Hana Rakuša1, Jasna But Hadžić2 Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve Clinical Applicability of Tumour Markers and its Limitations IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: tumorski označevalci, biologija raka, komplementarni označevalci, presejalni programi, diagnostika raka, tarčno zdravljenje, prognoza Razvoj raka je stopenjski proces, njegov temelj pa predstavljajo spremembe v genetskem zapisu in izražanju genov. Te spremembe je mogoče opredeliti z genetskimi ali labora- torijskimi biokemijskimi metodami in  jih uporabiti kot označevalce maligne bolezni. Tumorski označevalci nakazujejo prisotnost, nekateri pa tudi aktivnost tumorja. Ob nji- hovem odkritju sredi prejšnjega stoletja so predvidevali, da jih bo mogoče uporabiti pred- vsem za zgodnje odkrivanje bolezni. Izkazalo pa se je, da so tumorski označevalci večinoma premalo občutljivi, da bi z njimi lahko zanesljivo odkrili zgodnje stopnje bolezni, in pre- malo specifični, da bi z njimi zanesljivo ločevali med različnimi bolezenskimi stanji. Njihovo uporabnost v presejalnih programih dodatno omejujeta še nizka prevalenca malignih bole- zni v populaciji in oteženo oblikovanje referenčnih vrednosti. Kot pri ostalih preiskavah je treba že pred določanjem tumorskih označevalcev natančno vedeti, kakšni bodo nadalj- nji ukrepi v primeru pozitivnega ali negativnega rezultata. Za uspešno klinično upora- bo je nujno tudi natančno poznavanje lastnosti posameznega tumorskega označevalca, saj so kljub svojim pomanjkljivostim nezamenljivo dopolnilo pri vseh stopnjah kliničnega odločanja. V prispevku so predstavljeni tumorski označevalci, ki so najbolj razširjeni v pre- sejalnih programih, pri diagnostiki, načrtovanju tarčnega zdravljenja in spremljanju uspeš- nosti zdravljenja ter napovedi izida.  aBSTRaCT KEY WORDS: tumor markers, cancer biology, complementary tumor markers, screening programmes, cancer diagnostics, target treatment, prognosis The evolution of cancer is a gradual process. Gene mutations and altered gene expres- sion are a fundamental part of cancer biology. They can be evaluated with genetic and biochemical techniques, and used as markers of malignant diseases. Tumor markers can indicate the presence as well as the activity of a certain tumor. Their discovery dates back to the middle of the previous century, and it was first assumed they would be predomi- nantly used for the detection of the preclinical stage of the disease. However, it became 1 Hana Rakuša, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; hana.rakusa@medrazgl.si 2 Doc. dr. Jasna But Hadžić, dr. med., Sektor za radioterapijo, Onkološki inštitut, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za onkologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 273Med Razgl. 2023; 62 (3): 273–84 • doi: 10.61300/mr6203003 • Pregledni članek mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 273 apparent that most tumor markers lack the sensitivity to uncover the preclinical stage of the disease, as well as the specificity to differentiate between different conditions with sufficient certainty. Their application in screening programs is further limited by the low prevalence of malignant diseases and by the challenges of establishing unified referen- ce values. As with any other procedure, tumor marker tests require a defined clinical path- way with possible interventions for the case of both positive and negative test results. In addition, it is quintessential to understand properties and limitations of an individual tumor marker in order to use it successfully. Despite their limitations, tumor markers remain an unparalleled supplement in clinical decision-making. This review article focu- ses on the most widespread tumor markers in screening programs, diagnostics, planning of the treatment, treatment assessment and prognostication. 274 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve UvOD Tumorski označevalci (TO) so biokemični pokazatelji prisotnosti ali aktivnosti tumor- ja, saj so v povišanih koncentracijah priso- tni  pri  bolnikih  z  določenimi malignimi boleznimi. Prisotni so v telesnih tekočinah, izločkih ali tkivih bolnika. Izločajo oz. izra- žajo jih tumorske ali zdrave celice kot odgo- vor na prisotnost tumorja (slika 1).  