ObzorZdrN 1999; 33: 77-86 77 ZDRAVSTVENO VARSTVO ŽENA IN NOVOROJENCEV HEALTH CARE OF WOMEN AND NEWBORN INFANTS Maja Klančnik-Gruden UDKlUDC 618.2-081.255 DESKRIPTORJI: perinatalna medicina; mati-otrok nega Izvleček - Umrljivost dojenčkov je eden izmed najpomembnejših kazalcev zdravstvenega varstva prebivalstva. Pričujoči pregledni članek obravnava zdravstveno varstvo žena in novorojencev. Pri tem je razdel)en na prednosečnostno in predporodno zdravstveno varstvo ter na dileme zdravstvenega varstva Žensk. Zadnji sklop obsega pregled posameznih umrljivosti dojenčkov v Sloveniji glede na ostale evropske države in kratek opis dela Komisij za zniževanje umrljivosii dojenčkov. Uvod Zdravstveno varstvo žensk in otrok na Slovenskem se ponaša z bogato dediščino. O uspešni dejavnosti zdravstvene službe na področju zaščite matere in otroka v zadnjih 250 letih (ko je bila ustanovljena babiška šola v Ljubljan)) govorjjo zdravstveni kazalci in številke, kot so nizka umrljivott dojenčko,, zmanjšanee števila mrtvorojenih otrok, nizka maternalna umrljvost, dobro antenatalno varstvo, strokovna pomoč ob vseh porodih, dobro zdravstveno varstvo dojenčko,, majhnih otrok ter šolarjev (1). Zenske so del populacije, ki so pogosto prikrajšane na področju zdravstvenega in socialnega statusa. Ženske imajo edinstvene zdravstvene potrebe, ki zahtevajo specifično in usmerjeno delovanee znotraj zdravstvenih in drugih službo Posebna skupina populacije so otroc,, ki predstavljajo 20 % vsega prebivalstva. Izboljševanje zdravja mladih ljudi je pomembaa humanitarna in ekonomska investicija. Otroci so najbolj ranljiva skupina družbe, ki ponavadi nimajo politične moči in sta zato njihovo zdravje in blaginja odvisna od volje in sposobnosti 'družbe, da skrbi za vse svoje državljane (2). Zdravje mater in otrok je v tesni medsebojni povezavi in glede na to je posebna zdravstvena skrb namenjena ženskam v rodni dobi (15 do 49 let), posebej nosečnicam ter dojenčkom (3). Prednosečnostno in predporodno varstvo je del varovanja reproduktivnega zdravja in obsega vse postopke, ki jih opravljamo pred in med nosečnostjo z DESCRIPTOR:: perinatology; maternal-child nursing Abstract - Mortality oj infants during the first year oj lije is one oj the most important indicators oj health care system. This review article is dealing with health care oj women and newborn injants. ft differentiates between health care bejore pregnancy and bejore birth and on dilemas oj health care oj women. ln conclusion, the article review reasons jor specific mortaltty of infanss in Slovenia in comparison with other European countries and contains a short descripiion work oj The Committee jor Mortality Decreasing. namenom, da se bo zdravi materi rodil zdrav otrok (4). Ukrepi na področju zdravstvenega varstva so lahko splošni ali specifičn.. Med splošne ukrepe štejemo: odpravljanje neznanja, ustvarjanee pogojev za resnično enakopravnost in svobodo na vseh področjih življenja in dela; pod specifične pa štejemo organizirano skrb za zdravje, še zlasti med nosečnostjo in porodom (3). Zdravstvena služba mora biti zelo zavzeta pri vzgajanju mladih za humane odnose med spoloma (3). Osnovni preventivni postopki'v okviru nosečnos-nega antenatalnega varstva so: - Primarna preventiva: utrjevanee zdravja, zdravstvena vzgoja, priprava na porod in otroka, specifična profilakaa pred določenimi definiranimi stanji, preprečevanje vnetij, socioekoloških dejavnikov in drugih škodljivih vplivov. - Sekundarna preventiva: zgodnje odkrivanee nosečnosti z večjimi tveganji, zgodnje odkrivanee nepravilnosii nosečnosti, poroda in novoroeencev (5). Obseg prednosečnostnega in predporodnega zdravstvenega varstva Posvet pred zanositvijo Posvet pred zanositvijo je moderen pristop k varovanju reproduktivnega zdravja. Alenka Lobnik Zor- Maja Klančnik-Gruden, profesorica zdravstvene vzgoje, Visoka šola za zdravstvo, Ljubljana 78 ObzorZdrN1999;33 ko (6) je v pogovouu z dr. Živo Novak Antoiič ugotovila, da naj bi ženska, ki želi zanositi, prišla na posvet pred zanositvijo vsaj že tri mesece prej, ker so za samo prognozo prihodnee nosečnosii ter za zdravje matere in otroka še posebno pomembii trije meseci prej. Pomemboo je zdravstveno stanje obeh roditeljev. Tri mesece pred načrtovano zanositvijo naj starša ne bi prebolela hujše bolezn,, naj bi se zdravo prehranjevala, manj pila, manj kadila, če že kadita, ženska pa naj bi se dala cepiti proti rdečkam, če jih še ni prebolela. Po tem cepljenju naj bi počakaaa z zanositvijo še dva meseca (6). Pri posvetu pred zanositvijo seje potrebno posebej usmeriti na anamneoo (osebno in družinsko), da se pravočasno odkrijeoo varovanke s kroničnimi boleznimi, saj je potrebno pri njih zelo natančno načrtovati čas zanositve in nadzor v nosečnosti (7). Pregledi V nosečnosii Osnovno pravilo: Vsaka nosečnica naj gre na pregled takoj, ko ugotov,, daje noseča (3), oziroma čim prej po izostaii menstruaciji (7). Cilj Svetovne zdravstvene organizacije (2): stoodstotno zajetje nosečncc v prvih treh mesecih nosečnosti. Razširjeni strokovni ko1egij Univerzitetne ginekološke klinike je priporočil shemo vodstva zdravih nosečnic. Zdravo nosečnico pregledamo v nosečnosti 8 do 10 krat (8., 12., 16.,20., 24., 35.,35., 38. in 40. teden nosečnosti) (8). Po Chamberlainu (7) je število pregledov v nosečnosti pod 10 minimalistično; minimalno število je od 10 do 14, optimalno pa nad 14 pregledo.. Poudarja tudi, da mora biti večina pregledov opravljena v zadnjih dveh mesecih pred pričakovanim dnevom poroda. Novak-Antoličeva (7) pravi, da je pomemboo tudi, da je nosečnica seznanjena s stanji, ko mora takoj na pregled v posvetovalnico in da te znake sama prepozna (krvavitev, bolečine, povišana telesna temperatura, slabše brcanje ploda.. S prvim pregledom ginekolog potrdi nosečnost, napravi natančno anamnezo, ki je prvi korak zgodnjega odkrivanaa rizičnih nosečnosti (5), in splošni intern--stični status nosečnice. Ob prvem pregledu napravmo tudi nekaj