Sergej Godec1 mikrodializa jeter – neposredno znotrajjetrno spremljanje Liver Microdialysis – Direct Intrahepatic Monitoring izvleČek KLJUČNE BESEDE: mikrodializa, presaditev jeter, piruvat, laktat, ishemično-reperfuzijska poškodba, zavrnitev presadka Presaditev jeter je pri bolnikih s končno jetrno odpovedjo edina možnost, ki ponuja pre- živetje. Operativni poseg je zahteven, prav tako oskrba takih bolnikov v zgodnjem po- operativnem obdobju. Zapleti, ki jih želimo prepoznati in ustrezno zdraviti, so lahko usodni tako za presadek kot za bolnika, zato je potrebno natančno spremljanje delovanja presadka. Metode, ki se danes v ta namen rutinsko uporabljajo, so preveč statične in zamudne, da bi kliniku omogočile hiter vpogled v presnovo jeter. Tkivna mikrodializa je tehnika ne- pretrganega merjenja snovi v zunajceličnem prostoru in se uporablja za merjenje presnov- ne aktivnosti ter viabilnosti tkiva. Metoda se v klinični praksi uporablja zgolj v omejenem obsegu, čeprav je njen potencialni razvoj na področju presaditev trdnih organov izjem- no obetajoč. Randomiziranih raziskav na tem področju ni, so le posamezne opazovalne raziskave iz nekaj centrov za presaditve jeter po Evropi in ZDA. Cilj pričujočega pregle- da literature je oceniti klinično uporabnost metode pri jetrnih presadkih, prepoznati naj- pomembnejše označevalce za oceno delovanja presadka, obseg ishemično-reperfuzijske poškodbe, zgodnjo prepoznavo odpovedi presadka in zgodnjo prepoznavo pooperativnih žilnih zapletov. aBstract KEY WORDS: microdialysis, liver transplantation, pyruvate, lactate, ischemia-reperfusion injury, graft rejection Liver transplantation is the only option offering survival for patients with end-stage liver failure. The surgical procedure is complex, as is patient care in the early postoperative period. Complications that need to be recognized and treated appropriately can be fatal for both the transplant and the patient, necessitating careful monitoring of graft function. Current methods used for this purpose are too static and time-consuming to provide cli- nicians with a quick insight into liver metabolism. Tissue microdialysis is a technique for the continuous measurement of substances in the extracellular space and is used to measure metabolic activity and tissue viability. In clinical practice, the method is used only to a limited extent, although its potential development in solid organ transplantation is 1 Asist. Sergej Godec, dr. med., Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; sergej.godec@kclj.si 17Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: 17–25 SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 17 nastankom akutnega dogodka (npr. zapora jetrne arterije) in klinično zaznavnimi spre- membami vrednosti v krvi predolg. Poleg tega so si rezultati večkrat nasprotujoči. Na voljo imamo tudi funkcijske jetrne teste. V klinični praksi se uporabljata predvsem dva; prvi je dinamični test maksimalne funkcijske zmožnosti presnove 13C-meta- cetina (angl. maximum liver function capacity, LIMAx), ki preverja presnovno kapaciteto citokroma P450 1A2 za omenjeni ogljikov izotop v paracetamol in nadalje v 13CO2. Citokrom P450 1A2 se nahaja izključno v jetrih. Številna zdravila in snovi le v majh- ni meri sprožijo njegovo aktivacijo, zaradi česar predstavlja primerno tarčo za ome- njeni test (2). Drugi je test očistka indocianin zelenila oz. test LiMON® (Pulsion Medical Systems, München, Nemčija), ki meri stop- njo zadrževanja barvila po 15 minutah od vbrizganja, indeks očistka in hitrost izplav- ljanja indocianin zelenila iz plazme (3, 4). Od slikovne diagnostike se uporablja UZ-doplerska preiskava jetrnih žil in CT s kontrastom ali CT-angiografija, predvsem za ugotavljanje zgodnjih žilnih zapletov. Biopsija jetrnega presadka je še vedno zlati standard za ugotavljanje zavrnitvene reak- cije