Za  učinkovito  uporabo  v  diagnostiki, zdravljenju in sledenju bi od TO pričakovali (1–4): • visoko občutljivost, kar pomeni prisotnost pri večini bolnikov z določenim tumor- jem, • visoko specifičnost, kar pomeni, da bi TO tvorile samo rakavo spremenjene celice, • visoko pozitivno in negativno napoved- no vrednost, • dovolj velike količine, ki omogočajo dia- gnostiko že pred klinično izraženo bolez- nijo, • koncentracijo, sorazmerno z razsežnostjo maligne bolezni, virusni tumorski označevalci tumorski označevalci, povezani s spremembo proteoma genetski tumorski označevalci spremenjen metabolizem angiogeneza pospešena proliferacija izogibanje mehanizmom celične smrti virusne okužbe genetske in kromosomske mutacije ter epigenetske spremembe spremenjen nabor beljakovin spremenjeno genovizražanje Slika 1. Tumorski označevalci (TO) pri razvoju raka. Sivi okvirčki predstavljajo temeljne patološke procese pri razvoju raka. Patološke procese je možno primerjati s fiziološkimi, jih z genetskimi ali biokemičnimi metodami opredeliti in kvantificirati ter izsledke uporabiti kot TO. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 274 • možnost  preverjanja  njihove  klinično uporabne  vrednosti  s  prospektivnimi raziskavami, • jasne referenčne vrednosti za razlikova- nje zdravih in malignih sprememb ter • določanje z neinvazivnimi, cenovno dostop- nimi in avtomatiziranimi preiskavami. Popolni TO ne obstajajo. Starejši TO niso preverjeni  v  randomiziranih  raziskavah, njihova uporaba pa sega že v čas pred mo- derno slikovno in molekularno diagnosti- ko. Pomembno diagnostično orodje so pred- stavljali predvsem nespecifične onkofetalne beljakovine (npr. karcinoembrionalni anti- gen (angl. carcinoembryonic antigen, CEA)) in bolj specifični glikoproteini oz. ogljiko- hidratni  TO  (npr.  karcinomski  antigeni (angl. cancer antigen, CA)). Pri diagnostiki in spremljanju bolnika so že pred več deset- letji v serumu določali tudi hormone (npr. β-horionski  gonadotropin  (β-HCG))  in encime (npr. alkalno fosfatazo (AF)) (1–4). Določanje izraženosti hormonskih recep- torjev v tumorskem tkivu je služilo napo- vedovanju odgovora na hormonsko terapi- jo, zato ti predstavljajo najstarejše napovedne TO. Kasneje je sledilo tudi določanje dru- gih receptorjev in ligandov kot prijemališč za  določena  zdravila.  Poleg  napovednih lastnosti so nekateri TO izkazali tudi pro- gnostično vrednost ter na novo definirali klasifikacijo nekaterih rakov (slika 2). Z raz- vojem molekularne diagnostike se je defi- nicija TO razširila tudi na kromosomske in genetske  mutacije  ter  epigenetske  spre- membe.  Zaradi močnih  prognostičnih  in napovednih lastnosti genetskih TO se dolo- čanje ene mutacije (npr. z metodo verižne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reaction,  PCR))  v  večini  primerov  nado- mešča z določanjem več TO hkrati, kar je mogoče izvesti s sekvenciranjem naslednje generacije (angl. next generation sequencing, NGS) (3, 5–7). Določanje genetskih TO v tkiv- nih biopsijah počasi izpodriva neinvazivna in bolniku prijaznejša tekočinska biopsija, z določanjem genetskih TO v bolnikovem serumu (8). V sodobni onkologiji se TO tako vedno bolj približujejo želenim lastnostim. Za  lažje  razumevanje  tega  heterogenega področja smo v prispevku povzeli uporab- nost najpogostejših TO pri pogostih epite- lijskih tumorjih (tabela 1). PODROČJa UPORaBE TUMORSKIH OZNaČEvaLCEv vloga tumorskih označevalcev pri presejalnih programih Presejalni programi  so namenjeni odkri- vanju predrakavih sprememb in zgodnjemu odkrivanju bolezni, ko njeni simptomi še niso klinično izraženi. Zgodnje odkrivanje omogoča uspešnejše ukrepanje  in obvla- dovanje  bolezni,  kar  vodi  v  upočasnjeno napredovanje bolezni, podaljšano prežive- tje in zmanjšano umrljivost (10). Ker je določanje TO v telesnih tekoči- nah enostavno  in poceni,  so v začetnem obdobju  odkrivanja  in  preučevanja  TO predpostavljali, da bodo najbolj uporabni ravno v presejalnih programih (1, 2). Vendar se je izkazalo, da so TO premalo občutlji- vi za predklinične stopnje bolezni in pre- malo specifični za ločevanje od nemalignih stanj. Ob nizki prevalenci maligne bolezni v splošni populaciji tako ne dosegajo ustrez- nih pozitivnih in negativnih napovednih vrednosti (1, 2). Pregled blata za prikrito krvavitev Posebej uveljavljeno je spremljanje prikri- te krvavitve v blatu (angl. faecal occult blood testing, FOBT), ki jo je laboratorijsko možno dokazati z oksidativnimi barvili ali imuno- kemičnimi testi, ki so natančnejši. Ker je pri- krita krvavitev dokazljiv biokemični indi- kator, ki nakazuje na prisotnost adenoma ali raka debelega črevesa in danke (RDČD), bi lahko trdili, da gre za poseben TO. Pri- poročila opredeljujejo, da mora biti FOBT vsaj  50-%  občutljiv  za  RDČD,  izvajati  se mora vsaki dve leti, pozitivnemu rezultatu FOBT mora slediti kolonoskopija, rezultati 275Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 275 pa se morajo zbirati v centralnem registru. Tem  smernicam  sledi  večina  evropskih državnih  presejalnih  programov.  