osnovnih preiskav, izmerimo krvni tlak in telesno težo. Pri ponovnih pregledih preverjajo krvni tlak in telesno težo, pojavljanje edemov, urin. Od 12. tedna naprej ob ponovnhh pregledhh poslušamo plodove srčne utripe z Dopplerjevim minifetonom. V drugi polovici nosečnosii nosečnico povprašamo o plodovih gibih in izmerimo razdaljo med sramno kostjo in vrhom maternice. V 20. tednu opravi nosečnica rutinski ultrazvok, v 24. in 32. tednu pri nosečnici ponovimo določene preiskave (8). Uradni list Republike Slovenije iz leta 1996 (8) v srednjeročnem načrtu zdravstvene skupnosti predvdeva na področju zdravstvenega varstva rizičnih skupin prebivalstva: pet sistematičnih pregledov med nosečnostjo za ugotavljanje njenega poteka, morebitnih zapletov in tudi celotnega zdravstvenega stanja nosečnic z ustreznimi preiskovalnimi metodami v skladu z doktrino. Ogrožena skupina žensk so mladostnice, mlajše od 17 let, in ženske, starejše od 42 let (9), medtem je za druge avtorje ogrožena skupina žensk širša: ženske, mlajše od 18 let in starejše od 34 let. Najslabii obisk v posvetovalnicah za nosečnice je pri mladoletnicah, pa tudi pri materah z več otrok.. Nosečnice, ki imajo za seboj štiri ali več porodov, so bolj ogrožen,, še bolj so ogroženi njihovi novoroeenčki, zato bi jim bilo treba posvetiti več skrbi v posvetovalnicah. Otroci mater, ki so redkeje obiskovale posvetovalnico, imajo pogosteje ob rojstvu nižjo oceno vitalnosti po Ap-garjevi kot otroci mater, ki so pogosteje obiskovale posvetovalnico (8). Ultrazvočni pregledi Odkrivanje, obravnavanje in preprečevanje razvojnih nepravilnosti ploda je pomembnn cilj prenatalne-ga ultrazvoka. Uporaba ultrazvoka je v zadnjih letih poras1a z nič na 75 %. Ultrazvočno preiskavo je potrebno opraviti v določenhh obdobjih nosečnosii (med 12.-14. tednom, 20.-24. tednom, 32.-34. tednom nosečnosti), če hočemo, da bodo informacije klinično učinkovite (10). Rutinski ultrazvok se imenuje uporaba ultrazvoka v presejalne namene pri nosečnicah z nizkim tveganjem v času od 16. do 20. tedna nosečnosti. Klinične analize podpirajo medicinsko učinkovitost rutinskga porodniškega ultrazvok.. Helsinška raziskava uporabe ultrazvoka je pokazaaa pomemboo znižanje peri-natalne umrljivosti v skupini nosečnic, ki so bile preiskane rutinsko (10). Enako je ugotovila tudi skupina norveških avtorjev, da so z uvedbo rutinske preseje-valne ultrazvočne preiskave v resnici znižaii število ultrazvočnih preiskav, zmanjšali pa so tudi število nepotrebnih indukcij, ker je bil pričakovani dan poroda pravilno določen pri zgodnji ultrazvočii preiskavi (11.. Rezultati največje naključne klinične raziskave RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic lmaging with Ultrasound) so v letu 1993 zopet vzbudili razpravo o uporabi ultrazvoka v nosečnosti z nizkim tveganeem, saj so pokazali, da ni razlike v slabem perinatalnem izidu med rutinsko in kontrolno skupino (rutinsko skupino so preiskaii 2,2-kra,, kontrolno pa 0,6-kra)) (10). Prva priporočila Razširjenega strokovnega kolegja za področee ginekologije in porodništva glede rutinskega ultrazvoka v nosečnosti so bila podana leta 1983, nato leta 1993, kjer so priporoči,i, naj bi v normalni nosečnosti nosečnico pregledali dvakra:: okrog 20. in okrog 30. tedna nosečnosti. Po objavi študije RADIUS se stališča Razširjenega strokovnega kolegija ginekologije in porodništva Republike Slovenije niso spremenila. Še vedno priporočajo dva ultrazvona pregleda v normalni nosečnosii (12). Klančnik-Gruden M. Zdravstveno varstvo žena in novorojencev 79 Medtem Novak-Antoličeva (7) predlaga tri ultrazvočne preglede v nosečnosti. Prvega predlaga v zgodnji nosečnosti, ko ugotavljamo prisotnost nosečnosti v maternici, vitalnost ploda in pričakovani dan poroda, drugega okrog 20. tedna nosečnosti, ko ugotavljamo morebine prisotne anomalije ploda in potrdimo trajanje gestacije, in tretjega okrog 30. tedna nosečnosti, ko ugotavljamo rast in stanje ploda (8). Ožarčenje z ultrazvokom v kliničnih razmerah povzroči minimalne spremembe v temperaturi ploda. Večje stopnje ožarčenja imajo lahko teratogeni učinek, ki ga ultrazvok nima, vendar gaje potrebno omejiti na najkrajši čas (10). Nekateri avtorji so povezovali spontane splave z delom pred elektromagnetnimi zasloni, vendar raziskave tega niso potrdile (11). Zahtevana teoretična in praktična izobrazba za osebje, ki opravlja ultrazvočno presejanje, je zelo visoka (11) in šele tedaj, ko ultrazvočno preiskavo izvajajo izkušeni preiskovalci z dodatnimi aparati, je ultrazvok finančno učinkovit (10). Dokumentacjja pregledov Namen dokumentacije v zdravstvu je prenos informacije med varovancem (nosečnico) in določenim subjektom zdravstvenega varstva. Poleg te osnovne funkcije ima dokumentacija še pravno, administrativno in statistično funkcijo. Osnovni dokument ambulantnega varstva je karton nosečnice. Za statistične namene se podatki iz ambulant zbirajo enkrat mesečno, vendar so usmerjeni bolj za organizacijske kot medicinske potrebe (13). Perinatalni statistični podatki so povzeti iz porodnega zapisnika in so lepo prikazani v Perinatalnem informacijskem sistemu Slovenije (PISS) (7). Materinska knjižica Materinsko knjižico, kot jo poznamo danes, je leta 1986 sestavila in v slovenski prostor vpeljala skupina zdravnikov (Morgan, Japelj, Zupan, Novak-Antolič) v okviru Sekcije za perinatalno medicino Slovenije (7). Materinska knjižicaje primarni klinični dokument, ki bi moral vsebovati vse splošne podatke o nosečnici, njenem delovnem mestu, zdravju, navadah, poteku nosečnosti, porodu in novorojencu. Postati bi morala ključni element za prenos informacij v času nosečnosti in tudi kasneje. Njena koristnost je večkrat in nesporno potrjena, vendar ni toliko spoštovana, kot bi si zaslužila. (13). Porodni zapisnik Porodni zapisnik vsebuje podatke o času pred porodom, med porodom in po njem (7). Pri zajemanju podatkov izstopata dva problema: - porodnega zapisnika ne izpolnjujejo vsi enako, - porodni zapisnik ne vsebuje vseh željenih podatkov (5). Zdravstvena vzgoja porodnic Vsaka nosečnica naj bi se svoji nosečnosti posvečala tudi s tem, da bi se udeleževala redne in organi-zirame zdravstvene vzgoje, ki poteka v Šoli za starše (3). Cilj, kot gaje postavila Svetovna zdravstvena organizacija, se glasi: »Do leta 2000 bo v zdravstveno-vzgojne programe vključenih vsaj 50 % nosečnic.