Zdrav Vestn 2008; 77: 433–9 433 Strokovni prispevek/Professional article ABSTINENCA OD PREPOVEDANIH DROG, ALKOHOLA IN TOBAKA PRI ZDRAVLJENJU Z METADONOM ABSTINENCE OF ILLICIT DRUGS, ALCOHOL AND TOBACCO IN THE TREATMENT WITH METHADONE Jasna Čuk Rupnik CPZOPD – Center za preventivo in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog Logatec, Notranjska 2, 1370 Logatec Izvleček Izhodišča Opredeliti uživanje prepovedanih drog, alkohola in tobaka kot enega od kazalcev uspe- šnosti zdravljenja heroinske odvisnosti z metadonom. Za oceno zdravstvenega stanja bolnikov oceniti tudi odsotnost okuženosti z virusi hepatitisa B, C in HIV. Metode Rezultati Zaključki Vprašalniki, kvalitativni pristopi, zdravniške evidence, laboratorijski izvidi. V skupini 61 bolnikov, ki so se zdravili z metadonom v CPZOPD že najmanj eno leto, v zadnjem letu zdravljenja ni vzelo heroina 67,2 %, ni kadilo marihuane 34,4 %, ni jemalo kokaina 72,1 %, ni vzelo ekstazija 85,2 % in ni vzelo zdravil iz vrste benzodiazepinov 65,6 % bolnikov. Alkohola v zadnjem letu ni zaužilo 21,3 % bolnikov. Le 3 % jih ni kadilo tobaka. Kronično okužbo z virusom hepatitisa C je imelo 16,4 % bolnikov. Nihče ni bil okužen s HIV. Glede dosežene abstinence od heroina se program CPZOPD Logatec uvršča med uspešne. Glede kajenja tobaka so bolniki, zdravljeni z metadonom, zelo ogrožena populacija. Delež kronično okuženih z virusi hepatitisa C je nižji kot v večini drugih evropskih držav. Ključne besede uspešnost; urinski testi; hepatitis B; hepatitis C; HIV Abstract Background Methods Results Conclusions To assess the use of illicit drugs, alcohol and tobacco as one of the predictors of successful treatment of heroin addiction with methadone. For the assessment of health status of the patients the absence of infections with viruses of hepatitis B, C and HIV is also important. Questionnaires, qualitative approaches, medical evidences and laboratory tests. In the group of 61 patients, treated in CPTAID with methadone for at least one year, in the last year of treatment 67.2 % didn’t use heroin, 34.4 % didn’t smoke marihuana, 72.1 % didn’t use cocain, 85.2 % didn’t use extasy and 65.6 % didn’t use the medications of benso-diasepines type. Alcohol was not used by 21.3 % of patients. Only 3 % of them didn’t smoke tobacco. Chronic infection with hepatitis C viruses was present in 16.4 % of patients. None was infected by HIV. In this research by the abstinence of heroin the program of CPTAID fits to successful ones. By smoking of tobacco the patients treated with methadone are very endangered population. The percentage of chronicaly infected by hepatitis C viruses is lower compared to the majority of other European countries. Key words success; urine tests; hepatitis B; hepatitis C; HIV 434 Zdrav Vestn 2008; 77 Uvod Ne glede na način vnosa lahko jemanje heroina povzroči sindrom odvisnosti. Ta je po MKB opredeljen v poglavju F 11. – »Duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja opioidov.« Sindrom odvisnosti zajema skupino vedenjskih, kognitivnih in fizioloških fenomenov, ki se razvijejo po ponavljajočem se uživanju snovi in je zanje značilno, da vključujejo močno željo po zaužitju droge, težave pri obvladovanju jemanja droge, vztrajanje pri uživanju droge kljub škodljivim posledicam, posvečanje uživanju droge bolj kot drugim obveznostim, povečano toleranco in včasih telesne motnje zaradi odtegnitve snovi.1 V programe zdravljenja z metadonom prihajajo ljudje zaradi bolezni odvisnosti od heroina, ko se s težavami ne zmorejo več spopadati sami. Uporaba dolgo delujočih opioidov lahko zagotovi bolnikovo stabilnost, ki je potrebna za doseganje sprememb življenjskega sloga, doseganje stabilne zaposlenosti in življenja v družbi.2 Kot