AnaArhar1*,AljažGolež2*,JasminaPrimožič3,MajaOvsenik4 Povezanost lege jezika z oblikovnimi značilnostmi čeljustnic pri otrocih z enostranskim funkcionalnim križnim grizom v predpubertetnem obdobju** The Interdependence of Tongue Posture and Jaw Morphology in Children with Unilateral Functional Crossbite in the Pre-pubertal Growth Phase IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:enostranskifunkcionalnikrižnigriz,legajezika,oblikovneznačilnosti,tridimenzionalna prostorskaanaliza,tridimenzionalenultrazvok IZHODIŠČA. Enostranski funkcionalni križni griz je prečna zobno-čeljustna nepravilnost, ki zaradi ozkega zobnega loka vodi v stranski zdrs spodnje čeljustnice. Kljub zgodnji čeljust- noortopedski obravnavi pogosto pride do ponovitve nepravilnosti kot možne posledice odklo- nov orofacialnih funkcij. METODE. V retrospektivno longitudinalno raziskavo smo vklju- čili 55 otrok, 26 z zobno-čeljustno nepravilnostjo in 29 brez nepravilnosti. Preiskovana skupina je bila obravnavana z nesnemno ploščo za širjenje neba. Modele čeljustnic smo primerja- li ob začetku zdravljenja, po zdravljenju, po enem in po dveh letih. 3D-posnetke študijskih modelov smo pridobili z optičnim čitalnikom. Izmerili in primerjali smo oblikovne značilnosti čeljustnic v treh dimenzijah, z računalniškim programom smo izmerili gingivalno povr- šino, površino čeljustnice in njeno prostornino. Lego jezika smo ugotavljali na 3D UZ-pos- netkih. Med njimi smo ugotavljali statistično povezanost. REZULTATI. Ob začetku raziskave so imeli otroci z nepravilnostjo statistično značilno manjše oblikovne značilnosti zgornje (p < 0,05), večje oblikovne značilnosti spodnje čeljustnice (p = 0,006) in pogosteje jezik na ustnem dnu (p = 0,002). Po zdravljenju ni bilo več razlik v razsežnosti med čeljustnicama, odstotek zdravljenih otrok z nepravilno lego jezika na nebu se je zmanjšal. Ob koncu zdra- vljenja in leto dni po njem je bila pri otrocih z nepravilnostjo ponovno pogosteje prisotna nepravilna lega jezika na ustnem dnu, predvsem pri otrocih s ponovitvijo nepravilnosti. ZAKLJUČKI. Otroci z nepravilnostjo imajo manjše oblikovne značilnosti zgornje in večje oblikovne značilnosti spodnje čeljustnice ter pogosteje nepravilno lego jezika na ustnem 397MedRazgl.2020;59(4):397–412 • Raziskovalni članek 1 Asist.AnaArhar,dr.dent.med.,ZavodOrthos,Vilharjevpodhod18,1000Ljubljana;ana.arhar18@gmail.com 2 Asist.AljažGolež,dr.dent.med.,Inštitutzafiziologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta4, 1000Ljubljana;aljaz.golez@mf.uni-lj.si 3 Izr.prof.dr.JasminaPrimožič,dr.dent.med.,Centerzačeljustnoinzobnoortopedijo,Stomatološkaklinika, UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Hrvatskitrg6,1000Ljubljana;Katedrazačeljustnoinzobnoortopedijo, Medicinskafakulteta,UniverzavLjubljani,Zaloškacesta2,1000Ljubljana 4 Prof.dr.MajaOvsenik,dr.dent.med.,Centerzačeljustnoinzobnoortopedijo,Stomatološkaklinika,Univerzitetni kliničnicenterLjubljana,Hrvatskitrg6,1000Ljubljana;Katedrazačeljustnoinzobnoortopedijo,Medicinska fakulteta,UniverzavLjubljani,Zaloškacesta2,1000Ljubljana *Avtorjasidelitaprvoavtorstvo **ObjavljenodelojebilonagrajenosfakultetnimPrešernovimpriznanjemvletu2015. diščnic zgornjega in spodnjega zobnega loka (6, 12, 21–24). vzrok za nastanek EFKG pripisujejo bodisi dednim bodisi okoljskim dejavnikom ali kombinaciji obo- jih. Glavni vzročni dejavnik za nastanek EFKG je zmanjšana širina zgornjega zob- nega loka v primerjavi s spodnjim zob- nim lokom kot posledica sesalnih razvad (prsta ali dude). Raziskave navajajo, da so pri 97 % otrok s križnim grizom ugotovili sesalne razvade (2). EFKG je lahko posledica tudi drugih odklonov orofacialnih funkcij, kot so npr. nepopoln ustnični stik, dihanje 398 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi … dnu. Zgodnja čeljustnoortopedska obravnava enostranskega funkcionalnega križnega griza izboljša oblikovne značilnosti čeljustnic in kratkoročno vpliva na lego jezika, ki zavzame pravilen položaj na nebu, kar ugodno vpliva na nadaljnjo rast in razvoj čeljustnic. aBSTRaCT KEYWORDS:unilateralfunctionalcrossbite,tongueposture,morphologicalcharacteristics,three-dimen- sional analysis,three-dimensionalultrasound BACKGROUNDS. Unilateral functional crossbite is a transverse discrepancy due to a nar- row maxillary arch leading to a lateral mandibular shift. Despite early orthodontic treat- ment, crossbite can often relapse, which could be due to persistent incorrect orofacial functions. METHODS. 