Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 41 Uvod Pomembno področje dela ginekologov je odkriva- nje, spremljanje in zdravljenje sprememb mater- ničnega vratu (MV). BMV so namenjeni odkrivanju patoloških sprememb MV. Če izvid ni negativen, je potrebno ugotoviti, za katere patološke spremem- be gre. Glede na Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu največkrat po določenem času BMV ponovi- mo - samostojno ali v kombinaciji s triažnim testom HPV. Redkeje takoj opravimo kolposkopijo (1). Zgodi se, da kljub patološkem izvidu BMV pri kol- poskopiji ne najdemo patoloških sprememb MV. Patološke celice v brisu lahko pripadajo celicam va- ginalnega epitelija in preiskavo je potrebno razširiti na vagino (2). Rak nožnice je zelo redek. V letu 2010 je bila incidenca tega raka 0,4/100.000 žensk kar pomeni, da smo v tem letu odkrili štiri nove prime- re (3). Podatka za incidenco vaginalne intraepitelij- ske neoplazije (VAIN) nimamo. V ZDA ocenjujejo, da je sprememb VAIN 0,2−0,3/100.000 žensk (4). Prikaz primera Zdrava pacientka, ki je redno prihajala na preven- tivne ginekološke preglede, je imela do šestinštiri- desetega leta starosti normalne izvide BMV, nato pa se je pojavila blaga diskarioza (ploščatocelična intraepitelijska lezija nizke stopnje, PIL-NS). Prikaz primera: VAIN 2 odkrit pri kolposkopiji zaradi patološkega izvida BMV Marko Mlinarič 1 , Uršula Salobir Gajšek 2 , Simona Šramek Zatler 2 , Alenka Repše Fokter 2 1 Ginekološka ambulanta Zagorje, Cesta zmage 1, Zagorje ob Savi 2 Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, Celje Povzetek Pomembna opravila, ki jih izvajamo ginekologi v sklopu programa ZORA, so jemanje brisov mater- ničnega vratu (BMV) in brisov na visokorizične genotipe humanih papilomavirusov (HPV) – testi HPV, kolposkopiranje, odvzem tkivnega vzorca za histopatološko preiskavo in morebitno zdravljenje. Naš cilj in želja je odkriti patološke spremembe materničnega vratu v predrakavi fazi. Občasno dobimo patološki izvid BMV, pri katerem z diagnostičnimi preiskavami, predvsem kolposkopijo, ne najdemo sprememb na materničnem vratu. Želimo prikazati primer, ko patološki izvid BMV ni bil povezan s spremembami materničnega vratu ampak s spremembami vagine. Menimo, da je pri patološkem iz- vidu BMV in negativni kolposkopiji z morebitno biopsijo materničnega vratu nujno dobro pregledati področje celotne vagine, preden se lotimo drugih postopkov. Ključne besede: kolposkopija, patološki izvid brisa materničnega vratu, vaginalna intraepitelijska neoplazija, pozitiven test HPV Histološki izvid kolposkopsko vodene biopsije je pokazal nizko tvegano displazijo CIN 1. Izvidi kon- trolnih BMV so bili negativni. Triažni test HPV je bil pozitiven. Po biopsiji se je pacientka cepila z štiriva- lentnim cepivom proti HPV. Prvi patološki izvid BMV, atipične ploščate celice, neo- predeljene (APC-N), smo ugotovili tri leta po odkritju CIN 1 (Slike 1−5). Kolposkopija je pokazala normalno površino materničnega vratu (Sliki 6−7). Patološke spremembe so se nahajale na vaginalni steni. Histo- patološki izvid kolposkopsko vodene biopsije spre- membe v vagini je pokazal VAIN 1−2. Dokončna histo- patološka preiskava izrezane spremembe iz vagine je potrdila VAIN 2, ki je bil izrezan v zdravo (Slika 8). Vsi izvidi nadaljnjih kontrolnih BMV in kolposkopije, tako MV kot vagine, so bili normalni (Slika 9). Pri pacientki smo večkrat naredili test HPV, ki je bil vedno pozitiven. Pacientka je uporabljala različne metode kontra- cepcije: kondom, 5 let maternični vložek (IUS), ki je bil odstranjen 2 leti pred prvim patološkim brisom. Rodila je dvakrat, splavila ni. Razprava Patološki izvid BMV ob negativni kolposkopski sliki materničnega vratu predstavlja posebno situacijo, ki ne