uspešna se je uporaba metadona izkazala tudi pri zdravljenju sindroma odvisnosti od opioidov pri osebah, ki imajo poleg te motnje še bolezni odvisnosti od drugih drog, kronične psihiatrične motnje in druge bolezni.3 Eno leto po vključitvi v programe zdravljenja z metadonom opusti uživanje heroina približno 2/3 bolnikov.4 Ugotavljanje abstinence od vseh prepovedanih drog, alkohola in tobaka je le eden od načinov spremljanja zdravstvenega stanja bolnikov z boleznijo odvisnosti od heroina. Uživanje teh snovi je lahko po merilih MKB druga bolezen odvisnosti, lahko pa nima izpolnjenih postavk za takšno diagnozo.1 Napoved izida nezdravljene bolezni odvisnosti od opi-atov je zelo slaba. Tako so v kohorti nezdravljenih oseb v 37 letih spremljanja (1967–2003) v Stockholmu ugotovili 58,4 % umrlih. Povprečna starost ob smrti je bila za moške uživalce heroina 48,1 leta, za ženske užival-ke heroina pa 42,9 leta, medtem ko je bila v splošni populaciji leta 1967 povprečna starost ob smrti za moške 71,7 leta in za ženske 76,3 leta, leta 2003 pa za moške 77,8 leta in za ženske 82,3 leta. Ta študija potrjuje spoznanje, da uživanje drog prizadene ženske še bolj kot moške, pa tudi že znano dejstvo, da mnoge osebe z boleznijo odvisnosti umirajo mlade, najpogosteje zaradi nesreč in samomorov.5 Tudi okužbe z virusi hepatitisov B in C ter HIV so pomemben kazalec zdravstvenega stanja ljudi. Eden od ugodnih učinkov zdravljenja z metadonom je prav zmanjševanje verjetnosti za takšne okužbe pri osebah, ki se zaradi bolezni odvisnosti od heroina odločijo za uvedbo metadona. Zdravljenje teh okužb je tudi bistveno uspešnejše pri osebah, ki se zdravijo z metado-nom kot pri osebah s še vedno aktivno boleznijo odvisnosti od opiatov. Zdravljenje okužb je zelo zahtevno. Morebitna opustitev zdravljenja pa lahko vodi v resne zaplete s smrtnim izidom – ciroza jeter in jetr-nocelični rak.6 Zdravljenje bolezni odvisnosti se pogosto skuša prikazovati kot detoksikacijo in občasno kot bolnišnično zdravljenje v posebnih klinikah. Take oblike zdravljenja so tako trdno uveljavljene, da splošna in strokovna javnost, včasih pa tudi same osebe z boleznijo odvisnosti, menijo, da se da odvisnost ozdraviti v nekaj mesecih. Zato mislijo, da substitucijske oblike zdravljenja podaljšujejo bolezen odvisnosti. Številne raziskave pa vedno znova potrjujejo, da je odvisnost kronična bolezen, ki spremlja človeka bolj ali manj izrazito vse življenje. Osebe, ki zmorejo simptomat-sko fazo bolezni dokončno premagati le z nekajmesečnim ali nekajletnim zdravljenjem, so redke. Tudi »najbolje« zdravljeni bolniki potrebujejo za trajnost svoje zazdravitve vsaj deset let predhodnega stabilnega stanja, tisti z daljšimi obdobji bolezenskih težav pa še več.7 Danes posega stroka z raziskavami kakovosti tudi na področje zdravljenja odvisnosti od prepovedanih drog.8 V letu 2007 je mednarodno raziskavo »Evalva-cija vzdrževalnega substitucijskega programa zdravljenja v Sloveniji – ocena kakovosti in učinkovitosti« po naročilu Ministrstva za zdravje RS opravil nizozemski inštitut Trimbos v sodelovanju s Fakulteto za socialno delo Univerze v Ljubljani.9 Metode Ugotavljanje uživanja prepovedanih drog, alkohola in tobaka Anketiranje je bilo izvedeno na osnovi vprašalnika, ki so ga izpolnjevali vsi bolniki, zdravljeni v CPZOPD z metadonom v februarju in marcu 2005. Teh je bilo 78. Za tu prikazano raziskavo pa so obdelani le odgovori bolnikov, ki so se zdravili z metadonom že več kot eno leto. Teh je bilo 61. Izjave bolnikov je dopolnjeval pregled medicinske dokumentacije, vključno z izvidi laboratorijskih preiskav. Anketa je zajemala pregled uživanja prepovedanih drog, pomirjeval in uspaval iz skupine benzodiazepi-nov, alkohola in tobaka v zadnjem letu po naslednjih vprašanjih: a) Kdaj v zadnjem letu ste vzeli navedeno drogo? Ta odgovor je bil zaradi možnosti boljšega priklica v spomin evidentiran v petih časovnih kategorijah: 1. Včeraj. 