presadka. Vsaka od naštetih metod ima svoje omejitve, bodisi ne daje dinamičnega vpogleda v funkcijo presadka bodisi zahte- va prevoz bolnika na ustrezno diagnostiko. Tkivna mikrodializa omogoča relativ- no enostaven in nepretrgan vpogled v pres- novno dogajanje v določenem tkivu ter možnost obposteljne biokemijske analize. Z njo lahko merimo koncentracijo nizko- molekularnih snovi, raztopljenih v inter- 18 Sergej Godec mikrodializa jeter – neposredno znotrajjetrno spremljanje extremely promising. There are no randomized studies in this field, only individual obser- vational studies from several liver transplant centers across Europe and the USA. The aim of this literature review is to evaluate the clinical utility of the method in liver trans- plants, identify the most important markers for assessing graft function, the extent of ischemia-reperfusion injury, early detection of graft failure, and early recognition of post- operative vascular complications. uvod Ortotopna presaditev jeter je pri bolnikih s končno jetrno odpovedjo edina terapevt- ska možnost, ki ponuja podaljšanje preži- vetja bolnikom, ne glede na vzrok odpovedi. Ob splošnem pomanjkanju darovalcev potrebe po presadkih presegajo njihovo razpoložljivost. To je razlog za pogostejšo uporabo marginalnih presadkov (tj. pre- sadkov, ki so neoptimalni za prejemnika bodisi anatomsko bodisi funkcijsko), kar poveča tveganje za slabše delovanje ali celo izgubo presadka. Presaditve jeter so kirurško in medicinsko zahtevni posegi, predvsem s stališča žilnih anastomoz in večje pooperativne pojavnosti žilnih zapor ter posledične ishemije. Tudi če je presadek optimalen in presaditev jeter poteka brez zapletov, se določeni stopnji jetrne dis- funkcije ne moremo izogniti; bodisi zara- di učinka ohranitvene (perzervacijske) faze (hladna in topla ishemija) ali pa neizogib- ne ishemično-reperfuzijske poškodbe (IRP) (1). Dejavniki na strani prejemnika, pred- vsem celično pogojena zavrnitvena reakcija, prav tako vplivajo na funkcionalnost pre- sadka. Prepoznava napovednih dejavnikov za potencialno slabše delovanje presadka, zgod- nejše odkrivanje žilnih zapletov in zgodnje zaznavanje zavrnitve presadka je vodila v preučevanje presnovno-biokemijskih pro- cesov v jetrnih presadkih. Standardni laboratorijski testi jetrnih encimov, bilirubina in dejavnikov sintetske funkcije so zelo pozen odraz dogajanja v jetrih. Njihov časovni trend je sicer pomem- ben, vendar se zdi časovni interval med SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 18 sticijskem tkivu. Tehnologija zahteva vsta- vitev tankega mikrodializnega katetra v pre- učevano tkivo, kjer prek polprepustne mem- brane na podlagi pasivne difuzije v poljubnih časovnih intervalih vzorčimo intersticijsko tekočino. V kateter s pomočjo mikrodializ- ne črpalke dovajamo tekočino, podobno intersticijski, t. i. perfuzat. V slednjega na konici mikrodializnega katetra vstopijo molekule, nato pa tako pridobljeni dializat (perfuzijska tekočina in ekstrahirane mole- kule) analiziramo na obposteljnih analiza- torjih ali pa izvajamo zahtevnejše meritve v specializiranih laboratorijih, pri čemer v prvem primeru metoda predstavlja pra- ktično spremljanje presnovne funkcije tkiva v realnem času. Cilj pričujočega pregleda literature je oceniti klinično uporabnost metode pri jetrnih presadkih v humani medicini, pre- poznati najpomembnejše označevalce za oceno delovanja presadka, obseg ishemično- -reperfuzijske poškodbe, zgodnjo prepo- znavo odpovedi presadka in zgodnjo pre- poznavo pooperativnih žilnih zapletov. teHnika mikrodialize Intersticijska mikrodializa predstavlja napred- nejšo, a tudi invazivnejšo in bolj neposred- no metodo ocene funkcije tarčnega tkiva, saj zajema koncentracijske meritve poljubnih snovi, ki se nahajajo v zunajcelični tekočini. Sprva se je mikrodializa pričela upora- bljati za preučevanje