Nizkotvegane in visoko tvegane prekanceroze materničnega vratu prim. Andrej Mozina, dr. med., mag. Andrej Zore, dr. med. Ginekološka klinika, KO za ginekologijo, UKC Ljubljana Displazije materničnega vratu nizke stopnje oz.blage displazije (NTD) so pogoste pri mladostnicah in tesno povezane z HPV okužbo. Na splošno velja, da v 98% HPV okužba izveni v 2-3 letih in tako tudi verjetnost nastanka visokotveganih displazij (CIN 2,3) V Sloveniji nimamo podatkov o zbolev-nosti za CIN 1 zaradi pomankijivosti informacijskega sistema. Po podatkih Registra cervikalne patologije ZGO (2006) vsako leto zdravimo okoli 300 CINI (v primerjavi z 1800 CIN 2,3.) večinoma zaradi dolgoletne perzisten-ce, neskladja z citologijo ali kolposkopsko sliko. Nizkorizični brisi materničnega vratu predstavljajo velik izziv tako za ekologe, kolposkopiste in seveda ženske.To skupino predstavljajo celice, ki se medseboj razlikujejo tako v patomorfološkem izgledu kakor v svojem potencialu Čeprav jih uvrščamo v patološko skupino BMV imajo svoje posebno mesto zaradi nižje zanesljivosti, težje diagnostike in posledično večje neskladnosti med opazovalci.Verjetnost, da gre pri tem citološkem izvidu za viso-kotvegano displazijo(VTD) je med različnimi kategorijami različna: APC: 517%, PIL nizke stopnje: 15-30%, ASC-H: 24-94%, AŽC: 9-54% (ASCCP, Consensus guidelines 2000) Težavno diagnostiko nizkorizičnih BMV posredno nakazujejo velike razlike v deležu posameznih celic med različnimi laboratoriji. V primeru odkrite CIN1 postopamo skladno z »Smernicami«.Pri odločitvah o eventuelnem zdravljenju kolposkopist ob že omenjenih priporočilih upošteva zlasti reproduktivne namene in podatke iz literature,ki kažejo da gre pri diagnosticirani CINI v 20-30% za zmotno diagnozo in v resnici za VTD. Zanesljivost kolposkopije pri napovedi NTD je nizka, neskladje med kolpo-skopisti veliko. Zanesljivost kolposkopije se izboljšuje z stopnjo napredova-losti displazije in velikostjo lezije, prav tako se poveča skladnost med kolpo-skopisti, ki je pri VTD fair/dobra. 25 A Zanesljivost kolposkopije pri napovedi VTD se po razpoložljivih podatkih literature giblje med 60%-85%. Po priporočilih angleškega združenja kolpo-skopistov obstaja minimalni standard kakovosti pri 65% skladnosti kolpo-skopske diagnoze z histologijo konusa. Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo Slovenije (ZGO-SZD) priporoča 70% zanesljivost. Zmerno in hudo displazijo (CIN 2,3) uvrščamo kot skupno kategorijo med visokotvegane prekanceroze materničnega vratu (VTD), saj je zanesljivost histološkega ločevanja nizka. VTD skladno z Smernicami zdravimo z redkimi izjemami takoj, saj predstavljajo preveliko tveganje za progres v invazivno bolezen (15%-25%) Pri kolposkopskem diagnosticiranju NTD/VTD displazij se poskušamo ravnati z opredelitvami do naslednjih parametrov: • Žilne spremembe: punktacije, mozaik, atipično žilje • Interkapilarna razdalja • Barvni toni • Površina spremem be • Zunanje in notranje meje sprememb • Velikost lezije • Intenzivost obarvanja z Schilerjevim reagentom in čas razbarvanja po tuširanju z ocetno kislino • Zadovoljive oz nezadovoljive kolposkopije • Poznani podatki citopatološkega laboratorija o citološko-histoloških korelacijah in lastni analitični podatki o kolposkopski diagnostiki • Historične anamneze glede BMV in predhodnih zdravljenj MV Reidov kolposkopski index: ločevanje NTD in VTD Gre za sistematično in objektivno metodo kolposkopskega ločevanja različnih stopenj prekanceroz. Natančna uporaba te metode omogoča kolposkopi-stu tehtnejšo odločitev o morebitnem opazovanju nizko rizičnih displazij, v izjemnih primerih tudi brez biopsije, ali pa mu olajša odločitev glede metod zdravljenja pri visoko rizičnih displazijah. Prav tako je metoda v dodatno pomoč pri neskladju citoloških, histoloških in kolposkopskih izvidov. Za mladega kolposkopista je Reidova metoda kolposkopskega točkovanja dobrodošla pri samotestiranju oziroma evaluaciji kakovosti. Metoda je eno- 26 stavna, pri njeni redni uporabi potrebujemo za točkovanje le nekaj minut Zanesljivost metode je od 85% do 97% v rokah izkušenega kolposkopista. Reidov kolposkopski indeks opisuje štiri znake in jih točkuje od 0 do 2 1. Robovi: karakter robov lezije. 