Diagnostična vrednost označevalcev pri sepsi 481 IzvIrnI znanstvenI članek 2022 1 Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo, Golnik 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana Korespondenca/ Correspondence: Mitja košnik, e: mitja.kosnik@klinika- golnik.si Ključne besede: sepsa; indeks CD 64; CrP; prokalcitonin; nevtrofilci Key words: sepsis; CD 64 antigen; C-reactive protein; procalcitonin; neutrophil Citirajte kot/Cite as: zdrav vestn. 2017; 86:481–92. Prispelo: 19. 8. 2016 sprejeto: 19. 10. 2017 DOI 10.6016/ zdravvestn.2022 srce in ožiljeIzvirni znanstveni članek zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 Diagnostična vrednost označevalcev pri sepsi Biomarkers to diagnose sepsis anja Žargaj,1,2 Peter korošec,1 Franci Šifrer,1 Mitja košnik1,2 Izvleček Izhodišča: Sepsa je življenje ogrožajoče nedelovanje organov zaradi nezadostnega odgovora gosti- telja na okužbo, kadar bakterije vstopijo v kri oz. se v krvi razmnožujejo. V zadnjih letih za pre- poznavanje motenj v delovanju organov uporabljamo točkovanje lestvice SOFA. Zlati standard pri diagnosticiranju sepse je mikrobiološka preiskava krvi. Zanesljivi označevalci za odkrivanje sepse v zgodnji fazi bi bistveno pripomogli k hitremu in učinkovitemu zdravljenju sepse. Metode: V prospektivni neinterventni raziskavi smo proučevali uporabnost C-reaktivnega proteina (CRP), prokalcitonina, indeksa CD 64 na nevtrofilcih, koncentracijo nevtrofilcev in koncentracijo paličastih nevtrofilcev pri diagnosticiranju sepse. Vključenih je bilo zaporednih 46 bolnikov inten- zivnega oddelka, ki so bili tja sprejeti zaradi težke okužbe, ter 10 zdravih oseb za kontrolno skupino. Bolnike so obravnavali rutinsko po načelih dobre klinične prakse. Rezultati: Statistično značilne razlike med skupinama smo ugotovili pri indeksu CD 64, prokalcito- ninu in koncentraciji paličastih nevtrofilcev, medtem ko pri CRP in koncentraciji nevtrofilcev razlika ni bila statistično značilna. Najvišjo diagnostično vrednost sta imela koncentracija paličastih nev- trofilcev (AUC 0,91) in PCT (AUC 0,84). Kombinacija označevalcev pa ni imela boljše napovedne vrednost kot koncentracija paličastih nevtrofilcev oziroma PCT. Zaključki: Indeks CD64 je bil eden manj diskriminativnih za ločevanje med sepso in okužbo brez sepse pri bolnikih v enoti intenzivne interne medicine. Abstract Background: Sepsis is a life-threatening organ dysfunction that arises when a host responds insuf- ficiently to an infection as bacteria enter the bloodstream. In recent years, SOFA scoring system has been used to identify poor organ functioning. Microbiological blood tests represent a gold standard in sepsis diagnostics. Reliable biomarkers for early detection of sepsis would greatly facilitate rapid and efficient treatment of sepsis. Methods: In a prospective non-interventional study we studied the diagnostic value of C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), neutrophil CD64 index, neutrophil granulocyte count and im- mature neutrophil count in patients with sepsis and patients with severe infection without sepsis. A total of 46 consecutive intensive-care-unit patients admitted for severe infection and 10 healthy controls were included. The patients were treated routinely according to the principles of good clini- cal practice. Results: Statistically significant differences between the two groups of patients have been established for the CD64 index, the PCT and the immature neutrophil count, whereas the differences in the CRP and the neutrophil granulocyte count are statistically non-significant. The highest diagnostic values were measured for the immature neutrophil count (AUC 0.91) and PCT (AUC 0.84). The combina- tion of biomarkers has been shown to have same predictive values as the immature neutrophil count and the PCT. 482 zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 srCe In OŽIlje Conclusions: The CD64 index was one of the less discriminating for drawing distinction between sepsis and severe infection without sepsis in intensive-care–unit patients. 