koncentracije amino- kislin in elektrolitov v možganskem in podkožnem tkivu (5). Prva uporaba mikro- dialize pri človeku je opisana že pred več kot 40 leti z merjenjem zunajcelične kon- centracije glukoze v podkožnem maščobnem tkivu (6). Razmah tkivne mikrodialize se je pričel z večvrstnim spremljanjem možganov v nevrokirurgiji in nevrologiji, kjer je bilo v ospredju predvsem iskanje različnih bio- loških označevalcev poškodbe osrednjega živčevja. Prve raziskave na jetrih so pote- kale na primerjalnih raziskavah presnove jeter podgan v perzervacijskih tekočinah Wisconsin University (UW) in Euro-Collins ter raztopine z različno koncentracijo kali- ja v perzervacijskih tekočinah (7, 8). Poliuretanski mikrodializni kateter v prin- cipu predstavlja žilno kapilaro, v katero pre- hajajo zunajcelične molekule (9). Molekule prehajajo prek polprepustne membrane z velikostjo por, ki dovoljuje ekstrakcijo molekul velikosti 20–100 kDa. Mikrodializni kateter je koncentrično dvolumenski. Prek zunanjega lumna posebna mikrodializna črpalka dovaja perfuzijsko tekočino tik pod polprepustno membrano katetra s hitrostjo 0,1–5,0 μl/min. Perfuzati so glede na pre- učevani organ standardizirani in specifični, tako da se najbolj približajo sestavi pro- učevane intersticijske tekočine; v jetrnem intersticiju je večinoma perfuzat z vseb- nostjo Na+ 147 μmol/L, K+ 4,0 μmol/L, Ca2+ 2,3μmol/L, Cl- 156 μmol/L, pH 6,0 in osmo- lalnostjo 290 mOsm/L. Dializat nato na konici katetra prehaja v notranji lumen vse do mikroviale zunaj telesa, v kateri dializat zbiramo v poljubnih časovnih intervalih. Mikrodializni kateter se lahko vstavi v jetra v kateri koli fazi postopka presadi- tve organa. Tehnologija omogoča oprav- ljanja meritev že v fazi, ko darovalčeva jetra še niso bila odvzeta, in ves čas trajanja faze hladne ishemije organa (10). mikrodializne meritve Najpogosteje se z mikrodializo jeter sprem- lja označevalce oksidativne tkivne presno- ve (glukoza, laktat, piruvat) in glicerol kot označevalca membranske poškodbe celic. Znotrajjetrna presnova glukoze je kom- pleksna in se razlikuje od ostalih organov. Koncentracija glukoze v stanju ishemije se zmanjša v večini tkiv, kar pripisujemo zmanjšanemu pretoku in porabljanju glukoze v slabo ali neprekrvljenem tkivu. Jetrne celice pa se na ishemijo odzovejo z glikogenolizo, kar zviša koncentracijo glu- koze v tkivu (11). Glikoliza poteka s 15-krat višjo hitrostjo kot npr. v ledvici in brez povratnega zaviranja (12). 19Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 19 V pogojih aerobne presnove se glukoza pretvori v piruvat, slednji pa vstopi v Krebsov cikel in se porabi v nastajanju energije. V ishemičnih pogojih piruvat ne vstopa v Krebsov cikel, ampak se pretvori v laktat. Rezultat je povečanje koncentracije laktata in zmanjšanje koncentracije piruvata, kar opredeljuje zvišanje razmerja med lakta- tom in piruvatom (LPr). Slednje je tako opredeljeno kot občutljiv označevalec za tkivno ishemijo. Håugaa in sodelavci so dokazali, da so srednje vrednosti znotraj- jetrnega laktata in LPr višje pri bolnikih z ishemijo presadka in bi lahko bile zgodnejši označevalec ishemije v primerjavi s stan- dardnimi kliničnimi in laboratorijskimi testi. Predlagali so tudi mejne vrednosti znotraj- jetrnega LPr in laktata za zgodnjo zaznavo ishemičnih zapletov po presaditvi jeter (9). Von Platen in sodelavci v svoji raziskavi na 45 bolnikih s presajenimi jetri niso dokazali, da bi bil LPr občutljiv označeva- lec za ishemijo, in predlagali uporabo za ishemijo občutljivejših označevalcev, kot so glutation ali produkti presnove dušikove- ga oksida (13). Raziskava je sicer potekala z metodološko manjšo specifičnostjo (70%) zaradi le enega mikrodializnega katetra v jetrnem režnju, medtem ko so Håugaa in sodelavci merili vsak jetrni reženj posebej in s tem zvišali specifičnost nad 90 %. Prav