti.
Zlom medialne stene orbite je lahko asimptomatski, lahko se
pojavijo takojšnje težave, v nekaterih primerih pa težave na-
stopijo počasi in napredujoče. Akutno se lahko pojavi krvavi-
tev iz ipsilateralne nosnice zaradi poškodbe sluznice v etmo-
idalnih celicah. Če se bolnik nato skuša usekniti, nastopi še
emfizem vek, saj zrak iz etmoidalnih celic ob tem manevru
uide v orbito. Kostni odlomki lahko vkleščijo medialni rek-
tus, zunanjo očesno mišico, ki poteka zelo blizu medialne ste-
ne orbite, posledica je pojav horizontalnih dvojnih slik in bo-
lečine pri poskusu abdukcije tega očesa. Pri obsežnih kostnih
okvarah se lahko že takoj pojavi travmatski enoftalmus, ker
se retrobulbarno maščevje, ki pravzaprav »potiska« zrklo na-
prej, vgrezne v kostni defekt, očesno zrklo pa se ob tem vgre-
zne globlje v orbito (1, 2, 4, 5).
ZDRAV VESTN 2004; 73: 243–7
644 ZDRAV VESTN 2004; 73
Pogosteje pa so začetni simptomi zelo blagi in bolnik ne čuti,
da bi bilo sploh kaj narobe. Zaradi poškodbe se retrobulbarno
pojavi oteklina, ki izniči učinek herniacije retrobulbarnega ma-
ščevja v kostno okvaro – enoftalmus zato v akutni fazi pogosto
ni izrazit. V nekaj tednih pa oteklina splahni in enoftalmus po-
stane vse bolj izražen. Poleg tega nastopi brazgotinjenje, ki lah-
ko postopoma vklešči medialni rektus. Zato se začnejo pri ab-
dukciji očesa (pogledu vstran) pojavljati vedno bolj izrazite ho-
rizontalne dvojne slike. Pri hujših primerih brazgotinskega
vkleščenja lahko pride pri poskusu abdukcije do retrakcije pri-
zadetega očesa.
Zanesljivo diagnostiko zlomov medialne stene orbite je omo-
gočil šele razvoj računalniške tomografije (CT), ki nam na-
tančno prikaže obsežnost zloma, smer dislokacije kostnih fra-
gmentov, morebitno vkleščenje zunanjih očesnih mišic ali po-
škodbo vidnega živca. CT posnetke moramo vedno narediti v
dveh ravninah, aksialni in koronarni, saj le tako dobimo po-
polno informacijo o zlomu v vseh treh dimenzijah. Pred odkri-
jem CT-ja se je v diagnostiki uporabljala hipocikloidna polito-
mografija, ki pa je bila slabša metoda, saj je dosti slabše prika-
zala poškodovane kosti, še slabše pa mehka tkiva (1–4, 6).
Tradicionalno se do medialne stene orbite pristopa z bikoro-
narnim pristopom, kar pa je, glede na velikost poškodbe, do-
kaj obsežen pristop. Po bikoronarnem pristopu ostane v lasišču
dolga brazgotina, včasih pa je tudi medoperativna izguba krvi
iz skalpa precejšnja (1). Manj obsežni pristopi čez kožo vek pa
ne omogočijo dobre preglednosti, saj je ves čas napoti medial-
ni palpebralni ligament, oziroma medialni kantus (1, 2, 6, 7). V
preteklosti se je uporabljal tudi medialni kantalni pristop, s kož-
nim rezom pred medialnim očesnim kotom in dezinsercijo me-
dialnega kantusa (6). Pri tem pristopu pa je pogosto prišlo do
pooperativnega razobličenja notranjega očesnega kota, saj je
medialni kantus zelo težko pravilno reinserirati.
S transkonjunktivnim pristopom skozi medialni očesni kot se
izognemo obsežnejšemu bikoronarnemu pristopu, po pose-
gu pa ostane le brazgotina na veznici. Pristop je zelo neposre-
den, saj za očesno karunkulo pridemo naravnost do medial-
ne stene orbite, kjer prerežemo periost in nadaljujemo s sub-
periostalno preparacijo (1). Prikazujemo prvi primer, uspe-
šno operiran na naši ustanovi (resda šele v drugo).
Prikaz primera – G. F.