« (2, 14). Zaradi vseh strahov in specifičnih občutkov nosečnic, ki dosežejo vrhunec pri porodu, kjer so potrebe po zdravstveni vzgoji specifične, je potrebno izvajati zdravstveno vzgojo omenjene populacije. Na nosečnost bi morali začeti pripravljati ženske že v mladosti (7). Zdravstveno vzgojo nosečnic - bodočih porodnic so nekoč izvajali v Materinski, danes v Starševski šoli. Danes obstaja v Ljubljani še tečaj za zgodnjo nosečnost in tečaj za bodoče očete. Leta 1984 je Materinska šola na Univerzitetni ginekološki kliniki v Ljubljani obsegala II sestankov (15). Vsak sestanekje bil razdeljen na štiri dele: teoretično razlago, dihalne, sprostitvene in telovadne vaje. Program takratne Materinske šole seje prenesel v današnjo Starševsko šolo in se ni dosti spremenil. Teme, kijih pokriva omenjeni program, so: anatomija in fiziologija ženskih rodil, pomen dihalnih vaj, preprečevanje porodnih bolečin, nosečnost, pričakovani dan poroda, prenoše-nost, lega ploda, porodne dobe in sodelovanje staršev, epiziotomija, poporodna doba, nega dojenčka, dojenje, psihologija otroka in kontracepcija. Poleg teoretičnega dela je organizirana tudi predporodna telovadba. V Ljubljani obstaja tudi privatni tečaj priprave na porod že od leta 1983. Vodi ga psihologinja Eva Hro-vat-Kuhar. Cilj tečaja je lažji porod in aktivna skrb nosečnice zase. Tečaj obsega telesno in psihično pripravo na porod (16). Starševska šola daje poleg znanja o nosečnosti in materinstvu tudi možnost nestrukturirane skupinske terapije (17), kar pomeni, da se vse več nosečnic s podobnimi problemi sreča in se pogovarja o svojih mislih, težavah in dvomih (18). Dileme obporodnega zdravstvenega varstva Trajanje porada Trajanje poroda je zelo pomembno tako za otroka kot tudi za mater, verjetno pa tudi za očeta. Da bi čim bolj zmanjšali porodni stres za mater in otroka, je nujno, da poteka porod relativno hitro - brez zastojev (19). Normalen porod naj bi trajal pri prvorodkah manj kot 6 ur, pri mnogorodkah pa še manj. Prolongiran naj bi bil vsak porod, ki traja več kot 12 ur. Pri tem naj bi trajala druga porodna doba ali doba iztisa ploda 80 Obzor Zdr N 1999; 33 (od popolnega odprtja materničnega ustja do iztisa ploda) 2 uri pri prvorodkah in I uro pri mnogorodkah (19). Pajntar s sodelavci (19) je ugotovil, da so imeli otroci, ki so bili rojeni v manj kot 2 urah, najboljše ocene vitalnosti po Apgarjevi. Do težav pri ocenah in primerjavah prihaja predvsem zato, ker se trajanje poroda zelo različno meri oziroma ocenjuje (19-21). Pajntar in Lavrič (19) sta leta 1971 analizirala vpliv trajanja poroda na otrokovo stanje po porodu. Ugotovila sta, da število slabših ocen vitalnosti otrok po Apgarjevi 1 minuto po rojstvu statistično pomembno narašča kot funkcija trajanja poroda. Ugotovila sta tudi, da so bile dolžine porodov pomembno povezane s porastom slabih ocen po Apgarjevi le pri spontanih porodih, pri pospešenih in induciranih pa ne. Vasiljevié in sodelavci (20) so v petletnem obdobju (od 1984 do 1988) analizirali podaljšane porode, ki so jih definirali kot porode, ki trajajo več kot 18 ur, začenši z rednimi popadki, ne glede na njihovo frekvenco. Ugotovili so, daje trajanje poroda neposredno povezano z zapleti med porodom, stanjem otroka neposredno po porodu in zapleti v neonatalni dobi. Zato poudarjajo, daje potrebno porode aktivno spremljati v latentni in aktivni fazi, da lahko podaljšane porode pravočasno odkrijemo in ustrezno temu ukrepamo. Tudi Mikulandra in sodelavci (21) ter Dinié in sodelavci (22) poudarjajo, da so podaljšani porodi visoko rizični in zahtevajo intenzivni nadzor. Dcena vitalnosti živorojenih otrok po Apgarjevi Metodo je razvila dr.Virginija Apgar leta 1953 za ocenjevanje stanja novorojenčkov ob rojstvu. Namen metode je bil hitro ugotavljanje potrebe po reanima-ciji in ocene same reanimacije. Ocenjujejo srčno akcijo, dihanje, mišični tonus, vzdražnost in barva kože. Skupni seštevek je optimum in je le redko dosežen v 1. minuti, seštevek 3 ali manj pa pomeni, daje otrok slaboten. Prvotno naj bi se ocenjevalo natanko po 1. minuti, danes pa se ocenjuje po 1. in po 5. minuti. Če je ocena po 5. minuti še vedno pod 7, je potrebno ponovno ocenjevanje po 10. minuti. Nizka ocena po1. minuti pomeni novorojenčka, ki potrebuje reanimacijo, ne more pa ta ocena napovedati nadaljnje usode' novorojenčka. Ocena po 5. minuti predvsem pove, koliko se je spremenilo otrokovo stanje v času po 1. minuti. Čeprav je slaba ocena po 5. minuti lahko povezana z asfiksijo, slabo koreli-ra s kasnejšimi nevrološkimi posledicami. Bolj zanesljiv kazalec kasnejšega slabega izida je ocena v 10., 15. in 20. minuti (23). Prezgodnji in poterminski porod Po definiciji SZO traja normalna nosečnost od 37 do 42 tednov. Če pride do poroda pred 37. tednom nosečnosti, govorimo o prezgodnjem porodu, če pa pride do poroda po 42. tednu nosečnosti, govorimo o poterminskem porodu (19). Prezgodnji porod je eden največjih problemov pe-rinatologije, zaradi visoke umrljivosti in obolevnosti otrok v perinatalnem in kasnem neonatalnem obdobju. Prezgodnji porodi so vzrok za okoli 75 % perinatalen smrti v svetu (24), v Sloveniji za 70 do 65 % (24). Drazančič (25) navaja, da je v zadnjih petih do desetih letih opazen dramatičen padec neonatalne umrljivosti dojenčkov pri nedonošenčkih z zelo nizko porodno težo (1000 do 1500 g) in nedonošenčkih z ekstremno nizko porodno težo (500 do 1000 g). Preživetje prvih je 90 %, drugih pa 40 do 80 %, pri tem pa poudarja, daje zelo veliko takih otrok telesno ali duševno prizadetih (25). Trije glavni vzroki smrtnosti in obolevnosti v