V  štirih randomiziranih raziskavah je bilo dokaza- no, da je umrljivost zaradi kolorektalnega karcinoma za 25% manjša pri tistih, ki se udeležujejo presejalnih programov (2, 11). Odkrivanje raka prostate z merjenjem za prostato specifičnega antigena V Sloveniji v okviru presejalnih programov za zdaj še ne uporabljamo serumskih TO, v pripravi pa je presejalni program za zgod- nje odkrivanje raka prostate. Povišane kon- centracije za prostato specifičnega antigena (PSA) so značilne za patološke spremembe prostate; tako za benigno hiperplazijo pro- state kot tudi za karcinom prostate. Pri kar- cinomih so koncentracije višje; koncentra- cije nad 10 ng/ml so praviloma posledica malignega procesa (zgornja normalna vred- nost  pri  zdravi  populaciji  je  2  ng/ml). Koncentracije PSA dobro odražajo velikost tumorja (12). V  metaanalizi  petih  randomiziranih raziskav, ki je vključevala 721.718 moških, so  dokazali,  da  presejanje  z  merjenjem serumskih koncentracij PSA le minimalno zmanjša specifično umrljivost zaradi raka pro- state, ne vpliva pa na celokupno umrljivost. Z računalniškim modeliranjem so ocenili, da bi v vzorcu 1.000 preiskovancev v obdob- ju desetih let preprečili le eno smrt zaradi raka prostate, pri 29 preiskovancih bi zara- di preiskav, ki sledijo pozitivnemu rezultatu presejanja,  pričakovali  naslednje  zaplete: enega bolnika bi bilo treba hospitalizirati zaradi sepse, trije bi utrpeli hujšo urinsko inkontinenco, 25 pa bi jih poročalo o erek- tilni  disfunkciji  (13).  Zaključki  evropske randomizirane  raziskave  so  podobni,  saj Schröder in sodelavci navajajo, da bi za pre- prečitev ene smrti morali pregledati 781 moških, dodatnih 48 moških bi bilo treba zaradi karcinoma zdraviti. Ponekod takšno presejanje zato odsvetujejo. Da se izognemo prekomerni diagnostiki  in zdravljenju,  se morajo zdravniki in bolniki zavedati pred- nosti, omejitev in morebitnih zapletov pre- sejanja,  nadaljnjih  diagnostičnih  postop- kov in zdravljenja (14). Odkrivanje raka materničnega vratu s testiranjem na humani papiloma virus Praktično vsi raki materničnega vratu so etiološko povezani z okužbo s HPV, predvsem sevoma  16  in  18.  Za  namen  presejanja z molekularno genetsko metodo določamo prisotnost virusne DNA. V opazovalnih in randomiziranih  evropskih  raziskavah so pokazali, da je negativen HPV-test visoko občutljiv napovedni varovalni dejavnik za karcinom in situ za obdobje šest let, vztra- jajoč  pozitiven  HPV-test  pa  ima  boljšo občutljivost  za  napoved  invazivne  oblike raka v primerjavi z brisom po Papanicolaouu (bris PAP). V primerjavi z brisom PAP se je HPV-testiranje  izkazalo  za  učinkovitejše in cenejše ter ob negativnem testu omogoča podaljšanje obdobja presejanja s treh na pet let.  Ženske  s  pozitivnim  HPV-testom  je treba napotiti še na bris PAP (10). Uporaba tumorskih označevalcev pri diagnostiki malignih tumorjev Zaradi  omejene  občutljivosti  in  specifi- čnosti TO ni smiselno pričakovati, da bo uporaba  TO  nadomestila  patohistološke preglede in slikovne metode; z izjemo jetr- noceličnega karcinoma (angl. hepatocellular carcinoma,  HCC)  in  neseminomskih  ger- minalnih tumorjev. Kljub temu da TO niso povsem specifični za izbrano maligno bole- zen, njihove koncentracije pa ne odražajo vedno velikosti tumorjev,  je nekatere TO možno uporabiti za razlikovanje benignih in malignih procesov (1–3). Diagnostika jetrnoceličnega karcinoma Pri bolnikih s cirozo  jeter  in povišanim tveganjem za razvoj HCC je kot dopolni- lo UZ-pregledom dvakrat letno priporo- čeno določanje serumske koncen-tracije 276 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 276 α-fetoproteina  (AFP),  ki  je povišana pri 80–100% bolnikov. Serumske koncentra- cije nad 200 ng/ml predstavljajo  veliko verjetnost  za karcinom. Ožiljeni  solidni vozliči,  večji  od 2  cm, v  cirotično  spre- menjenih jetrih so sumljivi za HCC, če se najdba ne sklada z radiološko sliko heman- gioma. Kadar je takšni najdbi pridružena izrazito povišana koncentracija AFP (nad 400 ng/ml), je to diagnostično značilno za HCC  in  biopsija  ni  potrebna.  V  razvitih državah  je  zaradi  tovrstnega pristopa 30–40% bolnikov odkritih, ko je kurativno zdravljenje še možno (2, 15, 16). Diagnostika neseminomskih germinalnih tumorjev AFP in β-HCG sta komplementarna TO, ki ju je možno izkoristiti tudi pri diagnostiki neseminomskih  germinalnih  tumorjev. Povišana koncentracija AFP se pojavlja pri 60–80% bolnikov (pri zdravih ne presega 10 ng/ml), β-HCG pa pri 60% (pri zdravih ne presega 15 mU/ml), ker pa se ne poja- vljata pri istih bolnikih, je skupna občut- ljivost  več  kot  80-%.  Njuni  vrednosti  je v sklopu diagnostike treba preveriti pred načrtovano orhiektomijo, po posegu pa je z njima možno spremljati odgovor na zdrav- ljenje (17).  