1. Uvod Sepsa sodi med vodilne vzroke smrti zaradi okužbe. V ZDA je pogostost sepse narasla s 621.000 primerov v letu 2000 na 1.141.000 primerov v letu 2008 (1). V Sloveniji incidenco hude sepse pri odra- slih ocenjujejo na 118 primerov/100.000 prebivalcev (2). Smrtnost sepse je med 17,4 % in 42,9 % (3). V razvitih državah je smrtnost zaradi sepse presegla število umrlih za- radi miokardnega infarkta  (4) oziroma skupno število umrlih zaradi raka pro- state, raka dojke in aidsa. V ZDA so leta 2011 stroške zdravljenja ocenili na prek 20 milijard dolarjev in še naraščajo (5). V preteklosti je diagnoza sepse te- meljila na dveh komponentah – sis- temskem vnetnem odzivu (angl. syste- mic inflammatory response syndrome, SIRS) in okužbi  (6). Merila SIRS so: telesna temperatura > 38 °C ali < 36 °C, srčni utrip > 90 udarcev/min, frekvenca dihanja > 20 vdihov/min (ali arterijski pCO2 < 4,3 kPa, ki odraža hiperventila- Tabela 1: lestvica sOFa (9). Točkovanje Organski sistem 0 1 2 3 4 Dihanje PaO2/ Fi02, mmHg (kPa) > 400 (> 53,3) < 400 (< 53,3) < 300 (< 40) < 200 (< 26,7) s podporo dihanju < 100 (< 13,3) s podporo dihanju koagulacija trombociti, ×103/ μl ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20 jetra Bilirubin, (mol/l) < 20 20–32 33–101 102–204 > 204 srčno-žilni sistem saP > 70 mmHg saP < 70 mmHg Dopamin < 5 ali dobutamin (katerikoli odmerek) a Dopamin 5,1–15 ali adrenalin < 0,1 ali noradrenalin < 0,1 a Dopamin > 15 ali adrenalin > 0,1 ali noradrenalin > 0,1 a Centralni živčni sistem Glasgowska koma lestvica 15 13–14 10–12 6–9 < 6 ledvice kreatinin, (μmol/l) < 110 110–170 171–299 300–440 > 440 Diureze, ml/ dan < 500 < 200 Legenda: Pa02 – delni tlak kisika, Fi02 – količina vdihanega kisika, SAP – srednji arterijski tlak, a – kateholamini se odmerjajo μg/kg/ min vsaj 1 uro. Diagnostična vrednost označevalcev pri sepsi 483 IzvIrnI znanstvenI članek cijo) ter število levkocitov > 12.0 × 109/L ali < 4.0 × 109/L (ali > 10 % nezrelih nev- trofilcev) (7). Zaradi nespecifičnosti me- ril se v klinični praksi ta pristop ni izka- zal za učinkovitega. Po novi definiciji je sepsa življenje ogrožajoče odpovedovanje funkcije or- ganov, ki nastane zaradi neustreznega odziva gostitelja na okužbo (8). Za oceno motenj v delovanju organov uporablja- mo točkovanje po lestvici SOFA (angl. Sequential (Sepsis-related) Organ Failu- re Assessment) (Tabela 1) (9). Za posta- vitev diagnoze sepsa je potrebno, da se bolniku z okužbo ali sumom na okužbo akutno poveča točkovnik SOFA za vsaj 2 točki (8). Pri bolnikih z dolgotrajnimi hospi- talizacijami zunaj enot intenzivnega zdravljenja je za hitro prepoznavanje sepse priporočljivejša uporaba obpo- steljnega točkovanja qSOFA (Quick SOFA): frekvenca dihanja ≥ 22/min, spremenjen mentalni status, sistolni krvni tlak ≤ 100 mmHg  (8,9). Stopnja umrljivosti je odvisna od stopnje bole- zni in znaša pri hudi sepsi od 20 % do 50 % in pri septičnem šoku tudi več kot 50 % (10,11). Septični šok nastane zaradi zmanj- šane oskrbe tkiv s kisikom in motene presnove  (12). Zanj sta značilni hipo- tenzija in hiperlaktatemija  (8,13). Pre- poznamo ga po vztrajajoči hipotenziji, ki potrebuje vazopresijsko podporo za vzdrževanje srednjega arterijskega tla- ka > 65 mmHg ter vrednosti serumskega laktata > 2 mmol/L kljub ustreznemu na- domeščanju tekočin (8). Zlati standard pri diagnosticiranju sepse je mikrobiološka preiskava krvi. Bolnikom praviloma odvzamemo po 2–3 vzorce krvi za hemokulturo v 30-minu- tnih presledkih ali pogosteje. Za večino baterijskih povzročiteljev znaša mediana časa do pozitivnosti hemokultur 12–36 ur, medtem ko je čas za določene bakte- rije in glive daljši. Pri uporabi tradicio- nalnih mikrobioloških metod potrebuje- mo za prepoznavanje povzročitelja sepse in opredelitev njegove občutljivosti na protimikrobna zdravila nadaljnjih 48–72 ur (14-16). Zdraviti začnemo izkustveno z anti- biotiki širokega spektra, ki niso le dragi, temveč tudi olajšajo razvoj bakterijske odpornosti proti antibiotikom. Zaneslji- vi označevalci za odkrivanje sepse v zgo- dnji fazi bi bistveno pripomogli k hitre- mu in učinkovitemu zdravljenju sepse. Zato potrebujemo označevalce, ki nam lahko z veliko verjetnostjo napovejo sepso v zgodnji fazi (17). Eden prvih od- kritih označevalcev za diagnosticiranje okužbe je bil C-reaktivni protein (CRP), ki se tvori v hepatocitih pod vplivom vnetnih citokinov (IL-1, IL-6 in TNF-α), vrednosti pa se povišajo v 6–12 urah po začetku vnetnega procesa in doseže naj- večjo vrednost po 48 urah; povišan osta- ne nekaj dni (16,18). Prokalcitonin (PCT) je prekurzor hormona kalcitonina, sesta- vljen iz 116 aminokislin, z molekularno maso 14,5 kDa. V normalnih okoliščinah PCT tvori le ščitnica, krvne vrednosti pa so zelo nizke, nasprotno pa med okuž- bo PCT tvorijo vsa tkiva in vrednosti se povišajo (17). Čeprav natančen mehani- zem aktiviranja ni znan, so najverjetneje sprožilec zgodnji vnetni signali, kot so TNF-α, IL-1β in IL-6 (19). V nasprotju s kalcitoninom, ki ima kratko razpolovno dobo 10 minut, ima prokalcitonin daljšo, tj. 25–30 ur. Vrednosti PCT so navadno povišane pred vrednostjo CRP in tudi vrh doseže v krajšem času. Če bolnik do- bro odgovori na zdravljenje, se PCT vrne na normalno raven hitreje kot CRP (20). CD64 je celična površinska molekula iz naddružine imunoglobulinov, znana 484 zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 