Petindvajsetletni bolnik je utrpel udarec v desni bulbus na treningu
karateja. Pregledan je bil pri okulistih, ki so ugotovili neokrnjen vid
na obe očesi, normalen fundus desnega očesa, hematom obeh vek
ter neokrnjeno bulbomotoriko. Teden dni po poškodbi so se pri bol-
niku pojavile dvojne slike pri pogledu v skrajno desno, ki so vztraja-
le, zato so mesec dni po poškodbi pri njem opravili CT orbit, ki je
pokazal zlom medialne stene desne orbite s herniacijo maščevja v
etmoide. Bolnika so zato napotili na našo ustanovo. Pri prvem pre-
gledu v naši ambulanti je od poškodbe minilo že 6 tednov. Dvojne
slike ob abdukciji so bile edini simptom poškodbe, znakov pa ni bilo
– pacient ni imel enoftalmusa, klinično ni bilo videti manjše gibljivo-
sti desnega zrkla.
Na CT posnetkih je bil videti obsežen defekt medialne stene, velik
okoli 3 × 2 cm, z vgreznitvijo retrobulbarnega maščevja za 1 cm me-
dialno (sl. 1a, sl. 1b).
Glede na tako obsežen defekt in simptome, ki bi se sčasoma zagoto-
vo še poslabšali, smo bolniku razložili stanje in mu predlagali opera-
cijo, s čimer se je strinjal.
Kirurški poseg
V splošni anesteziji smo naredili 15 mm dolg vertikalen rez na vezni-
ci v medialnem kotu očesa, tik za carunculo lacrimalis. Spreparirali
smo si pot do periosta medialne stene orbite, in sicer tik za solzno
vrečko, oziroma za cristo lacrimalis posterior in nanjo priraščenim
zadnjim krakom medialnega kantusa (sl. 2). Pri preparaciji smo pre-
rezali medialni ligament »check«. Na medialni steni smo nato prere-
zali periost in pričeli s subperiostalno preparacijo.
Iz etmoidov smo dvignili orbitalno maščevje in odstranili tanke po-
lomljene koščke kostnine medialne stene orbite in etmoidalnih ce-
lic. Preglednost je bila dobra, pri preparaciji smo naleteli na arterijo
ethmoidalis anterior, ki služi za orientacijo o globini preparacije.
Arterijo ethmoidalis anterior smo prekinili z bipolatorjem in nadalje-
vali s subperiostalno preparacijo. Ko smo naleteli na posteriorni rob
kostnega defekta, smo s preparacijo prenehali (sl. 3).
Kostni defekt smo tako spreparirali in orbitalno maščevje reponirali,
okvaro pa prekrili z alotransplantatom – titanijevo mrežico. Fiksacija
transplantata ni potrebna. Preverili smo gibljivost zrkla in z resorbilnim
šivom zašili konjunktivo (Vycril® 6/0).
Kontrolni pooperativni CT pa je pokazal, da rezultat operacije žal ni
bil dober. Titanijevo mrežico, ki smo jo uporabili za alotransplantat
in z njo poskusili prekriti defekt, smo namreč položili narobe, kar se
Sl. 1a, sl. 1b. CT po poškodbi. Tako na aksialnem (1a) kot na koronarnem (1b) posnetku se vidita vdrtost medialne stene desne
orbite s herniacijo mehkih tkiv v poškodovane etmoidalne celice.
Figure 1a, 1b. CT after injury. Axial (1a) and coronal (1b) sections clearly demonstrate right-sided medial orbital wall bony
defect, with herniation of soft tissues into fractured ethmoidal cells..
645
smo ga pred vstavitvijo obrezali do pravilnih dimenzij in ukrivili v
topli fiziološki raztopini. Tokrat je kontrolni CT pokazal dober polo-
žaj implantata nad defektom medialne stene orbite (sl. 5a, sl. 5b). Pa-
cient je bil odpuščen domov tretji dan po drugem posegu. Ob odpu-
stu je bila bulbomotorika izvedljiva v vse smeri, še vedno so bile pri-
sotne dvojne slike ob skrajnem pogledu v desno ter tudi minimalne
dvojne slike ob pogledu v levo. Edini neposredni znak operativnega
posega je bil šiv na očesni veznici v medialnem kotu (sl. 6).
