201 PREDSTA VITEV DNEVNE BOLNIŠNICE ODDELKA ZA HEMATOLOGIJO IN ONKOLOGIJO SPLOŠNE BOLNIŠNICE CELJE Damijan Slakan, dipl. zn. Ivana Lapoši, dipl. m. s. Splošna bolnišnica Celje Oddelek za hematologijo in onkologijo, dnevna bolnišnica s.damjan@hotmail.com ivana.laposi@guest.arnes.si V sklopu Državnega programa obvladovanja raka je izdelan na črt decentra- lizacije sistemskega zdravljenja onkoloških bolnikov, ki predvideva ureditev te dejavnosti tudi v dolo čenih regijskih bolnišnicah. Z vzpostavitvijo enote, ki smo jo poimenovali Dnevna bolnišnica, smo maja 2013 v Splošni bolni- šnici Celje za čeli med drugim z izvajanjem sistemskega in podpornega zdra- vljenja bolnikov z rakom dojk in rakom debelega črevesa in danke. Prednost enodnevne obravnave je skrajšan čas bivanja v bolnišnici, bolnik odide domov praviloma še isti dan. Za bolnišnico to pomeni, da so krajše čakalne vrste bolnikov, ki potrebujejo bivanje v bolnišnici. Bolniku se manj poruši vsakdanji ritem in zmanjša se obolevanje zaradi bolnišni čnih okužb. Enota obsega: • sobo za posege, v kateri se izvajajo diagnosti čno terapevtski posegi (punkcije in biopsije kostnega mozga) (v letu 2016 je bilo opravlje- nih preko 300 tovrstnih posegov pri hematoloških bolnikih), pri- prava in odpošiljanje preparatov za molekularnogenetske analize Prispevek brez strokovne recenzije 202 v Ljubljano, abdominalne in plevralne punkcije ter prebrizgavanje podkožnih venskih valvul, ki jih imamo približno 250 na leto, • ambulanto, ki je namenjena pregledu bolnikov pred aplikacijo terapije in pogovoru glede predvidenega za četnega oz. nadaljevalnega zdravljenja, • prostor za aplikacijo terapije, ki je razdeljen na dva dela: - v osrednjem prostoru sta dve postelji za aplikacijo dolgotrajnih terapij in trije po čivalniki za kratkotrajne aplikacije, prav tako je v tem prostoru tudi reanimacijski voz, - v drugem, manjšem prostoru se nahaja ena postelja in en počivalnik, prostor pa je posebej urejen za bolnike, ki imajo ve čkratno odporne bakterije, • od funkcionalnih prostorov ima dnevna bolnišnica sobo za pripravo terapij, kjer poteka priprava premedikacij, sprejem sistemske terapije iz lekarne in krvnih pripravkov iz transfuzijskega centra, prostor za hladilno omaro, arhiv za stekelca sternalnih punkcij, dnevni prostor za osebje, sanitarne prostore za osebje in bolnike, čakalnico in shrambe. V dnevni bolnišnici se: • izvaja sistemsko zdravljenje za podro čje onkologije, hematologije, gastroenterologije, revmatologije, dermatologije in urologije, pri čimer uporabljamo 39 citostatikov in bioloških zdravil, • aplikacija vseh krvnih pripravkov, železovih preparatov, • aplikacija bisfosfonatov in rastnih faktorjev. Optimalno oskrbo hematoloških in onkoloških bolnikov ter ostalih bolnikov zagotavlja tesno sodelovanje multidisciplinarnega tima. Na oddelku za hematologijo in onkologijo zaposlujemo: - devet diplomiranih medicinskih sester, od katerih ima pet diplomiranih medicinskih sester specialna znanja s podro čja zdravstvene nege bolnika na sistemskem zdravljenju raka, 203 od katerih imata dve opravljena še specialna znanja iz paliativne obravnave, ena opravljen program pedagoške in pedagoško- andragoške izobrazbe, dve pa program organizacije in