tako so v skupini Von Platnove in sode- lavcev beležili le en trombotično-ishemični dogodek; bolnike so spremljali manj kot štiri dni, medtem ko bi tromb pri bolniku lahko nastal po dnevu odstranitve katetra (14). Interpretacija vrednosti laktata in piru- vata se mora vedno opraviti ob poznani vred- nosti glukoze, da lahko ločimo spremembe koncentracij zaradi presnove ali povečane dostave v jetra od ishemije. Pomembni so količniki, ne pa same absolutne vrednosti (LPr in razmerje med laktatom in glukozo (LGr)) – njihovo povišanje kaže na neza- dostnost aerobne glikolize zaradi mito- hondrijske disfunkcije ob sicer normalni dostavi kisika (14–16). Laktat kot posamezna meritev ni dober označevalec za ishemijo. Njegova vred- nost je lahko povišana na račun hipoksije, ishemije ali prekomerne presnove. Visoke vrednosti ATP v tkivu sicer dobro korelirajo z ugodnim izidom in funkcionalnim izho- dom po presaditvi, vendar izpraznjene zalo- ge ATP niso zadosten napovedni dejavnik za neviabilnost presadka (17, 18). Glicerol odraža razpad celične mem- brane. Izguba energije povzroči vdor kalci- ja v celico in aktivacijo fosfolipaz, ki cepi- jo glicerol od lipidov v celični membrani (19). Nowak in sodelavci so dokazali, da dlje časa kot traja hladna ishemija presadka (čas od odvzema do vstavitve jeter v telo pre- jemnika), večja in hitreje naraščajoča je opazovana koncentracija glicerola po vzpo- stavitvi pretoka prek presadka. Najverjetneje je poglavitni vir glicerola v jetrih postopni ishemični razpad celične membrane jetrnih celic v fazi hladne ishemije, saj so slednje v jetrih najštevilčnejše. V fazi tople ishemije (čas od odstranitve jeter iz perzervacijske hladne tekočine do reperfuzije v prejem- niku) in po reperfuziji se poškodba jetrnih celic le še pospešuje, tako da je porast gli- cerola v bistvu odraz dogajanja v času hlad- ne ishemije – dlje kot slednja traja, bolj so jetrne celice občutljive na reperfuzijsko poškodbo. Glicerol je v tem smislu zgodnji označevalec skupne poškodbe jeter, ki nasta- ne med postopkom presaditve. Kot tak lahko služi za izhodiščno oceno kakovosti jetrne- ga presadka (10). Po reperfuziji se raven gli- cerola normalizira v do 12 urah zaradi izplavljanja v sistemski krvni obtok (20). V različnih fazah presaditve jeter se kon- centracije laktata, piruvata, glukoze in gli- cerola spreminjajo. Gillispie in sodelavci so na prašičjih modelih pokazali, da se takoj po perfuziji jeter v darovalčevem telesu z mrzlo tekočino UW koncentracija piruvata močno zmanjša, koncentracije glukoze, lak- tata in glicerola pa pričnejo naraščati. Med fazo hladne ishemije koncentracija gluko- ze in glicerola še naprej narašča, piruvat se 20 Sergej Godec mikrodializa jeter – neposredno znotrajjetrno spremljanje SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 20 približa skoraj nezaznavni vrednosti, med- tem ko so vrednosti laktata variabilne. Ob oblikovanju žilnih anastomoz in ogrevanju presadka iz okolice prejemnikovega telesa raven glukoze, piruvata in tudi laktata narašča ter tako še naprej 40–60 minut po reperfuziji prek portalne vene. Po reperfu- ziji prek jetrne arterije pa prične njihova koncentracija postopno padati. Dve uri po reperfuziji je bila raven piruvata največja in se nato s postopnim upadom normali- zirala. Zaključek te raziskave je bil, da predstavlja faza tople ishemije in reperfu- zije največjo poškodbo presadka, medtem ko je pojav porasta glukoze med fazo hlad- ne ishemije specifičen za jetra in posledi- ca glikogenolize ob sproščanju glikogena iz poškodovanih jetrnih celic (21). Večina začetnih raziskav na ljudeh je potekala na opredelitvi obsežnosti IRP jetr- nega presadka in oceno njegove izhodiščne funkcije. Kasneje se je pojavilo zanimanje tudi za mikrodializne meritve drugih mole- kul in snovi v jetrnih presadkih. Raziskovalna skupina iz Queen Elizabeth Hospital