Rak neznanega izvora Določanje večjega nabora TO je priporoče- no samo pri raku neznanega izvora. Glede na morebitne  povišane  vrednosti  se  nato izvede v organ usmerjena slikovna diagno- stika, kar zmanjša čas hospitalizacije in mor- biditeto zaradi večjega števila diagnostičnih posegov (3). Uporaba tumorskih označevalcev pri oblikovanju prognoze in zdravljenja Prognostični TO odražajo intrinzične last- nosti tumorja in posledično verjetnost, da bo prišlo do napredovanja bolezni ali dru- gih kliničnih zapletov neodvisno od zdra- vljenja (3, 4). Omogočijo nam, da glede na pričakovano  agresivnost  poteka  bolezni bolnike razvrstimo v prognostične skupi- ne. Tako identificiramo bolnike, ki potre- bujejo dodatno, invazivnejšo zdravljenje, oz. bolnike z bolj indolentno boleznijo, ki bi bili zaradi prekomernega zdravljenja neupra- vičeno  izpostavljeni  njegovim  zapletom (2). Prognostični TO so najbolj uporabni pri rakih, kjer je spekter možnih izidov širok, kar velja za rak dojke, jajčnikov, prostate, zarodnih celic in RDČD (2). Prognostičnim  TO  so  podobni  napo- vedni  (angl.  predictive)  TO,  s  katerimi  je možno oceniti kakšen bo učinek zdravlje- nja. Takšni TO so pogosta prijemališča za tarčna biološka zdravila. Prognostična in napovedna uporabnost TO se pogosto pre- krivata (2, 3). Prognostični in napovedni tumorski označevalci pri raku dojke Določanje prisotnosti estrogenskih recep- torjev (ER) pri raku dojke ne omogoča zgolj natančnejše razvrstitve, temveč tudi napo- veduje prognozo in odgovor na hormonsko terapijo. Tumorji z visoko izraženostjo ER so v 70% občutljivi na terapijo, vendar stop- nja izraženosti ER in stopnja odgovora na terapijo nista premo sorazmerno povezana. Hormonska terapija je priporočena, če vsaj 10% celic izraža ER, večja negotovost se pojavi pri tumorjih, kjer je ta delež 1–10% (18, 19). Izražanje progesteronskih receptorjev (PR) je odvisno od signalnih poti, poveza- nih z ER. Prisotnost PR nakazuje, da so te signalne  poti  in  regulatorni  mehanizmi delujoči,  zato  prisotnost  PR  predstavlja pozitivni prognostični TO, hkrati pa napo- veduje dober odgovor na hormonsko tera- pijo. PR skupno izraža 85% ER-pozitivnih rakov, za pozitiven rezultat mora PR izra- žati 10% celic. Manj kot 2% rakov izražata PR, ne pa tudi ER, kar otežuje odločitev glede hormonskega zdravljenja. Uporabna vrednost  PR  kot  samostojnega,  od  ER 277Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 277 neodvisnega TO,  je namreč slabše opre- deljena (19). Z  negativno  prognozo  je  povezana pomnožitev  receptorja  2  za  epidermalni rastni  dejavnik  (angl.  human epidermal growth factor receptor 2, HER2), ki je pove- zana s tumorji višjega gradusa, hitrejšim zasevanjem, večjim deležem ponovitev in večjo smrtnostjo. Hkrati pa je HER2 glavni TO, ki omogoča zdravljenje s tarčnimi bio- loškimi  zdravili  (17).  Pozitivna  vrednost imunohistokemijskega  testa  (oznaka 3+) omogoča  uvedbo  tarčnega  zdravljenja. Mejno pozitivne rezultate  (oznaka 2+)  je treba dodatno ovrednotiti s fluorescentno in situ hibridizacijo  (FISH),  saj  je  le  pri 15–30% teh primerov možno odkriti gen- sko pomnožitev HER2, kar omogoča uved- bo tarčnega zdravljenja (19). Genetske  mutacije,  ki  jih  prikažemo z molekularno genetskimi testi Mamaprint® in Oncotype® DX, predstavljajo tako pro- gnostični TO kot tudi napovedni označe- valec  odziva  na  zdravljenje  z  dopolnilno kemoterapijo. Za napoved odziva na endo- krino terapijo pa uporabljamo jedrni anti- gen Ki67; njegovo proliferativno aktivnost določimo  imunohistokemijsko.  Meja  za napovedno ugodno vrednost Ki67 je 5%, za napovedno neugodno pa 30%. Pri odločitvi o dopolnilnem zdravljenju raka dojke tako upoštevamo značilnosti bolnice, značilnosti tumorja, obsega bolezni in TO (slika 2) (6, 20). Pri razširjeni obliki raka dojke so se v zad- njih letih uveljavila nova tarčna zdravila, ki jih izbiramo glede na določene napovedne TO (tabela 1). Npr. zaviralci encima poli ADP-ribo- za polimeraza (angl. poly ADP-ribose polyme- rase inhibitors, PARPi) so kot zdravila prvega izbora  učinkoviti  pri  bolnikih  z  zarodnimi mutacijami  v  genih  BRCA1/BRCA2 (angl. breast cancer antigen).  Olaparib  iz  razreda PARPi pa se uporablja  tudi v dopolnilnem zdravljenju pri bolnikih z zarodnimi mutaci- jami v omenjenih genih, ki izražajo hormon- ske  receptorje  in  imajo  negativen  status HER2, ali pri trojno negativnih tumorjih (20). Prognostični in napovedni tumorski označevalec pri raku glave in vratu Okužba s HPV povzroči inaktivacijo tumor- je  zavirajočih  genov  TP53 (angl.  tumor protein p53) in RB1 (angl. retinoblastoma 1 gene),  medtem  ko  sta  ta  gena  pri  rakih, povezanih s kajenjem in uživanjem alko- hola, mutirana. HPV-pozitivni raki glave in vratu se tako genetsko razlikujejo od rakov, povezanih s kajenjem in uživanjem alko- hola, bolniki so mlajši in bolje reagirajo na zdravljenje z obsevanjem ter imajo boljše preživetje.  