ZDRAV VESTN 2004; 73: 493-7 493 Strokovni prispevek/Professional article GLASOVNE MOTNJE MED PEDAGOŠKIMI DELAVCI V SLOVENIJI: PREVALENCA IN NEKATERI DEJAVNIKI TVEGANJA VOICE DISORDERS AMONG TEACHERS IN SLOVENIA: PREVALENCE AND SOME RISK FACTORS Tanja Soklič, Irena Hočevar-Boltežar Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 2, 1525 Ljubljana Prispelo 2004-03-03, sprejeto 2004-05-10; ZDRAV VESTN 2004; 73: 493-7 Ključne besede: glasovne motnje; pedagoški delavci;preva-lenca; dejavniki tveganja; glasovne navade; glasovna obremenitev Izvleček - Izhodišča. Pedagoški delavci so zaradi velike glasovne obremenitve pri delu ena najbolj ogroženih populacij za pojav glasovnih težav. Do sedaj v Sloveniji še ni bilo epidemiološke raziskave, ki bi opredelila prevalenco glasovnih težav med pedagoškimi delavci in vzroke zanjo. Metode. Vprašalnike o glasovnih težavah in navadah smo razposlali naključno izbranim 10% vrtcev, osnovnih in srednjih šol v Sloveniji. Odgovore 1509prejetih vprašalnikov smo obdelali s statističnim programskim paketom SPSS 11.0. Rezultati. V šolskem letu 2002/03je bilo občasno hripavih 51% učiteljev, pogosto 15%; prevalenca prehodnih glasovnih motenj je bila torej najmanj 66%. Z univariantnim testom x2smo potrdili statistično značilno večjo verjetnost pogostih glasovnih težav za ženski spol (p < 0,02), zaposlitev v srednji šoli (p < 0,02), starost nad 40 let (p < 0,0005) in atopično konstituci-jo (p < 0,006); hripavost med študijem je bila mejno značilno vplivna (p < 0,07). Nismo dokazali statistično značilnega vpliva naslednjih spremenljivk na pogoste glasovne težave: kričanje, hitro in glasno govorjenje, uporaba krede med predavanjem, kajenje, uživanje tekočine in gastroezofagealni re-fluks. Statistično značilno vplivne spremenljivke smo vključili v multivariantni model logistične regresije. Tveganje žensk za pogosto hripavost je bilo 1,9-krat višje kot tveganje moških (p < 0,003). Zaposlitev v srednji šoli je prinašala 1,5-krat višje tveganje za pogosto hripavost kot v vrtcu (p < 0,01) in 1,8-krat višje tveganje kot v osnovni šoli (p < 0,0005). Starejši od 40 let so imeli 2,3-krat višje tveganje za glasovne motnje kot mlajši od 40 let (p < 0,0005). Hripavost med študijem je pomenila 1,7-krat višje tveganje za kasnejše glasovne težave (p < 0,02). Atopična konstitucija je prinašala 1,6-krat večje tveganje za pogoste glasovne težave (p < 0,008). Anketa je odslikala tudi slabo poznavanje glasovne higiene med pedagoškimi delavci v Sloveniji. Zaključki. Prevalenca občasnih glasovnih motenj med pedagoškimi delavci v Sloveniji je visoka, ocenjujemo jo na najmanj 66%. Menimo, da je potrebno že v študij za pedagoške poklice vključiti pouk o pravilni govorni tehniki, glasovni hi- Key words: voice disorders; teachers; prevalence; risk factors; vocal habits; vocal loading Abstract - Background. Teachers as voice professionals with heavy vocal load represent a population at high risk of vocal problems. Until now there has not been any study evaluating prevalence and risk factors for voice disorders among teachers in Slovenia. Methods. Questionnaires about voice disorders and vocal habits were sent to randomly chosen 10% of elementary, middle schools and kindergarten in Slovenia. Answers from 1509completed questionnaires were analyzed by statistical program SPSS 11.0. Results. In the school year 2002/03 51% of teachers occasionally experienced voice disorders and 15% did frequently. The prevalence of transient voice problems was therefore about 66%. By univariate x2 test we found statistically significant relationship to frequent voice disorders for female sex (p < 0.02), middle school teachers (p < 0.02), age over 40 years (p < 0.0005) and atopic constitution (p < 0.006); voice disorders during study showed borderline significance (p < 0.07). There was no significant relationship to voice problems