Pet tednov po drugem posegu so dvojne slike pri pogledu v levo
izzvenele, obstajajo le še minimalne dvojne slike pri pogledu v de-
sno. Zrkli sta postavljeni simetrično, enoftalmusa ni, bulbomotorika
je izvedljiva v vse smeri. V medialnem očesnem kotu operiranega
očesa je še pordela brazgotina na veznici.
Razpravljanje
Pri izoliranih zlomih medialne stene orbite je na voljo več kla-
sičnih pristopov skozi kožo. Pri lokalnih pristopih skozi kožo
Sl. 2. Medoperativna slika: Veznica je prerezana, pot do me-
dialne stene spreparirana, zrklo pa je odmaknjeno lateralno
z očesnim retraktorjem.
Figure 2. Intraoperative view: Conjunctiva is cut, dissection
to medial orbital wall completed, eyeball retracted laterally
with maleable retractor.
Sl. 3. Skica transkonjunktivnega pristopa na medialno steno
orbite. V medialnem očesnem kotu dvignemo tarzus (zanka s
puščico) in tik za karunkulo prerežemo veznico (točka A).
Sprepariramo si pot do medialne stene orbite, na poti prere-
žemo medialni check ligament. Na medialni steni prerežemo
periost (točka B) in pričnemo s subperiostalno preparacijo.
Ko naletimo na arterijo ethmoidalis anterior (točka C), jo pre-
kinemo z bipolarno kavterizacijo in nadaljujemo preparaci-
jo. Prepariramo do prestopišča arterije ethmoidalis posterior
(točka E), kjer se ustavimo. Do foramna optičnega živca je še
približno 6 mm. Pot od točke A do točke B je v celoti za medial-
nim palpebralnim ligamentom (medialnim kantusom), ki po-
teka od medialnega roba tarzusa in z dvema krakoma obje-
ma saccus lacrimalis (S. L.). – – –: pot preparacije.
Figure 3. Sketch of transconjunctival approach to medial or-
bital wall. Tarsus in medial palpebral angle is elevated (loop
with arrow), conjunctiva is incised immediately posterior to
caruncle (point A). Path to medial wall is dissected, medial
check ligament transected. Periost covering medial wall is in-
cised (point B), subperiosteal dissection is begun. When ante-
rior ethmoidal artery is reached (point C), it is transected by
bipolar cautery. Preparation is continued until reaching pos-
terior ethmoidal artery (point E). Optical foramen is cca. 6
mm further posterior. Path from point A to point B stays be-
hind medial canthal ligament, which covers lacrimal sac (S.
L.) with its anterior and posterior crura. – – –: dissection path.
Sl. 4. CT po prvem posegu. Na aksialnem posnetku se vidi na-
pačno postavljena titanijeva mrežica, ki je s svojim sprednjim
delom na pravem mestu, zadnji del mrežice pa je prekratko
odrezan in postavljen preveč medialno, tako da mrežica stoji
poševno.
Figure 4. CT after first operation. Axial section shows mal-
position of titanium mesh. Anterior edge of titanium mesh is
placed properly, posterior edge of mesh is cut too short and
placed too far medially, resulting in oblique positioning of
mesh.
na CT posnetku lepo vidi (sl. 4). Med preparacijo medialne stene smo
namreč nekoliko »zašli« in eno izmed kostnih sten etmoidalnih celic
zamenjali za posteriorni rob kostnega defekta. Zato smo mrežico tu-
di prekratko odrezali in jo položili poševno.
Bolnik je razlago sprejel z razumevanjem in pristal v ponoven poseg,
ki smo ga opravili teden po prvem posegu. Pristopili smo skozi že
obstoječo kirurško rano, si spet privzdignili periost z medialne stene
in odstranili titanijevo mrežico. Nato smo opravili obsežnejšo subpe-
riostalno preparacijo kot pri prvem posegu in si na ta način lepše
prikazali robove kostnega defekta. Pri posteriorni preparaciji smo se
tokrat ustavili šele pri arteriji ethmoidalis posterior, ki je pri prvem
posegu nismo videli. Defekt smo tokrat prekrili s tanko, 0,6 mm de-
belo polo iz termoplastičnega poroznega polietilena (Medpor®), ki
VESNAVER A. TRANSKONJUNKTIVNI PRISTOP PRI REKONSTRUKCIJI ZLOMA MEDIALNE STENE ORBITE – PRIKAZ PRIMERA
646 ZDRAV VESTN 2004; 73
vek nam vedno povzroča težave medialni palpebralni liga-
ment, oziroma medialni kantus, ki se z dvema krakoma na-
rašča na cristo lacrimalis anterior in posterior in tako objema
solzno vrečko v fossi lacrimalis (8). Kantusa ne smemo dezin-
serirati, saj se s tem razobliči medialni očesni kot, ki ga medi-
alni kantus tvori in rekonstrukcija nikoli ni kozmetsko povsem
zadovoljiva (1). Bikoronarni pristop nam sicer omogoča bolj-
šo preglednost, vendar je posledica tega pristopa pogosto pre-
cejšnja izguba krvi iz skalpa. Poleg tega so kavdalni deli zlo-
ma tudi z bikoronarnim pristopom slabše vidni. Zato je treba
včasih kombinirati dva pristopa, bikoronarnega od zgoraj in
skozi spodnjo veko od spodaj.