55 children were included in a retrospective longitudinal research, 26 with discrepancy and 29 without. Subjects with discrepancy were treated by palatal expansion, and the groups were compared at baseline, after treatment, and at one and two year follow-ups. Three-dimensional maxillary and mandibular morphological traits were assessed and compared using a three-dimensional computer system, and the ton- gue posture was determined by using a three-dimensional ultrasound system. Statistical correlation was calculated. RESULTS. At baseline, the maxillary morphological charac- teristics were smaller (p < 0.05), while the mandibular were significantly larger (p = 0.006), and low tongue posture was significantly more frequently observed (p = 0.002) in the dis- crepancy group. After treatment, significant morphological differences were no longer observed, and frequency of incorrect tongue posture was significantly reduced. After treat- ment and at one year follow-up, incorrect tongue posture was significantly more frequent in the discrepancy group, especially in those who relapsed. CONCLUSIONS. In addition to the well-known palatal constriction among subjects with unilateral functional cross- bite, a wider mandibular arch along with low tongue posture is also characteristic for this malocclusion. This should be considered in early treatment planning, and with regard to relapse, which frequently occurs after early correction of this malocclusion. UvOD Enostranski funkcionalni križni griz (EFKG) je najpogostejša zobna in čeljustna nepra- vilnost v mlečnem in zgodnjem menjalnem zobovju in se v razvitih državah pojavlja pri od 3,9 do 23,2 odstotkih otrok (slika 1) (1–5). EFKG je lahko skeletnega, zobnega ali funkcionalnega značaja in nastane zaradi neskladja širine zobnih lokov v prečni smeri ali zaradi nebnega nagiba oz. pomi- ka zgornjih zob (6–15). Pri otrocih je eno- stranski križni griz v 67–97 % povezan z zdrsom spodnje čeljustnice vstran zaradi okluzalnih interferenc (8, 10, 18–20). Zdrs v ustni votlini opazimo kot neujemanje sre- skozi usta zaradi oteženega dihanja skozi nos, lahko zaradi povečane žrelnice ali nebnice ali alergij (25). Nekateri avtorji navajajo, da bi bil nastanek EFKG lahko povezan tudi z nepravilnim načinom požiranja in nepra- vilno lego jezika na ustnem dnu (26–28). Nekateri avtorji so mnenja, da je v naj- več primerih neskladje zgornje in spodnje čeljustnice povezano z zoženim zobnim lokom zgornje čeljustnice, medtem ko drugi menijo, da se EFKG razvije kot posledica široke spodnje čeljustnice in ne preozke zgornje (9, 15, 29). Pri otrocih z EFKG so z merjenjem na modelih zgornjih čeljustnic ugotovili kraj- še prečne razdalje med vrški mlečnih podoč- nikov in med vrški mlečnih kočnikov kot v spodnji čeljustnici. Prostornina zgornje čeljustnice je zato značilno manjša (30, 32–34). Na osnovi Mossove teorije funkcional- nega matriksa so pravilne funkcije orofa- cialnega področja (dihanje, požiranje in žvečenje) glavni dejavnik, ki vpliva na rast in razvoj obraza, čeljustnic in zobovja (35). Zaradi nepravilne lege jezika na ustnem dnu se dinamično ravnotežje med silo jezika in silo lic na čeljustnice spremeni. Pomanj- kanje nebne podpore jezika ima lahko za posledico ožjo in krajšo zgornjo čeljustni- co. Jezik ima kot najmočnejša mišica ustno- čeljustnega območja zelo pomembno vlogo pri nastanku orofacialnih nepravilnosti, saj je v nenehnem stiku z zobnima lokoma in ima po mnenju mnogih raziskovalcev odločilno vlogo, celo večjo kot perioralna mehka tkiva pri razvoju nepravilnosti, kot je EFKG (slika 2) (36–39). V osnovi ločimo lego jezika na nebu (pravilna lega) in lego na ustnem dnu (40). Ugotavljamo jo lahko pri kliničnem pregledu z razprtjem ustnic bolnika, na stranskem telerentgenskem posnetku in s 3D UZ-apa- ratom (26, 40–42). EFKG v obdobju mlečnega in zgod- njega menjalnega zobovja obravnavamo 399MedRazgl.2020;59(4): A B C D E Slika 1.Videnjekrižnigrizlevihmlečnihstranskihsekalcev,podočnikovinkočnikovterzamikspodnjesre- diščnicev