Običajno  uporabljen  progno- stični in napovedni TO, ki se pretirano izra- ža pri  s HPV-povezanim  rakom glave  in vratu,  je  beljakovina  p16.  Določamo  jo imunohistokemično (21). Prognostični in napovedni tumorski označevalci pri raku prostate Izhodiščni nivo PSA predstavlja neodvisni prognostični dejavnik, ki lokaliziran rak pro- state deli na tri prognostične skupne: nizko (PSA < 10 ng/ml), srednjo in visoko rizično skupino (PSA > 20 ng/ml) (3). Prognostični in napovedni tumorski označevalci pri pljučnem raku Standard v diagnostiki razsejanega žleznega pljučnega raka predstavlja refleksno testi- ranje napovednih biomarkerjev z NGS na biopsijskih  vzorcih.  Refleksno  testiranje pomeni, da patolog takoj po postavitvi dia- gnoze naroči dodatno testiranje, vzporedno z  imunohistokemično  določitvijo  statusa receptorja (angl. programmed cell death recep- tor-1, PD-1) in liganda 1 receptorja progra- mirane celične smrti 1 (angl. programmed cell death ligand-1,  PD-L1).  Najpogostejša  je mutacija receptorja za epidermalni rastni dejavnik  (angl.  epidermal growth factor receptor, EGFR) s 15-% prevalenco v Evropi in predstavlja tarčo za zdravljenje s tirozin kinaznimi  inhibitorji  (TKI).  Prisotnost PD-1/PD-L1 je pomemben prognostični in napovedni dejavnik za zdravljenje z  imu- noterapijo  (zaviralci  imunskih kontrolnih 278 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 278 točk) pri razsejanem in lokalno napredova- lem nedrobnoceličnem pljučnem raku (22). vloga tumorskih označevalcev pri spremljanju poteka zdravljenja in ponovitve bolezni Pooperativno  spremljanje  dinamike  kon- centracij TO omogoča zgodnje odkrivanje ponovitve bolezni ali napredovanja maligne bolezni.  Napredovanje  bolezni  je  s  TO možno zaznati, še preden se izrazi klinično, in celo, preden ga je možno odkriti z radio- loškimi  metodami.  Zgodnje  odkrivanje bolezni omogoča hitrejšo uvedbo dodatnega zdravljenja in izboljša celokupne možnosti za ozdravitev in podaljšano preživetje (2, 3). Z enakimi TO je možno spremljati dina- miko  razširjene  bolezni  pri  bolnikih  na sistemskem zdravljenju. Upad koncentraci- je TO kaže na učinkovitost zdravljenja, viša- nje pa na napredovanje bolezni (2). V inter- pretaciji je treba upoštevati izhodiščni nivo in biološko razpolovno dobo, ki je lahko od nekaj ur do nekaj tednov (12). Pričakovano je tudi prehodno zvišanje nivoja TO ob tumor- skem razpadu po uvedbi citotoksičnih zdra- vil.  Takšnega  prehodnega  povišanja  kon- centracij ni po vnosu bioloških tarčnih zdravil, ker ne povzročajo razpada celic. TO večino- ma služijo kot dopolnilo pri oceni poteka raz- širjene bolezni v sklopu klinične slike, dru- gih laboratorijskih in radioloških najdb (2). 279Med Razgl. 2023; 62 (3): HER2 + bazalni H IS T O L O Š K I G R A D U S podtip raka dojke TO, ki jih izraža dopolnilno zdravljenje • hormonska terapija za zaustavitev rakavih celic, • možna je kemoterapija • hormonska terapija, • možna je tarčna terapija za zaustavitev rakavih celic, • možna je kemoterapija, • možen olaparib* • tarčna terapija za zaustavitev rakavih celic, • možna je kemoterapija • kemoterapija, • možna je uporaba inhibitorjev kontrolnih točk, • možen olaparib* • ER – • PR – • HER2 – • ER – • PR – • HER2 + • ER + • HER2 + • Ki67 > 30 % ali PR < 20 % • ER + • HER2 – • Ki67 > 30 % ali PR < 20 % (neugoden genski podpis) • ER + • PR + > 20 % • HER2 – • Ki67 < 10 % luminalni A luminalni B Slika 2. Prognostični in napovedni tumorski označevalci (TO) za dopolnilno zdravljenje pri raku dojke (6, 20). Podtip raka dojke določimo glede na izražanje TO in nato glede na značilnosti bolnice, značilnosti tumorja, obseg bolezni, podtip ter histološki gradus uvedemo dopolnilno zdravljenje. Podtipi so razvrščeni od naj- nižjega (zgornji del slike) do najvišjega histološkega gradusa (spodnji del slike). TO – tumorski označevalci, ER – estrogenski receptor, PR –progesteronski receptor, HER2 – receptor 2 za epidermalni rastni dejavnik (angl. human epidermal growth factor receptor 2), + – prisotnost izbranega TO, – – odsotnost izbranega TO, Ki67 – jedrni antigen Ki67, * – olaparib iz razreda zaviralcev encima poli ADP-riboza polimeraza (angl. poly ADP-ribose polymerase inhibitors, PARPi) se uporablja kot vzdrževalno zdravljenje le pri bolnicah z zarod- nimi mutacijami in HER2-negativnim rakom dojke. mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 279 Spremljanje neseminomskih germinalnih tumorjev Poleg tega, da sta β-HCG in AFP uporabna kot  diagnostična  in  prognostična  TO,  je s  spremljanjem  njunih  pooperativnih serumskih koncentracij možno predvideti uspešnost  zdravljenja.  