sme ostati nepojasnjena. Razlogov za nega- tivno kolposkopijo pri patološkem izvidu BMV je lahko več (5−7): Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 42 Slika 1. Atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N), Papanicolaou, x400. Slika 2. Atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N), Papanicolaou, x200 Slika 3. Atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N), Papanicolaou, x400. Slika 4. Atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N), Papanicolaou, x400. Slika 5. Atipične ploščate celice, neopredeljene (APC-N), Papanicolaou, x400. • izvid BMV je bil napačno pozitiven; • kolposkopija ni zajela patoloških sprememb ali so le-te tako majhne, da jih kolposkopija še ne pokaže; • kolposkopija je napačno negativna; • spremembe niso na površini materničnega vratu ampak nekje drugje (vagina, cervikalni kanal); • ostalo. Pozitiven izvid testa HPV, ki ga odvzamemo po Smernicah v sklopu programa ZORA, nam pokaže prisotnost enega (ali več) visokorizičnih tipov HPV, ne pa točno kateri tip HPV je prisoten. Prav tako po- novljen test HPV ne odgovori na vprašanje ali gre za isti ali drug tip virusa. Manjka nam torej podatek ali gre za perzistentno okužbo z istim, ponavljajočo se okužbo z istim ali okužbo z drugim genotipom virusa. Kolposkopska preiskava vagine je zaradi anatom- ske lege sten glede na optično os kolposkopa teh- nično zahtevnejša in pogosto težko zadovoljivo pregledamo celotno področje. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 43 Slika 8. Vaginalna intraepitelijska neoplazija 2 (VAIN 2), HE, x400 Slika 9. Normalen bris materničnega vratu v letu 2014, Papanicolaou, x 400. Kaj smo se naučili 1. Kadarkoli dobimo izvid preiskave, ki je pa- tološki, moramo storiti vse, da pojasnimo, zakaj tak izvid. 2. Patološki BMV lahko kaže na patološke spremembe v vagini. 3. Vse kombinacije izvidov in situacije niso predvidene v smernicah. Vedno ravnamo po svoji strokovni vesti in znanju. V prime- ru nejasnosti se posvetujmo s kolegi ali primer predstavimo na klinično patološki konferenci (8). Odgovornost za usmerja- nje diagnostike in terapije je na lečečem zdravniku/ginekologu. Slika 7. Kolposkopska slika spremembe na vagi- nalni steni po aplikaciji ocetne kisline. Slika 6. Kolposkopska slika spremembe na vagi- nalni steni brez barvanja. Literatura 1. Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B,Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravna- vo žensk s predrakavimi spremembami maternič- nega vratu. Ljubljana: Onkološki institut Ljubljana; 2011. 2. Creasman WT. Vaginal cancers. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17 (1): 71–6. 3. Rak v Sloveniji 2010. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2013. 4. Holschneider CH, Berek JS. Vaginal intraepithelial neoplasia Aug 2014. Dosegljivo na: http://www. uptodate.com/contents/vaginal-intraepithelial-ne- oplasia. 5. Pretorius RG, Belinson JL. Colposcopy. Minerva Gi- necol 2012; 64 (2): 173–80. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 44 6. Mesher D, Tristram A, Castanon A, Beer H, Ashman S, Fielder H, et al. Single negative colposcopy: is it eno- ugh to rule out high-grade disease? J Med Screen 2011; 18 (3): 160–1. 7. Nanda K, McCroy DC, Myers ER, Bastian LA, Hassel- bad V, Hickey JD, Matchar DB. Accuracy of the Papa- nicolaou Test in Screening for and Follow-up of Cer- vical Cytologic Abnormalities: A Systematic Review. Ann Intern Med 2000; 132 (10): 810–819. 8. RepšeFokter A. Multidisciplinary management of patients in cervical cancer screening programme ZORA in Celje region. Zbornikpredavanjob XLIII. MemorialnemsestankuprofesorjaJanezaPlečnika. Novosti v citopatologiji: most med kliniko in diagno- stičnopatologijo. Ljubljana 2012:139−44.