levostran.Griznanasprotnistranikrižnemugrizu(A),središčnigriz(B),griznastranikrižnega griza(C)otrokaz enostranskimfunkcionalnimkrižnimgrizomnalevistraniterzgornji(D)inspodnji(E) zobnilok. Slika 2. Položaj jezikanaustnemdnupriotroku z enostranskimfunkcionalnimkrižnimgrizom. s čeljustno ortopedskim širjenjem zgornje čeljustnice. Zobni lok se razširi prečno s pomočjo ortodontskih in ortopedskih učin- kov (24, 43–46). Širjenje zgornje čeljustnice naj bi po mnenju nekaterih avtorjev zagotovilo dodaten prostor za jezik, saj so po obravna- vi ugotovili spontan premik jezika na nebo, ki naj bi vsaj delno vplival na dolgoročno sta- bilnost širjenja (47–50). Pravilna lega jezika prekine krog neharmonične rasti, povezane z lego jezika na ustnem dnu. Vzorec rasti zgor- nje čeljustnice se zato normalizira in njena prečna razsežnost ostane stabilna (47). Širjenje zgornje čeljustnice ni vedno učinkovito. Dolgoročna uspešnost obrav- nave je spremenljiva in znaša od 50 do 96% (13, 18). Nestabilnost stanja po širjenju zgornje čeljustnice po dosedanjih raziskavah pri- pisujejo predvsem dednemu skeletnemu vzorcu rasti in funkcionalni komponenti, ohranjenim odklonjenim orofacialnim funk- cijam in vzorcem gibanja spodnje čeljust- nice (13). Drugi avtorji povezujejo stabilen rezultat zdravljenja z dvigom jezika na nebo, zato smo želeli z našo raziskavo ovrednoti- ti oblikovne značilnosti čeljustnic in lego jezika pri otrocih z EFKG ter ugotoviti njuno povezanost (47–50). METODE Za raziskavo smo pridobili soglasje Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko za izvedbo Prešernove raziskovalne naloge številka 94/04/15. V retrospektivno longitudinalno razi- skavo smo vključili 206 študijskih modelov čeljustnic, ki so bili pridobljeni v prospe- ktivni longitudinalni raziskavi v Sloveniji, ki je potekala med letoma 2006 in 2012. Kontrolno skupino so sestavljali otroci brez zobnih in čeljustnih nepravilnosti, ki smo jih naključno izbrali med otroki, ki so obi- skovali vrtec Šenčur (tabela 1). Otroci skupine z EFKG so bili napoteni na Center za zobno in čeljustno ortopedijo Stomatološke klinike v Ljubljani. Izdelali smo jim nebne plošče s središčnim vijakom za širjenje zgornje čeljustnice (slika 3). Nebne plošče z griznimi platoji so bile pri- trjene na zgornje mlečne kočnike s pomoč- jo sredstva na osnovi hladno polimerizira- jočega akrilata. Prečni vijak so štiri tedne starši sami aktivirali za četrtino obrata (0,25mm) vsaka dva dni, tako da je celotno širjenje zgornje čeljustnice v prečni smeri znašalo približno 3,5 mm, do dosega hiperkorekcije v prečni smeri. Nebno ploščo smo pustili pritrjeno nadaljnjih pet mesecev brez aktivacije. Akrilatno ploščo smo nato sneli, odstranili 400 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi … Tabela 1. Značilnosti55preiskovancev,kisobilivključeniv raziskavo.♂ –moški,♀ –ženske. Skupina Preiskovana skupina Kontrolna skupina Značilnostskupine enostranskifunkcionalnikrižnigriz brezzobnihinčeljustnihnepravilnosti Številootrok 26otrok 29otrok Porazdelitevpospolu (15♀,11♂) (13♀,16♂) Starostotrok 5,15let+ 0,94leta 5,43let+ 0,34leta Slika 3. Cementirananebnaploščaz griznimiplatoji insrediščnimvijakomzaširjenjezgornječeljustnice. grizne platoje, preiskovanci so jo še šest mesecev uporabljali kot snemno nebno retencijsko ploščo. Po enem letu od začet- ka raziskave smo ortodontske aparate od - vzeli, otroke smo nato spremljali še eno leto. Otroci v kontrolni skupini, brez večjih orto- dontskih nepravilnosti, so bili naključno izbrani iz vrtca v Šenčurju. Ob začetku razi- skave, po šestih mesecih, enem in dveh letih so vsakemu preiskovancu odtisnili zgornjo in spodnjo čeljustnico na standardiziran in ponovljiv način za izdelavo študijskih mo- delov čeljustnic. Ob začetku raziskave, po enem in dveh letih so posneli tudi lego jezi- ka s 3D UZ-aparatom. Digitalne 3D-posnetke študijskih mode- lov smo pridobili z optičnim čitalnikom 3Shape R700TM Orthodontic Scanner (3Shape, København, Danska). Vsak posnetek štu- dijskega modela smo dodatno obdelali v programu ScanItOrthodonticsTM (3Shape, København, Danska). Odstranili smo neželene podatke in zgladili njegovo površino (slika 4). Program RapidFormTM 2006 (INUS Technology Inc, Seul, Koreja) so za merjenje modelov prilagodili na Univerzi v Cardiffu in velja za sprejeto