Razpolovna  doba AFP znaša 5 dni, zato ga je smiselno dolo- čati vsaj 14 dni po operaciji; padec serum- skih  koncentracij  potrjuje  radikalnost operacije. Podobno tudi normalizacija kon- centracije β-HCG pomeni, da je bila opera- cija  radikalna,  le  da  je  razpolovna  doba β-HCG krajša; znaša 24 ur (17). Če se serumske koncentracije povišajo za polovico zgornje normalne vrednosti, je upravičeno sklepati, da je prišlo do napre- dovanja  bolezni  tudi  brez  spremljajočih radioloških  najdb.  V  takšnih  primerih  je smiselna uvedba kemoterapije (17). Oba TO je treba določiti tudi pred uved- bo  sistemske  terapije.  Po  prvem  tednu serumske vrednosti dodatno porastejo zara- di razpada tumorskih celic, nato pa v skla- du z razpolovnimi dobami upadejo. Takšen upad je kazalnik dobrega odgovora na zdrav- ljenje,  hkrati  pa  napoveduje  podaljšano preživetje  (17, 23). Smernice  priporočajo določanje  obeh TO  v  prvem  letu  na  2–4 mesece,  v  drugem  letu  na  3–6 mesecev, v tretjem in četrtem letu na pol leta, nato pa enkrat letno, vsaj še 10 let po končani terapiji (2). Spremljanje raka debelega črevesa in danke Zaradi nespecifičnosti CEA TO ni uporaben v diagnostiki RDČD. Ker pa je v zvišani kon- centraciji prisoten pri 80% bolnikov s potr- jenim rakom, je njegova uporabnost pred- vsem v sledenju bolnikov med zdravljenjem in po njem. CEA določamo v serumu pred zdravljenjem,  po  operaciji,  med  sistem- skim zdravljenjem in po njem  (2, 15, 17). Razpolovna doba znaša 4–7 dni, zato kon- centracije v krvi upadejo približno po enem mesecu. Popolna odstranitev tumorja brez 280 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve prisotnosti zasevkov se kaže z normaliza- cijo  koncentracije  pod  zgornjo normalno mejo  (2,5 ng/ml)  (17, 24). Za spremljanje bolezni je priporočeno določanje CEA na 3–6 mesecev. Za relativno zanesljivo napoved ponovitve bolezni se morajo koncentraci- je povečati za 30–50% zgornje normalne vrednosti (24). Visoko razmerje med pred- in poope- rativno koncentracijo CEA predstavlja nega- tivni prognostični dejavnik (24). Spremljanje raka dojke Uporabnost TO pri spremljanju raka dojke je najbolj kontroverzna. V preteklosti je bilo določanje CA 15-3 v času sledenja standard. Ker odkrivanje napredovanja bolezni pred pojavom klinično očitnih zasevkov ni vpli- valo  na  prognozo,  večina  mednarodnih smernic odsvetuje določanje CA 15-3 med sledenjem (3). OMEJITvE UPORaBE TUMORSKIH OZNaČEvaLCEv IN NJIHOv RaZvOJ Popolni TO ne obstajajo, saj jih celice tvo- rijo tudi ob vnetjih, poškodbah in različnih fizioloških  procesih,  prisotni  pa  so  tudi pri  povsem  zdravih  posameznikih.  Vsi tumorji iste vrste ne izražajo enakih TO, kar posledično  pomeni,  da  so  rezultati  pre- iskav lahko lažno negativni. Koncentracije TO večinoma ne sovpadajo z razširjenost- jo bolezni, prav tako pogosto ni zanesljivih referenčnih vrednosti, s katerimi bi lahko nedvomno  potrdili  malignost  procesa. Standardizacijo onemogočajo razlike med konkurenčnimi  reagenti  različnih  proiz- vajalcev  in  intra-  ter  interindividualna variabilnost pri tvorbi TO. Zato je njihovo prisotnost ali odstopanje od normalnih kon- centracij nujno interpretirati skupaj z anam- nezo in klinično sliko bolnika ter rezultati morebitnih drugih preiskav (2–4, 12). Za izboljšanje napovedne vrednosti in poenostavljenje diagnostike ter spremljanja se razvijajo novi TO. Predvsem je aktualno mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 280 molekularno genetsko  določanje  krožeče tumorske DNA (angl. circulating tumor DNA, ctDNA), tumorskih celic (angl. circulating tumour cells, CTC), RNA (mRNA in mikro- RNA) in zunajceličnih veziklov (angl. extra- cellular vesicles, EV). Pri nedrobnoceličnih pljučnih rakih se tekočinska biopsija ctDNA že uporablja za določanje EGFR-mutacije v diagnostiki in rezistentnih mutacij (muta- cija T790M; zamenjava treonina z metio- ninom na 790. mestu) med zdrav-ljenjem s TKI (3). Pri zgodnjem in razsejanem raku dojke  imajo  CTC  prognostično  vrednost. Cirkulirajoča mikro-RNA ima prognostični in napovedni potencial pri številnih rakih, trenutno pa je dokazov za standardno upo- rabo v klinični praksi še premalo (18). Pri germinalnih  tumorjih  bi  jo  bilo  možno uporabljati pri določanju stadija, saj njeno izražanje sovpada s premerom tumorja in napoveduje metastatsko obliko bolezni (17). Zanimiva so tudi področja raziskovanja že uveljavljenih TO  (tabela 1), predvsem v kombinacijah z drugimi označevalci. Tako je  kombinacija  nadmodkove  beljakovine (angl. human epididymis protein 4, HE4) in CA 125 izboljšala stratifikacijo tveganja pri raku jajčnika. Pri pljučnem raku pa se razi- skuje kombinacija več serumskih TO za pre- sejanje in zgodnjo diagnostiko (3). 281Med Razgl. 