16 | P om urska obzor ja 7/ 2020/ 13 Marija ŠANTL LETONJA: NOVE TEHNIKE ZDRAVLJENJA KRONIČNE VENSKE BOLEZNI Nove tehnike zdravljenja kronične venske bolezni POVZETEK Kronična venska bolezen prizadene 30% žensk in 15% moških ter ima velik psihofizični pomen za bolnike in predstavlja občutno finančno breme zdravstvenemu sistemu. Najpomembnejši patofiziološki dejavnik kronične venske bolezni (KVB) je povišan venski tlak v spodnjih okončinah, ki je ra - zlične etiologije. Klinična slika je pestra, od pajkastih nevosov, varic, ekcema do ulkusa. Zdravljenje s kompresijsko terapijo je učinkovito v začetnem stadiju KVB. Zdravljenje s peno temelji na intravenskem injiciranju sklerozantnega sredstva, ki povzroči kemično zaporo insuficientne vene. Farmakomehanska obliteracija in zdravljenje s peno sta novi netermalni tehniki, kjer ni potrebna tumescentna anestezija. Endovenska laserska ablacija in radiofrekvenčna ablacija sta toplotni tehniki s katerima v oboleli veni povzročimo pregrevanje krvi in skrčenje kolagena ter poškodbo endotelija. Nove tehmike zdravljenja KVB so učinkovite in varne, ter za bolnika prijaznejše kot kirurško zdravljenje. Ključne besede: kronična venska bolezen, zapoa vene, sklerozant, farmakomehanska obliteracija, radiofrekvenčna ablacija, laserska ablacija Uvod Kronična venska bolezen (KVB) je pogosta bolezen obtočil, ki prizadene vsako tretjo odraslo žensko in vsakega šestega moške- ga. KVB predstavlja velik zdravstveni problem bolnikom ter kadrovsko in finančno obremenitev zdravstvenega sistema (1). Vensko popuščanje povzroči kaskada patofizioloških mehanizmov, ki so posledica povišanega venskega tlaka v spodnjih okončinah. Najpogosteje je povišan venski tlak povezan z venskim refluksom, ki nastane zaradi slabo funkcionalnih ali insuficientnih venskih zaklopk. Zmanjšano je vračanje krvi v desno srce, kri zastaja v spodnjih okončinah, kar vodi do hipoksije in vnetja. Znaki KVB nog so različni, spremembe varirajo od pajkastih nevusov, varikoznih ven, edema, do kožnih sprememb, kot so ekcemi, induracije in ulkusi (2). Simptomi vključujejo različne stopnje in oblike bolečin v nogah, zatekanja, občutka težkih in vročih nog, krčev , kar pomembno vpliva na kvaliteto življenja in izgubo delovnih dni. Spektrum KVP razdelimo po klinični, etiološki, anatomski in patofiziološki - CEAP klasifikaciji od C0 do C6. (3). Klinična, etiološka, anatomska in patofiziološka klasifikacija kroničnega venskega popuščanja je prikazana v tabeli 1. Marija Šantl Letonja Klinična klasifikacija Etiološka klasifikacija Anatomska klasifikacija Patofiziološka klasifikacija C0 Brez vidnih znakov ven- ske bolezni Ec Kongenitalna As Superficialna vena Pr Refluks C0s Malo simptomov Ep primarna Ap Perforatorji Po Obstrukcija C1 Teleangiektazije Ep sekundarna Ad globoke vene Pr,o Refluks in obstrukcija C2 Varikozne vene En Brez jasnega vzroka An Ni definirana venska lokacija Pn Brez jasnega venskega patofiziološkega vzroka C3 Edem C4a Pigmetacije in/ali ekcem C4b Lipodermatoskleroza in/ ali atrofija C5 Zdravljen venski ulkus C6 Aktivni venski refluks S Simptomatičen, bolečine. poškodbe kože, težke noge, krči A Asimptomatski Tabela 1 P om urska obzor ja 7/ 2020/ 13 | 17 Marija ŠANTL LETONJA: NOVE TEHNIKE ZDRAVLJENJA KRONIČNE VENSKE BOLEZNI Dejavniki tveganja za KVP so ženski spol, nosečnost, starost, družinska obremenitev, povečana telesna masa, delo, ki zahteva daljše stanje ali sedenje (4). Debelost, bolezni