iz Birminghama (Velika Britanija) je prva objavila rezultate raziskave na 18 odraslih bolnikih po presaditvi jeter, kjer so iz mikro- dializnih vzorcev v prvih 48 urah po reper- fuziji merili (poleg glukoze, piruvata, lak- tata in glicerola) še alanin, arginin, citrulin, γ-aminomasleno kislino (angl. gamma-amino- butyric acid, GABA), glutamat, glutamin, gli- cin in tavrin (22). Ista raziskovalna skupi- na je na seriji 15 zaporednih presaditev jeter opazovala koncentracijo laktata od trenutka odvzema jeter iz darovalca do konca druge- ga dne po presaditvi. AST > 2.000 U/L (33,2 μkat/L) 24 ur po operaciji so določili za diagnostično merilo pomembnega IRP, pri čemer so ugotavljali intersticijski laktat > 6μmol/L že tik pred odvzemom. Laktat je med fazo hladne ishemije presegel 15μmol/L. Vse navedene vrednosti so bile statistično značilno višje (6 bolnikov) od tistih, ki so jih beležili pri bolnikih s presajenimi jetri brez IRP (9 bolnikov). V omenjeni raziska- vi spremembe v vrednostih piruvata, glu- koze in glicerola niso bile statistično zna- čilne (23). V nadaljnjih raziskavah so raziskoval- ci preučevali vlogo nekaterih aminokislin in drugih presnovkov. Raven intersticij- skega arginina kot osrednje molekule, ki povezuje cikel sečnine s presnovo dušiko- vega oksida, so merili z mikrodializo pred odvzemom iz darovalca, v času hladne ishemije presadka in nato po koncu presa- ditve in naslednjih 48 ur. Hkrati so določali raven arginaze I v serumu v omenjenih fazah (24). Z analizo drugih aminokislin v mikrodializnih vzorcih so take raziskave prispevale k boljšemu razumevanju organ- sko-specifičnih presnovnih procesov s poten- cialom prepoznave slabšega delovanja jetr- nih presadkov (25). Raziskovalci iz univerzitetne bolnišni- ce v Oslu (Norveška) so opravili pomem- bne mikrodializne raziskave z določanjem citokinov pri 20 zaporedno presajenih jetrih vse do sedmega dne po presaditvi. Merili so koncentracije interlevkinov (IL) 6 in 8, kemotaktične beljakovine za monocite 1 (angl. monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1), z interferonom gama inducirano beljakovino 10 (angl. interferon gamma- induced protein 10, IP-10) in komponento komplementa C5a. Ugotovili so, da je deset- kratni porast IP-10 ob sicer stabilnih vred- nostih ostalih merjenih citokinov dobro merilo za normalno funkcijo presadka. V dveh primerih akutne zavrnitve so ugo- tavljali 10- do 15-kratno povečanje inter- sticijske koncentracije IL-8 in C5a v pri- merjavi z izhodiščnimi vrednostmi, kar je bilo razvidno 2–4 dni pred porastom aspar- tatne aminotransferaze (angl. aspartate aminotransferase, AST) in alaninske amino- transferase (angl. alanine aminotransferase, ALT) v periferni krvi. Pri enem od bolnikov, ki mu je bila napravljena presaditev, je bila v zgodnjem pooperativnem obdobju ugotovljena akutna zapora jetrne arterije z akutno zavrnitvijo presadka, kar se je 21Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 21 odražalo s hitrim porastom koncentracij intersticijskega laktata, IL-8 in C5a (16). Pomembne raziskave so opravili Håugaa in sodelavci, prav tako na Norveškem, kjer so proučevali 12 bolnikov z dokazano akut- no odpovedjo presadka (biopsija) in 9 bol- nikov z dokazano akutno ishemijo presadka (UZ, CT ali kirurška eksploracija) ter pri- merjali vrednosti molekul v mikrodializa- tu z vzorci iz 39 dobro delujočih jetrnih presadkov. Intersticijske vrednosti laktata so bile statistično značilno višje tako v sku- pini bolnikov z akutno zavrnitvijo kot z ishemijo presadka. Najvišje vrednosti piruvata so bile v skupini bolnikov z zavr- nitvijo presadka. Značilno za ishemično poškodbo je bilo poraščanje LPr in glicerola. Avtorji so poročali, da imajo intersticijske koncentracije glukoze in glicerola 100-% občutljivost in 90-% specifičnost v skupi- ni preiskovancev z ishemijo presadka, če se interpretira