-.1 Otroški rak je v celotni skupini rakavih bolezni redkost, saj zajema komaj tvo' Na leto zboli za rakom okrog 10 od 100.00o zdľavih otrok, starih do 15 let. v sloveniji dejansko zbori zaradi raka letno okoli 50 otrok. Trend letne incidence raka pri otrocfü rahlo narašča, upada pa trend umĺljivosti (slika 1). K[ub temu pa je v gospodarsko in družbeno raaľitih deželah rak še vedno nu -d'ug"- mestu vzrokov smĺti otrok. V letu 7994 je bil v Sloveniji rak na drugem mestu vzrokov smrti pri deklicah v vseh starostnih skupinah, pń dečkih pa v starostni skupini 10-14 let. Pri dečkih v prvi}r dveh starostnih skupinah se med prvimi štirimi vzľoki smĺti n-e pojavlja. slikd 1. Naraščanje incidcnce in padłnje umĺtjivosti zaradi raka pri otrocih v starosti do 14 let v ZDA Qtovzeto po Jereb 8., MED RAZGL IgbS; 32, 331_339). RAK PRI OTROCIH Gabrijela Petrič Grabnar 18 r6 14 12 ĺ0 +) o ,Ą {t I o L o É Fl o o o o o o N ą) = g a H () ż H o incid.enca (p = o.o2) unrljivost (p = o.m'ot) 1982 ĺ8 ĺ6 14 12 10 o o a a I 6 4 2 0 A I 6 4 2 0 1974 ĺ978 r986 1990 Grabnar, Naslov avtorice: Gabńjela Petrič Ljubljani dł' med, onkološki inštitut v 5 Epidemiološke raziskave otroškega raka so številne in pomembno pńspevajo k odkrivanju vzrokov pojavljanja in širjenja' pa tudi pń patogenezi in pri opredeljevanju tistih skupin otrok, ki pogosteje zbo|ijo za rakom. Vzrok za nastanek raka še vedno ni dokončno pojasnjen. Poznani so le nekateń vzročni dejavniki. Kot zunanje rzročne dejavnike najpogosteje omenjajo ionizirajoče sevanje, kemične snovi in viruse' Pri otroku naj bi bili pomembnejši genetični dejavniki. Znano je, da se ľak bolj pogosto pojavlja pri otrocih s priĺojenimi in pridobljenimi nepravilnostmi v razvoju (tabela 1). Tabela 1. PriĄene nepravilnosti in rak pri otrocíh nevrofibromatoza možganski tumorji sarkomi levkemije prirojeno zavftje imunskega sistema Brutonova agamaglobulinemija Wiskott_Aidńch sindrom levkemije limfomi xerođerma pigmentosum ataksija - teleangiektazija Bloom-ov sindrom FanconĹjeva anemija kožni rak limfomi možganski tumorji tumorji GIT levkemije tumorji GIT levkemija hepatom Rak pń otrocih se v nrnogočem razlikuje od raka pri odraslih. Povsem drugačĺri sta pogostnost in ľazpoĘenost primarnih lokalizacij, dľugačna je tudi histološka ałst. Pri otrocih so najbolj pogoste primarne lokalizacije: krvni in limfatični sistem, osrednji živčni sistem, ledvice in vezivno tkivo (tabela Ż). Po histološki zvrsti prevladujejo embńonalni tumorji, večinoma mezenhimskega izvora. Epitelijski tumorji (karcinomi), ki tvorijo pri odraslih večino, so pri otĺocih le izjema. Tudi v sami otroški dobi opazimo razliko v pogostnosti in porazdeliwi različníh oblik tumorjev' Polovica otrok zboli za rakom v starosti do 5 let. V pľvi starostni skupini so 6 I Tabela 2: odstotna porazdelitev najpogostejših rakov otrok v Sloveniji Qtovzeto po: Register raka za Slovenijo) Lokalizacija % vse oblike levkemija možgani in centralno ävčevje ne-Hodgkin limfom ledvice kosti mehka tkiva oko in orbita nadledvična žleza ostalo 100,0 33,4 20,6 10,1 6,5 4,7 4,5 ą) 2,9 74,1 najpogostejši embńonalni tumorji, v tretji pa se že pojavljajo tumorji, ki jih sicer nahajamo pri odraslih (tabela 3). Nasprotno pa se otroški tipi tumorjev pri odraslih zelo redko pojavijo. Tĺbelo 3: Pogostnost in nrcti raką otrok po starostnih skupinah Prva skupina druga skupina 0-4let 5-9let 507o otroških tumorjev 25vo otrošklh tumorjev Tretja skupina 10 - 14 let 25vo otĺošhłh tumorjev tumorji mehkih tkiv (rabdomiosrkom) tumorji zametnih retinoblastom hepatoblastom nevroblastom nevroblastom (Wilms-ov tumor) -; --- karcinom karcinom tumoĺji zametnih celic nevrofibrosarkom jeter ščitnice fibrosarkom hipernefrom Hodgkinova bolezen celic ne-Hodgkinov limfom levkemija histiocitoza X (lrtterer-Sive) tumorji centralnega Ewingov sarkom osteogeni sarkom hondrosarkom histiocitoza X (Hand-Schuller-Christian) histiocitoza X 7 Ker je