metodo (51). V zgornji čeljustnici smo z njim izmerili in izračunali gingivalno površino, površino in prostor- nino nebnega svoda. Površine in prostornine na virtualnih modelih smo omejili s hori- zontalno gingivalno in vertikalno distalno ravnino. Z njima smo omejili meje nebne- ga prostora. Gingivalno ravnino smo pri- dobili s povezavo točk na sredini dento- gingivalnega stika prvih petih zob v zobni vrsti na vsaki strani zobnega loka. Za distal- no ravnino smo povezali dve točki, ki pote- kata distalno za drugima mlečnima ali prvima stalnima kočnikoma, pravokotno na gingivalno ravnino. V spodnji čeljustnici smo izmerili in nato izračunali gingivalno površino, povr- šino in prostornino ustnega dna med gin- givalno in milohioidno linijo. Določili smo dve horizontalni ravnini: poleg gingivalne še milohioidno ravnino ter vertikalno distal- no ravnino. Z njima smo omejili navidezne meje ustnega dna. Milohioidno linijo smo poiskali na modelu in po njenem obrisu določili dve točki na vsaki strani. Ta linija predstavlja kostno strukturo na lingvalni strani spodnje čeljustnice. Nanjo se pripe- nja milohioidna mišica. Prvo točko smo 401MedRazgl.2020;59(4): A B C D E Slika 4. Prikaz3D-modelovzgornjeinspodnječeljustnicev računalniškemprogramu.Videnjekrižnigriz levihmlečnihstranskihsekalcev,podočnikovinkočnikovterzamikspodnjesrediščnicev levostran.Griz nanasprotnistranikrižnemugrizu(A),središčnigriz(B),griznastranikrižnegagriza(C)otrokaz enostranskim funkcionalnimkrižnimgrizomnalevistraniterzgornji(D)inspodnji(E)zobnilok. postavili pod podočnikom in drugo pod dru- gim mlečnim kočnikom (slika 5). Za 3D UZ-analizo položaja jezika smo uporabili UZ-posnetke preiskovancev, ki smo jih posneli z UZ-sistemom Voluson 730 Expert (General Electrics Healthcare, Kretztechnik, Avstrija) s 3D-konveksnim UZ tipalom (RAB 2-5 MHz, General Electrics Healthcare, Kretztechnik, Avstrija). 402 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi … Iz posnetih 3D-slik smo ugotovili lego jezika na dnu ustne votline ali na nebu. Ovrednotili smo jih glede na referenčne posnetke jezika z znanim položajem pri odraslih preiskovancih na nebu za zgornjimi sekalci (slika 6) in na ustnem dnu (slika 7). Pri legi jezika na ustnem dnu lahko na 3D- -sliki opazimo značilen žleb ali poglobitev na hrbtišču jezika. Če leži jezik na nebu, te A B C Slika 5. Merjenjegingivalnepovršinespodnječeljustnice(A),površine(B)inprostornine(C)ustnegadna. Gingivalnoravninosmopridobilis povezavotočk(naslikioznačenekotrdečepike)nasredinidentogingi- valnegastikaprvihpetihzobv zobnivrstinavsakistranizobnegaloka.Spodnjaomejitevjebilamilohioidna linija,kismojodoločiliz dvematočkamapodpodočnikomaindvemapoddrugimamlečnimakočnikoma. Točki,kipotekatadistalnozadrugimamlečnimaaliprvimastalnimakočnikoma,smopovezaliindobili distalnoravnino,kijepravokotnanagingivalno. A B Slika 6.ReferenčnarekonstrukcijaUZ-slikepripoložajujezikananebu inznačilnaizbočenosthrbtiščajezika; shemajezika(A),3DUZ-rekonstrukcija(B)(53). A B Slika 7.ReferenčnarekonstrukcijaUZ-slikepripoložajujezikanaustnemdnuinznačilnavbočenosthrbtišča jezika;shemajezika(A),3DUZ-rekonstrukcija(B)(53). poglobitve ni in je površina jezika izboče- na (52). S programom 4D View, različica 5.0 (General Electrics Healthcare, Waukesha, ZDA), sistem izdela računalniško rekon- strukcijo jezika v mirovanju v različnih pro- storskih ravninah (slika 8). Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili program SPSS 20.0 (SPSS Inc, Chicago, ZDA). Uravnoteženost preiskovanih skupin po starosti smo testirali s Studentovim t-testom, uravnoteženost po spolu pa s Fisherjevim testom. Po testiranju nor- malne porazdelitve spremenljivk s Shapiro- Wilkovim testom in Q-Q grafi normalne porazdelitve ter Leveneovim testom ena- kosti varianc smo za analizo podatkov upo- rabili neparametrične metode. Za preverjanje razlik med spremenljiv- kami (oblikovne značilnosti obeh čeljustnic, razmerje površin nebnega svoda in ustne- ga dna ter razmerje prostornin nebnega svoda in ustnega dna) med preiskovano in kontrolno smo uporabili Mann-Whitneyjev U-test. Za ugotavljanje razlik v pojavnosti nepravilne lege jezika med skupinama smo uporabili test χ2. Za ugotavljanje poveza- nosti med oblikovnimi značilnostmi čeljus- tnic in lego jezika