srCe In OŽIlje tudi kot Fcγ R1 (21). Je eden od treh vrst receptorjev na nevtrofilcih, katerih funk- cija je vezava Fc podenote protitelesa IgG (verige γ), ki olajša bakterijsko opsoniza- cijo in fagocitozo (22). CD64 je v manjši meri konstantno izražen na nevtrofilcih, tj. do 1.000 molekul na celico nevtrofilca. V prisotnosti delov celične stene mikro- bov, komplementa ali vnetnih citokinov (interferoni, granulocitno-makrofagne kolonije stimulirajoči faktor) se izraže- nost močno poveča (23). Ob odsotnosti stimulirajočih dejavnikov se izraženost zmanjša v 48 urah in normalizira v sed- mih dneh (24). Namen naše raziskave je bila pri- merjava indeksa CD64 na nevtrofilcih, CRP, PCT, koncentracije nevtrofilcev in paličastih nevtrofilcev kot diagnostič- nih označevalcev sepse. Zanimalo nas je tudi, kakšna je napovedna vrednost kombinacije označevalcev. 2. Metode dela Raziskava je potekala na vzorcih, zbranih od januarja 2009 do februar- ja 2010. Raziskavo je odobrila držav- na etična komisija (številka 63/05/04). Vključenih je bilo zaporednih 46 bol- nikov intenzivnega oddelka Univerzite- tne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik, ki so bili tja sprejeti zaradi težke okužbe, ter 10 zdravih oseb za kontrol- no skupino. Bolnike so na intenzivnem oddelku obravnavali rutinsko po načelih dobre klinične prakse. Večina bolnikov je že pred sprejemom na intenzivni od- delek prejemala antibiotik. Ob sprejemu na intenzivni oddelek so bolnikov vzo- rec krvi poleg redno naročenih krvnih preiskav (CRP, diferencialna krvna slika, PCT) poslali tudi na določitev CD64 na nevtrofilcih. V analizi smo upoštevali le tiste rezultate CRP, diferencialne krv- ne slike in PCT, ki so bili določeni isti dan kot CD64. Zdravniki, ki so bolnika obravnavali, niso poznali rezultata testa CD64 na nevtrofilcih. Preiskovance z okužbo smo na pod- lagi klinične slike in njenega poteka, la- boratorijskih in mikrobioloških izvidov razdelili v skupini sepsa ter okužba brez sepse. V skupino sepsa smo vključili bol- nike s pozitivno hemokulturo in bolnike z dokazano okužbo, ki so bili z intenziv- nega oddelka odpuščeni z diagnozo sep- sa. Ostale bolnike z okužbo ali sumljivo okužbo, ki so se zaradi te zdravili na in- tenzivnem oddelku, smo uvrstili v sku- pino »okužba brez sepse«. Koncentracijo CRP smo določali imunoturbidimetrič- no (Roche Diagnostics) na analizatorju Hitachi, PCT pa z elektro-kemilumini- scentno metodo (Roche Diagnostics). Izražanje površinskih molekul CD64 (označevalec aktivacije) na nevtrofilcih smo določali z metodo kvantitativne večbarvne pretočne citometrije s pre- točnim citometrom FACSCalibur (Bec- ton Diskinson, NY, ZDA) s setom Leu- ko64 (Trillium Diagnostics, LLC, Maine, ZDA). Set Leuko64 vsebuje mešanico treh monoklonskih protiteles: dveh pro- titeles, specifičnih za CD64 (klona 22 in 32.2) in označenih s fluorescenčnim barvilom PE (R-fikoeritrin), ter protite- lo, specifično za CD163 (klon Mac2–158), označeno s fluorescenčnim barvilom FITC (fluorescein), ki omogoča lažje ločevanje levkocitnih subpopulacij. Set vsebuje tudi polisterenske mikrokrogli- ce za kalibriranje in interno kontrolo. Izvedba testa in analiza je potekala na- tančno po navodilih proizvajalca. Za test je potrebnih 50 mikrolitrov krvi in mora biti izveden najkasneje v 72 urah od od- vzema vzorca. Inkubacija s protitelesi se izvaja 10 minut pri sobni temperaturi, nato sledi liza vzorca in dodajanje po- listerenskih mikrokroglic. Po zajema- nju celic s pretočnim citometrom so se vzorci analizirali s programom Leuko64 QuantiCALC (Trillium Diagnostics). Diagnostična vrednost označevalcev pri sepsi 485 IzvIrnI znanstvenI članek Analiza je temeljila na merjenju pov- prečne PE svetilnosti CD64 na nevtrofil- cih, izražena kot indeks glede na svetil- nost kalibratorja PE. Za analizo podatkov smo uporabili programa GraphPad Prism (verzija 5.03) in R. Rezultate smo izrazili z mediano in interkvartilnim presledkom, prikazali pa z vertikalnimi točkovnimi diagrami. Nekatere grafe smo zaradi velike razpr- šenosti podatkov prikazali na logaritem- ski lestvici. Podatke smo testirali z ne- parametričnim testom Mann-Whitney U. Statistično značilne vrednosti so bile p < 0,05. Diagnostično zanesljivost ozna- čevalcev smo ocenili s površino pod krivuljo ROC (angl. receiver operating characteristic area under the curve, ROC AUC). Test ima veliko diskriminativnost, če je AUC > 0,90, in majhno diskrimina- tivnost, če je AUC med 0,50 in 0,70 (25). Primerjave med občutljivostmi raz- ličnih označevalcev in kombinacije za- radi pomanjkanja meritev nismo mogli zanesljivo opraviti, kar se pozna tudi v večjem razponu 95-odstotni CI za kom- binacijo testov kot za posamezne ozna- čevalce. Označevalce smo primerjali v skupi- ni bolnikov s sepso, ki so imeli vsaj en označevalec nad diskriminativno vre- dnostjo ali pa vse označevalce pod dis- kriminativno vrednostjo. Diskriminativno diagnostično vre- dnost označevalca za diagnozo sepsa smo opredelili z vrednostjo, ki je bila ve- čja od največje vrednosti pri bolnikih z okužbo brez sepse. Minimalno vrednost za diagnozo sepse smo opredelili kot naj- večjo vrednost označevalca, ki je v naši raziskavi še izključila diagnozo sepse. 