Artroskopija komolca: indikacije, operativne možnosti in rezultati Elbow arthroscopy: current indications, treatment options and results Martin Mikek, Tamara Klarič Kirurški oddelek, SB Novo mesto Avtor za dopisovanje (correspondence to): mag. Martin Mikek, dr. med., Kirurški oddelek, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska c. 1, 8000 Novo mesto, e-naslov: martin.mikek@mac.com Prispelo/Received: 26.3.2006 Izvleček Izhodišča. Artroskopija komolca je zelo uporabna kot diagnostična in terapevtska metoda pri obravnavi različnih bolezni in poškodb komolčnega sklepa. V prispevku opisujemo svoje izkušnje in rezultate ter predstavljamo trenutne indikacije in smernice za artroskopsko zdravljenje poškodb in bolezni komolca. Metode. Retrospektivna analiza rezultatov zdravljenja je bila opravljena pri vseh zdravljenih z artroskopijo komolca. Zanimale so nas indikacije za artroskopijo komolca, vrsta in pogostost morebitnih pooperativnih zapletov, trajanje hospitalizacije, trajanje pooperativne rehabilitacije ter pogostost morebitnih ponovnih operacij. Rezultati. V obdobju med 1.6.2004 in 31.12.2005 smo v naši ustanovi opravili artroskopijo komolca pri 35 bolnikih. Pri 14 je bil vzrok za artroskopijo revmatoidni artritis, pri 12 radialni epikondilitis, pri 5 posttravmatska artrofibroza, pri 2 stanje po frakturi glavice radiusa in pri 2 osteoartritis komolčnega sklepa. Po posegu nismo pri nobenem bolniku opažali nevroloških zapletov, prav tako se pri nobenem bolniku nismo odločili za ponovno operacijo. Zaključki. Artroskopija komolca je varna in učinkovita metoda, primerna za zdravljenje kroničnega sinovitisa v okviru revmatoidnega artritisa, radialnega epikondilitisa, artrofibroze ter začetnega do zmernega osteoartritisa komolčnega sklepa. Metoda zaradi svoje minimalne invazivnosti omogoča kratko hospitalizacijo ter pri mnogih indikacijah tudi pospešeno pooperativno rehabilitacijo. Ključne besede. Komolec, artroskopija, revmatoidni artritis, osteoartritis, epikondilitis. Endoscopic Rev, Vol. 11, No. 26, November 2006 153 Abstract Background. Elbow arthroscopy has become a valuable diagnostic and therapeutic procedure for the treatment of elbow disorders and injuries. We present our experience and results, and describe current indications and guidelines for the arthroscopic management of elbow pathologies. Methods. Treatment results were analysed retrospectively in a group of consecutive patients undergoing elbow arthroscopy at this institution. We focused on indications, type and incidence of postoperative complications, length of hospital stay, duration of postoperative rehabilitation, and reoperation rate. Results. Our database search identified 35 patients treated by elbow arthroscopy at this institution between 1 June 2004 and 31 December 2005. The group comprised 14 patients with chronic elbow synovitis due to rheumatoid arthritis, 12 patients with radial epicondylitis, five patients with posttraumatic elbow arthrofibrosis, two patients with prior radial head fracture and two patients with elbow osteoarthritis. There were no postoperative neurological complications, and none of the patients required reoperation. Conclusion. Elbow arthroscopy has proved to be a safe and effective tool for treating chronic elbow synovitis due to rheumatoid arthritis, radial epicondylitis, arthrofibrosis and early to moderate elbow osteoarthritis. This minimally invasive technique reduces the length of the hospital stay, and in many cases allows accelerated postoperative rehabilitation. Key words. Elbow, arthroscopy, rheumatoid arthritis, osteoarthritis, epicondylitis. Uvod Artroskopija komolca je zelo uporabna kot diagnostična in terapevtska metoda pri obravnavi različnih bolezni in poškodb komolčnega sklepa. Razvoj in uvajanje sodobnih artroskopskih pristopov