sklepov spodnjih okončin in ostale osteoar- tikularne bolezni zmanjšujejo učinkovitost “mišične črpalke” golenskih mišič, zato kri zastaja v venah spodnjih okončin. Povišan venski tlak poškoduje vensko steno, kar se odraža kot povečane in turtoozne vene. Slika 1: Varikozno razširjene površinske vene Slika 3: Kompresijska terapija Slika 2: Kronična venska razjeda Patofiziologija KVP Vensko bolezen povzroči refluks v veni, zapora ali kom - binacija obojega. Venska hipertenzija v spodnjih ekstremitetah sproži povratno zanko žilnih in vnetnih fenomenov, ki potencirajo hipertenzi- jo (5). Povišan venski tlak in pomik tekočine v ekstracelular- ni matriks so vzrok za abnormalne biomehanske pogoje, ki sprožijo endotelno disfunkcijo, kar vodi do aktivacije encimov v ekstracelularnem matriksu in kaskadne reakcije levkocitov in vnetja (5). Lumen vene je širši, venske zaklopke več ne preprečujejo povratnega toka krvi, kri zastaja, kar posledično vodi še do bolj dilatirane vene. Kompresijska terapija Kompresijska terapija je zlati standard zdravljenja KVP, zunanja kompresija izboljša venski iztok in zmanjša inter- sticijski edem. (6,7). Po kompresiji se ob ulkusu zmanjša kon- centracija citokinov IL-1 in interferona γ. Kompresija 30-40 mmHg v C2-C3 po CEAP klasifikaciji zmanjša bolečino, pig- mentacijo in edem. Netermalne tehnike N e t e rm a l n e t e h n i k e z a z d r a v l j e n j e a k s i a l n e g a r e fl u k - sa in varikoznih ven so zdravljenje s peno, mehanokemijska ablacija in zdravljenje z cianoakrilatom, ki ne potrebujejo tumescentne anestezije. Tehnike ne povzročajo pregrevanja tkiva. Zdravljenje s peno Vensko skleroterapijo izvajamo z intravensko aplikacijo sklerozanta, ki povzroči kemično okluzijo in obliteracijo. Up - orabljamo več sklerozantnih agensov kot je natrijev tetradecil sulfat, polidokanol, hipertonične raztopine in glicerin ( 8,9). 1940 so prvič opisali aplikacijo mešanice zraka in skleroza - na v varikozno veno ( 1 0 ). Leta 200 1 je T essari s sodelavci opisal prve rezultate z novejšimi sklerozanti (11). Pena izpo - drine več krvi iz varikozne vene, kar omogoči več stika sk- 18 | P om urska obzor ja 7/ 2020/ 13 Po 12 mesecih so ugotavljali 97,2% zaprtih ven (18). Pogost zaplet zapiranja insuficientnih ven z lepilom je flebitis. Flebitis je saniran v dveh tednih (19). Marija ŠANTL LETONJA: NOVE TEHNIKE ZDRAVLJENJA KRONIČNE VENSKE BOLEZNI Slika 4: Kateter za farmako mehansko obliteracijo ven Slika 5: Kateter z lepilom lerozanta z endotelijem. V prospektivni multicentrični študiji so prikazali boljše rezultate s spenjenim sklerozantom, kot s tekočim 69% vs 27%.(12). Pri injiciranju spenjenega sk- lerozanta v insuficientno veno safeno magno komprimiramo safenofemoralno ustje, da preprečimo proksimalno migraci- jo sklerozanta. Z ultrazvokom kontroliramo širjenje pene. Ta metoda je primerna za zdravljenje veneangiektazij kot širokih varikoznih ven (13). Zdravljenje insuficientne vene safene magne je uspešnejše s toplotnimi metodami in s farmakomehansko obliteracijo kot s peno. Zapleti kot je globoka venska tromboza, so manj verjetni pri počasni aplikaciji pene, ter pri dobro spenjenem agensu. Pri in j i ciran ju pene v po vrš insk e š irok e v ene ne uporab l j amo sile, razporeditev sklerozanta kontroliraro z ultrazvokom (14). Farmakomehanska obliteracija Mehanizem farmakomehanske obliteracije (FMO) je kombinacija mehanične poškodbe žile s katetrom in delovan- ja sklerozantnega