smo uporabili logistični regresijski model, pri čemer smo lego jezi- ka (»lega jezika na ustnem dnu«) vstavili kot odvisno spremenljivko, starost, spol, sku- pino (EFKG/kontrolna skupina) in razmer- je prostornin čeljustnic pa kot neodvisne spremenljivke. Zaradi interakcij med osta- limi spremenljivkami oblikovnih značil- nosti čeljustnic smo upoštevali le razmerje prostornin čeljustnic. Za raven statistične značilnosti smo izbrali standardno vrednost vsaj 95 % intervala zaupanja (p < 0,05). Na desetih naključno izbranih razisko- valnih modelih čeljustnic (pet iz preiskova- ne in pet iz kontrolne skupine) sta po treh mesecih dva preiskovalca samostojno in v enakih razmerah ponovila meritve. Za vsako spremenljivko smo izračunali napako merjenja (v odstotkih) z uporabo Dahlbergove formule. Za ugotavljanje ponovljivosti upo- rabljene metode smo uporabili intraklasni korelacijski koeficient, za njegovo razlaganje pa interpretacijo po Landisu in Kochu (54). 403MedRazgl.2020;59(4): A C 3D B Slika 8. UZ-rekonstrukcija lege jezika s programom4DView, verzija 5.0 (GeneralElectricHealthcare, Waukesha,ZDA).Nepravilnalegajezikanaustnemdnu;A –pogleds strani,B –anteroposteriornipogled, C –superiornipogled,3D –3D-posnetek(videncentralnižlebič). REZULTaTI Ob začetku raziskave so se velikosti čeljus- tnic statistično značilno razlikovale. Pri skupini z EFKG sta bili statistično značil- no večji površina (p = 0,025) in prostorni- na (p = 0,006) ustnega dna ter vse obliko- vne značilnosti zgornje čeljustnice značilno manjše. Razmerje gingivalnih površin s p-vrednostjo 0,002, razmerje površin če- ljustnic s p-vrednostjo < 0,001 in razmer- je prostornin s p-vrednostjo 0,004 so nam pokazali značilno razliko med zgornjo in spodnjo čeljustnico. Ob začetku raziskave je bil pri skupini z EFKG jezik v značilno manjšem odstotku v pravilnem položaju s p-vrednostjo 0,002 glede na kontrolno skupino. Po šestih mesecih raziskave, med pote- kom zdravljenja, je med zgornjima čeljus- tnicama izginila značilna razlika. Razlika med skupinama je bila le še med površino (p=0,007) in prostornino (p<0,001) ustnega dna ter pri razmerju površin (p < 0,001) in prostornin (p = 0,001). Po enem letu, ob koncu zdravljenja, ni bilo statistično značilnih razlik med čeljus- tnicama v obeh skupinah. Med skupinama se je razlikovalo le razmerje gingivalnih površin (p = 0,009). Pri legi jezika po zdra- vljenju ni bilo statistično značilnih razlik med skupinama. Po dveh letih raziskave, leto dni po končanem zdravljenju, med skupinama ni bilo statistično značilnih razlik v oblikov- nih značilnostih čeljustnic. Ostala je le rahla razlika v razmerju gingivalnih povr- šin med skupinama (p = 0,031). Jezik je bil pri skupini z EFKG ponovno, kot na začet- ku, statistično značilno v manjšem odstot- ku v pravilnem položaju kot pri kontrolni skupini (p < 0,001). Grafične predstavitve rezultatov lahko vidite na slikah 9–15. Ob začetku raziskave smo ugotovili, da skupina EFKG statistično značilno vpliva 404 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi … Začetek 6 mesecev 1 leto 2 leti Čas 480 500 520 540 580 600 620 640 560 P o vr š in a ( m m ) 2 EFKG KS Slika 9. Diagramgingivalnihpovršinzgornječeljustnice.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni, jerazlikaneznačilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina. 405MedRazgl.2020;59(4): Začetek 6 mesecev 1 leto 2 leti Čas 680 700 720 740 780 800 820 840 860 880 900 760 P o vr š in a ( m m ) 2 EFKG KS Slika 10.Diagrampovršinnebnegasvoda.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikanezna- čilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina. Začetek* 6 mesecev 1 leto 2 leti Čas 2500 2600 2700 2800 3000 3100 3200 3300 3400 3500 2900 EFKG KS P ro st o rn in a ( m m ) 3 Slika 11.Diagramprostorninnebnegasvoda.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikanezna- čilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina. 406 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi … Začetek 6 mesecev 1 leto 2 leti Čas 480 460 500 520 540 580 600 560 P o vr š in a ( m m ) 2 EFKG KS Slika 12. Diagramgingivalnihpovršinspodnječeljustnice.