in kirurških tehnik v zadnjem desetletju je omogočil postopno širjenje indikacij in posledičen izjemen razmah uporabe artroskopije komolca. Klasičnim indikacijam za artroskopijo komolca, kot sta odstranjevanje prostih teles in diagnostična artroskopija, so se pridružila stanja, kot so artro-fibroza komolca, lateralni epikondilitis, valgusna nestabilnost, sinovitis pri različnih revmatoloških boleznih, začetni osteoartritis komolčnega sklepa, sindrom posterolateralne plike, osteochondritis dissecans ter tudi nekateri zlomi. Zaradi bližine pomembnih živčnih in žilnih struktur je artro-skopija komolca še vedno tehnično zahteven poseg z možnim tveganjem za razmeroma hude zaplete (1). Uporaba preprostih varnostnih ukrepov, kot so ustrezna raztegnitev sklepne ovojnice s tekočino pred pričetkom posega, uporaba igle pri določanju mesta artroskopskih portalov z uvajanjem inštrumentov pod kontrolo artroskopa ter uporaba retraktorja za sklepno ovojnico lahko bistveno zmanjša tveganje za nastanek zapletov (1,2). V prispevku predstavljamo svoje izkušnje in rezultate zdravljenja, opisujemo kirurške pristope in operativno tehniko pri artroskopiji komolca ter predstavljamo trenutne indikacije in smernice za artroskopsko zdravljenje poškodb in bolezni komolca. Bolniki in metode Študija zajema oceno rezultatov artroskopskega zdravljenja poškodb in bolezni komolca pri 35 zaporednih bolnikih, zdravljenih v naši ustanovi. Povprečna starost je bila 44 let, med njimi je bilo 19 žensk in 16 moških. Analiza rezultatov zdravljenja je bila opravljena retrospektivno na podlagi pregleda vse razpoložljive medicinske dokumentacije bolnikov. Zanimale so nas indikacije za artroskopijo komolca, vrsta in pogostost morebitnih pooperativnih zapletov, trajanje hos-pitalizacije, trajanje pooperativne rehabilitacije ter pogostost morebitnih ponovnih operacij. Rezultati Najpogostejši vzrok za artroskopijo komolca je bil kronični sinovitis komolca kot posledica revmatoidnega artritisa pri 14 bolnikih, temu so po pogostosti sledili radialni epikondilitis pri 12 bolnikih, posttravmatska artrofibroza pri 5, stanje 154 Endoscopic Rev, Vol. 11, No. 26, November 2006 po frakturi glavice radiusa pri 2 in osteoartritis komolčnega sklepa pri 2 bolnikih. Povprečna starost bolnikov, pri katerih je bila opravljena sinovektomija komolca, je bila 44 let, bolnikov z radialnim epikondilitisom 42 let. Pri 30 bolnikih je bila operacija opravljena v splošni anasteziji, pri dveh pa zaradi kontraindikacije za splošno ana-stezijo v regionalnem infraklavikularnem bloku. Pri dveh bolnikih, pri katerih smo opravili sino-vektomijo komolca, smo se zaradi zelo bolečih gibov rotacije podlakti pri kliničnem pregledu in pri posegu ugotovljene napredovale radiokapite-larne artroze odločili za pridruženo artroskopsko resekcijo glavice radusa. Pri 8 od 14 bolnikov, pri katerih je bila opravljena sinovektomija, smo dodatno zaradi pomembnega deficita ekstenzije naredili še kapsulotomijo sprednje sklepne ovojnice. Čas hospitalizacije je pri 27 bolnikih znašal 1 dan, pri 8 je bil poseg opravljen v okviru dnevne bolnišnice. Pooperativno pri nobenem bolniku nismo opažali nevroloških zapletov, prav tako se pri nobenem bolniku nismo odločili za ponovno operacijo. Pri dveh bolnikih rezultat zdravljenja ni bil zadovoljiv. V enem primeru je šlo za neuspelo zdravljenje radialnega epikondilitisa, katerega vzrok je bila sočasna prisotnost utesnitve motorične veje radialnega živca pod Frohsejevo arkado. V drugem primeru je šlo za bolnico z napredovalo osteoartrozo komolčnega sklepa kot posledico revmatoidnega artritisa. Opravljena je bila artroskopska ulnohumeralna artroplastika, po kateri se težave bistveno niso zmanjšale. Ocenjujemo, da je bila vzrok za to čezmerna prizadetost komolčnega sklepa in pridružena ligamentna nestabilnost, ki