sredstva. Kateter z gibljivo konico, ki jo vrti motorček , uvedemo pod ultrazvočno kontrolo v insuficientno veno. Motor vrti konico katetra z 3500 rpm, istočasno aplici- ramo sklerozantno sredstvo , počasi izvlečemo kateter. FMO povzroči vnetje endotelija, trombozo in zaporo s kombinacijo mehanične poškodbe in kemične iritacije. Mehanično draženje povzroči venokonstrikcijo, kar izboljša kontakt sklerozanta z vensko steno.Sistem ima baterijo z motorizirano roko. Ne po- trebujemo generatorja. podobno kot pri termalni obliteraciji , konico katetra postavimo 2,5 cm pod safenofemoralno ustje. Proces zapiranja pričnemo z mehanično poškodbo endotelija, nato kombiniramo mahanično in kemčno zapiranje vene (15,16). Zapleti farmakomehanskega zapiranja so globoka venska trom- boza, flebitis in lokalni hematom (17). Zapiranje insuficientnih ven z lepilom Cianoakrilat je lepilo, ki ga uporabljamo v medicini več let. V insuficientno veno pod ultrazvočno kontrolo uvedemo žilno uvajalo in nato kateter za aplikacijo cianoakrilata. Manu- alno komprimiramo safenofemoralno ustje in počasi apliciramo lepilo. Po posegu ni potrebna kompresija. Položaj katetra kon- troliramo z ultrazvokom. Termalne tehnike Termalne tehnike zdravljenja KVP imajo dobre rezul- tate, slaba stran je uporaba tumescentne anestezije, kar pome- ni dodatno injiciranje tumescentne raztopine. Čas posega je daljši, sama anestezija je boleča.Toplotna energija lahko povz- roči poškodbo kože in živcev. Endovenska laserska ablacija Termalna ablacija za zdravljenje površinskega trunkalne- ga refluksa je revolucionarno spremenila zdravljenje, saj sta pred tem kirurški stripig in ligacija vene predstavljala standard. Zdravljenje z endovensko lasersko ablacijo so prvič uporabili v ZDA 2001. Laserski valovi termalno poškodujejo vodo ali he- moglobin, posledično je poškodovan venski endotelij, kar rezu- ltira v zaprtju vene (20). Po ultrazvočno kontrolo uvedemo žilno uvajalo v distalni del insuficientne vene. Laserski kateter je nizkoprofilni, uvedemo ga preko vodilne žice . Konica katetra je 2 cm oddaljena od safenofemoralnega ustja. Pred aktivacijo katetra opravimo tu- mescentno anestezijo. Tumescentna anestezija mehanično loči veno od okolnih struktur.Po opravljeni tumescentni anesteziji , aktiviramo kateter in ga počasi izvlečemo iz vene. Postopek izvajamo pod ultrazvočno kontrolo(21). Po enem letu je po študiji Spreacfica zaprtih 93,1% ven. Poroča - jo o 2,7% poškodbah perifernih živcev ob zdravljeni veni (22). Radiofrekvenčna ablacija Metoda zdravljenja je podobna kot zdravljenje z endov- ensko lasersko ablacijo. Metodo so prvič uporabili 1999. Pod ultrazvočno kontrolo uvedemo žilno uvajalo, preko ka- terega nato pozicioniramo radiofrekvenčni kateter 2 cm od safenofemoralnega ustja. Tumescentno anestezijo izvedemo podobno kot pri zdravljenju z endovensko lasersko ablacijo. Aktiviramo kateter in ga pomikamo proti žilnemu uvajalu. Termalna poškodba povzroči trombozo vene in posledično zaporo lumna (23). P om urska obzor ja 7/ 2020/ 13 | 19 Marija ŠANTL LETONJA: NOVE TEHNIKE ZDRAVLJENJA KRONIČNE VENSKE BOLEZNI V več študijah so potrdili uspešnost zdravljenja KVB z ra- diofrekvenčno ablacijo, saj je po 5 letih zaprtih 92% tretiranih ven. Slika 6: Aparat za radiofrekvenčno ablacijo Zaključek Minimalno invazivne tehnike zdravljenja KVB so učinkovite tehnike, ki so zmanjšale tveganje za zaplete in so bolj prijazne do bolnika. Literatura 1. Bergan J, Schmid-Schonbein G, Schmid P et all. N. Engl. J. Med. 2006, 355, 488-98. 2. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 20014, 130, 333-46. 3. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ et. al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: Consen- sus statement. J. Vasc. Surg. 2004, 40,1248-52. 4. Fowkes FG, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology 2001, 52, 5-15. 5. Pocock ES, Alaigh T, Mazor R et al. Cellular and molecular basis of Venous insufficiency. Vasc. Cell 2014, 6, 24. 6. Attaran RR. Latest innovations in the treatment of venous disease. Journal of Clin Med. 2018 7, 77 /jcm 7040077. 7. Partsch B, Partsch H. Calf compression pressure required to achieve venous closure from supine to standing posi- tions. J Vasc Surg 2005, 42,734-8. 8. Bergan J, Cheng V. Foam scleroterapy for the treatment of varicose veins. Vascular 2007, 15, 269-72. 9. Alder G, Lees T. Foam sclerotherapy. Phlebology 2015, 30, 18-23. 10. Orbach EJ. Clinical evaluation of a new tehnic in the sclerotherapy of varicose veins. J. Int Col. Surg. 1948, 11, 3396-402. 11. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol. Surg. 2001, 27, 58-60. 12.Rabe E, Otto J , Schliephake D et al. Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardised polidocanol foam (ESAF): A randomised controlled mul- ticentre clinical trial. Eur J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008, 35, 238-45. 13. Todd KL, Wright DI. VANISH-2 Investigator Group. Du- rability of treatment effect with polidocanol endovenous microfoam on varicose vein symptoms and apperance (VANISH-2). J. Vasc. Surg. Venous Lymphat. Disord 2015, 3, 258-64. 14. Willenberg T, Amith PC, Shephend A et al. Visual distur- bance following sclerotherapy for varicose veins, reticular veins and teleangiectasias: A systematic literature review. Phlebology 2013, 28, 123-31. 15. Van Eekeren RR, Boersman D, Holewijn S et al.Mechano- chemical endovenous ablation for the treatment of great sa- phenous vein insufficiency. J Vasc Surg. Venous Lymphat Disord. 2014, 2, 282-88. 16. Sun JJ, Chowdhury MM, Sadat U, Hayes PD et al. Mecha- nochemical ablation for treatment of truncal venous insuf- ficiency.A reviev of the current literature. J Vasc. Interv. Radiol 2017, 28,1422-31. 17.Kim PS, Bishawi M, Draughn D et al. Mechanochemical ablation for symptomatic great saphenous vein reflux: A two-year follow-up. Phlebology 2017, 32,43-8. 18. Morrison N, Gibson K, vaaquez M et al. VeClosse trial 12-month outcomes of cyanoacrylate closure versus radiofrequency ablation for incompetent greatsa- phenous veins.J Vasc Surg. venous Lymphat Disord. 2017, 5,321-330. 19. Park I. Initial outcomes of cyanoacrylate closure VenaSeal system for treatment of the incompetent great and small saphenous veins. Vasc Endovasc Surg. 2017, 51, 545-9. 20. Kabnick LS. Outcome of different endovenous la- ser wavelenghts for great saphenous vein ablation. J Vasc Surg. 2006, 43, 88-93. 21. Proebstle TM, Sandhofer M, Kargl A et all. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: Key role of energy absorbtion by intravascular blood. Dermatol Surg. 2002, 28;596-600. 22. Spreafico G, Kabnick L, Berland TL et all.Laser sa- phenous ablations in more than 1000 limbs with long-term duplex examination folllow-up. Ann. Vasc. Surg.. 20011, 25,71-8. 23. Hong K, Georgiades C. Radiofrequency ablation: Mecha- nism of action and devices. J. Vasc. Interv. Radiol. 2010, 21, 179-86.