3. Rezultati Vključili smo 46 bolnikov in 11 zdra- vih oseb za kontrolno skupino za indeks CD 64 na nevtrofilcih (Tabela 2). V skupini s sepso je bilo 21 bolnikov (47,6 % moških), starih 70 (55, 76) let. Hemokulture so bile pozitivne pri 13 (62 %) bolnikih. Vzroki okužbe so bili: 14-krat pljučnica (11-krat S. pneumoni- ae, 1-krat S. aureus, 1-krat P. aeruginosa, 1-krat neopredeljen povzročitelj), 4-krat okužba sečil (3-krat E. colli, 1-krat ne- opredeljen povzročitelj), 1-krat endo- karditis (S. aureus), 1-krat zagnojen ul- kus noge (P. aeruginosa), 1-krat okužba centralnega katetra (P. aeruginosa). Vsi ti bolniki so potrebovali inotropno in tlačno podporo. Sedem bolnikov je imelo pomembno pridruženo bolezen Tabela 2: Primerjava preiskovancev. Preiskovanci Število (ženske, moški) p Starost (leta) mediana, interkvartilni presledek p Smrtnost Bolniki s sepso 21 (11, 10) ns 70 (55, 76) *** z zdravimi, ns z ostalimi 4 (19 %) Bolniki z okužbo brez sepse 25 (12, 13) ns 68 (56, 77) *** z zdravimi, ns z ostalimi 7 (28 %) zdravi (kontrolna skupina) 11 (5, 6) ns z ostalimi skupinami 32 (29, 35) *** z ostalimi 0 (0 %) Legenda: *** – p < 0,01; NS – razlika med skupinama ni statistično značilna. 486 zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 srCe In OŽIlje Slika 1A–E: Označevalci sepse pri bolnikih s sepso (s) in okužbo brez sepse (O) (zdrave v kontrolni skupini (z) smo vključili le pri CD64 na nevtrofilcih). Legenda: Daljša črta označuje mediano, krajša pa interkvartilni presledek; ns – statistično nepomembna razlika, **** – p < 0,01; *** – p < 0,05. (2-krat napredovala KOPB, 5-krat srč- no popuščanje). Štirje (19 %) bolniki so umrli. V skupini okužba brez sepse je bilo 25 bolnikov (52 % moških), starih 68 (56, 77) let. Vzroki okužbe so bili: 13-krat pljuč- nica (5-krat virus influence H1N1, 1-krat S. pneumoniae, 1-krat S. haemoliticus, 6-krat neopredeljen povzročitelj), 5-krat poslabšanje KOPB ob okužbi (neoprede- ljeni povzročitelji), 3-krat empiem, 1-krat tuberkuloza, 1-krat šen, 1-krat bronhitis, povzročen s P. aeruginosa, 1-krat poslab- šanje polimiozitisa ob okužbi dihal (pov- zročitelja nismo opredelili). 17 bolnikov je imelo pomembno pridruženo bole- Diagnostična vrednost označevalcev pri sepsi 487 IzvIrnI znanstvenI članek zen (10-krat napredovala KOPB, 2-krat fibroza pljuč, 5-krat srčno popuščanje). Umrlo je 7 (28 %) bolnikov. Skupini sta bili primerljivi glede na razmerje med spoloma in starostjo. V skupini z okužbo brez sepse je bilo po- membno več bolnikov s pomembnimi pridruženimi boleznimi (p < 0,05). Če- prav je v skupini bolnikov z okužbo brez sepse umrlo nekaj več bolnikov kot v skupini bolnikov s sepso, razlika ni bila statistično pomembna. Kot kontrolno skupino za indeks CD 64 na nevtrofilcih smo vzeli še 11 zdra- vih preiskovancev (55 % moških), starih 32 (29, 35) let. Zdravi preiskovanci so bili statistično značilno mlajši. Vrednosti označevalcev v vseh treh skupinah prikazujejo Grafi 1A–E. V Tabeli 3 prikazujemo diagnostično vrednost posameznih označevalcev. V Tabeli 4 prikazujemo vrednosti označevalcev nad diskriminativno vre- dnostjo pri vsakem bolniku s sepso. Pri 13 od 21 bolnikov je bil nad diskrimi- nativno vrednostjo vsaj en označevalec. 10 bolnikov je imelo hkrati nad mejno vrednostjo več označevalcev, pri treh bolnikih pa je bil nad diskriminativno vrednostjo le en označevalec. Ker so se bolniki rutinsko obravnavali, nekateri bolniki nimajo na dan, ko je bil določen indeks CD64, narejenih vseh laboratorij- skih preiskav. Kombinacija označevalcev je z večjo verjetnostjo razločila sepso od okužbe brez sepse kot posamezni ozna- čevalec. 