2. V zadnjem tednu, razen včeraj. 3. V zadnjem mesecu, razen v zadnjem tednu. 4. V zadnjih 6 mesecih, razen v zadnjem mesecu. 5. V zadnjem letu, razen v zadnjih 6 mesecih. Tako so bile natančno zajete vse časovne možnosti v zadnjem letu. b) Koliko v zadnjem letu? Odgovori glede jakosti jemanja drog v zadnjem letu so bili stopnjevani kot zdrs, če je oseba vzela drogo le enkrat ali največ dvakrat v zadnjem letu, občasno v primerih rabe tri- in večkrat v zadnjem letu, vendar manj kot enkrat mesečno in redno v primeru rabe najmanj enkrat mesečno. Če oseba neke droge ni uporabila v nobenem obdobju zadnjega leta, je odgovorila še na vprašanje: c) Kdaj zadnjič? Odgovori so zabeleženi za vsako preteklo leto posebej do petih let, petemu letu pa je dodana še kategorija »in več«. Glede tobaka sta bili postavljeni še vprašanji, ali so kdaj kajenje že opustili in ali opustitev načrtujejo. Čuk Rupnik J. Abstinenca od prepovedanih drog, alkohola in tobaka pri zdravljenju z metadonom 435 č) Zadnje vprašanje je zajemalo stanje pregledanosti žensk s povprečno starostjo 27,8 leta (najmlajša 21, in morebitne prisotnosti okužb z virusi hepatitisa najstarejša 36 let) in 44 moških s povprečno starostjo B in C ter HIV. 29,1 leta (najmlajši 22, najstarejši 43 let). Na ta vprašanja so bolniki odgovarjali po spominu, Pogostost jemanja prepovedanih drog in včasih pa so prosili za vpogled v zapise zdravstvene alkohola v zadnjem letu dokumentacije, saj so natančno število minulih let od zadnjega uživanja katere od drog že tudi pozabili. Uži- Heroin je v zadnjem letu redno uživalo 8 oseb (13,1 vanje drog v centru dokazujejo z določanjem presnov- %), občasno 4 osebe (6,6 %), kot zdrs 8 oseb (13,1 %). kov prepovedanih drog v urinu s hitrimi kvalitativni- 67,2 % oseb v zadnjem letu heroina sploh ni uporabi-mi enostopenjskimi imunskimi testi na osnovi kom- lo. Marihuano je v zadnjem letu kadilo redno 18 oseb petitivne vezave. Za namen raziskave so prikazani pre- (29,5 %), občasno 14 (23 %), kot zdrs 8 (13,1 %). V snovki drog s kraticami, ki na testnih ploščicah ozna- zadnjem letu marihuane sploh ni kadilo 34,4 % oseb. čujejo posamezne presnovke: s THC so zaradi vseb- Kokain je v zadnjem letu redno uživalo 7 oseb (11,5 nosti tetrahidrokanabinola označeni urinski presnov- %), občasno 3 (4,9 %), kot zdrs 7 oseb (11,5 %). V zadki marihuane, z OPI presnovki opiatov in opioidov njem letu kokaina sploh ni uporabilo 72,1 % oseb. Ek-(poleg heroina lahko tudi opioidi iz protibolečinskih stazi sta v času ankete redno uživali 2 osebi (3,3 %), zdravil), s COC presnovki kokaina, z MET presnovki občasno prav tako 2, kot zdrs 5 oseb (8,2 %) in nikoli metamfetamina kot sestavine tablet ekstazija, z BZO v zadnjem letu 85,2 % oseb. Tablete benzodiazepinov presnovki benzodiazepi-nov. Testov za druge amfe-tamine do leta 2005 v centru še niso izvajali. Pri alkoholu (ALK) se raziskava v celoti opira na izjave bolnikov, saj testi za ocenjevanje prisotnosti alkohola v urinu niso v uporabi. So pa v centru občasno s pridom uporabljali testne lističe za določanje koncentracije alkohola v slini. Za določanje drugih drog testov sline niso uporabljali. Glede tobaka je raziskava temeljila izključno na izjavah bolnikov; abstinenca od tobaka ni bila kemično preverjena. Ugotavljanje okužb z virusi hepatitisa B in C ter HIV Odgovore bolnikov na vprašanja o okužbah so v raziskavi potrjevali z izvidi iz zdravstvene dokumentacije. Laboratorijske teste za pregled na okužbe z virusi hepatitisa B in C ter HIV so za center opravljali na Inštitutu za mikrobiologijo v Ljubljani. ¦ Redno Regularly D Občasno Irregularly D Zdrs Laps D Nič None OPI coc MET BZO Rezultati Prikaz populacije bolnikov Raziskava je zajela vseh 61 oseb, ki so bile v zdravljenje z metadonom vključene že več kot eno leto: 17 THC ALK Sl. 1. Odstotki bolnikov glede uživanja OPI (opioidov), COC (kokaina), MET (metamfetamina), BZO (benzodiazepinov), THC (marihuane), ALK (alkohola) v zadnjem letu. Figure 1. Percentages of patients who had used OPI (opioids), COC (cocain), MET (metamphetamin), BZO (bensodiasepins), THC (marihuana), ALK (alcohol) in the last year. 436 Zdrav Vestn 2008; 77 je v zadnjem letu redno uživalo 12 oseb (19,7 %), občasno 4 osebe (6,6 %), kot zdrs 5 oseb (8,2 %). 65,6 % oseb v zadnjem letu ni zaužilo nobene tablete benzo-diazepinov. Alkohol je redno uživalo 17 oseb (27,9 %), občasno 24 (39,3 %) in kot zdrs 7 oseb (11,5 %). V zadnjem letu alkohola sploh ni zaužilo 21,3 % oseb. Kdaj zadnjič Osebe, ki neke prepovedane droge ali alkohola v zadnjem letu sploh niso uporabljale in so na vsa vprašanja za preteklo leto odgovorile z »ne«, so odgovarjale še na vprašanje »Kdaj zadnjič?«. Vsi v anketi obravnavani bolniki so kadar koli v življenju uživali heroin – zaradi bolezni odvisnosti od heroina so se tudi pričeli zdraviti. Glede jemanja drog v preteklosti pa nikoli v življenju le 3 anketirane osebe (4,9 %) niso uporabile kokaina, 12 oseb (19,7 %) ni nikoli zaužilo ekstazija in 20 oseb (32,8 %) nikoli v življenju ni zaužilo tablet benzodiazepinov. Glede od- 10 10 7 7 7 I o o 10 3 3 THC O PI COC Sl. 2. Število bolnikov, ki so navedene droge nazadnje uporabili pred več kot enim letom. Figure 2. Number of patients who had used listed drugs for the last time more than a year ago. 20 12 10 9 2 2 BZO |on|o ALK Sl. 3. Število bolnikov, ki so navedene droge nazadnje uporabili pred več kot enim letom. Figure 3. Number of patients who had used listed drugs for the last time more than a year ago. govorov na vprašanje, kdaj so določeno drogo vzeli nazadnje, pa ugotovitve kažejo, da je od zadnje uporabe pri nekaterih preteklo že več let. Heroin je tako nazadnje uporabilo pred več kot 1 letom 13 oseb (21,3 %), pred več kot 2 letoma 10 oseb (16,4 %), pred več kot 3 leti 3 osebe (4,9 %), pred več kot 4 leti 7 oseb (11,5 %) in pred več kot 5 leti 7 oseb (11,5 %). Za druge droge in alkohol so podatki navedeni na Slikah 2 in 3. Tobak Kajenje tobaka je v raziskavi obravnavano na nekoliko drugačen način. V času ankete je kadilo tobak 59 oseb (96,7 %). Le 2 osebi sta bila nekadilca. Bolniki so odgovarjali na vprašanja o številu pokajenih cigaret v kategorijah: kajenje nekaj cigaret (do 5) na dan – 2 osebi, od 6 cigaret do 1 škatle – 1 oseba, 1 škatle do 1 škatla – 16 oseb, 1 škatla do 1,5 škatle – 29 oseb (največ), 1,5 škatle do 2 škatli – 5 oseb, 2 ali več kot 2 škatli dnevno – 2 osebi in 3 ali več kot 3 škatle – 1 oseba. Pod predpostavko, da zajema zavojček (škatla) 20 cigaret, so bolniki razvrščeni po številu pokajenih cigaret, kakor je razvidno s Slike 4. 25 15 10 / / / / y -nI ri —^=i—n- /\—9 1__P 1__P 1__P L (j i__f/ >40 40 30 20 15 10 5 <5 Število dnevno pokajenih cigaret / No. of smoked cigarettes per day Sl. 4. Število bolnikov glede na število pokajenih cigaret. Figure 4. Number of patients by the number of smoked cigarettes. Še ne bo nehal Will not stop Bo nehal v enem letu Will stop in a year Začasno že nehal Stopped for a while Nikoli nehal Never stopped -/I I I I T 32 II I. r— T 23 L~ J 13 t D43 /— -^------4------A------A------/ 10 20 30 40 Število bolnikov /No. of patients Sl. 5. Število bolnikov po opredelitvah glede opustitve kajenja. Figure 5. Number of patients by the statements towards giving up smoking. 