se je po resekciji glavice radusa še poslabšala. Bolnici smo predlagali artroplasti-ko komolca. Povprečno trajanje pooperativne rehabilitacije je pri bolnikih po sinovektomiji znašalo 28 dni, pri bolnikih po operaciji lateral-nega epikondilitisa 10 dni in pri bolnikih po operaciji artrofibroze 34 dni. Razprava Artroskopski pristopi in operativna tehnika Pravilna namestitev bolnika in podrobno poznavanje artroskopskih portalov sta ključna za varno in uspešno izvajanje artroskopskih posegov v komolcu. Najpogosteje je pri artroskopiji komolca bolnik nameščen v trebušni ali bočni legi. Pri obeh položajih podlakt visi preko ustrezne podpore navzdol, komolec pa je pokrčen pod pravim kotom. Pomembno pri tem je, da je sam predel komolčne kotanje prost in da nanj ni pritiskov, ki bi lahko nevarno približali žilne in živčne strukture sprednjemu delu sklepa. Tak položaj komolca omogoča prosto premikanje sklepa med samim posegom, enostaven je dostop do zadnjih delov sklepa, v tem položaju je tudi najbolj odmaknjena sprednja sklepna ovojnica, kar lajša pregled sprednjih delov sklepa. Pred pričetkom artroskopije v sklep vedno vbrizgamo raztopino Ringerjevega laktata ter na ta način z raztegnitvijo sklepne ovojnice dodatno odmaknemo živčne in žilne strukture stran od samega sklepa. Običajno lahko v sklep vbrizgamo 20-30 ml tekočine, pri artrofibrozi komolčnega sklepa pa je lahko bistveno manj (2-4). Opisanih je mnogo različnih artroskopskih por-talov, primernih za artroskopijo komolca. Več kadaverskih študij je dokazalo, da je uporaba proksimalnih portalov tako na medialni kot lateralni strani komolca za posege v sprednjem delu komolčnega sklepa zaradi večje oddaljenosti od ključnih živčnih in žilnih struktur varnejša in zmanjšuje tveganje za poškodbo le-teh (5-7). Na medialni strani je tako prevladala uporaba prok-simalnega anteromedialnega portala, ki ga je opisal Poehling s sodelavci (8). Nahaja se 2 cm proksimalno nad ulnarnim epikondilom in 1-2 cm spredaj pred intermuskularnim septumom. Običajno je to portal, ki ga naredimo najprej in preko njega uvedemo artroskop v sprednji del komolčnega sklepa. Na lateralni strani se najpogosteje uporablja proksimalni anterolateralni portal, ki se nahaja 2 cm proksimalno in 1 cm navzpred glede na lateralni epikondil nadlaktni-ce. Field s sodelavci je dokazal, da je oddaljenost tega portala od posteriornega interosalnega živca, ki velja za najbolj ogroženega pri lateralnih pristopih, največja. Pri nekaterih operativnih posegih prideta v poštev še srednji anterolateralni portal, ki se nahaja v višini radiokapitelarnega sklepa približno 2 cm spredaj pred sklepom, ter direktni anterolateralni portal neposredno nad radio-kapitelarnim sklepom. Omenjena portala sta uporabna zlasti pri artroskopski resekciji glavice radiusa ter pri artroskopskem zdravljenju late-ralnega epikondilitisa komolca. Pri artroskopiji Endoscopic Rev, Vol. 11, No. 26, November 2006 155 zadnjega dela komolčnega sklepa se uporabljajo trije portali, in sicer posterocentralni, zgornji posterolateralni in spodnji posterolateralni. Vsi artroskopski portali za pristop v zadnji del komolčnega sklepa so varni, saj se ne nahajajo v bližini pomembnih živčno-žilnih struktur. Previdnost je potrebna le pri pregledu in resekciji mehkih tkiv v posteromedialnem delu sklepa, kjer ulnarni živec poteka neposredno po sklepni ovojnici. Sami uporabljamo za pregled sprednjih delov komolčnega sklepa zaradi že opisanih prednosti skoraj izključno proksimalne portale tako na medialni kot lateralni strani. Izjema je artroskop-ska resekcija glavice radiusa, kjer zaradi boljšega dostopa za uvedbo svedra na brivniku uporabimo že opisani srednji anterolateralni portal. Pri pregledu in posegih v zadnjem delu komolčnega sklepa vedno uporabimo posterocentralni portal ter dodatno še