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni, jerazlikaneznačilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina. Začetek 6 mesecev* 1 leto 2 leti Čas 200 220 240 260 300 320 340 360 380 280 P o vr š in a ( m m ) 2 EFKG KS Slika 13. Diagrampovršinustnegadna.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikanezna- čilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina. 407MedRazgl.2020;59(4): Začetek* 6 mesecev* 1 leto 2 leti Čas 1500 1600 1700 1800 2000 2100 2200 2300 2400 2500 1900 P ro st o rn in a ( m m ) 3 EFKG KS Slika 14.Diagramprostorninustnegadna.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikanezna- čilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina. 0 10 20 30 60 70 80 90 100 40 50 Začetek* 1 leto 2 leti* Čas EFKG KS P ra vi ln a le g a je zi ka ( % ) Slika 15. Diagrampravilnelegejezika.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlikaneznačilna. EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina. na lego jezika (p = 0,001). Razmerje obetov je 11,54, otrok z EFKG ima tako 11,54-krat večje obete, da bo imel lego jezika na ust- nem dnu (tabela 2). Ob prvem letu, tj. po končanem zdra- vljenju, smo ugotovili, da razmerje prostor- nin zgornje in spodnje čeljustnice statistično značilno vpliva na lego jezika (p=0,029). Ver- jetnost, da bo lega jezika napačna, je pri več- jem razmerju prostornine čeljustnic 0,14-krat 408 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi … statistično značilno večja. Torej imamo pri zmanjšanem razmerju prostornin zgornje in spodnje čeljustnice = 7,14-krat večje obete, da se bo jezik nahajal na ustnem dnu. Po dveh letih po začetku zdravljenja smo ugotovili, da skupina EFKG statistično zna- čilno vpliva na lego jezika s p-vrednostjo 0,002. Otroci z EFKG imajo kar 14,62-krat večje obete, da bodo imeli nepravilno lego jezika na ustnem dnu (tabela 2, slika 16). Tabela 2. Multiplalogističnaregresija(angl.model backward)povezanostiopazovanihneodvisnihspre- menljivkz legojezikaobvsakempregledu(n = 23).Referenčnakategorijazalegojezikajebila»jezikna nebnemsvodu«. RO –razmerjeobetov,IZ –intervalzaupanja,Z –statističnoznačilno,NZ –nistatistično značilno,EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,n –številopreiskovancev. Spremenljivke RO (95 % IZ) p-vrednost Začetek raziskave Starost 0,36(0,11–1,23) 0,104;NZ SkupinaEFKG 11,54(2,80–47,51) 0,001; Z 1 leto Starost 0,36(0,11–1,15) 0,085;NZ Razmerjeprostorninnebnega 0,14(0,02–0,82) 0,029; Z svodainustnegadna 2 leti SkupinaEFKG 14,62(2,66–80,52) 0,002; Z Začetek* 6 mesecev* 1 leto 2 leti Čas 1,2 1,3 1,4 1,5 1,7 1,8 1,9 1,6 EFKG KS R a zm e rj e p ro st o rn in e Slika 16. Diagramrazmerijprostorninčeljustnic.*pomenistatističnoznačilnorazliko.Kjerjeni,jerazlika neznačilna.EFKG –enostranskifunkcionalnikrižnigriz,KS –kontrolnaskupina. 1 0,14 RaZPRava IN ZaKLJUČKI Z uporabo metode 3D-oblikovnih značil- nosti smo ugotovili, da je zgornja čeljus- tnica pri otrocih z EFKG značilno manjša in spodnja čeljustnica značilno večja kot pri otrocih v kontrolni skupini. Otroci z EFKG so imeli pogosteje nepravilno lego jezika na ustnem dnu. Ugotovili smo povezanost med razmerjem prostornin nebnega svoda in ustnega dna ter lego jezika na ustnem dnu. Po zdravljenju EFKG smo ugotovili značilno izboljšanje lege jezika, vendar le kratkoročno, saj se je ob naslednjih pre- gledih pogostnost lege jezika na ustnem dnu pri zdravljenih otrocih ponovno pove- čala. V primerjavi s sorodnimi raziskavami smo zaradi zagotavljanja višje natančnosti meritev modele skenirali in digitalizirali, saj je merjenje s programi natančnejše in zanesljivejše kot so meritve s kljunastim merilom na mavčnih modelih (33, 34). Program nam omogoča prosto vrtenje modela v vseh smereh in poljubno povečavo merilnih mest, zato lahko lažje in bolj pono- vljivo izvedemo meritve. Slednje potrjuje tudi ugotovljena ponovljivost vrednosti 0,85, kar po Landisu in Kochu predstavlja odlično ponovljivost metode (54). V literaturi nismo zasledili podobnih raziskav, ki bi merile enake spremenljivke v mlečnem zobovju. Večina dosedanjih raziskav je vrednotila razsežnosti čeljustnic z merjenjem le prečnih širin, ki pa so močno odvisne od položaja zob, ta pa se po upo- rabi čeljustnoortopedskega aparata za šir- jenje zgornje čeljustnice vedno spremeni (25, 55). Posnetke lege jezika smo pridobili s 3D UZ-sistemom. Glavna prednost UZ-metode je