menedžmenta, - sedem srednjih medicinskih sester, - pet zdravnikov specialistov. Osnovni tim v dnevni bolnišnici sestavljajo zdravnik (internisti, usmerjeni v onkologijo in hematologijo), diplomirani medicinski sestri in farmacevt. Celoten tim je odgovoren za strokovno in varno aplikacijo terapij in razu- mljivo zdravstvenovzgojno delo. Vsi zaposleni se v najve čji meri vklju ču- jejo tudi v delo na oddelku. Tako zdravniki kot medicinske sestre v dnevni bolnišnici so poleg rutinskega dela vklju čeni v pedagoško delo, na črtovanje nemotenega poteka dela, pripravo standardov in ustrezne dokumentacije ter koordinacijo med razli čnimi izvajalci. Diplomirane medicinske sestre opravljajo izobraževanje (delavnice) s po- dročja oskrbovanja podkožnih venskih valvul ter izobraževanje apliciranja krvnih derivatov za zaposlene medicinske sestre v Splošni bolnišnici Celje. S podro čja oskrbovanja podkožnih venskih valvul je bilo izvedenih deset delavnic v letu 2016, v letu 2017 pa pripravljamo delavnice s podro čja hipo- dermoklize. Ustreznega in strokovno varnega dela si ne moremo predstavljati brez far- macevtov in farmacevtskih tehnikov, ki so odgovorni za nadzor nad našimi naro čili in predpisanimi shemami, izdelavo pripravkov in strokovno podpo- ro pri izobraževanju. Najve čja prednost dnevne bolnišnice je, da priprava sistemske terapije v celoti poteka v lekarni. Zaradi kompleksnega zdravlje- nja onkoloških bolnikov, polifarmakoterapij, možnih interakcij in stranskih učinkov je sodelovanje s farmacevti nujna oblika sodelovanja. Ker naš ra čunalniški program Cato za naro čanje sistemske terapije še ni zaživel, imajo medicinske sestre v dnevni bolnišnici kot tudi farmacevti izje- 204 mno veliko dela. Sestre morajo prebrati vsak ambulantni zapisnik bolnika in naro čilo vnesti v matriko, ki jo v natisnjeni obliki pošljejo v lekarno. V lekarni farmacevti te podatke vnesejo v ra čunalniški sistem. Klini čna pot od naro čila sistemske terapije do izvedbe je naslednja: 1. zdravnik v ambulanti dolo či shemo zdravljenja in odmerke zdravil, 2. v dnevno bolnišnico javi vse potrebne podatke in predviden termin aplikacije sistemske terapije, 3. medicinska sestra v dnevni bolnišnici podatke za lekarniško naro čilo vnese v matriko in bolnika vpiše v plansko knjigo, kjer dolo či tudi čas predvidene aplikacije glede na organizacijske možnosti, 4. transportna ekipa naro čilo odnese v lekarno, kjer ga ra čunalniško ob- delajo farmacevti in pristopijo k izdelavi pripravka, 5. ko pride bolnik v dnevno bolnišnico, ga najprej pregleda in se še en- krat z njim pogovori zdravnik, zatem pa ga napoti v sobo za aplika- cijo terapije, 6. tukaj se bolnik seznani z osebjem, ki opravi zdravstvenovzgojno delo in aplikacijo premedikacije, ko je ta predpisana, 7. ko farmacevti pripravijo zdravilo, ga transportna ekipa v posebnih prenosnih torbah dostavi v našo sobo za pripravo terapije, 8. po preverjanju vseh potrebnih podatkov, izmerjenih vitalnih funkci- jah in identifi kaciji bolnika se pri čne postopek aplikacije sistemske terapije, 9. zaklju ček sistemske terapije se izvede z meritvijo vitalnih funkcij, potrebnim časom opazovanja pri dolo čenih terapijah, z napotki za premagovanje stranskih u činkov, navodili