4. Razpravljanje V raziskavi smo primerjali diagno- stično vrednost nekaterih označevalcev vnetja za postavitev diagnoze sepsa. Za- nimala nas je zlasti uporabnost indeksa CD64 na nevtrofilcih. Ta označevalec so precej raziskovali za diagnosticiranje sepse pri otrocih  (23,26) in pri razloče- vanju bolezni, ki jih klinično težko loči- mo med seboj, na primer sepso od težke okužbe brez sepse. Zato smo tudi mi pre- iskovance z okužbo na podlagi klinične slike in poteka ter laboratorijskih in mi- krobioloških izvidov razdelili v skupini sepsa ter okužba brez sepse. V skupino sepsa smo, podobno kot v drugih študi- jah (22,27,28), vključili bolnike s pozitiv- no hemokulturo in bolnike z dokazano okužbo, ki jim je zdravnik postavil dia- gnozo sepsa, ter so potrebovali inotro- pno in tlačno podporo. Preiskovanci v skupini okužba brez sepse v naši raziska- vi so bili pretežno bolniki z napredova- Tabela 3: Primerjava diagnostičnih označevalcev pri bolnikih s sepso v primerjavi z bolniki z okužbo brez sepse. Označevalec Diskriminativna vrednost Minimalna vrednost Občutljivost ROC AUC 95 % CI za občutljivost 95 % CI za specifičnost CD 64 7,54 1,2 14,3 % 0,78 3–36,3 % 86,3–100 % CrP 339,6 mg/l 29,2 mg/l 28,6 % 0,56 11,3–52,2 % 85,8–100 % PCt 14,8 μg/l 0,17 μg/l 55,6 % 0,84 30,8–78,5 % 76,8–100 % nevtrofilci 19,8 × 109/l 1,44 × 109/l 29,4 % 0,69 10,3–56,0 % 83,2–100 % Paličasti nevtrofilci 1,18 × 109/l 0,23 × 109/l 53,3 % 0,91 26,6–78,8 % 71,5–100 % Legenda: Diskriminativna vrednost – vrednost, ki je večja od največje vrednosti pri bolnikih z okužbo brez sepse; Minimalna vrednost – največja vrednost označevalca, ki je v naši raziskavi še izključila diagnozo sepse; Občutljivost – delež bolnikov s sepso, pri katerih je označevalec nad diskriminativno vrednostjo; ROC AUC – površina pod krivuljo ROC; 95-odstotni CI – 95-odstotni interval zaupanja. 488 zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 srCe In OŽIlje limi boleznimi pljuč in srca, pri katerih okužba povzroči poslabšanje delovanja teh organov. Pogostost pomembnih pri- druženih bolezni je bila statistično večja kot v skupini bolnikov s sepso. V skupini bolnikov brez sepse je bila pogosta pljuč- nica, povzročena z virusom gripe, ki ima težek potek in visoko smrtnost. S tem lahko razložimo visoko smrtnost tudi pri bolnikih z okužbo brez sepse. V naši analizi serumska koncentracija CRP pri bolnikih s sepso ni bila statistič- no značilno večja v primerjavi z bolniki z okužbo brez sepse. AUC krivulje ROC je bila 0,56 za bolnike s sepso v primer- javi z bolniki z okužbo brez sepse, kar pomeni, da je imel test majhno diagno- stično vrednost. Večina raziskav dokazu- je, da je PCT boljši biološki označevalec sepse kot CRP (29). Patil je ugotovil, da so bile serumske koncentracije prokalci- Tabela 4: Označevalci nad diskriminativno vrednostjo pri bolnikih s sepso. Bolnik Indeks CD64 na nevtrofilcih > 7,54 CRP > 339,6 mg/L Prokalcitonin > 14,8 μg/L Koncentracija nevtrofilcev > 19,8 × 109/L Koncentracija paličastih nevtrofilcev > 1,18 × 109/L 1 * * * * * 2 * * * * 3 * * nd 4 * * * 5 * * 6 * * 7 * * * * 8 nd * * 9 * * * 10 * * 11 * 12 * nd 13 * nd nd 14 nd 15 nd 16 nd nd 17 nd nd 18 nd nd 19 20 21 Legenda: * – označevalec je nad diskriminativno vrednostjo; nd – ni izmerjeno; prazno polje – označevalec ni nad diskriminativno vrednostjo. Diagnostična vrednost označevalcev pri sepsi 489 IzvIrnI znanstvenI članek tonina pri odraslih bolnikih s pozitivno hemokulturo večje (8,66 ng/mL) kakor pri bolnikih z negativno hemokulturo (1,03 ng/mL) (p < 0,001)  (30). Llewelyn je povzel, da so vrednosti prokalcitoni- na višje pri težje potekajočih okužbah, torej pri bolnikih s sepso, kakor pri bol- nikih s SIRS (3,1 ng / mL [0,8–3,9] proti 0,2 ng / mL [0,1–0,8] (p < 0,001))  (18). Gibot je v analizi bolnikov v enoti in- tenzivne nege ugotovil, da prokalcitonin loči bolnike s sepso od ostalih bolnikov, sprejetih v enoto intenzivne nege, ki pa niso imeli sepse, (p > 0,001) z diagno- stično vrednostjo AUC krivulje ROC 0,91 (31). Po drugi strani v raziskavi Tan- ga in sodelavcev prokalcitonin ni razli- koval sepse od SIRS in drugih bolezni brez okužbe (32). Gibot je zaključil tudi, da je koncentracija prokalcitonina ve- čja pri bolnikih, okuženih s po Gramu- -negativnimi 30,09 ng/ml (4,55–76,01) kot s po Gramu-pozitivnimi organizmi 1,33 ng/ml (1,04–4,98) (p < 0,0001) (31). V naši analizi je bila serumska kon- centracija prokalcitonina statistično značilno večja pri bolnikih s sepso v primerjavi z bolniki z okužbo brez sep- se. PCT (AUC 0,84) se je, skladno z drugimi raziskavami, izkazal za boljši diagnostični označevalec pri bolnikih s sepso v primerjavi z bolniki z okužbo brez sepse od CRP (AUC 0,56) (29-31). Prokalcitonin je imel tudi boljšo dia- gnostično vrednost za sepso kakor in- deks CD64 (AUC 0,78) in koncentracija nevtrofilcev (AUC 0,69). Indeks CD64 na nevtrofilcih je bil pričakovano bistve- no večji v obeh skupinah v primerjavi z zdravimi v kontrolni skupini našega te- stiranja. Indeks CD64 na nevtrofilcih je bil višji tudi pri bolnikih s sepso v pri- merjavi z bolniki z okužbo brez sepse, vendar je bila diagnostična vrednost in- deksa CD64 pri naših bolnikih majhna (AUC 0,78). Čeprav je nekaj publikacij nakazalo visoko diagnostično vrednost tega inde- ksa (33,34), pa tega poleg naše tudi števil- ne