v tem, da lahko zanesljivo ugotavljamo lego jezika tudi pri drži zaprtih ust, zato sta ponovljivost in zanesljivost metode večji kot klinično ugotavljanje lege jezika, saj ne posega v ustno votlino in pri preiskovan- cu ne povzroča neprijetnosti (26). Uporaba neinvazivnega UZ-sistema nam omogoča zanesljivejše ugotavljanje lege jezika kot kli- nična metoda (40, 41). Pomanjkljivost ugotavljanja lege jezi- ka z UZ-sistemom je težavna določitev lege jezika. Pride lahko do nejasne slike oz. morebitnih artefaktov zaradi premikov pre- iskovanca ali njegovega jezika med sne- manjem UZ-posnetka. Oblikovne značilnosti zgornje čeljus- tnice so statistično značilno manjše pri otro- cih z EFKG v primerjavi s kontrolno skupino na začetku raziskave, kar je v skladu s pred- hodnimi raziskavami, ki so merile le pre- čne razsežnosti (13, 55). Med zdravljenjem razlike niso bile več statistično značilne. Oblikovne značilnosti zgornje čeljustnice se namreč povečajo, kar pripisujemo razširjeni zgornji čeljustnici. To nam je potrdila statistično značilna razli- ka vseh treh izbranih meritev pri skupini EFKG, ki pri kontrolni skupini ni bila zna- čilna. Površina in prostornina spodnje čeljus- tnice sta pri otrocih z EFKG značilno večji, kar smo tudi mi izmerili. Večina avtorjev pri raziskavah EFKG opazuje predvsem značilnosti zgornje čeljustnice, le malo razi- skav se je usmerjalo na preučevanje obli- kovnih značilnosti spodnje čeljustnice (29). Langberg in sodelavci navajajo, da je za nastanek EFKG poleg relativno zožene zgor- nje čeljustnice ključna prevelika spodnja čeljustnica (29). Sklepamo, da nepravilna lega jezika ni edini vpliv na razvoj preširoke spodnje čeljustnice in EFKG, saj bolj kot je bilo raz- širjeno nebo, v več primerih je bil jezik na nebu. Eno leto od začetka raziskave, ob za- ključku zdravljenja, med skupinama nismo ugotovili statistično značilne razlike v po- ložaju jezika. Predvidevamo, da ob širjenju zgornje čeljustnice dosežemo več prosto- ra za jezik, ki zavzame pravilen položaj pri 40,9 % skupine EFKG. Delež pravilne lege jezika pri kontrolni skupini se ni spreme- nil. 409MedRazgl.2020;59(4): Rezultati naše raziskave kažejo, da spre- memba oblikovnih značilnosti zgornje čeljustnice (ortopedsko širjenje zgornje čeljustnice) vpliva tudi na lego jezika, in sicer jo izboljša. Podobno ugotavljajo tudi Ozbek in sodelavci, ki so na preiskovancih z EFKG v obdobju mešanega zobovja, pov- prečno starih 12,5 leta, po širjenju zgornje čeljustnice tudi ugotovili izboljšanje lege jezika (47). Glavna pomanjkljivost omenje- ne raziskave je bilo ugotavljanje lege jezi- ka takoj po zaključku zdravljenja, ne pa tudi po dolgoročnem spremljanju. V naši raziskavi smo dolgoročno spremljali lego jezika pri zdravljenih preiskovancih in preiskovancih v kontrolni skupini. Ugotovili smo, da je izboljšanje lege jezika pri zdravljenih pre- iskovancih le kratkoročna. Naslednja ugo- tovitev je bila, da se lega jezika poslabša tudi pri kontrolni skupini, kar bi bila lahko posledica fiziološke prilagoditve na zev v področju sekalcev, ki je prisotna ob menja- vi zobovja. Ker je EFKG pogosta čeljustna nepra- vilnost, ki jo je treba odkriti in začeti zdra- viti že v mlečnem zobovju, ima naša razi- skava velik klinični pomen. Ugotovili smo, da ob zdravljenju poleg uskladitve velikosti zgornje in spodnje čeljustnice prav tako zmanjšamo pojavnost odklonjene lege jezika. Zmanjšana pojavnost nepravilne lege jezika na ustnem dnu je le kratkoročna, saj se že leto dni po zdravlje- nju pri večini vrne napačna lega jezika, kar lahko vodi v ponoven pojav EFKG. V literaturi ni enotnega mnenja, kdaj začeti zdravljenje EFKG, prav zaradi pogo- stega ponovnega pojava nepravilnosti po zdravljenju, saj so pri otrocih poleg obli- kovnih nepravilnosti pogosto odklonjene tudi orofacialne funkcije, ki lahko vplivajo na razvoj oblikovnih nepravilnosti, njihovo vzdrževanje ali poslabšanje pred zdravlje- njem in po njem. Številni avtorji namreč povezujejo stabilen rezultat zdravljenja z dvigom jezika na nebo, zato bi po širjenju zgornje čeljustnice s spremljanjem lege jezika in funkcionalno vzdrževalno terapijo lege jezika na nebu morda uspeli zmanjšati pogostost neuspešnega zdravljenja EFKG (47–50). V prihodnje bi lahko raziskave usmeri- li v spremljanje in primerjavo lege jezika po čeljustnoortopedski obravnavi otrok z EFKG z vzdrževalno funkcionalno terapijo za ohranjanje pravilne lege jezika in kon- trolne skupine brez terapije. 