rak pri otrocih tako redek, ima otroški zdravnik, še manj pa zdľavnik osnovne zdravstvene službe redko kdaj priliko, da bi raka ugotovil ali spremljal njegovo zdravljenje. Zgodnje odkrivanje znakov raka, ki pa so glede na vrsto tumorja zelo taznoliki, je eno Łmed odločilnih dejavnikov za nadaljnjo usodo obolelega otroka. V Sloveniji smo se zato dogovorili, da naj bi vsak otrok, pri katerem je samo sum na raka, pľišel na Kliniko za hematologijo in onkologijo, kjer je specialistu pediatru-onkologu v pomoč še tim zdravnikov drugh specialnosti, pa tudi drug zdravstveni sodelavci. Le tako je možno zagotoviti hitro potrditev ďi izključ{tev rakave boleani in poskrbeti za celostno oskrbo obolelega otroka, to pa pomeni, zagotoviti za vsakega otroka posebej prirejeno veóĺrstno zdravljenje, vključno s sodobnim podpornim zdravljenjem, po zaključenem zdravljenju pa skrben nadzor zarudi možnosti ponovitve bolezni in zaradi morebitnih kasnih posledic zdravljenja. Najbolj pogosti simptomi in znaki, ki nakazujejo možnost obolenja za rakom, so prikazani v tabeli 4. Pred izbiro zdravljenja je treba natančno vedeti za vrsto in naravo bolezni in ugotoviti njeno razširjenost. Diagnozo potrdimo z aspiracijsko ali kirurško biopsijo. Preiskave o razšĘenosti bolezni so naravnane glede na primarno mesto raka in histološko łrst. RazšĘenost bolezni označimo s stopnjami po TNM klasifikaciji ali po pľiporočilih mednarodnih skupin za določene vľste otroškega raka. Tĺbeb 4: Simptomi in znaĘ ki nakazujejo benigno bolezen ali rakn simptomi in znaki benigra bolezęn rak glavobol, jutranje bruhanje oovečane bezsavke bolďine v kcřteh sinuzitis, migrena vnetie vnefą poškodba zaorhie. cističĺra bđvióa' vnetje, ostanek tlÍnusa vnetie motírje koagulacije, krvavitve nevrovegetativne motnje poškodba možganski tumoĺji limfomi, levkemija tumorji kosti, levkemija, zaserĺki v kosteh Wilms-ov fumor limfomi levkemija levkemija Hodgkinova bolezen tumorji kosti tumor v trebuhu tumor v medplju{u pancitopenija kflavrtve hujšanje šepanje 8 -1 Ker so tumorji otroške dobe pretežno embrionalnega tipa, rastejo na mestu primarne rašče zelo hitro, se širijo v okolišna tkiva in zgodaj v svojem razvoju zasevajo predvsem po hvnih žilah. Pogosto so v začetku bolezni zasevki že prisotni, a so tako majhni, da jih klinično ne zmoremo dokazati. Če zdravimo le primaľno raščo, bo zdravljenje po vsej verjetnosti neuspešno. To je bil tudi glavni razlog ruzkega preživetja otrok z rakom do leta 1960, pred odkritjem citostatikov in pred njihovo upoľabo, tako ne le pri levkemijah ampak tudi pri vseh ostalih tumorjih. Se danes nekatere tumorje otrok imenujemo po kiľurgih, ki so prvi objavili uspehe njihovega zdravljenja z operacijo, nĘ. Ewingov sarkom, Wilmsov tumor. Vendar pa je samo s kirurškim zdravljenjem preživelo le 10-20vo otrok. Tudi z uvedbo obsevanja se je odstotek ozdravljenih otrok povečal le za 10-20vo. Yellk preobrat na bolje pa je nastopil po uvedbi kemoterapije. Danes je zdravljenje raka otrok večvrstno: tako imenovano sistemsko s citostatiki, in lokalno, posebno obolenja z večjo tumorsko maso' z operacijo in/ali obsevanjem. S citostatiki zdravimo lokalno raščo in zasevke tumorja. Po kemoterapiji in obsevanju se tumor zmanjša, zato ga kirurg laže odstrani, obenem pa je kozmetski učinek boljši. ob kemoterapiji manj radikalen kirurškí poseg ne zmanjša možnosti ozdravitve, če zatem tumor še obsevamo' Ob uspešni kemoterapiji in/ďi operaciji zadošča obsevanje z ĺlbko dozo, saj so pozle okvare zato matno manjše' S kemoterapijo in kirurško odstraniwijo osamljenih zasevkov so možne ozdravitve otrok s klinično spoznavnimi zasevki. Kako in v kakšnem obsegu si sledijo ĺazlična zdĺavljenja, določajo predrnem tip tumorja, razširjenost bolezni in otrokova starost. Z načrtovanim zdravljenjem, prirejenim tem spoznanjem in izvajanem v zares usposobljeni ustanovi, uspemo danes pozdravíti okoli 807o vseh otrok z rakom (slika 2). Še vedno pa so tu otroci, pri katerih je maligna bolezen ob njeni spoznavi źe preveč napredovala ali pa pri njej z do sedaj znanimi vrstami zdravljenja nismo dosegli pomembnejših uspehov. Zato onkologi še nadalje iščejo nove, uspešnejše metode zdravljenja. Pri tistih zvrsteh otroškega ľaka, kjer je preživetje 80vo in več, pa moramo ovrednotiti, kolikšna mera zdravljenja je res potrebna. Zelimo, da bi s čim manj tveganja dosegali kar najboljši učinek, ozdravitev s čim manj kasnih posledic. Danes uspešno pozdravljeni otroci naj bi ne bili jutrišnji kronični bolniki. 