Tem težavam se izognemo s transkonjunktivnim pristopom
za carunculo lacrimalis, saj smo tako že posteriorno od criste
lacrimalis posterior oziroma tudi za medialnim kantusom (1).
Prepariranje do medialne stene je pravzaprav enostavno, pa-
ziti pa moramo, da ne poškodujemo mišic obliquus superior
in inferior, zato periosta nikakor ne smemo prerezati na sle-
po. Pri subperiostalnem prepariranju se je malo teže orienti-
rati, kar se je izkazalo tudi v našem primeru. Kljub temu je bila
preglednost dovolj dobra, da nismo uporabili 30o endosko-
pa, s katerim si lahko pomagamo pri prepariranju v posteri-
ornem delu orbite (1).
Prestopišči arterij ethmoidalis anterior in posterior nam služi-
ta za orientacijski točki pri oceni globine preparacije. Presto-
pišče a. ethmoidalis anterior je namreč okoli 24 mm dorzalno
od orbitalnega roba in okoli 12 mm pred prestopiščem a.
ethmoidalis posterior, ta pa je še okoli 6 mm pred kanalom
vidnega živca (24-12-6: pravilo polovic). Zato se moramo
ob prestopišču a. ethmoidalis posterior vedno ustaviti, da se
izognemo poškodbi vidnega živca.
Pri prekritju kostnega defekta medialne stene orbite lahko
odvzamemo kostni transplantat zunanje kortikalne plasti kal-
varije, lahko pa si pomagamo z aloimplantati. Implantate iz
termoplastičnega polietilena (Medpor®) je zelo lahko pravil-
no izoblikovati, saj jih enostavno obrežemo s škarjami, ukrivi-
mo pa jih s potopitvijo v vročo fiziološko raztopino. Ob tem
se implantat zmehča, tako da je oblikovanje zelo preprosto,
nato pa na sobni temperaturi v 30 sekundah ponovno otrdi
in ohrani zaželeno obliko. Postopek lahko večkrat ponovi-
mo. Ohranitev zaželene oblike, večja čvrstost in pa odsotnost
ostrih robov, ki ob vstavitvi aloimplantata lahko poškodujejo
okolno tkivo, so precejšnja prednost implantatov Medpor®
pred implantati iz titanijeve mrežice. Implantati Medpor® so
poleg tega zelo porozni, tako da v njih vraste vaskularizirano
brazgotinsko tkivo, s čimer se zmanjša možnost okužbe (9).
Pri aloimplantatih tudi ni pooperativne resorpcije in potrebe
po odvzemnem mestu drugje na telesu, kar sta sicer slabosti
kostnega avtotransplantata (9, 10).
Po vstavitvi oziroma prekritju kostne okvare z implantatom
je nujno potrebno še med operacijo preveriti pasivno giblji-
vost zrkla (t. i. forced duction test), saj lahko tudi sam implan-
tat vklešči mišico rectus medialis. Pri vkleščenju očesne miši-
Sl. 5a, sl. 5b. CT po drugem posegu. Tako na aksialnem (5a) kot na koronarnem (5b) posnetku se vidi pravilno postavljen
Medpor® aloimplantat, ki prekriva kostno okvaro in preprečuje mehkim tkivom, da bi se ponovno vgreznila v etmoidalne
celice. Na aksialni sliki (5a) se vidi, da implantat sega daleč dorzalno, vendar namerno ne povsem do kanala vidnega živca.