3 9 8 8 3 30 3 4 3 3 2 2 2 D 0 0 20 5 0 25 20 5 0 7 3 5 5 5 5 4 5 3 2 0 MET Čuk Rupnik J. Abstinenca od prepovedanih drog, alkohola in tobaka pri zdravljenju z metadonom 437 S Slike 5 je razvidno, da tobaka ni še nikoli poskušalo opustiti 70,5 % vseh kadilcev, za nekaj časa je kajenje v preteklosti že opustilo 21,3 % oseb. 52,5 % kadilcev se je opredelilo, da (še) ne nameravajo prenehati s kajenjem tobaka, želelo pa si je opustiti kajenje v roku enega leta 37,7 % oseb. Razpravljanje Uživanje prepovedanih drog, alkohola in tobaka Vsi v raziskavo vključeni bolniki so ob začetku zdravljenja z metadonom uživali heroin. Najvišji, jasno izražen in neprestano ponavljan cilj zdravljenja v CPZOPD je popolna abstinenca od vseh prepovedanih drog, alkohola in tobaka. Za poskus ocene abstinence je bilo v raziskavi določeno enoletno obdobje kot čas, v katerem ob dobrem zdravljenju doseže abstinenco od heroina vsaj dve tretjini bolnikov.4 Med anketiranimi bolniki v tej raziskavi v vsem zadnjem letu NI uporabilo heroina 65,6 % oseb, kokaina 67,2 %, marihuane 34,4 %, ekstazija 63,9 % in benzo-diazepinov 29,5 %. Program torej po enem letu vključenosti bolnikov pričakovano dvotretjinsko abstinenco od heroina dosega, to pa ob še večji zahtevi, da popolna abstinenca od heroina ni le dosežena, ampak tudi traja že vsaj eno leto.10–12 Eden od ključnih dejavnikov dobrega zdravljenja je čas, ki ga ljudje prebijejo, vključeni v programe zdrav-ljenja.13 Od vseh bolnikov, ki so se v času ankete zdravili v centru z metadonom, jih je bilo kar 78,2 % vključenih že več kot eno leto. Raziskava potrjuje dejstvo, da uživalci heroina praviloma v življenju posežejo tudi po marihuani. Med bolniki je bilo takih 100 %. Veliko napora je v centru usmerjenega v opuščanje kajenja marihuane, saj poleg vedno novih dejstev o njeni škodljivosti danes opažajo celo slabšanje napovedi izida zdravljenja hepati-tisa C zaradi zmerne ali težke fibroze jeter, ki jo lahko povzroča »trava«.14 Ta droga je po izjavah oseb, ki iščejo pomoč v okviru mreže centrov in povsod v Sloveniji ob vstopu v programe izpolnijo vprašalnik o prvem iskanju pomoči, najpogosteje tudi prva od prepovedanih drog, ki so jih sploh kdaj uživali.15 Tudi prisotnost BZO se v centru obravnava kot nezaželen pojav. Ta zdravila bolniki pogosto zlorabljajo, najpogosteje, če so zdravljeni s prenizkimi odmerki metadona in/ali imajo pridružen še sindrom odvisnosti od alkohola (SOA). V primerih, ko terapevt v centru skupaj s psihiatri oceni, da določen bolnik potrebuje tudi benzodiazepine, zahteva v dogovoru z bolnikovim izbranim zdravnikom predpis receptov samo s strani zdravnice v CPZOPD. V takšnih primerih dajejo v centru tablete BZO praviloma skupaj z dnevnimi odmerki metadona, ne pa kot recepte v roke bol-nikom.16 Alkohola v zadnjem letu sploh ni uživalo 21,3 % bolnikov, med njimi 1 oseba sploh še nikoli v življenju. To je bilo dekle, ki je v letih zdravljenja z metadonom v dobrih odnosih živelo s svojim očetom, že pred več leti uspešno zdravljenim zaradi SOA. Dekle je zdrav- ljenje z metadonom po dobrih petih letih zdaj že tudi zaključilo. Alkohol je »od nekdaj sovražila«. Še vedno abstinira od vseh prepovedanih drog in alkohola, redno dela in že dve leti živi v »lepi« partnerski zvezi po njenem mnenju. Pogosto je med bolniki ali njihovimi starši moč srečati ljudi z izrazito zamero do alkohola, ker so v mladosti zelo trpeli zaradi SOA svojih staršev.17 V programu je alkohol v zadnjem letu redno uživalo 27,9 % oseb, občasno pa 39,3 %. Med rednimi in občasnimi pivci alkohola se nahajajo tudi nekatere osebe s SOA, ki pa v raziskavi niso posebej predstavljene. Raziskave iz podobnih centrov po svetu navajajo SOA pri 1/3 do 1/2 bolnikov, zdravljenih z metadonom.18 V programih, v katerih so se v zdravljenje odvisnosti od heroina z metado-nom dejavno