perinatalnem času so: - nizka porodna teža kot posledica prezgodnjega poroda, - prirojene anomalije, - obporodna asfiksija. Meja, pri kateri je življenje še mogoče, je sedaj 23 tednov gestacijske starosti (26). Avtorji navajajo številne somatske rizične dejavnike za prezgodnji porod, vendar so dokazali vzročno povezavo le v 40 do 60 % primerov. Veliko avtorjev navaja kot vzrok tudi psihosomatske dejavnike (24). Deutscheva (27) je menila, da prihaja v zadnjih tednih nosečnosti v ženski do polaritete - zadržati ali iztisniti plod. Če ti nasprotni si motivi postanejo patološki in prevladajo sovražni motivi, rodi ženska prezgodaj. Kadar pa prevladajo narcistična nagnjenja in se ženska boji, kaj bo z otrokom po porodu, se nosečnost in porod podaljšata. Nizozemski avtorji (28) so v svoji študiji ugotavljali, ali imajo sociodemografski dejavniki (kraj rojstva, socialni razred, zakonski stan, starost, pariteta, zaposlenost, kajenje pred nosečnostjo, finančna neodvisnost) pomemben vpliv na prezgodnji porod, vendar so ugotovili, da samo s pomočjo sociodemograf-skih značilnosti ne moremo napovedati nevarnosti prezgodnjega poroda niti pri prvorodkah niti pri mnogorodkah. Podobno sta ugotovila tudi avstrijska avtorja (29), ki sta preučevala povezanost med prezgodnjim porodom in najstniško nosečnostjo (starost od 12 do 17 let) in ugotovila, daje število prezgodnjih porodov pri najstnicah enako kot pri ostalih porodnicah. Naatgeboren in Bontekoe (30) sta ugotovila, da stres lahko povzroči splav ali prezgodnji porod. Stres vpliva na telo tako, da le-to izloča prekomerne količine adrenalina, kar povzroča krčenje arterij v maternici. Zmanjša se uteroplacentarni pretok krvi in s tem produkcija progesterona v posteljici. To, kot tudi zaradi adrenalina zmanjšana produkcija monoaminske oksi- Klančnik-Gruden M. Zdravstveno varstvo žena in novorojencev 81 daze, krepi dejavnott maternice, sledi lahko splav ali prezgodnji porod. Velikonaa (31) v svoji raziskavi ugotavlja vpliv soeialnega sloja na psihični razvoj prezgodjj rojenega otroka in pravi, da otroci iz nižjih soeialnoekonomskih slojev dobivajo manj kvalitetnih stimulacij za razvoj in dosegajo slabše rezultate v psihomotoričnem razvoju. Na negativno sprejemanje pri starših vpliva sam nedonošenček s svojim videzom, labilnottjo, raz-dražljivostjo in slabšim odzivom na začetku. Španski raziskovalci (32) so poudarili, da v svetu veliko več pozornosti posvečajo prezgodnjemu kot pa poterminskemu porodu. V svoji študiji so ugotavljali, ali se perinatalna umrljivott pri potermnnskih porodih razlikuee od perinatalne umrljivosti pri pravočasnih porodih. Ugotovili so, da se je v španskih porodnišnicah od leta 1980 do 1992 znatno znižala inei-denea poterminskih porodov in daje bila perinatalna umrljivott pri poterminskih porodih znatno višja kot pri pravočasnih. Metoda »porod v zibko« je predlagani slovenski izraz za metodo rooming-in, s katero označujemo bolnišnično oskrbo otročnic, pri kateri imajo lahko matere svoje novoroeence v košari zraven svoje postelje, če to želijo. Ločimo poponi rooming-in ali porod v zibko, če je otrok ves dan pri mater,, delni rooming-in ali porod v podnevno zibko, če je otrok pri materi samo podnev,, ponoči pa v drugi sobi, in eentralni sistem oskrbe, če otroka prinesejo k materi samo v času dojenja (33). Povezava mati-otrok že takoj po rojstvu je zelo pomembna za njuno kasnejše emocionalno življenje. Kratkotrajna ločitev matere in otroka po porodu sieer nima usodnih posledic, vendar je potrebno upoštevti: - mati in tudi oče, ki sta devet meseeev čakala svojega otroka, imata pravieo do takojšnjega snidenja z njim, - otrok je po porodu pol do ene ure buden inje z njim možen stik, - pristavljanje otroka k prsim je pomemboo za kasnejše uspešno dojenje (34). Če je otrok ves čas ob mater,, ga ta lahko podoj,, ko je zbujen in lačen, lahko ga neguje in ljubkue,, kadar seji zahoče (35), kar pozitivno vpliva na razvoj materinske 1jubezni in izboljšuee psihofizični odnos med njima. Nekateri pa se želijo na ta način izogniti možnosti bolnišnične epidemije (33). Raziskava M. R. Keefeja (33) je pokazala, da matere, ki so imele otroka pri sebi tudi ponoč,, niso spale nič manj in nič slabše kot tiste, ki so jim otroka ponoči prestavi,i, ker je kakovott spanja po porodu odvisna od številnih drugih dejavnikov. Rezultati raziskave Primerjava stališč otročncc o metodi rooming-in ob njeni uvedbi v ljubljanski in mariborski porodnišnici (33) so pokazali, da ima večina mater poziiivna stališča do metode porod v zibko in le 10 do 15 % se ne strinja z novim načinom dela. Avtoriei menita, da bi bilo kljub temu, da večina porodnec pozitivno sprejema nov način dela v porodnišni,i, potrebno vplivaii na postopno sprememoo stališč, zlasti manj izobraženih mater prek informativnih sredstev in Šole za starše. SZO (Svetovna zdravstvena organizacja) in UNICEF (Fond združenhh narodov za pomoč otrokom) sta leta 1989 v izjavi imenovani Deset korakov do uspešnega dojenja med drugim poudarila tudi, da mora vsaka porodnišnica prakticirati porod v zibko, ki omogoča, da sta mati in novorojenček skupaj 24 ur na dan (36, 37). Prisotnost očeta pri porodu Pri večini porodnec je za dobro počutje med porodom, za njeno kasnejee življenje in dobro razumevnje v zakonski skupnosti pomembno, daje pri porodu prisoten mož ali partne.. Porodnica je ob prisotnosti moža, še posebej če se dobro razumeaa in se imata rada, mirnejaa in se manj boji. Če ni mogoče, da bi bil pri porodu prisoten mož, je dobro, da ima porodnica ob sebi koga domačeg,, mogoče prijateljico. V skandinavskih deželah je pri večini porodov prisoten mož oziroma oče otroka. Pri nas se ta navada uspešno širi, vendar je še v premnogih porodnišnicah ravno obratno kot v Skandinaviji (35). 30,0% 25,0% - _ * 20,0% * * ' 15,0% .