posterolateralni portal. Ker v tem delu preko komolčnega sklepa ne potekajo pomembne živčno-žilne strukture, smo pri izbiri natančnega mesta posterolateralnega portala bolj svobodni in ga lahko določimo individualno glede na potrebe posega. Pogostejše indikacije za artroskopijo komolčnega sklepa Artrofibroza komolca Flektorna kontraktura komolca je razmeroma pogost klinični problem, do katerega najpogosteje pride po poškodbi komolca. Vzrok za zmanjšanje obsega gibljivosti komolca je običajno zadebelitev sprednje sklepne ovojnice. Slika 1 prikazuje primer artrofibrotičnega komolca z zadebeljeno sprednjo sklepno ovojnico. Neredko gibljivost sklepa še dodatno omejujejo popoškodbene spremembe v samem sklepu, kot so osteofiti, neustrezno zaraščanje s posledično neskladnostjo sklepnih površin, prosta telesa in fibrozne zarastline v sklepu ter heterotopne osifikacije v mehkih tkivih ob sklepu (9). Konzervativno zdravljenje z vodeno fizikalno terapijo pogosto ni uspešno. Z artroskopskim posegom lahko v tem primeru reseciramo zadebeljeno sklepno ovojnico, odstranimo osteofite in sprostimo morebitne zarastline v samem sklepu. Pomembno pri tem je, da sprednjo sklepno ovojnico reseciramo v njenem proksimalnem delu blizu njenega narastišča na nadlaktnico. Resekcija Slika 1 Hipertrofična sprednja sklepna ovojnica omejuje obseg izvedljive ekstenzije v komolčnem sklepu. Sliki 2 in 3 Kapsulotomija sprednje sklepne ovojnice. Po resekciji celotne debeline sklepne ovojnice vidimo spodnjo površino mišice brachialis. mora zajemati celotno debelino sklepne ovojnice vse do spodnje površine mišice brachialis in mora biti široka vsaj 1 cm, kar prepreči poope- 156 Endoscopic Rev, Vol. 11, No. 26, November 2006 rativno ponovno brazgotinjenje in ponovitev nastanka flektorne kontrakture (10,11). Primer artroskopske resekcije sprednje sklepne ovojnice prikazuje slika 2. Sami uporabljamo za takšno resekcijo široko artroskopsko ščipalko. Slika 3 prikazuje primerno resekcijo sprednje sklepne ovojnice, v ozadju je vidna spodnja površina mišice brachialis. Odstranitev znotrajsklepnih zarastlin je običajno potrebna zlasti v zadnjih delih sklepa pod končnim delom kite tricepsa, v predelu olekranove kotanje nadlaktnice in s predela me-dialnega in lateralnega recesa. Indikacije za artroskopsko sprostitev kontrakture v komolčnem sklepu so odvisne od narave in stopnje kontrakture sklepa, od dotedanjih operativnih posegov na tem sklepu ter od stopnje prizadetosti samega sklepa. Pred tem opravljena transpozicija ulnarnega živca je relativna kontraindikacija za artroskopsko sprostitev kontrakture komolca zaradi povišanega tveganja za iatrogeno poškodbo živca. Za nemoteno funkcijo komolčnega sklepa običajno zadošča lok gibljivosti od 30° do 130°. Kljub temu neredko v naši praksi srečujemo tudi bolnike z manjšimi flektornimi kontrakturami, ki operativni poseg želijo predvsem iz estetskih razlogov. Idealni kandidat za artroskopsko sprostitev kon-trakture komolca ima zmerno omejeno gibljivost komolčnega sklepa z nepopolno iztegnitvijo sklepa zaradi zadebelitve sprednje sklepne ovojnice ter minimalno prizadetost samega sklepa. Manj ugodna za artroskopsko zdravljenje je kontraktura komolca, kjer prevladuje predvsem omejen obseg pokrčenja sklepa. V teh primerih je prisotna običajno okrajšava zadnjega snopa ulnarnega kola-teralnega ligamenta, ki ga je za popolni obseg pokrčenja komolca potrebno prekiniti. Ob tem pa je izguba obsega pokrčenja komolca tudi tveganje za pooperativne težave z ulnarnim živcem. Fischer s sodelavci zato priporoča preventivno dekompresijo ulnarnega živca s transpozicijo pri vseh bolnikih, pri katerih fleksija ni izvedljiva preko 100°. Radialni epikondilitis in sindrom posterolateralne plike Radialni epikondilitis komolca, imenovan tudi teniški komolec, je razmeroma pogost vzrok