vključili tudi specialisti alkohologi, so prišli do spoznanja, da po vstopu v programe »prehod od heroina k alkoholu pomeni tudi prehod iz dobro ozdravljive bolezni, kar odvisnost od heroina je, v bolezen, ki jo je težko zdraviti, kar velja za SOA«.16 V programih se izraža nekaj nasprotujočih si dejstev. Nekateri bolniki nezmerno pijejo alkohol že pred vstopom v zdravljenje odvisnosti od heroina in ga ob uvedbi metadona povsem opustijo. Drugi s pitjem alkohola nadaljujejo najmanj v tako velikem ali še večjem obsegu. Tretji alkohola v času drogiranja s heroinom sploh ne pijejo, ob zdravljenju z metadonom pa začno posegati po alkoholu. Navadno so alkohol nezmerno uživali že pred začetkom uporabe heroina, ko so bili še zelo mladi. Praviloma jih vodi želja po doseganju stanja »zadetosti«, ki ga po uvedbi metadona v dovolj visokih odmerkih ne morejo več doseči s heroinom, zato poskušajo to (spet) doseči z alkoholom. Četrti so dolgoletni abstinenti od alkohola že pred prihodom v zdravljenje. Abstinenti ostajajo še potem, ko zdravljenje z metadonom nadaljujejo in tudi uspešno zaključijo. Navadno ti bolniki tudi ne uživajo drugih prepovedanih drog ali psihotropnih zdravil. Izkušnje iz CPZOPD potrjujejo izkušnje iz drugih delov sveta, da je napoved izida zdravljenja z dolgo delujočimi opi-oidi za te bolnike, ki imajo samo bolezen odvisnosti od heroina, najboljša.16, 18 Dve v raziskavo vključeni osebi sta v zadnjih letih sprejeli pobudo, da bi zaradi SOA obiskali še specialista psihiatra alkohologa, saj napori terapevtov iz centra niso privedli do prenehanja ali vsaj zmanjšanja pitja alkohola. Oba enkratna razgovora s psihiatrom alkohologom, ki naj bi nadaljeval motivacijski postopek pri obeh bolnikih, sta se zaključila le s postavitvijo diagnoze »politoksikomanija« in ugotovitvijo, da ne ena ne druga oseba nista pripravljeni na zdravljenje alkoholizma, ker uživata metadon. Obe osebi sta kadili tobak, heroina in drugih prepovedanih drog že nekaj zadnjih let nista več jemali; hud problem je bilo ves čas le pitje alkohola in s tem povezano uživanje benzodiazepinov. V Sloveniji pa sta ti dve odvisnosti že od nekdaj v strokovni domeni specialistov alkohologov. Obe osebi sta bili v času obiska pri alkohologu tudi redno zaposleni. Pri starših obeh bolnikov je bil v času njunega obiska v specialistični alkohološki ambulanti prisoten težak SOA. En bolnik, sicer po navedbah delodajalca zelo 438 Zdrav Vestn 2008; 77 sposoben delavec, je zaradi opitosti z alkoholom pol leta po omenjenem obisku pri alkohologu izgubil delo. Zadnja leta prejema socialno podporo in je uživanje alkohola med tem nekajkrat že močno omejil, v zadnjem letu pa končno povsem opustil. To je tudi bolnik, ki je med moškimi najdlje v programu zdravljenja z metadonom. Druga oseba, po poklicu medicinska sestra, od poroda pa vse do takratne otrokove starosti treh let, ni hodila na delo, čeprav je bila ves čas v rednem delovnem razmerju. Zaradi ogrožanja otroka ob uživanju alkohola in BZO je prišla v sodni postopek za odvzem otroka. Poleg tega ima kronično okužbo s hepa-titisom C, uživanje alkohola pa močno slabša izid te okužbe. Zadnji dve leti je bilo njeno zdravljenje z me-tadonom zamenjano z dolgo delujočim morfinom. Do neke mere je zmanjšala pitje alkohola, a je do svojega SOA še vedno neuvidevna. Začela pa je ponovno opravljati svoje delo in pitje alkohola do neke mere omejila. Trud za spopadanje z alkoholom je pri mnogih bolnikih uspešen. Prisotni so recidivi, a se z njimi v centru pač znova spopadajo.19 Razveseljivo je, da v procesu zdravljenja postopno obvladujejo problematiko pitja tudi nekateri starši bolnikov. Pisna gradiva, ki jih v zvezi z alkoholom v centru pogosto delijo bolnikom in njihovim svojcem, in povezanost