for yelling, talking loudly or rapidly, using chalk while talking, cigarette smoking, water intake and gastroesophageal reflux. Statistically significant variates were included in the multivariate logistic regression model. There was 1.9-times higher risk of experiencing frequent voice disorders in females than for males (p < 0.003). Risk of vocal problems in middle school teachers was 1.5-times higher than in kindergarten teachers (p < 0.01) and 1.8-times higher than in elementary school teachers (p < 0.0005). Age over 40 years carried2,3-times higher risk for hoarseness than age under 40years (p < 0.0005). Voice disorders during study showed 1.7-times higher risk for later occupational vocal problems (p < 0.02). Atopic constitution had 1.6-times higher risk for frequent vocal problems (p < 0.008). The questionaire also showed how unfamiliar to vocal hygiene Slovene teachers are. Conclusions. The prevalence of voice disorders among teachers in Slovenia is high - about 66%. In our opinion the teaching of right vocal technique, vocal hygiene, prevention and therapy of voice disorders should be included in the study gieni ter o preprečevanju in zdravljenju glasovnih motenj. Pred začetkom študija bi morali preveriti konstitucionalno primernost kandidatov za poklic z veliko glasovno obremenitvijo. for the future vocal professionals. Before entering study vocal constitution of candidates should be evaluated. Uvod Glasovna motnja ali disfonija je bolezenski znak, ko se v glasu poleg temeljnega in višjih harmoničnih tonov pojavijo šumi oz. je motnja višine ali amplitude prevelika. Stopnje glasovnih motenj so različne in ne korelirajo s specifičnimi vzroki ali težo okvare (1). Subjektivni simptomi, ki jih navajajo hri-pavi bolniki, so: spremenjen glas (disfonija), izguba glasu (afo-nija), utrujenost pri daljšem govoru, zadihan in tih glas, prelomi glasu v višjih legah, piskajoč in stisnjen glas, zmanjšan razpon glasu, pogosto odkašljevanje, boleča fonacija (odinofo-nija), praskanje v grlu in občutek tujka. Vzrok glasovnih motenj je lahko organska sprememba v grlu ali napačno delovanje grla (2), med seboj se vzroka tudi prepletata (1, 3). Dejavniki tveganja za nastanek glasovnih težav so konstitucionalni, psihološki, dejavniki okolja, fiziološki in fonacijski (razdelitev po Child in Johnsonu) (4). Pedagoški delavci so pri delu močno glasovno obremenjeni in hkrati odvisni od svojega glasu. So najpogostejši obiskovalci otorinolaringologov zaradi glasovnih motenj (5). V svetu so bile že napravljene raziskave o pogostnosti glasovnih motenj med pedagoškimi delavci. Avstralci so v randomi-zirani prevalenčni študiji pri 877 anketirancih ugotavljali, da je imelo v tekočem šolskem letu občasne glasovne težave 36% učiteljic in 31% učiteljev, pogoste težave pa 22% učiteljic in 14% učiteljev. Značilne povezanosti glasovnih težav s starostjo in tipom šole niso našli (6). Američani so ugotavljali, da več kot 38% učiteljev opaža škodljivi vpliv poučevanja na svoj glas (7). Prevalenčna raziskava na Finskem med študenti za pedagoške poklice je pokazala, da jih je 24% v prejšnjem letu imelo pogoste težave z glasom; 89% hripavih študentov je imelo organski vzrok za glasovne motnje (8). V Sloveniji je bila napravljena raziskava med študenti Pedagoške akademije v Ljubljani, smer razredni pouk, in pokazala, da je imela le ena četrtina od vseh pregledanih kandidatov za učiteljski poklic zdrava govorila in ustrezno glasovno tehniko. Pri polovici pregledanih sta foniater in/ali logoped ugotovila vsaj enega od dejavnikov, ki negativno vplivajo na kakovost glasu. Četrtini pregledanih so zaradi hudih funkcionalnih ali organskih sprememb fonacijskega in/ali artikulacijske-ga aparata odsvetovali nadaljevanje študija (9). Za vpis na Pedagoško fakulteto Univerze v Ljubljani ni potreben pregled pri otorinolaringologu za ugotavljanje stanja