#' 10,0% #- ¦ " 5,0% * ¦ * *¦¦ 0,0% .,,,,,,, 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Graf 1. Odstotek očetov pri porodu, Slovenija 1987-1995. Vir: Perinatalni informacijski sistem Slovenije, 1987-199.. Novakoaa (38) navaja, daje bil v SR Sloveniji leta 1986 prisoten oče pri porodu v 3,4 % primerov. Najnižji odstotek očetov pri porodu je pri samskih porodnieah, pri porodnicah, mlajših od 18 let, najvišji pa pri porodnicah, starejših od 40 let, in pri porodnicah s 16 in več let šolanja. Zanimiv je tudi podatek, daje bila leta 1986 v Ljubljanski porodnišnici prisotnott očeta pri rojstvu prvorojenea 2-krat večja kot pri rojstvu drugorojenca (33). 82 ObzorZdrN1999;33 Dojenje in razmik med porodi V Sloveniji je bilo v petdesetih letih več kot 80 % otrok dojenih in dvovrstno hranjenih do 5. meseca starosti (14), potem pa je zaradi poplave nadomestkov materinega mleka in reklamne industrije proizvajalcev teh nadomestkov prišlo do upadanaa dojenja (39, 40). Leta 1973 je bilo dojenih in dvovrstno hranjenih otrok samo 31,6 % v prvih treh mesecih po rojstvu otroka (od tega le 18,1 % izključno dojenih). Upad dojenja v razviiih in kasneje v nerazvitih deželah ee sprožil vrsto obsežnih raziskav, ki so osvetlile njegove prehranske, imunsk,, biokemične, endokrine in psihofiziološke prednosti pred hranjeneem z nadomestki za materino mleko (41). Eno izmed spoznanj SZO in UNICEFA (36) pravi, daje dojenje proces, ki zmanjšuee incidenco in resnost infekcijskih bolezni in s tem znižuje obolevnott in smrtnott dojenčkov ter je pomemben dejavnik preventivnega zdravstvenega varstva (14). Leta 1983 je bilo v Sloveniji dojenih in dvovrstno hranjenhh otrok že 67,2 % (od tega izključno dojenih 50,1 %). Cilj zdravstvenega varstva je zopet doseči raven dojenosti v petdesetih letih (14). Dojenje 2-3 1eta po porodu je bilo najobičajnejši način prehrane otrok po porodu vse do 20.stoletja. To velja za nerazvite države še danes (42). Kontracep-tivni učinek dojenja je nesporen. Pri ženskah, ki ne dojijo, prihaja do prve menstruacije v povprečuu po 59 dneh in do prve ovulacije v povprečuu po 73 dneh. Ugotovili so, da prepreči dojenje v prvih 6 mesecih po porodu zanosttev kar 98 % materam, če mati polno doji in je še amenoroična. Po 32. tednu po porodu pa se tveganee za zanosttev bistveno poveča, tudi če je ženska še amenoroična, zato je takrat skrajni čas za pričetek uporabe zanes1jivejee kontracepcije (43). Nosečnott in dojenje sta velika obremenitev za žensko, tudi za njeno fizično telo. Nerojeni otrok črpa iz matere vse potrebne snovi za svojo rast in razvoj. Telo ženske daje otroku prednost, zato so mnoge nosečnice slabokrvne, čeprav se trudijo, da bi se zdravo prehranjevale. Po porodu se začne telo počasi vračaii v stanje, v kakršnem je bilo pred nosečnostjo (43), zato priporočajo, naj ženska ne bi ponovno zanosila vsaj dve leti. Idealna starostna razlika med otroki je dve ali več let. Pri otrocih, pri,katerih je razlika manj kakor dve leti, se običajno pojavlja več težav v odnosih. Tudi zato, ker ločeno odraščanee v rani mladosti spodbuaa razvoj otroka, je dobro, daje med otroci nekaj let razlike. Ljubosumee otroka do novega otroka, ki prihaja v družino, je naravno, vendar je najpogostejše in najmočnejše pri starosii od enega do treh let (44). Porod doma Večina žensk v Evropi rodi v porodnišnicah in le izjemoma doma. V Evropi sta le dve držav,, kjer se 25% i ...... ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ - ¦ 20% | V 15% i V 5% ^~» 7 # & ,# & & & s*- # ^ & # # & ^ # & Graf 2. Živorojeni doma ali na poti v bolnišnico, Slovenija 1960-1993. Vir: Zdravstveni statistični letopis Slovenije, 1980 in 1993. rodi več kot 5 % otrok doma. Prva je Nizozemska, kjer rodi doma 36 % vseh porodncc in ima eno najmanjših umrljivosti mater in otrok ob porodu. Druga država je bila bivša Jugoslavija, kjer je rodilo doma 29 % vseh žensk, z eno najvišjih umrljivosti mater in otrok ob porodu (45). V Sloveniji je leta 1920 rodilo doma 97 % žensk, leta 1947 pa 71 % žensk. Zaradi visoke umrljivosti mater in otrok pri porodih doma so se takratni porodničarji zelo trudili, da bi v Sloveniji čim več žensk rodilo v bolnišnicah. Leta 1976 je tako rodilo doma ali na poti v bolnišnico samo še 0,8 % žensk. Podatki iz leta 1992 pa kažejo, da je doma rodilo le še 0,2 % žensk (35). Zdravstveno varstvo v Sloveniji se zavzema za to, da bi vse nosečnice rodile v porodnišni,i, kjer je prisotno strokovno usposobljeno osebje in najsodobnejše aparature, s katerimi lahko usposobljeni strokovnjaki hitro pomagao,, kadar pride pri porajanju do zapletov. V Angliji so naredili raziskav,, v kateri so primejali perinatalno umrljivott dojenčkvv v obdobju od 1981 do 1994 pri treh skupinah porodnic: - pri tistih, ki so imele ugotovljeno nizkorizično nosečnost in so se prijavlle za porod doma, - pri tistih, ki so bile zaradi tvegane nosečnosti napotene, da rodijo v porodnišni,i, pa so vseeno rodile doma, - in pri tistih, ki sploh niso bile registrirane. Rezultati so pokazali, daje bila skupna perinatalna umrljivott dojenčkov pri vseh porodih doma štirikrat višja (38,7 na 1000 rojstev) kot perinatalna umrljvost za celo regijo (9,7 na 1000 rojstev,, vendar je bila zelo nizka perinatalna umrljivott dojenčkov pri nizkorizičnih nosečnicah, ki so se prijavile za porod doma (1,7 na 1000 rojstev.. Zelo visoka je bila perinatalna umrljivott pri rizičnih nosečnicah, ki so bile napotene na porod v porodnišnico, pa so vseeno rodile doma (50 na 1000 rojstev,, in najvišja pri tistih, ki sploh niso bile registrirane (160 na 1000 rojstev.. Avtorji menijo, da pri nizkorizičnih nosečnostih lahko damo na izbiro nosečnici, da se odloč,, kje bo ro- Klančnik-Gruden M. Zdravstveno varstvo žena in novorojencev 83 dila, saj je bila perinatalna umrljivost dojenčkov pri načrtovanih porodih doma nizka in večinoma neizogibna (46). Dileme zdravstvenega varstva žena Umetna prekinttev nosečnosii V okviru zdravstvenega varstva je bil postavljen cilj, da bi partnerji načrtovali potomstvo s pomočjo sodobnih metod kontracepcije in da bi v izjemnih primerih, ko je prekinitev nosečnosti neizbežna, le-ta povzročila najmanjšo psihosomatsko okvaro (47). Cilj zdravstvenega varstva(1985) je zmanjšanje deleža umetnih splavov od 700 na 400 na 1000 živoro-jenih otrok (14). J 45 S 40 .