za bolečino v predelu skupnega narastišča eksten-zorne muskulature na lateralnem epikondilu nadlaktnice. Značilno se težave v skoraj 85% primerov umirijo s konzervativnim zdravljenjem. Za zdravljenje rezistentnega lateralnega epikon-dilitisa je opisanih več različnih operativnih tehnik. Artroskopska resekcija narastišča kite ECRB (extensor carpi radialis brevis) je razmeroma nova metoda za zdravljenje lateralnega epikondilitisa, ki jo je prvi opisal Baker (12). Pri tem posegu uvedemo artroskop preko proksimalne-ga anteromedialnega portala, nato pa z brivnikom, uvedenim preko anterolateralnega portala pod kontrolo artroskopa, sprostimo narastišče kite ECRB s predela radialnega epikondila (13). Glavni razlog, da smo se sami odločili za artroskopsko tehniko zdravljenja radialnega epikondilitisa, je možnost sočasnega pregleda in zdravljenja morebitnih pridruženih bolezenskih sprememb v predelu komolčnega sklepa. V primeru lateralne-ga epikondilitisa je zlasti pomembna izključitev pridružene simptomatske radiokapitelarne sino-vialne plike, ki je lahko vzrok za vztrajanje težav po operaciji lateralnega epikondilitisa. Gre za sinovialno gubo, ki je običajno prisotna ob pos-terolateralnem delu radiokapitelarnega sklepa in se v primeru poškodbe ali draženja v komolčnem sklepu lahko vname in zadebeli ter povzroča težave z vkleščenjem v radiokapitelarni sklep (14). Diferencialnodiagnostično pride v poštev še utesnitev motorične veje radialnega živca pod Frohsejevo arkado mišice supinator. Baker je predlagal tudi artroskopsko klasifikacijo patoloških sprememb na sklepni ovojnici in spodnji površini kite ECRB, vendar pa se je izkazalo, da oblika teh sprememb ne korelira z rezultati kirurškega zdravljenja in za samo zdravljenje ni pomembna. Smith s sodelavci je v kadaverski študiji dokazal, da je artroskopska resekcija narastišča ECRB s predela radialnega epikondila varna in ne poškoduje lateralne kolateralne vezi. Več študij (15) je dokazalo, da so rezultati klasičnega odprtega in artroskopskega zdravljenja lateralnega epikondilitisa primerljivi, razen časa, potrebnega za pooperativno rehabilitacijo in vrnitev na delo, ki je po artroskopskem posegu pomembno krajši in znaša po podatkih Bakerja v povprečju 2 tedna. Sinovitis komolca Komolčni sklep je pogosto prizadet pri boleznih, za katere je značilno čezmerno razraščanje sino-vije. Najpogosteje so vzrok za to različne oblike vnetnih artritisov, kot so revmatoidni artritis, Endoscopic Rev, Vol. 11, No. 26, November 2006 157 pigmentirani vilonodularni artritis, sinovialna hondromatoza pa tudi hemofilni artritis. Po različnih podatkih naj bi bil komolec prizadet pri 20 do 50% bolnikov z revmatoidnim artritisom (16,17). Slika 4 prikazuje sprednji del komolčnega sklepa bolnika z revmatoidnim artritisom. Sklepno ovojnico pokriva hipertrofična sinovija, prisotna je že napredovala destrukcija sklepnih površin z eksponirano subhondralno kostjo. resekcijo glavice radiusa oziroma brez, prevladuje mnenje, da je glavico radiusa, če je le možno, priporočljivo ohraniti. Slika 5 prikazuje radioka-pitelarni sklep bolnika z revmatoidnim artritisom pri katerem se kljub destrukciji hrustančnih površin nismo odločili za resekcijo glavice radiusa. Slika 4 Napredovali revmatoidni artritis komolca – vidna je hipertrofična sinovija, prisotna je že napredovala destrukcija sklepnih površin (pogled proti anterolateralnemu portalu, vidna je sklepna površina distalne nadlaktnice). Artroskopska sinovektomija ima precej prednosti v primerjavi s klasično odprto odstranitvijo sino-vije. Nedvomno je glavna ta, da je veliko manj invazivna. Posledično so v pooperativnem obdobju bolečine manjše in okrevanje hitrejše. Pomembna prednost je še, da nam artroskop omogoča boljšo dostopnost do vseh predelov sklepa in tako dovoljuje temeljitejšo odstranitev