dva zaporedoma odvzeta vzor- ca mikrodializata v razmaku ene ure. Pri preiskovancih z akutno zavrnitvijo pre- sadka so opažali vztrajno zmanjševanje koncentracije piruvata v intervalu šest ur, kar je dosegalo 80-% občutljivost in speci- fičnost. Dodatno pomembna ugotovitev je, da so bile v primeru zavrnitve presadka opa- zovane spremembe intersticijskih pres- novkov vidne v povprečju štiri dni pred porastom aminotransferaz ali bilirubina v plazmi (9). Ista raziskovalna skupina je kasneje na istem vzorcu bolnikov, kot je omenjeno zgo- raj, izmerila vrednosti intersticijskih kon- centracij komponente komplementa C5a, kemokinskih ligandov z vzorcem C-X-C (angl. chemokine C-X-C motif ligand, CXCL) 8 in 10 ter IL-1 in IL-6, interlevkin-10 receptorskega antagonista in makrofagne vnetne beljakovine 1β (angl. macrophage inflammatory protein-1 beta, MIP-1β). Ugotav- ljali so statistično značilno višje zgornje vrednosti CXCL-10 v skupini bolnikov z zavrnitveno reakcijo, in sicer s površino pod krivuljo značilnosti delovanja spre- jemnika (angl. receiver operating characteri- stic, ROC) 0,81. Uspeli so ločiti tudi bolni- ke na tiste z ishemijo in tiste z zavrnitvijo, in sicer s površino pod ROC-krivul-jo 1,00. Koncentracija komplementa C5a je pred- videla ishemijo s površino pod krivul-jo (angl. area under the curve, AUC) 0,96 in loči- la bolnike z ishemijo od tistih z zavrnitvi- jo z AUC 0,88. Glavna ugotovitev raziskave je torej ta, da bi lahko CXCL-10 predstavljal specifični označevalec za zavrnitveno reak- cijo (26). kliniČna uPoraBnost V splošnem se je mikrodializa izkazala za varno metodo z nizkim deležem zapletov pri bolnikih po presaditvi jeter. Večina raziskav poroča o dobri korelaciji posameznih ozna- čevalcev z obsežnostjo IRP, zgodnjo prepo- znavo zavrnitve presadka in zaznavo akut- nega žilnega zapleta. Številne raziskave kažejo značilno zgodnejše zaznavanje slab- šega delovanja presadka z mikrodializo v primerjavi s standardnimi laboratorijskimi testi – in to ne glede na vzrok disfunkcije presadka. Relativno visoka specifičnost in občutljivost je bila dosežena pri meritvah tako ustaljenih označevalcev (laktat, piruvat, glukoza, glicerol) in sicer redko merjenih drugih bioloških označevalcev (CXCL-10, C5a, IL-8). V raziskavah, ki so bile opravljene, so avtorji iskali relevantne, torej dovolj spe- cifične in občutljive označevalce, ki bi dovolj hitro – optimalno v realnem času – pokazali na disfunkcijo presadka. Prijemališč je veli- ko, saj v jetrih potekajo številni presnovni procesi. V primeru primarne odpovedi pre- sadka (angl. primary graft non-function), kjer presadek ne proizvaja energije, in pa v vseh drugih primerih zapletov, kot je npr. akutna ishemija zaradi zapore žile ali zavr- nitvena reakcija, je patofiziologija bio- kemijskih procesov v jetrih še toliko zah- tevnejša. Nekateri avtorji so tudi raziskovali možnost, da bi že pred samo presaditvijo opredelili tiste potencialne jetrne presad- 22 Sergej Godec mikrodializa jeter – neposredno znotrajjetrno spremljanje SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 22 ke, ki bodo na podlagi biokemijskih ozna- čevalcev imeli večjo možnost za primarno odpoved, in pa seveda tiste, kjer je sicer darovalec marginalen, a z zadovoljivo funk- cionalnimi jetri. Mikrodializne raziskave se sicer izva- jajo na kohorti preiskovancev, kjer so bile t. i. kontrolne skupine tisti preiskovanci, pri katerih je bil pooperativni potek brez zapletov in funkcija presadka dobra. Primerjava med posameznimi raziskava- mi je težka, vendar so kirurški pogoji rela- tivno enaki za vse bolnike s presajenimi jetri. Randomiziranih raziskav na tem področju ni, prav tako ne intervencijskih. Glede na obetavnost metode, ki je sicer finančni zalogaj tudi za večje centre za pre- saditev, je raziskav presenetljivo malo. Stroški, ki nastanejo kot posledica prepo- zno