* ¦ ¦ . ' ••' e 35 " . ¦o 2 30 - * > | 25 f • ¦« ** * ^ ¦' * * 0 20 •¦-#_# * ¦ -^ ¦ o n 15 c ~ 10 -c 1 5 ¦ O. (A „_ o -. . . ¦ ... . . ¦ I ^ ^ ^ ^ ^ $ $ $ $ $ $ $ ^ N# Graf 3. Stopnja dovoljene splavnosii na 1000 žensk v rodni dobi (15-49 let, Repubiika Slovenija, 1968-199.. Vir: Statistični urad Republike Slovenije, 1997. » » ^*. Iz grafaje razvidno, da izstopa leto 1975, ko je bila v Sloveniji legalizirana zgodnja prekinitev nosečnosti. Takrat je število splavov v Sloveniji močno naraslo in doseglo svoj vrhunec leta 1982 (733 splavov na 1000 živorojenih otrok). Od takrat se splavnost v Sloveniji znižuje. Primerjava podatkov (HFA, 1993) kaže, daje bila Slovenija leta 1992 na zelo visokem četrtem mestu med nekaterimi evropskimi državami po številu splavov na 1000 živorojenih otrok (takoj za Rusijo, Ceško in Madžarsko). Železnikova (48) je naredila anketo med ženskami, ki so čakale na abortus, in jih je povprašala o vzrokih. Odgovori so se glasili: »Nimam službe in nič ne kaže, da bi jo kmalu dobila.« »Nimam stanovanja, še skromne sobice ne.« »Mož popiva in me pretepa - če pretepa mene, bo tudi otroka.« »Srednješolka sem še, rada bi še študirala in otrok bi mi bil ovira.« »Stara sem že 45 let in imam že odrasle otroke. Že zdaj težko živim, še ena usta več bi nas pripeljala v popolno revščino.« »Mož samo leži, nič ne dela, sitnari in ukazuje, zato bi me tretji otrok fizično »umoril«, saj vse domače delo pade le name.« »Otroka bi rodila, če bi mi kdo stalno pomagal, a staršev nimam več, fant pa je fičfirič ...« Skoraj vse ženske, ki so jih anketirali, so bile zato, da ostane splav dovoljen. Seveda pa ni prav, da splavi na določen način izpodrivajo kontracepcijo, saj abortus ne bi smel biti zaščita pred nezaželjeno nosečnostjo, pač pa le izhod v sili, če odpove ta ali ona zaščita (48). Svetovanje sodobne kontracepcije ter izobraževanje moških in ženskje edina možna preventiva umetne prekinitve nosečnosti, zato so to dejavnost kot sestavni del programa uvedli v vse dispanzerje in posvetovalnice za kontracepcijo (3). Umrljivost dojenčkov V Sloveniji za obdobje 1985-94 Umrljivost dojenčkov v Sloveniji je v zadnjih 30-ih letih izredno padla. Leta 1988 je prvič padla pod 10 na 1000 živorojenih. Nadaljnje zniževanje je zelo dolgotrajen in zahteven proces, ki vključuje predvsem preprečevanje dejavnikov tveganja, izboljševanje socialno ekonomskih pogojev in izpopolnjevanje peri-natalnih postopkov. Ravno zato je potrebno poglobljeno spremljanje in analiziranje dejavnikov tveganja in perinatalnih postopkov s posebnim poudarkom na regionalnih razlikah. To omogočajo analize, narejene na podlagi podatkov Perinatalnega informacijskega sistema Slovenije, in ugotovitve Komisij za zmanjševanje umrljivosti dojenčkov, ki delujejo od od 1992 leta dalje. Mrtvorojenott V zadnjem desetletju smo v Sloveniji zelo uspešno zmanjšali absolutno in relativno število umrlih dojenčkov, medtem ko je ostalo število mrtvorojenih otrok visoko. EVROPA Finska Švedska Nemčija Norveška Avstrija Madžarska Svica SLOVENIJA Luxemburg Danska Anglija Poljska Italija Nizozemska Spanija Grčija 1990 1992 1990 1991 1992 1992 1992 1992 1994 1989 1992 B 1989 1988 1991 S 1990 1986 % 1988 Graf 4. Mrtvorojenost v nekaterih evropskih državah, Eurostat (1986-1994) nad 1000 g. V desetletnem obdobju je bila mrtvorojenost povprečno 5,1 na 1000 rojstev v Sloveniji. Najvišja je 84 Obzor Zdr N 1999; 33 bila v Novem mestu (7,7), najnižja pa v Kopru in Ljubljani. Znižanje mrtvorojenosti mora postati prednostna naloga za nas1ednje desetletje. Zgodnja neonatalna umrljivost Zgodnja neonatalna umrljivost je bistveno prispevala k zmanjšanju perinatalne umrljivosti. V primerjavi z drugimi evropskimi državami smo na zavid1jivem prvem mestu. Kot v perinatalni so tudi v zgodnji neonatalni umrljivosti opazne očitne raz1ike med regijami. V obdobju medleti 1985 in 1994 je imel Maribornajvišjo zgodnjo neonatalno umrljivost (7,2), najnižja pa je bila v Novi gorici (3, 22). Perinatalna umrljivost V zadnjem desetletju smo dosegli največji uspeh v zmanjšanju perinatalne umr1jivosti, kar se kaže tudi z zelo visokim mestom med evropskimi državami. Na znižanje perinata1ne umrljivosti je bolj vplival padec neonatalne umrljivosti kot pa mrtvorojenosti. EVROPA >faW>» SLOVENIJA 1994 Finska 1992 Nemčjja 1991 Wuuakfal Švedsaa 1990 fcaaaifeaimBM Islandija 1992 Norveška 1992 Avstrija 1992 Švica 1992 Danska 1992 Francija 1991 Španija 1989 Anglija 196! Luxemburg 1989 Nizozemska 1990 Italije 1991 Madžarska 1992 Grčija 1988 Poljska 1989 Postneonatalna umrljivost Postneonatalna umrljivost je v Sloveniji že dalj časa zelo nizka, vendar v primerjavi z drugimi evropskimi državami ni tako nizka kot ostale specifične umrljivosti dojenčkov. Povprečna desetletna umrljivost je bila najnižja v Ravnah (2, 14) in najvišja v Novem mestu (4,11). Primerjava med povprečno umrljivostjo dojenčkov v 80-ih 1etih z umr1jivostjo v 90-ih 1etih je po zdravstvenih regijah pokazala, da se regionalne razlike večajo. Tako ima dve tretjini regij skoraj 50 % večjo povprečno umrljivost dojenčkov kot ostala tretjina. Umrljivost dojenčkov po regijah Že nekaj let razlike v umrljivosti dojenčkov opozarjajo na velike razlike v umrljivosti po posameznih regijah Slovenije. Z zniževanjem umrljivosti v regijah, bi lahko bistveno vplivali na zmanjšanje umrljivosti dojenčkov na državni ravni. Povprečna desetletna umrljivost (1986-94) je bila v mariborski regiji (11,711000) za 40 % višja kot v novogoriški regiji (7,111000), kjer so zabeležili najnižjo desetletno umrljivost dojenčkov v Sloveniji. Po- EVROPA 1993 Finska 1994 SLOVENIJA 1994 MfcWjtBMKHBBiKaMHI Nemčija 1993 pMS^rMWägffaBai Švedska 1992 Danska 1993 y»WBt«^a»^«1 Švica 1993 Norveška 1992 Avstrija 1994 Nizozemska1993 Anglija 1992 Francija 1992 Španija 1992 Italije 1991 