sinovije. Prav zaradi boljše preglednosti in dostopnosti do vseh predelov komolčnega sklepa omogoča artroskopska tehnika ohranitev glavice radiusa. Novejše klinične študije kažejo na to, da z resekcijo glavice radiusa pri revmatoidnem artritisu pogosto destabiliziramo sklep in sprožimo značilni vzorec nazadovanja funkcije komolčnega sklepa s pospešenim razvojem artroze v lateral-nem delu ulnohumeralnega sklepa. Kljub odsotnosti študije, ki bi primerjala rezultate sinovektomije pri komolcih s spremljajočo Slika 5 Destrukcija radiokapitelarnega sklepa pri napredovalem revmatoidnem artritisu (pogled z anteromedialnega portala proti anterolateralnemu delu komolca). Glede na naše dosedanje izkušnje se tudi sami pri revmatikih izogibamo resekciji glavice radiusa in se zanjo odločimo le izjemoma, praviloma pri bolnikih z izrazito bolečimi rotacijami podlakti in obsežnimi destruktivnimi spremembami v predelu radiokapitelarnega sklepa, pri katerih ocenimo, da še ni znakov nestabilnosti komolca. Ker je pri sinovitisu komolca pogosto pridružena določena stopnja flektorne kontrakture, v sklepu običajno ob artroskopski sinovektomiji naredimo še resekcijo sprednje sklepne ovojnice komolčnega sklepa. Trenutno še ni objavljena nobena študij, ki bi specifično ocenila učinkovitost resekcije sprednje sklepne ovojnice pri bolnikih z vnetnim artritisom komolčnega sklepa. Naše izkušnje kažejo na to, da kapsulotomija, pridružena artro-skopski sinovektomiji, izboljša obseg iztegnitve komolca in tako vsaj kratkoročno pozitivno vpliva na izboljšanje funkcije komolčnega sklepa. Indikacije za artroskopsko sinovektomijo so podobne kot pri klasični odprti sinovektomiji. Metoda je primerna zlasti za bolnike z dolgotrajnimi simptomi in znaki aktivnega sinovitisa, pri 158 Endoscopic Rev, Vol. 11, No. 26, November 2006 katerih konzervativno zdravljenje ni bilo uspešno in pri katerih so sklepne površine komolca še razmeroma dobro ohranjene. Pri kasnejših stopnjah vnetnih artritisov s propadom sklepnega hrustanca in sklepne arhitekture ter s pridruženo nestabilnostjo komolčnega sklepa so rezultati operativnega zdravljenja s sinovektomijo manj predvidljivi. Obstaja razmeroma majhno število študij, ki poročajo o rezultatih artroskopske sinovektomije komolca in dokazujejo, da z metodo dosežemo predvsem zmanjšanje bolečine in v določeni meri tudi izboljšanje funkcije komolčnega sklepa (17, 18). Trenutno nimamo nobenih podatkov o tem, ali sinovektomija prepreči oziroma zaustavi propadanje sklepa. Večina v literaturi opisanih serij navaja postopno napredovanje artritisa pri 30 do 70% bolnikov. Osteoartritis komolca Najpogostejši vzrok osteoartritisa komolca so vnetne artropatije, med njimi v prvi vrsti revmato-idni artritis. Manj pogosta oblika je posttravmatski osteoartritis, ki lahko nastane kot posledica različnih sklepnih poškodb komolca. Zelo redko v komolčnem sklepu pride do razvoja primarnega oziroma idiopatskega osteoartritisa (19). Implan-tacija endoproteze komolca je operacija, ki se je izkazala za razmeroma uspešno metodo zdravljenja težav, povezanih z napredovalim osteoartritisom pri starejših in manj dejavnih bolnikih. Pri tej populaciji lahko zaradi manjših obremenitev pričakujemo razmeroma dolgo preživetje endo-proteze. Veliko manj ugodni so rezultati implan-tacije komolčnih endoprotez pri mlajši, aktivni populaciji (20). Pri teh bolnikih poskušamo z različnimi, manj invazivnimi posegi vsaj deloma izboljšati funkcijo sklepa in zmanjšati bolečine ter tako kar najdlje odložiti vstavitev endoproteze. Artroskopija v zadnjih letih dobiva pomembno vlogo pri zdravljenju težav, povezanih z začetnim do zmernim osteoartritisom komolca. Pri tem se uporablja modificirana artroskopska tehnika Outerbridge-Kashiwagovega posega, ki jo je leta 1999 opisal Savoie s sodelavci (21). Operacijo