2023; 62 (3): Tumorski označevalec Oznaka vrsta raka Uporaba Glikoproteini oz. ogljikohidratni tumor spremljajoči antigeni Karcinomski antigen 15-3 CA 15-3 rak dojke odziv na zdravljenje, spremljanje Karcinomski antigen 27-9 CA 27-29 rak dojke odziv na zdravljenje, spremljanje Karcinomski antigen 19-9 CA 19-9 rak trebušne slinavke, odziv na zdravljenje žolčnika, želodca Karcinomski antigen 125 CA 125 rak jajčnikov diagnostika, odziv na zdravljenje, spremljanje Karcinomski antigen 72-4 CA 72-4 rak želodca spremljanje Nadmodkova beljakovina HE4 rak jajčnikov določitev zdravljenja, odziv na zdravljenje, spremljanje Onkofetalne beljakovine Kalcitonin medularni rak ščitnice diagnostika, odziv na zdravljenje, spremljanje α-fetoprotein AFP HCC, germinalni tumorji diagnostika, odziv na zdravljenje; dodatno pri germinalnih tumorjih določitev stadija in prognoza Karcinoembrionalni antigen CEA RDČD, nekateri drugi raki odziv na zdravljenje, spremljanje Tabela 1. Izbor pogostih tumorskih označevalcev v redni klinični uporabi (25). CA – karcinomski antigen (angl. cancer antigen), HE4 – nadmodkova beljakovina (angl. human epididymis protein 4), HCC – jetrnoce- lični karcinom (angl. hepatocellular carcinoma), CEA – karcinoembrionalni antigen (angl. carcinoembryonic antigen), RDČD – rak debelega črevesa in danke, MM – maligni melanom, DPR – drobnocelični pljučni rak, HER2 – receptor 2 za humani epidermalni rastni dejavnik (angl. human epidermal growth factor receptor 2), NDPR – nedrobnocelični pljučni rak, PAP – prostatična kisla fosfataza (angl. prostatic acid phosphatase), PD-1 – receptor programirane celične smrti 1 (angl. programmed cell death receptor-1), PD-L1 – ligand 1 recep- torja programirane celične smrti 1 (angl. programmed cell death ligand-1), CTC – krožeče tumorske celice (angl. circulating tumour cells), BRCA – gen raka dojke (angl. breast cancer gene), ALK – anaplastična lim- fomska kinaza, EGFR – receptor za epidermalni rastni dejavnik (angl. epidermal growth factor receptor, EGFR), NTRK – nevtrotrofična receptorska kinaza, MSI – mikrosatelitna nestabilnost (angl. microsatellite instability), dMMR – okvare popravljalnih mehanizmov DNA (angl. defficient DNA mismatch repair). mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 281 282 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve Tumorski označevalec Oznaka vrsta raka Uporaba Encimi Laktatna dehidrogenaza LDH MM, nevroblastom, določitev stadija, prognoze, germinalni tumorji odziv na zdravljenje Nevronsko specifična NSE DPR diagnostika in odziv enolaza na zdravljenje Prostatična kisla fosfataza PAP razsejan rak prostate diagnostika slabo diferenciranih rakov Hormoni β-humani horionski β-hCG horiokarcinom, germinalni določitev stadija, prognoze, gonadotropin tumorji odziv na zdravljenje Hormonski in drugi receptorji Estrogenski/progesteronski ER/PR rak dojke za določitev zdravljenja receptor Receptor 2 za epidermalni HER2 rak dojke, jajčnikov, mehurja, za določitev zdravljenja rastni dejavnik, pomnožitev trebušne slinavke in želodca ali povečano izražanje Receptor programirane PD-1/PD-L1 NDPR, HCC, rak želodca, za določitev zdravljenja celične smrti 1/ligand požiralnika 1 receptorja programirane celične smrti 1 Virusni tumorski označevalci Beljakovina p16 rak glave in vratu prognoza Krožeče tumorske celice Krožeče tumorske celice CTC razsejan rak dojke, za določanje prognoze prostate, RDČD in odločitve o zdravljenju Genetske mutacije Mutacije BRCA1/BRCA 2 rak dojk, rak jajčnikov za določitev zdravljenja Mutacije protoonkogena MM, RDČD, NDPR za določitev zdravljenja BRAF V600 Preureditve ALK NDPR za določitev zdravljenja in prognoze Mutacije EGFR NDPR za določitev zdravljenja in prognoze Mutacija, pomnožitev NDPR za določitev zdravljenja protoonkogena MET in prognoze Preureditve NTRK NDPR, solidni tumorji za določitev zdravljenja in prognoze Preureditve protoonkogena NDPR za določitev zdravljenja RET in prognoze Mutacije protoonkogena NDPR, RDČD za določitev zdravljenja KRAS in prognoze Mikrosatelitna nestabilnost/ MSI/dMMR RDČD, drugi solidni določanje zdravljenja, okvare popravljanje DNA tumorji diagnostika sindromov Genomski test – 70 genov Mammaprint® rak dojke prognoza Genomski test – 46 genov Prolaris® rak prostate prognoza in odločitev o zdravljenju mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 282 ZaKLJUČKI Izboljšano  razumevanje  biologije  raka  je v prejšnjem stoletju pripomoglo k postop- nemu odkrivanju TO. Čeprav so sprva pred- videvali,  da  bodo  namenjeni  predvsem zgodnjemu odkrivanju malignih bolezni, je njihova uporabnost na tem področju zara- di nizke občutljivosti in specifičnosti ome- jena.  