Medpor® implantat se slabše vidi, ker ni radioopačen.
Figure 5a, 5b. CT after second operation. Axial (5a) and coronal (5b) sections demonstrate correct placement of Medpor®
alloimplant, bridging bony defect and preventing reherniation of soft tissues into ethmoidal cells. Axial section shows implant
reaching far dorsally, albeit intentionally short of optic foramen. Medpor® implant is not seen very clearly due to poor
radioopacity.
Sl. 6. Šiv na veznici ob medialnem očesnem kotu dva dni po
drugem posegu.
Figure 6. Conjunctival suture in medial palpebral angle two
days after second operation.
647
ce je namreč pasivna gibljivost zrkla zavrta (11). Obvezen je
tudi kontrolni pooperativni CT orbit v aksialni in koronarni
ravnini, s katerim lahko natančno preverimo položaj trans-
plantata.
Zaradi majhne vstopne rane skozi očesno veznico so težave
po operaciji manjše. Poleg tega ni brazgotine na koži, kar je
za bolnika seveda zelo važno in se ob tem tudi lažje odloči za
operacijo. Ker je poseg manjši, lahko bolnik po operaciji tudi
prej zapusti bolnišnico.
Zaključki
Končni rezultat kirurškega zdravljenja izoliranega zloma me-
dialne stene orbite s transkonjunktivnim pristopom je bil ze-
lo dober. Prikazani primer pa tudi jasno ponazarja, kako lah-
ko je narediti napako in izgubiti orientacijo, ko si poskušamo
skozi majhno pristopno rano prikazati zlom medialne stene
orbite v celoti, reponirati mehka tkiva in prekriti kostno okva-
ro z implantatom. Zato naj se tega pristopa lotevajo le kirurgi,
ki imajo že dovolj izkušenj s kirurškim zdravljenjem zlomov
orbitalnih sten.
Zahvala
Transkunjunktivni pristop do medialne stene orbite mi je pokazal
dr. Chien-Tzung Chen s Chang-Gung Memorial Hospital v Taipeju,
Tajvan, za kar se mu lepo zahvaljujem.
Literatura
1. Chen CT, Chen YR, Tung TC, Lai JP, Rohrich RJ. Endoscopically assisted
reconstruction of orbital medial wall fractures. Plast Reconst Surg 1999;
103: 714–21.
2. De Visscher JGAM, van der Wal KGH. Medial orbital wall fracture with
enophthalmos. J Craniomaxillofac Surg 1988; 16: 55–9.
3. Rauch SD. Medial orbital blow-out fracture with entrapment. Arch Otolaryn-
gol 1985; 111: 53–5.
4. Thering HR, Bogart JN. Blowout fracture of the medial orbital wall with
entrapment of the medial rectus muscle. Plast Reconst Surg 1979; 63: 848–
52.
5. Longaker MT, Kawamoto HK Jr. Evolving thoughts on correcting posttrau-
matic enophthalmos. Plast Reconst Surg 1998; 101: 899–906.
6. Leone CR Jr, Lloyd WC III, Rylander G. Surgical repair of medial wall fractu-
res. Am J Ophthalmol 1984; 97: 349–56.
7. Converse JM, Firmin F, Wood-Smith D, Friedland JA. The conjunctival ap-
proach in orbital fractures. Plast Reconst Surg 1973; 52: 656–7.
8. Zide BM, McCarthy JG. The medial cantus revisited – ananatomical basis for
canthopexy. Ann Plast Surg; 11: 1–9.
9. Rubin PAD, Bilyk JR, Shore JW. Orbital reconstruction using porous poly-
ethylene sheets. Ophthalmology 1994; 101: 1697–708.
10. Ortiz Monasterio F, Rodriguez A, Benavides A. A simple method for correc-
tion of enophthalmos. Clin Plast Surg 1987; 14: 169–75.
11. Rowe NL, Williams JLl. Fractures of the zygomatic complex and orbit. In:
Williams JLl ed. Rowe and Williams’ maxillofacial injuries. London: Chur-
chill Livingstone, 1994: 475–590.
Medpor®- dodatne informacije na internetu: http://www.porexsurgical.com
VESNAVER A. TRANSKONJUNKTIVNI PRISTOP PRI REKONSTRUKCIJI ZLOMA MEDIALNE STENE ORBITE – PRIKAZ PRIMERA