Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 56 Predstavitev novosti, ki jih prinašajo nova Priporočila za celostno obravnavo žensk z rakom materničnega vratu v Sloveniji Sebastjan Merlo Oddelek za ginekološko onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Uvod Rak materničnega vratu (RMV) je v svetu 4. najpogo- stejši rak pri ženskah. V razvitih državah (vključno s Slovenijo) pa se ne uvršča med 10. najpogostejših ra- kov. Po podatkih Registra raka se Slovenija uvršča med države z najnižjo incidenco in umrljivostjo zaradi RMV. Le to gre pripisati učinkovitemu presejalnemu programu za odkrivanje in zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu ZORA. Najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek pre- drakavih sprememb in RMV je dolgotrajna okužba z bolj nevarnimi genotipi človeških papilomavirusov (HPV). Z njimi je povezana večina podtipov RMV. Po- leg okužbe s HPV pa predstavljajo dejavnike tveganja tudi zgodnji spolni odnosi, večje število spolnih part- nerjev ter neuporaba kondoma pri spolnih odnosih. Verjetnost dolgotrajne okužbe s HPV je večja pri ka- dilkah, mnogorodkah, pri dolgotrajnem jemanju oralnih kontraceptivov in pri oslabelem imunskem sistemu. Pojav simptomov in znakov je pozen in običajno je takrat že prisotna napredovala oblika bolezni. RMV se pogosteje razvije pri ženskah, ki se ne udeležujejo rednih ginekoloških pregledov. Število novoodkritih bolnic z napredovalo obliko bolezni na letni ravni se v zadnjem času ne spreminja veliko. Najpogostejši histološki tip RMV je ploščatocelični karcinom. Ostali podtipi pa so redki. Izmed diagnostičnih postopkov se poslužujemo biop- sije, abrazije cervikalnega kanala, tehnike izrezanja dela materničnega vratu z električno zanko (angl. large loop excision of the transformation zone, LLETZ) ali s skalpelom (konizacija). S tem histološko potrdimo bolezen, kar je predpogoj, da jo lahko zač- nemo zdraviti. Načrt specifičnega onkološkega zdravljenja za vsako bolnico posebej pripravi multidi- sciplinarni tim na ginekološko – onkološkem konzi- liju. Operativno zdravljenje RMV Za postavitev stadija zgodnjega, mikroskopskega raka materničnega vratu (T1a) je priporočena koni- zacija. Laserska konizacija in konizacija z električno zanko imata prednost pred klasično konizacijo s skal- pelom pri bolnicah, ki želijo ohraniti reproduktivno sposobnost. Odstraniti moramo intakten konus z mi- nimalno termično poškodbo. Vzorec označimo ozi- roma orientiramo za patologa. V kirurškem robu ne sme biti spremembe visoke stopnje. V kolikor je glede na histološki podtip in stadij RMV potrebno, prihajajo v poštev večji kirurški posegi (ra- dikalna trahelektomija, modificirana radikalna histe- rektomija, radikalna histerektomija s sistematično Povzetek Rak materničnega vratu je v svetu 4. najpogostejši rak pri ženskah. V razvitih državah (vključno s Slo- venijo) pa se ne uvršča med 10 najpogostejših rakov. Najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek predrakavih sprememb in raka materničnega vratu je kronična okužba z bolj nevarnimi genotipi člove- ških papilomavirusov. Rak materničnega vratu se pogosteje razvije pri ženskah, ki se ne udeležujejo rednih ginekoloških pregledov. Najpogostejši histološki tip raka materničnega vratu je ploščatocelični karcinom. Operativno zdravljenje predstavlja standard pri začetnih oblikah bolezni. Pri napredovalih oblikah bolezni pa se poslužujemo zdravljenja z radio-kemoterapijo ter kirurško odstranitvijo patolo- ških bezgavk. V zadnjem času se pri zdravljenju ponovitve raka materničnega vratu ali metastatske bolezni poslužujemo tudi uporabe imunoterapije. Ključne besede: zdravljenje, rak materničnega vratu, HPV, priporočila Zbornik predavanj, 9.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2019 57 pelvično limfadenektomijo). Pomembna razlika z do- sedanjimi smernicami obravnave bolnic z RMV je, da zamejitvena pelvična limfadenektomija pri napredo- valih stadijih bolezni ni več indicirana. Smiselna pa je odstranitev patološko povečanih bezgavk, ki smo jih predhodno ugotovili s slikovnimi preiskavami pred nadaljevanjem zdravljenja. Glede na rezultate zad- njih objavljenih velikih študij ima prednost pristop preko laparotomije v primerjavi z laparoskopsko teh- niko. Melamed in sodelavci so v kohortni študiji zajeli 2461 žensk. Od tega jih je bilo 1225 operiranih lapa- roskopsko. Umrljivost v 4 letih sledenja je bila v lapa- roskopski skupini 9,1%, v laparotomijski skupini pa 5,3%. Prav tako je Ramirez s sodelavci v prospektivni randomizirani študiji pokazal, da je skupina bolnic, ki je bila operirana laparoskopsko, imela krajše ob- dobje brez ponovitve bolezni (86% bolnic operiranih laparoskopsko, 96,5% bolnic operiranih s klasično tehniko brez bolezni po 4,5 letih). Radioterapija Pri radioterapevtski obravnavi ni večjih sprememb v primerjavi s predhodnimi smernicami obravnave bol- nic z RMV. Poudarjeno je načrtovanje zdravljenja na podlagi predhodne magnetno resonančne slikovne diagnostike. Radioterapevtska obravnava se pomika v smer specifične individualne obravnave posame- znice z RMV. Sistemsko zdravljenje Sistemsko zdravljenje pri RMV je predvsem v sklopu radio – kemoterapije. Sočasna kemoterapija po po- datkih objavljenih kliničnih študij privede do 6% viš- jega 5-letnega celokupnega preživetja, izboljša se tudi loko-regionalna kontrola bolezni in preživetje brez ponovitve bolezni. Prav tako je poudarjeno šte- vilo ciklusov sočasne kemoterapije, ki naj bi bilo 4 ali več, v tedenskih odmerkih cisplatina. Neoadjuvantno kemoterapijo uporabljamo le v redkih individualnih primerih z željo po ohranitvi plodnosti in v kolikor so izpolnjeni določeni pogoji (karcinomi manjši od 2 cm, ploščatocelični karcinom ali adenokarcinom povzro- čen s HPV ter neprizadetost pelvičnih bezgavk). V zadnjem obdobju pa prihaja pri ponovitvi in/ali me- tastatski bolezni v poštev tudi imunoterapija (pem- brolizumab) in biološka zdravila (bevacizumab).« Literatura 1. Priporočila za obravnavo bolnic z rakom maternič- nega vratu. Ljubljana 2019. [internet]. [citirano 2019 sept 15]. Dosegljivo na: https://www.onko-i.si/fileadmin/onko/dato- teke/Publikacije/Priporocila_za_obravnavo_bol- nic_z_rakom_maternicnega_vratu_2019.pdf 2. Melamed A., Margul D.J., Chen L., Keating N.L., del Carmen M.G., Yang J. et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med 2018; 379:1905-1914. 3. Ramirez P.T., Frumovitz M., Pareja R., Lopez A., Vieira M., Ribeiro R. et al. Minimally Invasive versus Abdo- minal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med 2018; 379:1895-1904.