druge raziskave niso potrdile (35,36). Eden od razlogov, da so nekatere študije potrdile diagnostično vrednost, druge pa ne, je izbira bolnikov – predvsem bolni- kov v primerjalnih skupinah (Tabela 5). Naši bolniki v kontrolnih skupinah so bili internistični bolniki večinoma s težkimi spremljajočimi boleznimi, kli- nično težko ločljivimi od sepse. Podo- ben rezultat je dobila Gamez-Diaz, ki je vključila bolnike na podoben način kot mi, torej prizadete bolnike, ki so potrebovali zdravljenje na intenzivnem oddelku, ter šele med hospitalizacijo postavila diagnozo sepse oziroma dru- ge bolezni  (35). Študije, ki so ugotovile dobro diagnostično vrednost indeksa CD64, pa so za kontrolo uporabile zdra- ve preiskovance ali bolnike po operaci- jah (22,28,33). Pričakovano je bil test CD64 najbolj diskriminativen, AUC krivulje ROC je bila 1,0, kadar smo bolnike primerjali z zdravimi posamezniki. Seveda pa za raz- ločevanje med bolniki s sepso in zdra- vimi ljudmi ne potrebujemo laborato- rijskega testa. V klinični praksi je treba razlikovati med različnimi boleznimi. Meja, pri kateri je test zanesljivo ločil med bolniki s sepso in bolniki z okužbo brez sepse, je bila šele pri vrednosti inde- ksa CD64 nad 7,5, kar je visoka vrednost, saj so imeli mnogi bolniki s sepso tudi precej nižje vrednosti. Se je pa indeks CD64 izkazal za dobrega v negativni napovedni vrednosti, saj noben bolnik s sepso ni imel indeksa, nižjega od 1,2. In- deks, nižji od 1,2, je v naši študiji zagoto- vo izključil sepso. V naši raziskavi nismo dokazali razlik v koncentraciji nevtrofilcev med skupi- nama bolnikov, medtem ko je bila kon- centracija paličastih nevtrofilcev stati- stično značilno večja pri bolnikih s sepso 490 zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 srCe In OŽIlje kakor pri bolnikih z okužbo brez sepse. Ugotovili smo, da ima indeks CD64 na nevtrofilcih večjo diagnostično vrednost kakor koncentracija nevtrofilcev pri bol- nikih s sepso v primerjavi z bolniki z okužbo brez sepse. Najboljšo diagnostič- no vrednost pa je imela koncentracija paličastih nevtrofilcev (AUC 0,91). Več študij (31,35) je ugotovilo, da ima največjo napovedno vrednost pri dia- gnosticiranju sepse kombinacija večjega števila označevalcev. V naši raziskavi je imelo vsaj en označevalec (CRP, PCT, indeks CD64, koncentracija nevtrofil- cev ali koncentracija paličastih nevtro- filcev) nad diskriminativno vrednostjo za ločitev bolnikov s sepso od bolnikov z okužbo brez sepse 62 % bolnikov. Veli- ko večino bolnikov pa smo zaznali samo z uporabo dveh označevalcev, in sicer s koncentracijo paličastih nevtrofilcev in PCT. Šibka stran naše raziskave je bila he- terogenost kontrolne skupine bolnikov z okužbo brez sepse. Pomanjkljivost je bila tudi, da nismo imeli večjega števila vzorcev istega bolnika, da bi lahko sledi- li spreminjanju indeksa CD64 v poteku Tabela 5: Povzetek študij o diagnostični vrednosti nevtrofilcev CD64 pri sepsi pri odraslih.21 Študija (leto publikacije) Št. pacientov Izbira bolnikov Izbira primerjalne skupine Občutljivost /specifičnost ROC AUC Davis (2005) 160 naključni bolniki v hematološkem laboratoriju – retrospektivno opredeljeni kot bolniki z vnetjem, okužbo ali sepso bolniki s hudimi poškodbami tkiva 94 %/85 % - Davis (2006) 100 naključni bolniki v urgentnem bloku – retrospektivno opredeljeni kot bolniki z vnetjem, okužbo ali sepso zdravi 88 %/77 % - livaditi (2006) 47 sepsa, huda sepsa, septični šok študija primerja težo sepse, nima kontrolne skupine - - Cardelli (2008) 112 sepsa s pozitivno hemokulturo, sum na sepso in negativna hemokultura zdravi 96 %/95 % 0,97 Danikas (2008) 32 huda sepsa, septični šok zdravi 60 %/100 % 0,892 lobreglio (2008) 30 sepsa s pozitivno hemokulturo bolniki brez okužbe 92 %/100 % - Hsu (2011) 66 septični šok, huda sepsa, sIrs z akutno odpovedjo dihanja sIrs z akutno odpovedjo dihanja 89 %/96 % 0,928 Gamez-Dias (2011) 361 bolniki v urgentnem bloku s sumom na sepso (okužba, nepojasnjeni vročina, delirij ali hipotenzija) bolniki, za katere se je kasneje izkazalo, da niso imeli sepse 66 %/65 % 0,706 Gerrits (2013) 75 sepsa sIrs po operaciji, zdrave kontrole 100 %/95 % Icardi (2009) 119 bolniki z okužbo bolniki brez okužbe 95 %/89 % Žargaj (2016) 46 sepsa s pozitivno hemokulturo ali dokazana okužba, s strani zdravnika postavljena diagnoza sepse in potreba po inotropni podpori. huda okužba brez sepse 14,3 %/40 % 0,78 Diagnostična vrednost označevalcev pri sepsi 491 IzvIrnI znanstvenI članek bolezni. Poleg tega zaradi ne dovolj stan- dardiziranega dokumentiranja funkcije organskih sistemov v popisu bolezni ni- smo mogli primerjati vrednosti indeksa CD64 glede na težo sepse (septični šok ali odpoved organov). Bolnikom nismo sledili po odpustu iz bolnišnice, tako da se podatki o smrtnosti nanašajo le na bolnike, ki so umrli v bolnišnici med ho- spitalizacijo, v kateri se je meril indeks CD64. 