Sodobni  TO  so  predvsem  genetski, mogoče jih je določati z NGS in imajo pred- vsem napovedno vrednost pri zdravljenju. Vedno, ko se odločimo za določanje TO, moramo vedeti, kakšno bo nadaljnje klini- čno ukrepanje v primeru pozitivnega rezul- tata. Določanje samo TO zato ni upraviče- no, saj zgolj na podlagi pozitivnega rezul- tata ni mogoče potrditi prisotnosti maligne bolezni  ali  oblikovati  nadaljnjega  klini- čnega pristopa in zdravljenja (2–4, 12). Čeprav so TO nepogrešljiv del sodobne klinične onkologije, mora njihova uporaba vsakič znova temeljiti na mednarodnih pri- poročilih, podprtih z neodvisnimi raziska- vami. Kljub temu da so TO izjemno hete- rogeni, je za uspešno uporabo treba poznati biološke  lastnosti  posameznega  označe- valca,  indikacije  za  določanje  in  njegove omejitve. 283Med Razgl. 2023; 62 (3): mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 283 LITERaTURa 1. Nagpal M, Singh S, Singh P, et al. Tumor markers: A diagnostic tool. Natl. J. Maxillofac. Surg. 2016; 7 (1): 17. 2. Duffy MJ. Tumor markers in clinical practice: A review focusing on common solid cancers. Med. Princ. Pract. 2012; 22 (1): 4–11. 3. Filella X, Rodríguez-Garcia M, Fernández-Galán E. Clinical usefulness of circulating tumor markers. Clin. Chem. Lab. Med. 2022; 61 (5): 895–905. 4. Holdenrieder S, Pagliaro L, Morgenstern D, et al. Clinically meaningful use of blood tumor markers in oncology. Biomed Res. Int. 2016; 2016: 9795269. 5. Hong Y, Kim WJ. DNA methylation markers in lung cancer. Curr. Genomics. 2020; 22 (2): 79–87. 6. Blatnik A, Perhavec A, Gazič B, et al. Priporočila diagnostike in zdravljenja raka dojk. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2021. 7. Mosele F, Remon J, Mateo J, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: A report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann. Oncol. 2020; 31 (11): 1491–505. 8. Lone SN, Nisar S, Masoodi T, et al. Liquid biopsy: A step closer to transform diagnosis, prognosis and future of cancer treatments. Mol. Cancer. 2022; 79: 21. 9. Bhatt AN, Mathur R, Farooque A, et al. Cancer biomarkers – Current perspectives. Indian J. Med. Res. 2010; 132: 129–49. 10. Anon. Improving cancer screening in the European union. 10th ed. Berlin: SAPEA; 2022. 11. Duffy MJ, Van Rossum LGM, Van Turenhout ST, et al. Use of faecal markers in screening for colorectal neoplasia: A European group on tumor markers position paper. Int. J. Cancer. 2011; 128 (1): 3–11. 12. Možina B, Lenart K, Grošel A, et al. Diagnostične metode: Laboratorijske metode. In: Strojan P, Hočevar M, eds. Onkologija, učbenik za študente medicine. 2nd ed. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2018: 418–44. 13. Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: A systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018; 362. 14. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate cancer mortality: Results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014; 384 (14): 2027–35. 15. Faria SC, Sagebiel T, Patnana M, et al. Tumor markers: myths and facts unfolded. Abdom. Radiol. 2019; 44 (4): 1575–1600. 16. Sturgeon CM, Duffy MJ, Hofmann BR, et al. National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines for use of tumor markers in liver, bladder, cervical, and gastric cancers. Clin. Chem. 2010; 56 (6): 1–48 17. Pedrazzoli P, Rosti G, Soresini E, et al. Serum tumour markers in germ cell tumours: From diagnosis to cure. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2021; 159: 103224. 18. Seale KN, Tkaczuk KHR. Circulating Biomarkers in Breast Cancer. Clin. Breast Cancer. 2022; 22 (3): e319–31. 19. Rakha EA, Chmielik E, Schmitt FC, et al. Assessment of predictive biomarkers in breast cancer: Challenges and updates. Pathobiology. 2022; 89 (5): 263–77. 20. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Breast Cancer, Version 4.2023. 21. Kühn JP, Schmid W, Körner S, et al. HPV status as prognostic biomarker in head and neck cancer—which method fits the best for outcome prediction? Cancers (Basel). 2021; 13 (8): 4730. 22. Vrankar M, Boc N, Kern I, et al. Priporočila za obravnavo bolnikov s pljučnim rakom. Onkol. Strok. časopis za Zdr. 2023; 27: 30–88. 23. Dieckmann KP, Radtke A, Spiekermann M, et al. Serum levels of microRNA miR-371a-3p: A sensitive and specific new biomarker for germ cell tumours. Eur. Urol. 2017; 71 (2): 213–20. 24. Xie H-L, Gong Y-Z, Kuang J-A, et al.The prognostic value of the postoperative serum CEA levels/preoperative serum CEA levels ratio in colorectal cancer patients with high preoperative serum CEA levels. Cancer Manag. Res. 2019; 11: 7499–511. 25. NCI: Tumor Markers in Common Use [internet]. Bethesda: National Cancer Institute; c2023 [citirano 2023 Jul 1]. Dosegljivo na: https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/diagnosis/tumor-markers-list Prispelo 17. 4. 2023 284 Hana Rakuša, Jasna But Hadžić Klinična uporabnost tumorskih označevalcev in njene omejitve mr23_3_Mr10_2.qxd 26.9.2023 9:26 Page 284