ugotovljene ishemije presadka ali zavr- nitve, so neprimerljivo večji, tako da finančno breme ne more biti edini dejavnik za relativno počasi raziskovano področje. V primerjavi z mikrodializo v nevrokirur- giji, ki je bistveno bolj razširjena in enako draga, še posebej pa so možnosti terapevt- skega ukrepanja nekoliko bolj omejene, obeta področje mikrodialize jetrnih pre- sadkov veliko. Njeno mesto bo v prihodnje gotovo že pri spremljanju in optimizaciji darovalčevih jeter, obeta se razvoj opti- malnejših metod perzervacije odvzetega organa, in pa seveda optimizacija funkcije presadka v zgodnjem pooperativnem obdob- ju z vsemi nadaljnjimi možnostmi inter- vencijskih ukrepov. Danes je morfologija jeter, ki jo opazujemo z biopsijo presadka, zlati standard za nadaljnja ukrepanja v pri- merih nezadovoljivega delovanja presadka, vendar ima številne omejitve – predvsem je statična metoda in zamuja za dinami- čnimi dogodki, ki vplivajo na delovanje pre- sadka v zgodnjem pooperativnem obdobju, njene ugotovitve pa so večkrat nespecifične. zaklJuČek Metoda mikrodialize jeter je obetavna teh- nika za spremljanje funkcije jetrnega pre- sadka v zgodnjem pooperativnem obdobju. Potrebne bodo nadaljnje raziskave za pre- poznavo ustreznih označevalcev za sprem- ljanje presnove energije in ostalih bio- kemijskih procesov v presajenih jetrih ter randomizirane raziskave za oceno klinične uporabnosti mikrodialize. Področje ponu- ja tudi možnost tarčnih intervencij in opti- mizacije perioperativnih postopkov za izboljšanje delovanja jetrnih presadkov. 23Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 23 literatura 1. Strasberg SM. Preservation injury and donor selection: It all starts here. Liver Transpl. 1997; 3 (5 Suppl 1): S1–7. 2. Stockmann M, Lock JF, Malinowski M, et al. How to define initial poor graft function after liver transplanta- tion? – A new functional definition by the LiMAx test. Transpl Int. 2010; 23 (10): 1023–32. doi: 10.1111/j.1432- 2277.2010.01089.x 3. Gonzalez EH, Nacif LS, Flores Cassenote AJ, et al. Early graft dysfunction evaluation by indocyanine green plasma clearance rate in the immediate postoperative period after liver transplantation. Transplant Proc. 2020; 52 (5): 1336–9. doi: 10.1016/j.transproceed.2020.02.025 4. Levesque E, Saliba F, Benhamida S, et al. Plasma disappearance rate of indocyanine green: A tool to evalu- ate early graft outcome after liver transplantation. Liver Transpl. 2009; 15 (10): 1358–64. doi: 10.1002/lt.21805 5. Bito L, Davson H, Levin E, et al. The concentrations of free amino acids and other electrolytes in cerebrospinal fluid, in vivo dialysate of brain, and blood plasma of the dog. J Neurochem. 1996; 13 (11): 1057–67. doi: 10.1111/j.1471- 4159.1966.tb04265.x 6. Lönnroth P, Jansson PA, Smith U. A microdialysis method allowing characterization of intercellular water space in humans. Am J Physiol. 1987; 253 (2): E228–31. doi: 10.1152/ajpendo.1987.253.2.E228 7. Wahlberg J, Eklund T, Hillered L. Comparison of energy metabolism in rat liver grafts during preservation in University of Wisconsin or Euro-Collins solutions. Transplant Proc. 1995; 27 (1): 721–3. 8. Tian YH, Fukuda C, Schilling MK. Interstitial accumulation of Na+ and K+ during flush-out and cold storage of rat livers: Implications for graft survival. Hepatology. 1998; 28 (5): 1327–31. doi: 10.1002/hep.510280522 9. Håugaa H, Thorgersen EB, Pharo A, et al. Early bedside detection of ischemia and rejection in liver transplants by microdialysis. Liver Transpl. 2012; 18 (7): 839–49. doi: 10.1002/lt.23425 10. Nowak G, Ungerstedt J, Wernerson A, et al. Hepatic cell membrane damage during cold preservation sensi- tizes liver grafts to rewarming injury. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003; 10 (3): 200–5. doi: 10.1007/s00534- 002-0760-4 11. Rooyackers O, Thorell A, Nygren J, et al. Microdialysis methods for measuring human metabolism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7 (5): 515–21. doi: 10.1097/00075197-200409000-00003 12. Fo B, Southard JH. Principles of solid-organ preservation by cold storage. Transplantation. 1988; 45 (4): 673–6. doi: 10.1097/00007890-198804000-00001 13. von Platen A, D’Souza MA, Rooyackers O, et al. Evaluation of intrahepatic lactate/pyruvate ratio as a mark- er for ischemic complications early after liver transplantation – A clinical study. Transplant Direct. 2019; 5 (12): e505. doi: 10.1097/TXD.0000000000000952 14. Haugaa H, Line PD, Tønnessen TI. An increased lactate-to-pyruvate ratio is not a stand-alone marker of ischemia. Transplant Direct. 2020; 6 (5): e551. doi: 10.1097/TXD.0000000000000991 15. Haugaa H, Almaas R, Thorgersen EB, et al. Clinical experience with microdialysis catheters in pediatric liver transplants. Liver Transpl. 2013; 19 (3): 305–14. doi: 10.1002/lt.23578 16. Wælgaard L, Thorgersen EB, Line PD, et al. Microdialysis monitoring of liver grafts by metabolic parameters, cytokine production, and complement activation. Transplantation. 2008; 86 (8): 1096–103. doi: 10.1097/ TP.0b013e31818775ca 17. Lanir A, Jenkins RL, Caldwell C, et al. Hepatic transplantation survival: Correlation with adenine nucleotide level in donor liver. Hepatology. 1988; 8 (3): 471–5. doi: 10.1002/hep.1840080306 18. Marubayashi S, Takenaka M, Dohi K, et al. Adenine nucleotide metabolism during hepatic ischemia and sub- sequent blood reflow periods and its relation to organ viability. Transplantation. 1980; 30 (4): 294–6. doi: 10.1097/00007890-198010000-00011 19. Hillered L, Valtysson J, Enblad P, et al. Interstitial glycerol as a marker for membrane phospholipid degrada- tion in the acutely injured human brain. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 64 (4): 486–91. doi: 10.1136/ jnnp.64.4.486 20. Perera MTPR, Richards DA, Silva MA, et al. Comparison of energy metabolism in liver grafts from donors after circulatory death and donors after brain death during cold storage and reperfusion. Br J Surg. 2014; 101 (7): 775–83. doi: 10.1002/bjs.9478 21. Gillispie A, Rooyackers O, Wernerman J, et al. Effect of extended cold ischemia time on glucose metabolism in liver grafts: Experimental study in pigs. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14 (2): 183–8. doi: 10.1007/s00534- 006-1127-z 22. Silva MA, Richards DA, Bramhall SR, et al. A study of the metabolites of ischemia-reperfusion injury and select- ed amino acids in the liver using microdialysis during transplantation. Transplantation. 2005; 79 (7): 828–35. doi: 10.1097/01.tp.0000153156.38617.97 24 Sergej Godec mikrodializa jeter – neposredno znotrajjetrno spremljanje SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 24 23. Silva MA, Murphy N, Richards DA, et al. Interstitial lactic acidosis in the graft during organ harvest, cold stor- age, and reperfusion of human liver allografts predicts subsequent ischemia reperfusion injury. Transplantation. 2006; 82 (2): 227–33. doi: 10.1097/01.tp.0000226234.76036.c1 24. Silva MA, Mirza DF, Buckels JAC, et al. Arginine and urea metabolism in the liver graft: A study using micro- dialysis in human orthotopic liver transplantation. Transplantation. 2006; 82 (10): 1304–11. doi: 10.1097/01.tp.0000241099.93794.d6 25. Richards DA, Silva MA, Murphy N, et al. Extracellular amino acid levels in the human liver during transplan- tation: A microdialysis study from donor to recipient. Amino Acids. 2007; 33 (3): 429–37. doi: 10.1007/s00726- 006-0480-1 26. Haugaa H, Thorgersen EB, Pharo A, et al. Inflammatory markers sampled by microdialysis catheters distin- guish rejection from ischemia in liver grafts. Liver Transp. 2012; 18 (12): 1421–9. doi: 10.1002/lt.23503 25Med Razgl. 2024; 63 Suppl 1: SMRK 2024_Mr10_2.qxd 14.3.2024 11:56 Page 25