Belgija 1989 Madžarska 1994 Poljska 1993 10 12 14 16 Graf 5. Perinatalna umrljivost v nekaterih evropskih državah, Eurostat (1998-1994) nad 1000 g. Perinatalna umrljivost ima po regijah tri trende gibanja: - padajoč trend v ravenski, ljub1janski, kranjski in novogoriški regiji, - na nizki ravni ustaljen trend v koprski in na visoki ravni ustaljen trend v celjski regiji ter - naraščajoč trend v novomeški, mariborski in mur-skosoboški regiji. Najnižjo povprečno perinatalno umrljivost je ime1a v obdobju 1985 do 1994 koprska (7,41) in ljubljanska regija (8,52), najvišjo pa Novo mesto (12,58). Graf 6. Umrljivost dojenčkov drŽavah. nekaterih evropskih sebno visoka je bila umrljivost dojenčkov še v drugih regijah vzhodne Slovenjje (Murska sobota, Celje), Novem mestu in v kranjski regiji. V letu 1995 je bilo glede na povprečno desetletno umrljivost največje znižanje prav v mariborski, celjski in murskosoboški regiji, vendar je razlika med najvišjo umrljivostjo, ki so jo zabeležili v novomeški regiji, in najnižjo v celjski regiji še vedno enaka kot v desetletnem obdobju. Umrljivost dojenčkov po vzrokih smrti 1. Na prvem mestu so stanja v perinatalnem obdobju. Od tega so v več kot 50 % vzrok stanja, ki so 16 v Klančnik-Gruden M. Zdravstveno varstvo žena in novorojencev 85 nastala zaradi prezgodnjega poroda. Skupno je v desetih letih v tej skupini umrlo 1096 novoroeencev a1i 50 % vseh umrlih dojenčko,, 1eta 1995 le 38%. 2. Umrljivott zaradi prirojenhh nepravilnosti seje tudi zmanjšala, vendar manj. V 10-letnem obdobju je umrlo zaradi prirojenhh nepravilnosti 633 ali 29 % vseh umrlih dojenčko,, leta 1995 kar 34 %. 3. Zaradi bolezni dihal je skupno umrlo 125 ali 5,7 % vseh umrlih dojenčkov v desetletju, prednjačijo smrti zaradi pIjučnice in akutnega bronhitisa. 4. Umrljivott zaradi neopredeljenih stanj ostaja vsa leta na isti ravni (123 ali 5,6 % vseh umrlih v desetletju.. 5. Poškodbe in zastrupitve (skupno 64 umrlih ali 2,9 %) so po rahlem padcu ob koncu 80-ih let skoraj na isti ravni kot pred 10 leti. Komisije za zniževanje umrljivosii dojenčkov (49) V evropski zdravstveni strategiji Zdravje za vse do Zeta 2000, ki smo jo sprejeii tudi v naši držav,, priporoča znižanje umrljivosti dojenčkvv na manj kot 10 smrti na 1000 živorojenhh otrok letno v državi (SZO, 1993). Prav tako je pomemboo tudi zmanjševanje razlik v stopnji umrljivosti med različnimi družbenoekonomskimi skupinami prebivalstva in med regijam.. Zmanjšati umrljivott dojenčkov na čim nižjo možno stopnjo je tudi cilj nacionalnega zdravstvenega programa Slovenij.. Nadaljnee zniževanee umrljivosti dojenčkov kot tudi zmanjševanje razlik umrljivosti po regijah ee zelo zahtevno delo. Zato je prišlo do ustanovitve komisjj za zniževanee umrljivosti dojenčkov na regijski ravni, ki bi trajno analizirale posamezne smrti dojenčko,, predvsem z vidika preprečljivosti, in izdelale ukrepe za zniževanee umrljivosti na regijski ravni. Enota za zdravstveno varstvo žensk in predšolskih otrok pri Univerzitetnem zavodu za zdravstveno varstvo v Ljubljani je leta 1991 podala predlog in načrt dela za ustanovitev Regionalnih komisjj za zniževanje umrljivosti dojenčkov v Republiki Sloveniji. Ministrstvo za zdravstvo je 29.5. 1992 ustanovilo Regionalne komisije za zniževanee umrljivosti dojenčkov in imenovalo njihove ~lane. Na Inštitutu za varovanee zdravja je na državni ravni prevzel vodenje komisjj Oddelek za raziskovanje zdravja žensk in otrok, ki ga vodi mag. Dunja Obersnel-Kveder. Namen komisjj naj bi bil pripraviti poglobljene analize vzrokov smrti dojenčkov v posameznih regijah in rezultate teh analiz na primeren način prenesii v svoje okolje s konstriktivnim predlaganjem potrebnih ukrepov, oziroma sprememee pri strokovnem delu v perinatalnem in otroškem zdravstvenem varstvu. Delo komisjj za zniževanee umrljivosti dojenčko,, ki se zrcali v letnih poročilih komisij, je individualno in specifično za posamezne regije. Vendar pa vsa poročila nakazujejo skupne problem,, kot so: - mrtvorojenost, - nedonošenost, - rizične nosečnosti, - neprosvetljenost nosečnic, - slab obisk materinskih šol, - slaba dejavnott patronažne službe, - neenoten obdukcij ski protoko,, - nedosledaa uporaba materinske knjižice in drugo. Literatura 1. Toplak-Ostan M, Obersnel-Kverer D, Rudolf A. Poročllo o delu komisij za zniževanje umrljivosti dojenčkov. Zdrav Var 1997; 36: 22-9. 2. World Health Organisation. Health for all targets: the health policy for Europe (European health for all series; No. 4). Copenhagen: World Health Organisation. Regional Office for Europe, 1993: 36-44. 3. Kelšin N, Kranjc-Simoneti S. Zdravstveno stanje žena in otrok od 0-6 let v SR Sloveniji. Zdrav Var 1989; 28: 23-3.. 4. Novak-Antolič Ž. Prednosečnostno in predporodoo zdravstveno varstvo. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž. in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1994: 27-3.. 5. Šiljanec T. Dileme v zdravstvenem varstvu nosečnic. Zdrav Var 1989; 28: 319-2.. 6. Zobnik-Lorko A. Posvet vsaj že 3 mesece prej. Otrok in družina 1990; 37: 38-9. 7. Novak-Antolič Ž. Vitalna statistika. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž. in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1994: 19-23. 8. Blejec T, Kožuh-Novak M. Nosečnostno varstvo. Zdrav Var 1989; 28: 323-6. 9. Andoljšek L, Blejec T, Bokal E. Bolezni in stanja v ginekologiji in porodništvu (za primere brez zapletov.. Ljubljan:: Zdravniška zbornica Slovenije, 1995. 10. Cerar V. Varnost diagnostičnega in rutinskega ultrazvok.. V: Problemi ultrazvoka v perinatologi.i. Zbornik prispevko.. Nova Gorica: Sekcija za perinatalno medicino. Slovensko zdravniško društvo, 1996:7-11. 11. Novak-Antolič Ž, Sketelj A. Ultrazvočna preiskav.. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž. in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljubljan:: Cankarjeva založba, 1994: 95-102. 