za režim zdravljenja doma, 205 navodili za kontrolni pregled ali aplikacijo potrebnih rastnih faktorjev doma, 10. po odhodu bolnika pa se zopet pri čne postopek naro čila in na črtova- nje za naslednji ciklus terapije. Podatke o predpisanih odmerkih zdravil glede na izbrano shemo ob vsakem krogu preveri tudi farmacevt, zaradi kontrole in morebitnih prilagoditev od- merkov. V prihodnosti si tako oboji želimo elektronski list sistemske terapi- je, s čimer bi še dodatno zmanjšali tveganje človeške napake in hkrati u čin- kovitejše izrabili čas. Preden smo pristopili k odprtju dnevne bolnišnice, ki je bila nujna glede na prezasedenost bolniških postelj na oddelku, smo ustrezno izobrazili kader, pripravili ustrezne prostore in dorekli na novo dolo čeno logistiko. Pripravili smo protokole zdravljenja s posameznimi shemami sistemskega zdravljenja, s katerimi smo želeli na enem mestu združiti vse bistvene po- datke o posamezni shemi zdravljenja. Protokoli so osnovani na povzetkih glavnih zna čilnosti zdravil (SmPC), navodilih za posamezno shemo terci- arnih centrov in drugi strokovni literaturi. Protokoli pri nas ne nadomeš čajo temperaturnega lista. Zdravnik predpisan protokol terapije in krog zdravljenja napiše na tempe- raturni list. Naša zdravstveno-negovalna dokumentacija pa ima izdelan list aplicirane terapije. Vsak list aplicirane terapije vsebuje identifi kacijske po- datke bolnika, razpredelnico z vpisanimi posameznimi zdravili (premedika- cija, podporna terapija, citostatiki), prostor za vitalne funkcije in neželene učinke ter prostor za podpis odgovorne osebe. V naši dnevni bolnišnici izvajamo v najve čji meri adjuvantno sistemsko zdravljenje, nekaj neoadjuvantnega in paliativno oskrbo. Na čin aplikacije je najpogosteje intravenozni, temu pa sledi subkutani. Trajanje aplikacij je lah- ko od nekaj minut do nekaj ur. Časovno in prostorsko najve č časa namenimo 206 aplikacijam krvnih pripravkov, nekaterim citostatskim shemam in tar čnim zdravilom. Dnevno v povpre čju obravnavamo 20 bolnikov. Sedanje prostorske kapa- citete so dnevno zasedene med 90- in 100-%. V letu 2016 je bilo izvedenih skupno 5.300 obravnav. Velikokrat je potrebno dnevno prilagajanje dejavno- sti glede na razli čne potrebe. V dnevni bolnišnici zagotavljamo: • sodelovanje tima protibole činske ambulante – analgezija, • sodelovanje dietetika – prehranska podpora, ocena prehranskega sta- tusa, • individualen posvet s farmacevtom glede strokovnega mnenja o upo- rabi alternativnih zdravil, • psihosocialno oskrbo – strokovno podporo, terapevtski pogovor in svetovanje v težki življenjski situaciji. Vsak bolnik na sistemskem zdravljenju pred prvo aplikacijo terapije dobi pi- sna in ustna navodila glede nadaljnjih ukrepov v doma čem okolju. Navodila se osredoto čajo na jemanje zdravil, neželene u činke zdravljenja in ukrepe za zmanjšanje le-teh, priporo čila glede telesne aktivnosti, razvad in prehrane med zdravljenjem, pisna navodila glede ustne higiene ter primere, kdaj je treba poiskati zdravniško pomo č, in ustrezne kontaktne številke. Izkazalo se je, da je dnevna bolnišnica nepogrešljiva podaljšana roka pre- zasedenega oddelka za hematologijo in onkologijo in s strani bolnikov zelo zaželen na čin zdravljenja.