z organizacijo Anonimni alkoholiki (AA) so pri tem v veliko pomoč. Za program AA so v centru uspeli kot prvo motivirati žensko z dvojno diagnozo, ki je imela v času ankete med vsemi najdaljši staž zdravljenja z metadonom (8,5 leta). Po dolgoletnem čezmernem pitju alkohola in neštetih terapevtskih poskusih motivacije za opuščanje pitja je vzpostavila abstinenco po nekajkratnem obisku AA. V naslednjem letu sta prenehala s pitjem tudi njena starša, čeprav v AA hčerke nista spremljala. Oče je bil sicer večkrat na pogovoru v CPZOPD, mama pa nikoli. Zadnje leto se dekle udeležuje tudi skupin Anonimnih tabletoma-nov, nekajkrat pa je obiskala tudi skupino Anonimnih narkomanov. Po večletni brezposelnosti zdaj hodi tudi na delo in finančno ni več povsem odvisna od svojega očeta. Tega je zelo vesela. Zanimivo je, da za zdravljenje zelo težkih oblik SOA danes raziskovalci uspešno preučujejo uporabo dihi-drokodeina, ki prav tako kot metadon sodi v skupino opioidnih zdravil.20 Kajenje tobaka med bolniki v centru vsako leto praviloma močno presega 95 %, kar je več kot trikratna pogostnost glede na splošno populacijo prebivalcev Slovenije.21 Le redko komu uspe kajenje opustiti, čeprav v centru bolnike spodbujajo tudi za ta dosežek. 52,5 % bolnikov se je jasno opredelilo, da ne nameravajo prenehati kaditi tobak, kar je precej več kot v splošni populaciji kadilcev.22 Je pa 37,7 % bolnikov izrazilo pripravljenost za prenehanje kajenja v roku enega leta. Ta visok odstotek je morda do neke mere posledica navdušenja bolnikov nad vztrajnim in precej aktivnim spodbujanjem za opuščanje kajenja in deljenja brošur in člankov z navodili ali predlogi za obvladovanje kajenja v CPZOPD. Od tistih, ki so nameravali opustiti kajenje že v roku enega leta, se jih je kar enajst prijavilo v napovedan šesttedenski tečaj »Da, opuščam kajenje« po programu CINDI Slovenija, ki pa ga zaradi težav z organizacijo – oddaljenost, različni časi prihodov bolnikov v center, neprimerne prometne zveze – ni bilo moč organizirati posebej za bolnike iz centra. V času po končani anketi so še štirje bolniki opustili kajenje; trije še vedno abstinirajo. Virusne okužbe Med vsemi 61 obravnavanimi bolniki so bili testirani na okužbe vsi razen enega. Pri 19 bolnikih (31,1 %) so bila dokazana protitelesa proti virusu hepatitisa C, torej so v preteklosti že doživeli okužbo. Pri desetih od teh (16,4 % celotne populacije anketiranih) je bila z dokazom PCR (verižne reakcije polimeraze) dokazana prisotnost virusa v krvi, torej kronična okužba z virusom hepatitisa C. Od teh 10 bolnikov se je do zaključka članka uspešno (?) zdravilo že osem, en mladenič pa se še zdravi. Tudi ta ima dobro napoved izida, saj je virus izginil iz krvi že zelo hitro po začetku zdravljenja.6, 23 Eden od bolnikov obravnave pri infektologu kljub vztrajnemu nagovarjanju (še) ni želel začeti. Le en moški se niti po več letih vključenosti v zdravljenje z metadonom ni želel testirati na okužbe. Menil je, da je okužen s hepatitisom C, saj je imela okužbo njegova partnerka, prav tako vključena v program CPZOPD. Imata zdravo hčerko. Že od časa pred dekletovo nosečnostjo prepovedanih drog nista jemala in ves čas zdravljenja z metadonom tudi alkohola sploh nista uživala. Otroka sta si menda želela in ga načrtovala. Do časa dokončanja članka sta oba svoje večletno zdravljenje z metadonom že uspešno zaključila. Partnerka se je kasneje zdravila zaradi hepatitisa C, zanj pa tega podatka nimamo. Zaključki Po tej raziskavi se glede dosežene abstinence od heroina program CPZOPD Logatec uvršča med uspešne. Glede kajenja tobaka so bolniki, zdravljeni z metado-nom, zelo ogrožena populacija, saj je le 3 % nekadilcev. Delež kronično okuženih z virusi hepatitisa C je s 16,4 % nižji kot v večini drugih evropskih držav. Literatura 1. MKB – Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene. Deseta revizija. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS; 1995. 2. Mintzer MZ. Effects of opioid pharmacotherapy on psychomo-tor ang cognitive performance: a review of human laboratory studies of methadone and buprenorphine. Heroin Add Rel Clin Probl 2007; 9(1): 5–24. 3. Curet E, Beeder AB, Joseph H, Alexander K, Schamisso C. An integrated biopsychosocial model for the treatment of metha-done maintained patients. Heroin Add Rel Clin Probl 2007; 9(1): 25–34. 4. Verster A, Buning E. Metadonske smernice – SLO prevod (Euro-Methwork). Ljubljana, Ministrstvo za zdravje RS; 2001. 5. Stenbacka M, Leifman A, Romelsjo A. Mortality among opiate abusers in Stockholm: a longitudinal study. Heroin Add Rel Clin Probl 2007; 9(3): 41–50. 6. Scott JD,Gretch DR. Molekularna diagnostika okužbe z virusom hepatitisa C. JAMA 2007; 15: 119–27. Čuk-Rupnik J. Abstinenca od prepovedanih drog, alkohola in tobaka pri zdravljenju z metadonom 439 7. Ulmer A, Muller M, Frietsch B. Maintenance: how long? Experiences from a German practice. Heroin Add Rel Clin Probl 2007; 9(4): 9–20. 8. Flego A. Methadone and treatment quality, the EFQM excellence model. Heroin Add Rel Clin Probl 2006; 8(3): 13–36. 9. Trautmann F, Rode N. Evalvacija vzdrževalnega substitucijske-ga programa zdravljenja v Sloveniji – ocena kvalitete in učinkovitosti. Utrecht-Ljubljana: Inštitut Trimbos – Nizozemski inštitut za duševno zdravje in odvisnosti, Univerza v Ljubljani, Fakulteta za socialno delo; 2007. 10. McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, Kleber HD. Drug dependence, a chronic medical illness: implications for treatment, insurance and outcomes evaluations. JAMA 2000; 284: 1689–95. 11. Coppel A. Good practice, good results. Maintenance treatment outcomes in France. Heroin Add Rel Clin Probl 2005; 7(2): 19–20. 12. Uchtenhagen A. Substitution management in opioid dependence. J Neural Transm 2003; 66 (Suppl): 33–60. 13. Patricio L, Duran D. Importance of psycho-social support in the use of substitution treatments. Development and improvement of substitution programmes. Strasbourg: Council of Europe; 2001. 14. Ishida JK, Peters MG, Jin C, Louie K, Tan V. Influence of canabis use on severity of hepatitis C disease. Clin Gastroenter Hepatol 2008; 6: 69–75. 15. Report on the drug situation 2005 of the Republic of Slovenia, 2005 national report (2004 data) to the EMCDDA by the Reitox National Focal Point. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS; 2005. 16. Maremmani I, Shinderman MS. Alcohol, benzodiazepines and other drugs use in heroin addicts treated with methadone. Polyabuse or undermedication? Heroin Add Rel Clin Probl 1999; 1(2): 7–13. 17. Rugelj J. Pot samouresničevanja – Zdravljenje in urejanje zasvojencev in drugih ljudi v stiski. Ljubljana: Samozaložba; 2000. 18. Pacini M, Mellini A, Attilia ML, Ceccanti M, Maremmani I. Alcohol abuse in heroin addicts: an unfolding metabolic destiny. Heroin Add Rel Clin Probl 2005; 7(1): 31–8. 19. Odziv družbe na probleme alkohola in drugih drog; Priročnik za strokovnjake v osnovni zdravstveni dejavnosti z navodili za izvajalce; Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS; 1995. 20. Ulmer A, Mueller M, Frietsch B. Dihydrocodeine treatment of alcohol addicts with previous opiate addiction – Case report. Heroin Add Rel Clin Probl 2007; 9(2): 55–64. 21. Zaletel-Kragelj L. Kajenje med odraslimi prebivalci Slovenije. Opustimo kajenje. Vita 2004; 5: 3–5. 22. CINDI Slovenija. Da, opuščam kajenje. Ljubljana: Zdravstveni dom Ljubljana; 2000. 23. Matičič M. Vse bolj individualno. Hepatitis C. Vita 2007; 12: 8–9. Prispelo 2008-04-14, sprejeto 2008-06-26