12. Sketelj A. Rutinski ultrazvok v nosečnosti: da ali ne. V: Problemi ultrazvoka v perinatologi.i. Zbornik prispevkov. Nova Gorica: Sekcija za perinatalno medicino. Slovensko zdravniško društvo, 1996: 16-20. 13. Blejec T, Zupan J. Dokumentacija u perinatologi.i. In: III. Jugoslo-venski kongres perinatalne medicine. Zbornik radova I. Ljubljan:: Udruženee za perinatalnu medicinu Jugoslavije, 1990: 89-90. 14. Ravnikar B, Eržen N, Arko U. et aJ. Zdravstveno varstvo v SR Sloveniji v obdobju 1975-1984. Zdrav Var 1985; Posebna publikacija št. 8/85: 49-59. 15. Kuzma J. Materinska šola na Univerzitetni ginekološki kliniki v Ljubljan.. Zdrav Obzor 1984; 18: 60-5. 16. Hrovat-KuharE. Izziv poroda. Ljubljana: Rokus, 1995: 31-2,60-145. 17. Pitt B. Srečna nosečnott in materinstvo. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1988: 45-75. 18. Macy C, Falkner F. Nosečnott in rojstvo. Murska sobota: Pomurska založba in Ljubljana: Centralni zavod za napredek gospodinjstva, 1985:75-9.. 19. Pajntar M. Normalni porod. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1994a: 140-77. 20. Vasi1jevic M, Škapur S, Smailbegovic A, Nogo S. Produženi poro-daj i stanje novorodenčeta. U: III. Jugoslovenski kongres perinatalne medicine. Zbornik radova II. Ljubljan:: Udruženee za perinatalnu medicinu Jugoslavije, 1990: 421^. 86 Obzor Zdr N 1999; 33 21. Miku1andra F, Periša M, Merlak I, Stojnic E. Tok i ishod produže-nog porodaja. v: III. Jugoslovenski kongres perinatale medicine. Zbornik radova II. Ljubljan:: Udruženee za perinatalnu medicinu Jugoslavije, 1990: 425-8. 22. Dinic Z.A, Popovic M, Ivanovic M, Tasic L. Perinatalni morbiditet i morta1itet novorodjenčadi iz produžengg porodjaja. V: III. Jugoslovenski kongres perinatalne medicine. Zbornik radova II. Ljubljana: Udruženee za perinatalnu medicinu Jugos1avije, 1990: 437-41. 23. Babnik J. Oživ1janje novorojenca. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljub1jana: Cankarjeva založba, 1994: 333-7. 24. Pajntar M. Prezgodnii porod. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1994: 203^1. 25. Drazanccc Ante. Very low Birthweight infants. In: Abstracts. IV Congress of - Perinatal medicine. Lovran: Alpe Adria (XII. Meeting), 1990: 35-6. 26. Babnik J. Novorojenček s problem.. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž in sod. Nosečnost in vodenje poroda. Ljub1jana: Cankarjeva založba, 1994: 255-67. 27. Deutsch H. Psychology of women. New York: Grune & Stratton, 1944. 28. Wildschut HIJ, Nas T, Go1ging J. Are sociodemographic factors predictive ofpreterm birth? Areapraisal ofthe 1958 BritishPerinatal Mortality Survey. Br J ofObstet Gynaecol 1997; 104: 57-63. 29. Petru E, Walcher W. Premature delivery in young primiparas. In: Abstracts. IV Congress ofPerinatal medicine. Lovran: Alpe Adria (XII. Meeting,, 1990:28. 30. Pajntar M. Psihosomatski vidiki nosečnosti in poroda. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž in sod. Nosečnott in vodenje poroda. LjubIjana: Cankarjeva založba, 1994: 125-32. 31. Velikonaa V. Utjecaj socijalne sredine na psihički ratvoj privreme-no rodenog djeteta. V: III. Jugoslovenski kongres perinatalne medicine. Zbornik radova I. Ljubljan:: Udruženee za perinatalnu medicinu Jugos1avije, 1990: 145-8. 32. Fabre E, de Gonzales de Aguero R, Luis de Agustin J, Tajada M, Repolles S, Sanz A. Perinatal mortality in term and post-term births. JPerinatMed 1996; 24: 163-9. 33. Tekauc-Golob A, Velikonaa V. Primerjava stališč otročnic o metodi rooming-in ob njeni uvedbi v Ijubljanski in mariborski porodnšnici. Zdrav Vestn 1996; 65: 311-5. 34. Babnik J. Oskrba novorojenčka v porodni sobi. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1994: 340-.. 35. Pajntar M. Osnovni pogoji za porod. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1994: 117-21. 36. Lokar K. Proces dojenja z različnih vidikov. Diplomska naloga. Ljubljan:: Visoka šola za zdravstvo Univerze Edvarda Kardelja, 1995: 1-16,44-6. 37. Hoyer S. Pregled nekateiih dokumentov SZO in UNICEF, pomembnih za pospeševanje, spodbujanee in vzdrževanee dojenja. Zdrav Var 1997;36:60-3. 38. Novak Ž. Kako doživlja porod mlada mati. Zdrav Var 1989; 28: 333-4. 39. Drobnič H. Dojenje. Zdrav Obzor 1980; 14: 251^1. 40. Jereb-Koii M. Bivanje novorojenčka ob materi - vpliv na trajanje dojenja. V: Materrinske šole v SR Sloveniji. Zdrav Var 1988; 27: Suppl :: 63-74. 41. Konjarjev Z. Materino mleko - edinstveno hranivo za dojenčkovo zdravje. MedRazg1 1981; 20: 15-24. 42. Pajntar M. Laktacija in dojenje. V: Pajntar M, Novak-Antolič Ž in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljub1jana: Cankarjeva založba, 1994:241-7. 43. Pajntar M. Puerperjj - poporodno obdobje. V: Pajntar M, Novak-Anto1ič Ž in sod. Nosečnott in vodenje poroda. Ljub1jana: Cankarjeva založba, 1994: 236-40. 44. Zakotnik B. Ljubosumee med bratci in sestricam.. Moj ma1ček, revija za skrbne starše 1997; šl. 2: 19-9. 45. World Health Organisation. Having a baby in Europe. Report on a study (Public Health in Europe No. 26). Copenhagen: WHO. Regiona1 Office for Europe, 1985: 1-175. 46. Northern Region Perinatal Mortality Survey Coordinating Group. Co1aborative survey of perinatal loss in p1anned and unp1anned home births. BMJ 1996; 313: 1306-9. 47. Kranjc-Simoneti S. Načrtovanee potomstva v aktivnem zdravstvenem varstvu v SR Sloveniji. Med Razg1 1982; 21: 229-38. 48. Že1eznik N. Kaj o splavu menijo ženske? Otrok in družina 1990; 37: 40-1. 49. Toplak-Ostan M, Obersnel-Kverer D. Kratek zgodovinski razvoj zdravstvenega varstva žensk. Zdrav Var 1997; 36: 17-21. Viri 1. Perinata1ni informacijski sistem Slovenije. Primerjava podatkov med porodnišnicami in regijami za leto 1995. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 1996. 2. Statistični letopis Republike Slovenije 1995. Ljubljana: Statistični urad Republike Slovenije, 1997: 134-5. 3. Zdravstveii statistični letopis 1980. Ljub1jana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 1981: 31. 4. Zdravstveni statistični letopis 1993. Ljubljan:: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 1994: 34.