je poimenoval artroskopska ulnohumeralna artro-plastika in zajema resekcijo proksimalnega dela sprednje sklepne ovojnice, odstranitev morebitnih prostih teles iz komolčnega sklepa, resekcijo osteofitov s predela koronoidnega odrastka pod-laktnice, resekcijo vrha olekranona podlaktnice, odstranitev fibroznih zarastlin s predela olekranove kotanje na nadlaktnici ter fenestracijo olekranove kotanje nadlaktnice. Slika 6 prikazuje zadnji del komolčnega sklepa po ulnohumeralni artroplastiki. Vidna je fenestracija olekranove kotanje. Slika 6 Fenestracija fosse olecrani pri artroskopski ulnohumeralni artroplastiki. Pogled s posterolateralnega portala proti fossi olecrani. Na dnu fenestrirane fosse je viden koronoidni odrastek ulne. Glede na stopnjo prizadetosti radiokapitelarnega sklepa se lahko po potrebi odločimo še za pridruženo resekcijo glavice radiosa (22). Savoie je poročal o rezultatih tega posega pri 24 bolnikih s povprečno dobo sledenja 32 mesecev. Resekcija glavice radiusa je bila opravljena pri 18 bolnikih. Povprečna stopnja bolečine v sklepu, določena po metodi VAS, se je zmanjšala z 8,2 pred posegom na 2,2 ob zadnjem pregledu. Lok obsega gibljivosti komolca se je izboljšal s 50° pred-operativno na 131° ob zadnji kontroli. Artroskopska ulnohumeralna artroplastika torej omogoča, da se doseže vsaj prehodno izboljšanje funkcije in zmanjšanje bolečin v sklepu pri začetni do zmerni osteoartrozi komolčnega sklepa, kar omogoča odložitev vstavitve endoproteze. Dolgoročni rezultati artroskopskega načina zdravljenja osteo-artritisa komolca še niso poznani. V literaturi so opisani pozni rezultati klasične odprte ulnohume-ralne artroplastike, za katero velja, da so po desetih letih po posegu funkcionalni rezultati še vedno zadovoljivi pri 76 do 85% bolnikov (23,24). Endoscopic Rev, Vol. 11, No. 26, November 2006 159 Predstavljeni lastni rezultati in rezultati mnogih širjenje indikacij in uvajanje novih artroskopskih drugih študij dokazujejo, da je artroskopija ko- tehnik, še posebej na področju zdravljenja različnih molca varna in učinkovita metoda, ki je primerna oblik nestabilnosti komolca. za zdravljenje različnih poškodb in bolezni komolčnega sklepa. Sami imamo največ izkušenj Literatura z artroskopskim zdravljenjem kroničnega sino-vitisa komolca v sklopu revmatoidnega artritisa 1. Kelly EW, Morrey BF, O'Driscoll SW. in z zdravljenjem radialnega epikondilitisa. Pred- Complications of elbow arthroscopy. JBJS 2001; nosti minimalno invazivne artroskopske tehnike 2. 8K3e-eAn:e 2r 5JD-3.4 E lbow arthroscopy: an update. Curr so zlasti pri sinovektomiji komolca nedvomno Opin Orthop 2005; 16: 280-4 velike. Zaradi ohranitve okolnih mehkih tkiv je v 3. Jones SG, Savoie FH. Arthroscopic capsular pooperativnem obdobju bolečina bistveno manjša release of flexion contractures (arthrofibrosis) of in vzpostavitev funkcionalnega obsega gibljivosti the elbow. Arthroscopy 1993; 9: 277-83 komolca neprimerno lažja in hitrejša. V primeru, 4. Savoie FH, Field LD. Arthroscopic management da se kasneje zaradi ponovnih simptomov pojavi of arthrofibrosis of the elbow. Operative potreba po ponovitvi posega, se ta brez težav po- techniques in sports medicine 1998; 6: 35-41 novi. Glavna prednost artroskopskega zdravljenja 5. Field LD, Altchek DW, Warren RF, O’Brien SJ, radialnega epikondilitisa je predvsem ta, da hkrati Skyhar MJ, Wickiewicz TL. Arthroscopic omogoča odpravo pridruženih znotrajsklepnih anatomy of the lateral elbow: A comparison of bolezenskih sprememb, kot so osteofiti na ole-kranonu in hipertrofična sinovialna plika ob zadnji strani radiokapitelarnega sklepa, krajša pa je tudi rehabilitacija po posegu. Artroskopsko zdravljenje ima številne prednosti tudi pri odpravi popoškodbenih sprememb v komolčnem sklepu, nedvomno največje pri lateral epicondylitis: A cadaveric model. zdravljenju artrofibroze s flektorno kontrakturo Arthroscopy 1999; 15: 259-64 komolčnega sklepa. Pri tej z resekcijo proksimal- 8. Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, Goldman B. nega dela sprednje sklepne ovojnice povečamo Elbow arthroscopy: a new technique. obseg izvedljive ekstenzije sklepa, ob tem pa Arthroscopy 1989; 5: 222-4 ohranimo vsa okolna mehka tkiva v predelu ko- 9. Barron OA, Catalano LW. The stiff elbow: molčnega sklepa. Slednje bistveno olajša in tudi skrajša pooperativno rehabilitacijo. V literaturi opisani rezultati artroskopskega zdravljenja artro-fibroze so primerljivi z rezultati klasičnih odprtih kirurških metod. Potencialna slabost artroskopskega zdravljenja artrofibroze je tveganje za iatrogene poškodbe živčnih in žilnih struktur, ki pa so ob management of the stiff elbow. Techniques in ustrezni izkušenosti operaterja izjemno redke. shoulder and elbow surgery 2002; 3: 143-50 12. Baker CL, Murphy KP, Gottlob CA, Curd DT. Zaključek Arthroscopic classification and treatment of lateral epicondylitis: Two-year clinical results. J Artroskopija komolca je s širitvijo indikacij v Shoulder Elbow Surg 2000; 9: 475-82 zadnjih letih izjemno pridobila na svojem pomenu. 13. Owens BD, Murphy KP, Kuklo TR. Arthroscopic Ob ustrezni operativni tehniki in upoštevanju release for lateral epicondylitis. Arthroscopy vseh varnostnih ukrepov, namenjenih zmanjševanju 2001; 17: 582-7 tveganja za poškodbe bližnjih žilnih in živčnih 14. Kim DH, Gambardella RA, ElAttrache NS, struktur, je metoda varna. Več študij je dokazalo Yocum LA, Jobe FW. Arthroscopic treatment of njeno uspešnost pri zdravljenju kroničnega sino- posterolateral elbow impingement from lateral vitisa, artrofibroze, radialnega epikondilitisa ter sAyJnSoMv i a2l 0 p0l6ic; a3e4 i: n 4 t3h8r -o4w4 i ng athletes and golfers. začetne osteoartroze. Pričakovati je treba nadaljnje three portals. Arthroscopy 1994; 10 (6): 602-7 6. Smith AM, Castle JA, Ruch DS. Arthroscopic resection of the common extensor origin: Anatomic considerations. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 375-9 7. Kuklo TR, Taylor KF, Murphy KP, Islinger RB, Heekin D, Baker CL. Arthroscopic release for diagnosis and treatment. Curr Opin Orthop 2002; 13: 323-7 10. Ball CM, Meunier M, Galatz LM, Calfee R, Yamaguchi K. Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 624-9 11. Gurley DJ, Savoie FH, Field LD. Arthroscopic 160 Endoscopic Rev, Vol. 11, No. 26, November 2006 15. Gartsman GM, Hasan SS. What's new in shoulder and elbow surgery. JBJS 2005; 87-A: 226-40 16. Connor PM, Lundeen GA. The rheumatoid elbow: current concepts and controversies. Curr Opin Orthop 2003; 14: 302-6 17. Nemoto K, Arino H, Yoshihara Y, Fujikawa K Arthroscopic synovectomy for the rheumatoid elbow: A short-term outcome. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13: 652-5 18. Horiuchi K, Momohara S, Tomatsu T, Inoue K, Toyama Y. Arthroscopic synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis. JBJS 2002; 84-A: 342-7 19. Gramstad GD, Galatz LM. Management of elbow osteoarthritis. JBJS 2006; 88-A: 421-30 20. Sobol GV, Wiater M. Nonprosthetic management of elbow arthritis. Curr Opin Orthop 2004; 15: 295-9 21. Savoie FH, Nunley PD, Field LD. Arthroscopic management of the arthritic elbow: indications, technique and results. J Shoulder Elbow Surg. 1999; 8:214-9 22. Steinmann SP, King GJW, Savoie FH. Arthroscopic treatment of arthritic elbow. JBJS 2005; 87-A: 2114-21 23. Antuna SA, Morrey BF, Adams RA, O'Driscoll SW. Ulnohumeral arthroplasty for primary degenerative arthritis of the elbow. JBJS 2002; 84-A : 2168-73 24. Wada T, Isogai S, Ishii S, Yamashita T. Debridement arthroplasty for primary osteoarthritis of the elbow. JBJS 2004; 86-A: 233-41 Endoscopic Rev, Vol. 11, No. 26, November 2006 161