5. Zaključek Indeks CD64 je bil eden manj diskri- minativnih za ločevanje med sepso in okužbo brez sepse pri bolnikih v eno- ti intenzivne interne medicine. Najbolj diskriminativna sta bila PCT in koncen- tracija paličastih nevtrofilcev. Se je pa in- deks CD64 izkazal za dobrega v negativ- ni napovedni vrednosti, saj noben bolnik s sepso ni imel indeksa, nižjega od 1,2. Merjeni parametri – CRP, PCT, indeks CD64 na nevtrofilcih, koncentracija nevtrofilcev in koncentracija paličastih nevtrofilcev v krvi, vsak zase niso imeli dobre občutljivosti za diagnosticiranje sepse. Kombinacija označevalcev je bolj verjetno razmejila sepso od okužbe brez sepse kakor le en označevalec. Najboljša označevalca sta bila koncentracija pali- častih nevtrofilcev oziroma PCT. 6. Zahvala Juliju Šelbu, dr. med., se zahvaljujemo za pomoč pri statistični analizi. Literatura 1. Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinskiy A. Inpatient care for septicemia or sepsis: a challenge for patients and hospitals. NCHS Data Brief. 2011 Jun;(62):1–8. PMID:22142805 2. Beovic B, Hladnik Z, Pozenel P, Siuka D; Slovenian Severe Sepsis Study Group. Epidemiology of severe sep- sis in Slovenian intensive care units for adults. J Chemother. 2008 Feb;20(1):134–6. https://doi.org/10.1179/ joc.2008.20.1.134 PMID:18343757 3. Wang JY, Chen YX, Guo SB, Mei X, Yang P. Predictive performance of quick Sepsis-related Organ Failure Assessment for mortality and intensive care unit admission in patients with infection at the ED. Am J Emerg Med. 2016 Jun;(16):30227–3. 4. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, Sorel M, Selby JV, Go AS. Population trends in the incidence and outco- mes of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2010 Jun;362(23):2155–65. https://doi.org/10.1056/NEJ- Moa0908610 PMID:20558366 5. Torio CM, Andrews RM. National Inpatient Hospital Costs: The Most Expensive Conditions by Payer, 2011: Statistical Brief #160. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs [Internet]. 2006- 2013. Avalaible from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK169005/ 6. Lever A, Mackenzie I. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ. 2007 Oct;335(7625):879–83. https://doi.org/10.1136/bmj.39346.495880.AE PMID:17962288 7. Faix JD. Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci. 2013 Jan-Feb;50(1):23–36. https://doi.org/10.3109/10408 363.2013.764490 PMID:23480440 8. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third Internatio- nal Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3. JAMA. 2016 Feb;315(8):801–10. https://doi. org/10.1001/jama.2016.0287 PMID:26903338 9. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996 Jul;22(7):707–10. https://doi.org/10.1007/BF01709751 PMID:8844239 10. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 thro- ugh 2000. N Engl J Med. 2003 Apr;348(16):1546–54. https://doi.org/10.1056/NEJMoa022139 PMID:12700374 11. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. JAMA. 2014 Apr;311(13):1308–16. https://doi.org/10.1001/jama.2014.2637 PMID:24638143 12. Klein Klouwenberg PM, Ong DS, Bonten MJ, Cremer OL. Classification of sepsis, severe sepsis and septic shock: the impact of minor variations in data capture and definition of SIRS criteria. Intensive Care Med. 2012 May;38(5):811–9. https://doi.org/10.1007/s00134-012-2549-5 PMID:22476449 492 zdrav vestn | november – december 2017 | letnik 86 srCe In OŽIlje 13. Casserly B, Phillips GS, Schorr C, Dellinger RP, Townsend SR, Osborn TM, et al. Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit Care Med. 2015 Mar;43(3):567–73. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000742 PMID:25479113 14. Kirn TJ, Weinstein MP. Update on blood cultures: how to obtain, process, report, and interpret. Clin Micro- biol Infect. 2013 Jun;19(6):513–20. https://doi.org/10.1111/1469-0691.12180 PMID:23490046 15. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, et al. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemi- ology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis. 1997 Apr;24(4):584–602. https:// doi.org/10.1093/clind/24.4.584 PMID:9145732 16. Pien BC, Sundaram P, Raoof N, Costa SF, Mirrett S, Woods CW, et al. The clinical and prognostic impor- tance of positive blood cultures in adults. Am J Med. 2010 Sep;123(9):819–28. https://doi.org/10.1016/j.amj- med.2010.03.021 PMID:20800151 17. Standage SW, Wong HR. Biomarkers for pediatric sepsis and septic shock. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Jan;9(1):71–9. https://doi.org/10.1586/eri.10.154 PMID:21171879 18. Llewelyn MJ, Berger M, Gregory M, Ramaiah R, Taylor AL, Curdt I, et al. Sepsis biomarkers in unselected patients on admission to intensive or high-dependency care. Crit Care. 2013 Mar;17(2):R60. https://doi. org/10.1186/cc12588 PMID:23531337 19. Hatzistilianou M. Diagnostic and prognostic role of procalcitonin in infections. Sci World J. 2010 Oct;10:1941–6. https://doi.org/10.1100/tsw.2010.181 PMID:20890583 20. Adib M, Bakhshiani Z, Navaei F, Saheb Fosoul F, Fouladi S, Kazemzadeh H. Procalcitonin: a reliable marker for the diagnosis of neonatal sepsis. Iran J Basic Med Sci. 2012 Mar;15(2):777–82. PMID:23493845 21. Hoffmann JJ. Neutrophil CD64 as a sepsis biomarker. Biochem Med (Zagreb. 2011;21(3):282–90. https://doi. org/10.11613/BM.2011.038 PMID:22420242 22. Davis BH, Olsen SH, Ahmad E, Bigelow NC. Neutrophil CD64 is an improved indicator of infection or sepsis in emergency department patients. Arch Pathol Lab Med. 2006 May;130(5):654–61. PMID:16683883 23. Groselj-Grenc M, Ihan A, Derganc M. Neutrophil and monocyte CD64 and CD163 expression in critically ill neonates and children with sepsis: comparison of fluorescence intensities and calculated indexes. Mediators Inflamm. 2008;2008:202646. https://doi.org/10.1155/2008/202646 PMID:18604302 24. Allen E, Bakke AC, Purtzer MZ, Deodhar A. Neutrophil CD64 expression: distinguishing acute inflam- matory autoimmune disease from systemic infections. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):522–5. https://doi. org/10.1136/ard.61.6.522 PMID:12006325 25. Karimollah Hajian-Tilaki, Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve Analysis for Medical Diagnostic Test Evaluation. Caspian J Intern Med. 2013;4(2):627–35. PMID:24009950 26. Zeitoun AA, Gad SS, Attia FM, Abu Maziad AS, Bell EF. Evaluation of neutrophilic CD64, interleukin 10 and procalcitonin as diagnostic markers of early- and late-onset neonatal sepsis. Scand J Infect Dis. 2010 Apr;42(4):299–305. https://doi.org/10.3109/00365540903449832 PMID:20085423 27. Li S, Huang X, Chen Z, Zhong H, Peng Q, Deng Y, et al. Neutrophil CD64 expression as a biomarker in the early diagnosis of bacterial infection: a meta-analysis. Int J Infect Dis. 2013 Jan;17(1):e12–23. https://doi. org/10.1016/j.ijid.2012.07.017 PMID:22940278 28. Gerrits JH, McLaughlin PM, Nienhuis BN, Smit JW, Loef B. Polymorphic mononuclear neutrophils CD64 index for diagnosis of sepsis in postoperative surgical patients and critically ill patients. Clin Chem Lab Med. 2013 Apr;51(4):897–905. https://doi.org/10.1515/cclm-2012-0279 PMID:23045384 29. Cardelli P, Ferraironi M, Amodeo R, Tabacco F, De Blasi RA, Nicoletti M, et al. Evaluation of neutrophil CD64 expression and procalcitonin as useful markers in early diagnosis of sepsis. Int J Immunopathol Phar- macol. 2008 Jan-Mar;21(1):43–9. https://doi.org/10.1177/039463200802100106 PMID:18336730 30. Patil VK, Morjaria JB, De Villers F, Babu SK. Associations between procalcitonin and markers of bacterial sepsis. Medicina (Kaunas. 2012;48(8):383–7. PMID:23128457 31. Gibot S, Béné MC, Noel R, Massin F, Guy J, Cravoisy A, et al. Combination biomarkers to diagnose sep- sis in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jul;186(1):65–71. https://doi.org/10.1164/ rccm.201201-0037OC PMID:22538802 32. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill pa- tients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2007 Mar;7(3):210–7. https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(07)70052-X PMID:17317602 33. Gros A, Roussel M, Sauvadet E, Gacouin A, Marqué S, Chimot L, et al. The sensitivity of neutrophil CD64 expression as a biomarker of bacterial infection is low in critically ill patients. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):445–52. https://doi.org/10.1007/s00134-012-2483-6 PMID:22310872 34. Hsu KH, Chan MC, Wang JM, Lin LY, Wu CL. Comparison of Fcγ receptor expression on neutrophils with procalcitonin for the diagnosis of sepsis in critically ill patients. Respirology. 2011 Jan;16(1):152–60. https:// doi.org/10.1111/j.1440-1843.2010.01876.x PMID:20946336 35. Gámez-Díaz LY, Enriquez LE, Matute JD, Velásquez S, Gómez ID, Toro F, et al. Diagnostic accuracy of HMGB- 1, sTREM-1, and CD64 as markers of sepsis in patients recently admitted to the emergency department. Acad Emerg Med. 2011 Aug;18(8):807–15. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2011.01113.x PMID:21762470 36. Icardi M, Erickson Y, Kilborn S, Stewart B, Grief B, Scharnweber G. CD64 index provides simple and pre- dictive testing for detection and monitoring of sepsis and bacterial infection in hospital patients. J Clin Microbiol. 2009 Dec;47(12):3914–9. https://doi.org/10.1128/JCM.00628-09 PMID:19846647