201 Pismo uredništvu/Letter to the editor OSTEOPOROZA IN URADNA STALIŠČA ISCD Miro Čokolič Klinični oddelek za interno medicino, Oddelek za endokrinologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor Uvod Osteoporoza je opredeljena kot bolezen okostja, za katero je značilna zmanjšana trdnost kosti in posledično povečano tve- ganje za zlome. Trdnost kosti zrcali povezavo dveh njenih glav- nih lastnosti: gostote kosti in kakovosti kosti. Gostoto kosti količinsko opredelimo z grami mineralov na površinsko ali prostorninsko enoto. Pri vsakem posamezniku jo določata nje- gova največja kostna masa in hitrost njenega zmanjševanja. Kakovost kosti se nanaša na arhitekturo, premeno, kopičenje poškodb (npr. mikrozlomi) in mineralizacijo. Do zloma pri- de, ko razdiralna sila (npr. poškodba) deluje na osteoporotič- no kost (1, 2). Za diagnozo osteoporoze in oceno tveganja za zlome najpo- gosteje uporabljamo meritev mineralne kostne gostote (MKG), ki jo določa vsebnost mineralov v kosti. MKG je močno pove- zana z obremenitveno sposobnostjo kolka in hrbtenice ter s tveganjem za zlome. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je kot temelj za oblikovanje diagnostičnih meril izbrala merit- ve MKG. T-vrednost so določili kot število standardnih odklo- nov nad ali pod povprečno vrednostjo MKG mladih zdravih belopoltih žensk. Glede na opredelitev SZO govorimo o oste- oporozi, kadar je T-vrednost vsaj minus 2,5 standardnega od- klona. T-vrednosti temeljijo na MKG z dvoenergijsko rentgen- sko absorpciometrijo (DXA [angl.]: dual-energy X-ray absorp- tiometry), ki je zlati standard (1–5). International Society for Clinical Densitometry (ISCD) je neprofitno multidisciplinar- no združenje, katerega glavna naloga je izboljšati kakovost pri izvajanju in ocenjevanju kostne denzitometrije. Denzitometrijo kosti uporabljamo rutinsko za ocenjevanje okostja pri bolni- kih z boleznimi ali stanji, ki povzročajo izgubo kostne mase. Vendar obstajajo določena nesoglasja v zvezi s snemanjem in ocenjevanjem rezultatov kostne denzitometrije. Zaradi obrav- nave teh tem je ISCD sklicala Konferenco za razvijanje smer- nic v Denverju, Kolorado, 20.–22. 7. 2001. Popolna razlaga teh stališč je na voljo v Journal of Clinical Densitometry (6). Ura- dna stališča ISCD so naslednja (6–8): Centralna meritev z DXA – Izmerimo in ocenimo posnetek lumbalne hrbtenice L1-L4 in proksimalnega dela desne ali leve stegnenice: – izključimo vretenca, ki so spremenjena zaradi lokalne spremembe strukture ali artefakta; – posnetek hrbtenice uporabimo, če lahko ocenimo vsaj dve vretenci; o ocenjevanju enega samega vretenca ni so- glasja; – stranskih posnetkov hrbtenice, posnetkov Wardovega tri- kotnika ali perifernih kosti (razen podlahti) naj ne bi upo- rabljali za diagnozo osteoporoze. – V kategorije SZO (normalna MKG – 1 SD ali več, osteoporo- za – 2,5 SD ali manj, osteopenija med –1,0 in –2,5 SD) raz- vrščamo glede na najnižjo T-vrednost posnetka hrbtenice, vratu stegnenice, celotnega kolka ali trohantra. – Meritev na podlahti opravimo, če ni možno izmeriti in oce- niti gostote niti na hrbtenici niti na kolku. Kontrolne (serijske) meritve z DXA – Kontrolne (serijske) meritve MKG izvajamo za spremljanje bolnikov med zdravljenjem ali tistih brez zdravil s pričako- vano izgubo kostne mase. – Redko je potreben časovni presledek manj kot eno leto, izjema so npr. bolniki, zdravljeni z glukokortikoidi. – Priporočeno mesto meritve je PA lumbalne hrbtenice, L1- L4; kadar na hrbtenici ne moremo opraviti ali oceniti merit- ve, lahko uporabimo posnetek celotnega kolka. – Vsaka ambulanta za denzitometrijo naj bi določila lastno natančnost in najmanjšo pomembno spremembo (LSC – least significant change), s čimer bi določila, kdaj so spre- membe MKG pomembne s 95-odstotnim intervalom zaupa- nja (2,77-kratnik natančnostne napake). – Pri bolnikih, ki jim opravljamo meritve za ugotavljanje učin- ka zdravljenja, je le pri statistično značilnem upadu kostne mase pri serijskem testiranju (večjem od LSC) upravičena zamenjava režima zdravljenja. Uporaba T-vrednosti – Za ženske uporabljamo enotno žensko podatkovno bazo normativov. – Za moške uporabljamo enotno moško podatkovno bazo normativov. – Indikacije za meritve MKG pri moških. (Ta priporočila se nanašajo le na prebivalce ZDA.) – stari ≥ 70 let ne glede na druge dejavnike tveganja za oste- oporozo, – moški po zlomu, – bolniki z jasnimi dejavniki tveganja za izgubo kostne ma- se in zlome (npr. hipogonadizem, zdravljenje z glukokor- tikoidi, hiperparatiroidizem, zloraba alkohola, jemanje an- tikonvulzivov, po gastrektomiji itd.). Naprave za merjenje na periferiji (vse metode) – So koristne za oceno tveganja za zlome. – Teoretično jih lahko uporabljamo za prepoznavanje bolni- kov, ki najverjetneje nimajo osteoporoze, vendar tega ne moremo uporabiti v klinični praksi, dokler ne bodo dolo- čene za aparat specifične meje normalnih vrednosti. – Teoretično jih lahko uporabljamo za prepoznavanje bolni- kov, ki jih moramo zdraviti, vendar tega ne moremo upora- biti v klinični praksi, dokler ne bodo določene za aparat specifične meje normalnih vrednosti. – Ne moremo jih uporabljati za spremljanje zdravljenja. ZDRAV VESTN 2004; 73: 201–2 202 ZDRAV VESTN 2004; 73 – Ne uporabljamo jih z merili SZO za diagnozo osteopenije in osteoporoze. Zaključki Pri tako razširjeni bolezni, kot je osteoporoza, in (zaradi) ve- likih stroškov zdravljenja, mora biti diagnoza natančna in brez dvomov. Za merjenje MKG na različnih mestih na okostju, vključno s perifernimi kostmi, kolkom in hrbtenico, so razvili številne metode, tudi na kožni gubi. Izvidi, ki ne slone na DXA, vsekakor ne bi smeli biti podlaga za zdravljenje in spremlja- nje zdravljenja, s katerim se ukvarjajo celo neklinični zdravni- ki. Za diagnozo osteoporoze uporabljamo meritev MKG, naj- primernejša je meritev z metodo DXA (5, 9, 10), ki je zlati stan- dard. ISCD zagovarja meritev lumbalnega predela in kolka, nekateri avtorji imajo raje meritev na kolku (2, 3). Pri bolni- kih, ki jim opravljamo meritve za ugotavljanje učinka zdrav- ljenja, je le pri signifikantnem upadu kostne mase upravičena zamenjava režima zdravljenja. Odkrivanje in zdravljenje oste- oporoze je domena zdravnikov raznih specialnosti (družin- ski zdravniki, internisti, ginekologi, ortopedi, fiziatri, travma- tologi), ki bi morali imeti dodatno znanje o osteoporozi. Se- kundarno osteoporozo naj zdravijo samo internisti z dodat- nim znanjem s področja osteoporoze. Število zdravnikov, ki smo opravili tečaj in izpit ISCD, se povečuje. V prihodnosti bi ga morali opraviti vsi zdravniki, ki se ukvarjajo z diagnostiko in zdravljenjem osteoporoze, morda tudi na račun ZZZS, saj bi lahko potem pričakovali tako zaželeno racionalizacijo in zmanjšanje stroškov. Literatura 1. NIH Consensus development panel. JAMA 2001; 285, 6: 785–95. 2. NIH Consensus Statement 2000; 17: 1–45. 3. Kanis JA et al. A new approach to the development of assessment guideli- nes for osteoporosis. Osteoporosis Int 2002; 13: 527–36. 4. Kanis J. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359: 1929–36. 5. Kocijančič A. Smernice za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze. Zdrav Vestn 2002; 71: 571–3. 6. Journal of Clinical Densitometry, Fall 2002, vol. 5, Issue 3S (S01–46). 7. ISCD Clinical track Syllabus, version 5.2, 2002, 1–70. 8. Official positions of the ISCD 2003 (zloženka). 9. Kocjan T. Mednarodne smernice za merjenje mineralne kostne gostote. ISIS 2003; 12 (1): 90–1. 10. Čokolič M. Klinična uporaba kostne denzitometrije (merjenja mineralne kostne gostote). JAMA – Slovenska izdaja 2003; 1: 66–7.