410 AnaArhar,AljažGolež,JasminaPrimožič,MajaOvsenik Povezanost lege jezika z oblikovnimi … LITERaTURa 1. HesseKL,ArtunJ,JoondephDR,etal.Changesincondylarpostitionandocclusionassociatedwithmaxillary expansionforcorrectionoffunctionalunilateralposteriorcrossbite.AmJOrthodDentofacialOrthop.1997; 111(4):410–8. 2. KurolJ,BerglundL.Longitudinalstudyandcost-benefitanalysisoftheeffectofearlytreatmentofposterior cross-bitesintheprimarydentition.EurJOrthod.1992;14(3):173–9. 3. MelsenB,StensgaardK,PedersenJ.Suckinghabitsandtheirinfluenceonswallowingpatternandprevalence ofmalocclusion.EurJOrthod.1979;1(4):271–80. 4. StahlF,GrabowskiR.Orthodonticfindingsinthedeciduousandearlymixeddentition–inferencesfora pre- ventive strategy.JOrofacOrthop.2003;64(6):401–16. 5. SchopfP.Indicationforandfrequencyofearlyorthodontictherapyorinterceptivemeasures.JOrofacOrthop. 2003;64(3):186–200. 6. NinouS,StephensC.Theearlytreatmentofposteriorcrossbites:a reviewofcontinuingcontroversies.Dent Update.1994;21(10):420–6. 7. BisharaSE,BurkeyPS,KharoufJG.Dentalandfacialasymmetries:a review.TheAngleorthod.1994;64(2):89–98. 8. ProffitWR,FieldsHW,SarverDM.Contemporaryorthodontics.4thed.St.Louis:MosbyElsevier;2007.p.751. 9. PintoAS,BuschangPH,ThrockmortonGS,etal.Morphologicalandpositionalasymmetriesofyoungchildren withfunctionalunilateralposteriorcrossbite.AmJOrthodDentofacialOrthop.2001;120(5):513–20. 10. SchroderU,SchroderI.Earlytreatmentofunilateralposteriorcrossbiteinchildrenwithbilaterallycontracted maxillae.EurJOrthod.1984;6(1):65–9. 11. LindnerA.Longitudinalstudyontheeffectofearlyinterceptivetreatmentin4-year-oldchildrenwithunilateral cross-bite.ScandJDentRes.1989;97(5):432–8. 12. NerderPH,BakkeM,SolowB.Thefunctionalshiftofthemandibleinunilateralposteriorcrossbiteandthe adaptationofthetemporomandibularjoints:a pilotstudy.EurJOrthod.1999;21(2):155–66. 13. BrinI,Ben-BassatY,BlusteinY,etal.Skeletalandfunctionaleffectsoftreatmentforunilateralposterior crossbite.AmJOrthodDentofacialOrthop.1996;109(2):173–9. 14. PinkhamJR.Behavioralpediatricdentistry,humancommunication,andHawaii.HawaiiDentJ.1994;25(5):6–10. 15. ProffitWR.Contemporaryorthodontics.5thEd.St.Louis:Elsevier/Mosby;2013.p.754. 16. KutinG,HawesRR.Posteriorcross-bitesinthedeciduousandmixeddentitions.AmJOrthodDentofacial Orthop.1969;56(5):491–504. 17. ThilanderB,WahlundS,LennartssonB.Theeffectofearlyinterceptivetreatmentinchildrenwithposterior cross-bite.EurJOrthod.1984;6(1):25–34. 18. LindnerA,ModeerT.Relationbetweensuckinghabitsanddentalcharacteristicsinpreschoolchildrenwith unilateralcross-bite.ScandJDentRes.1989;97(3):278–83. 19. VadiakasGP,RobertsMW.Primaryposteriorcrossbite:diagnosisandtreatment.JClinPediatrDent.1991;16 (1):1–4. 20. deBoerM,SteenksMH.Functionalunilateralposteriorcrossbite.Orthodonticandfunctionalaspects.JOral Rehabil.1997;24(8):614–23. 21. BellRA,LeCompteEJ.Theeffectsofmaxillaryexpansionusinga quad-helixapplianceduringthedeciduous andmixeddentitions.AmJOrthodDentofacialOrthop.1981;79(2):152–61. 22. IngervallB,GollnerP,GebauerU,etal.A clinicalinvestigationofthecorrectionofunilateralfirstmolarcross- bitewitha transpalatalarch.AmJOrthodDentofacialOrthop.1995;107(4):418–25. 23. YamashiroT,TakadaK.Non-surgicaltreatmentoffacialasymmetrywithmandibularprotrusion.JClinOrthod. 1996;30(8):451–4. 24. HaasAJ.Rapidexpansionofthemandibulardentalarchandnasalcavitybyopeningthemidpalatalsuture. AngleOrthod.1961;31(2):73–90. 25. PetrenS,BondemarkL,SoderfeldtB.A systematicreviewconcerningearlyorthodontictreatmentofunilateral posteriorcrossbite.AngleOrthod.2003;73(5):588–96. 26. VolkJ,KadivecM,MusicMM,etal.Three-dimensionalultrasounddiagnosticsoftonguepostureinchildren withunilateralposteriorcrossbite.AmJOrthodDentofacialOrthop.2010;138(5):608–12. 27. WarrenJJ,BisharaSE.Durationofnutritiveandnonnutritivesuckingbehaviorsandtheireffectsonthedental archesintheprimarydentition.AmJOrthodDentofacialOrthop.2002;121(4):347–56. 28. WarrenJJ,BisharaSE,SteinbockKL,etal.Effectsoforalhabits’durationondentalcharacteristicsintheprimary dentition.JAmDentAssoc.2001;132(12):1685–93. 411MedRazgl.2020;59(4):