govoril. Doslej v Sloveniji še ni bilo epidemiološke raziskave, ki bi opredelila prevalenco glasovnih težav med pedagoškimi delavci in vzroke zanjo. Metode Preiskovana populacija so bili pedagoški delavci, zaposleni v osnovnih šolah, srednjih šolah in vrtcih v Sloveniji v šolskem letu 2002/03. Sestavili smo anonimno anketo, ki je vsebovala vprašanja o starosti, spolu, vrsti izobraževalne ustanove, trajanju delovne dobe, prisotnosti in pogostnosti glasovnih motenj v tekočem šolskem letu in v času delovne dobe, težavah z glasom med študijem, iskanju zdravniške pomoči zaradi glasovnih težav, vzroku hripavosti, glasovnem počitku med hri-pavostjo, glasnem in hitrem govorjenju, kričanju, odkašljeva-nju, pisanju s kredo po tabli med predavanjem, kajenju, zadostnem uživanju tekočine, o težavah z gastroezofagealnim refluksom in morebitni alergiji. Vprašalnike smo razposlali ravnateljem naključno izbranih 50 osnovnih šol, 20 srednjih šol in 13 vrtcev v Sloveniji, kar ustreza približno 10% omenjenih slovenskih izobraževalnih ustanov. Odgovore smo računalniško obdelali s pomočjo statističnega programskega paketa SPSS 11.0. Za statistično analizo smo uporabili test x2 in model logistične regresije. Rezultati Odziv na anketo je bil dokaj dober; anonimno izpolnjene ankete nam je poslalo 75% naključno izbranih vrtcev, 60% izbranih srednjih šol in 48% izbranih osnovnih šol. Zbrali smo 1509 izpolnjenih anket. Podatki o sestavi preiskovancev po starosti so predstavljeni na sliki 1. 20-30 31-40 41-50 >51 Starost (leta) / Age (years) Sl. 1. Porazdelitev pedagoških delavcev po starosti. Figure 1. Distribution of teachers by age. Med sodelujočimi v anketi je bilo 1313 (87%) žensk in 196 (13%) moških. Porazdelitev anketirancev glede na izobraževalno ustanovo, v kateri poučujejo, je bila naslednja: osnovna šola 26%, srednja šola 46%, vrtec 28%. Iz rezultatov ankete smo povzeli, da je bilo v šolskem letu 2002/03 v Sloveniji občasno hripavih 51% učiteljev, pogosto pa 15%. V svoji delovni dobi je imelo občasne glasovne težave 71% učiteljev, pogoste pa 18%. Prevalenca glasovnih motenj za šolsko leto 2002/03 je bila najmanj 66% (Sl. 2). Rezultati statistične analize so predstavljeni v razpredelnici 1. Pri univariantni analizi s x2 testom smo skupino učiteljev, obremenjenih z dejavnikom tveganja, primerjali s kontrolno skupino brez dejavnika tveganja glede pogostih glasovnih težav. Statistično značilno večjo verjetnost za pogoste glasovne motnje smo dokazali za ženski spol, starost nad 40 let, zaposlitev v srednji šoli in atopično konstitucijo. Hripavost med študijem se je izkazala za statistično manj značilno vplivno na kasnejše pogoste težave z glasom. Nismo dokazali statistično značilnega vpliva naslednjih spremenljivk na pogoste glasovne težave: kričanje, hitro in glasno govorjenje, uporaba krede med predavanjem, kajenje, uživanje tekočine in gastroezofa-gealni refluks. S p <5 a delovna doba / >n — 3 £ career ~ O « ti O ô 40 let / Age > 40 years 594 571 115 222 p < 0,0005 p < 0,0005 p - 2,295 Srednja šola / Middle school Osnovna šola / Elementary school Vrtec / Kindergarten 282 558 330 106 137 95 0 < 0,02 p < 0,01 p < 0,0005 p - 0,553 p < 0,01 p - 0,653 Atopija / Atopic constitution Brez atopije / Not atopic 149 1006 63 270 p < 0,006 p < 0,008 p - 1,577 Glasovne težave med študijem / Vocal problems during study Brez glasovnih težav med študijem / No vocal problems during study 77 1083 32 304 p < 0,07 p < 0,02 p - 1,745 Kričanje / Yelling 1355 145 p < 0,186 Hitro govorjenje / Rapid talking 929 572 p < 0,297 Glasno govorjenje / Loud talking 740 741 p < 0,125 Kajenje / Cigarette smoking 1222 275 p < 0,660 Zadostno uživanje tekočine / Water intake 755 747 p < 0,066 Gastroezofagealni refluks / Gastroesophageal reflux 1099 405 p < 0,197 Uporaba krede med govorom / Using chalk when talking 819 675 p < 0,769 Za multivariantno analizo smo