9 Slikl 2: Petletno preživetje otrok z malignimi tumoĘi Povzeto po: Ries I"/1, NIH Publication No.91-2789, l99l śĐ Retinoblastom Hodgkinova bolezen Wilmsov tumor AJ-L Rabdomiosarkom Ne-Hodgkinov 'limfom Možganski tumorji Ewingov sarkom Osteosarkom AML n s o o .ł N o ą s n 1m 1m 1g) 1sĐ E l0 V Sloveniji se je multidisciplinarno obravnavanje otrok z rakom začclo leta 1970. Pred tem se je približno polovica otrok z rakom zdravila na otroški kliniki v Ljubljani, druga polovica pa po drugih ustanovah. Zdravljenje je bilo dobro organizirano le za akutno levkemijo in za tumorje osrednjega živčevja, za vse druge oblike raka pa ni bilo enotne zasnove zdravljenja. Pri analizi podatkov smo ugotovili, da so bili uspehi zdravljenja slabi, posebno v skupini embrionalnih tumorjev in limfomov. Ob organiziranju Centra za otroško onkologijo se je zbtala skupina specialistov, ki redno sodeluje s pediatrĹonkologi pń načrtovanju zdravljenja otrok z rakom' V naslednjih letih se je postopoma vse več otrok zdravilo v Centru (tabela 5). Uspehi timskega sodelovanja in enotnega zdravljenja za vse otroke po sodobnih pľincipih so se že pokazali ob opravljenih analnah. Najbolj prepričljivi so bili uspehi pľi skupini maligĺlih limfomov in embrionalnih tumorjih' Medtem ko je bilo iz skupine 73 otrok iz obdobja 1960-69 v letu 1970 živih le šest ottok (8vo), je b obdobja 1970-1979 od 274 bolnikov živih 105 otrok (49%). Leta 1977 smo pričeli sodelovati z mednarodno skupino otroških onkologov (SIOP - Societe internationale d'Oncologie Pediatrique). Skupina vodi več kliničnih študij in raziskav, ket je za tako redke bolezni, kot je rak otľok, le s sodelovanjem več onkoloških centrov možno pridobiti dovolj izkušenj in določiti najbolj primerno zdravljenje. Prva študija' osnovana pri SIOP leta 197I, je bila namenjena raziskavam Wilmsovega tumorja ledvic in je postala nekakšen model za klinične raziskave. Vsaka študija je bila zastavljena tako, da je odgovorila na eno postavljeno vprašanje. Po napotkih prvih dveh študij je bilo zdravljenje še zelo obsežno in dolgotrajno, v naslednjih pa je za določene stopnje bolezni in za manj maligľle histološke tipe źe znatno bolj omejeno in traja manj časa. Kljub temu pa se odstotek ozdravljenih otrok veča; sedaj je dosegel že 90vo. Podobne študije so v SIOP izvedene tudi za druge vrste tumorjev. Ker smo pľi nas aktivni člani SIOP, so tudi nam dostopni njihovi izsledki in izkušnje, pridobljeni na velikem številu bolnikov, v kľatkem časovnem obdobju. 11 Tabelą 5: ýevilo otrok z rakom, sprejetih v 10 letih pred ustanovivijo onkološkega centra in po njej Oblike raka 7960 - 1969 1'970 - 7979 levkemija , tumorji CZS drugi raki r04 85 73 L36 73 274 skupaj 262 423 ZAKLJUčEK Rak pri otrocih je veljal še nedavno za skoraj neizogibno smľtno bolezen. Mnogi nepoučeni so tega mnenja še danes. Res je rak med najpogostejšimi vzroki smÍti otrok pń nas in v vseh raaitih deżelah, vendar nam danes z multidisĘlinarno obravnavo in z načrtno usmerjenim zdravljenjem uspe v onkološkem centru ozdraviti od 70 do 80vo obolelih otrok. Preživeli otroci imajo vse manj kasnih posledic. Tistim preživelim, ki smo jih zdravili v zgodnjih sedemdesetih letih in od katerih imajo nekaten težje posledice zdravljenja, pa skušamo pľav tako ob sodelovanju z ruzlićnimi specialisti omogočiti bolj kakovostno življenje. L2