2. Barva: opis barve po tuširanju z ocetno kislino. v 3. Zilje : ocena poteka žilja. 4. Obarvanje z jodom: značilnosti obarvanja z jodom. 0vsak kolposkopski znak posebej nakazuje: 0 točk: -» CIN I. ali HPV 1 točka: -»CIN I. ali CIN II. 2 točki: -» CIN II. ali CIN III. Reidov kolposkopski indeks 0 - 2 -» HPV ali CIN I. 3 - 5 -» CIN I. ali CIN II. 6 - 8 -» CIN II. ali CIN III. Postopek: 1. oceni robove (0, 1, 2) 2. oceni barvo (0, 1, 2) 3. oceni žilje (0, 1, 2) začasno točkovanje -» < 2 (6), > 3 (6) 4. tuširanje z jodom (0, 1, 2) Reidov kolposkopski indeks Navodila za uporabo točkovanja: točkovanje se uporablja sekvenčno (vsak znak lahko nakazuje t.i. visoko tvegano displazijo in končno točkovanje). Specifično za Reidov kolposkopski indeks je, da je rizičnost lezije delno določena pred točkovanjem z jodom. Rumeno obarvanje je namreč značilno tako za skvamozno metaplazijo, kakor za visoko tvegane displazije, zato je pri dokončnem točkovanju vedno potrebno določiti rizičnost lezije pred obarvanjem z jodom. 27 Reidov kolposkopski indeks barva svetlecai snezno bcla scm ¡-transparent na i - nežne punktacijeoz mozaik - majhne inccrkapilarna dsitancc - svetleča zmerno bela - odsotnost površinskega /jI j a po tuširanju i occino * kislino r ' ■ I pM ■...... uma/ano siva, temna temna - v UlK.l dih tira ne posamezne /Jlc in mo/aik jod - mahagonij rjavo obarvan je - jod neg. področje nizko rizičnega območja (2<) - delno obarvanje z jodom - želvi podobno obarvanje (neenakomerno) - jod neg. obarvanje visoko rizicne d is p I a/i je (> 3/6) - rumenkasto obarvanje 0 -2 CIN 1 _ 3-S( l\ l, 2 6 8 C;iN 2, 3 Literatura Robertson AJ, Anderson JM, Beck JS, Burnett RA, Howatson SR. Lee FD Observer variability in histopatological reporting of cervical biopsy specimens. J Clin Pathol 1989;42:231-8 Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations:realistic estimates from the ASCUS-LSIL triage study. JAMA 2001;2851500- 5 Nuovo J, Melnikov J, Willan AR, Chan BK. Treatment outcomes for squamous intracpithe lial lesions. Obstet Gynecol 2000;68:25-33 MitchellMF, Tortolero-Luna G, Wright T, Sarkar A. Cervical human papillomavirus infecti on and intraepithelial neoplasias rewiev. J Nad Cancer Inst Monogr 1996;21:17-25 Wright TC, Ferency AF, Kurman RJ, Precancerous lesions of the cerviks. In: Kurman RJ.ed. Blausteins Pathology of the female Genital Tract. New York, Springer.Verl;^2002:253-324 * — Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Fitz JC, Crum CP. A binary system for classifying cervcal cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral corelates. Hum Pathol 1993;24:730-6 Fina BA, Feinstein Gl, Sabella V, The pre- and postoperative value of endocervical curretage in the detection of cervical neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 71: 46-9 Ferris DG, Miller MD. Colposcopic accurancy in a residency traninig program: Defining competency and proficiency. J Fam Pract 1993; 36: 515-20. .Davey DD, Woodhouse S, Styer P, Mody D. Atypical epithelial cells and specimen adequa-cy:cerent laboratory practices of participants in the college of American pathologists interla-boratory comparision. Arch Pathol Lab Med 2000; 124 Genest DR, Stein L, Cibas E, Sheets E, Fitz JC, Crum CP. A binary system for classifying cervcal cancer precursors: criteria, reproducibility, and viral corelates. Hum Pathol 1993;24:730-6 Fina BA, Feinstein Gl, Sabella V. The pre- and postoperative value of endocervical curretage in the detection of cervical neoplasia and invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 1998; 71: 46-9 29