uporabili metodo logistične regresije. Spremenljivke, ki so se izkazale za statistično značilno vplivne v univariantni %2 analizi, smo vključili v model logistične regresije in dobili kvantitativne ocene vplivnosti posameznih spremenljivk. Tveganje žensk za pogosto hripavost je bilo 1,9-krat višje kot tveganje moških. Zaposlitev v srednji šoli je prinašala 1,5-krat višje tveganje za pogosto hripavost kot v vrtcu in 1,8-krat višje tveganje kot v osnovni šoli. Starejši od 40 let so imeli 2,3-krat višje tveganje za glasovne motnje kot mlajši od 40 let. Hripavost med študijem je pomenila 1,7-krat višje tveganje za kasnejše glasovne težave. Atopična kon-stitucija je prinašala 1,6-krat večje tveganje za pogoste glasovne težave. Razpravljanje Rezultati naše raziskave so pokazali, da je bila prevalenca glasovnih težav med pedagoškimi delavci v Sloveniji v šolskem letu 2002/03 najmanj 66%; občasne težave je imelo 51% učiteljev, pogoste pa 15%. Raziskave v tujini so pokazale podobne rezultate. Američani so ugotavljali prevalenco glasovnih težav za celotno delovno dobo med 32% (10) in 81% (11). Ko je primerjal pogostnost glasovnih motenj pri učiteljih s pogostnostjo glasovnih motenj pri ostalih govorniških poklicih, je Titze s sodelavci ugotovil, da imajo med vsemi poklicnimi govorniki prav učitelji največjo inci-denco glasovnih motenj (5). Učitelji tudi veliko pogosteje kot predstavniki drugih poklicev ne morejo opravljati svojega poklica in zaradi glasovnih težav ostanejo doma. Smith s sodelavci je poročal o več kot 20% učiteljev, vključenih v raziskavo, ki so jim glasovne težave začasno preprečile opravljanje poklica (12). V naši raziskavi je bila pogostnost glasovnih težav med ženskami kar precej večja kot med moškimi. Ženske so bile 1,9-krat bolj ogrožene za pojav glasovnih težav kot moški. Smith s sodelavci je ugotovil zelo podobno večjo verjetnost za ženske za nastanek glasovnih težav (13). Tudi med avstralskimi učitelji je bila prevalenca glasovnih motenj v tekočem šolskem letu večja za ženske (59%) kot za moške (46%) (6). Vzrokov za to je verjetno več. Eden od pomembnih vzrokov so anatomske in fiziološke razlike grla pri moških in ženskah. Ženske glasilke so krajše od moških. V srednji govorni legi nihajo s približno dvakrat višjo frekvenco v primerjavi z moškimi, kar pomeni dvojno število nihajev v sekundi in večjo obremenitev glasilk (14). Starejši od 40 let so imeli 2,3-krat večjo možnost za pojav glasovnih težav kot mlajši od 40 let. Starostne spremembe na 496 ZDRAV VESTN 2004; 73 Sl. 4. Delež učiteljev, ki so zaradi glasovnih motenj že iskali zdravniško pomoč in ki glasovno počivajo ob težavah z glasom. Figure 4. Proportion of teachers who search for medical help because of voice disorders and who practice vocal rest when having voice problems. grlu se pričnejo pojavljati pri nekaterih že kmalu po 25. letu starosti. Pri moških je opazno zakostenevanje hrustancev grla predvsem po 30. letu, pri ženskah po 40. letu starosti, vendar to ne vpliva na kakovost glasu ali glasovne zmogljivosti (11). Po 50. letu starosti pa ženske pogosteje opazijo spremembe v glasu kot moški. Vzrok so lahko spremembe na sluznici grla, ki so posledica spremenjenega hormonskega stanja v menopavzi (16). Poleg tega se pri starejših prično pogosteje pojavljati različne kronične bolezni (npr. astma, bolezni prebavil, težave z vratno hrbtenico), ki lahko zmanjšujejo glasovne zmogljivosti. Večja utrudljivost predvsem ob sočasnem pre-bolevanju okužb zgornjih dihal učitelja sili k oblikovanju nadomestnih govornih vzorcev, če hoče kljub hripavemu glasu opravljati svoj poklic. Če tak prenapet način tvorbe glasu ostane še tudi po tem, ko npr. okužba dihal izzveni, se je utrdila funkcionalna glasovna motnja (17). Po 40. letu starosti učitelji običajno napredujejo na delovnem mestu. Vodstvene funkcije predstavljajo dodatno glasovno obremenitev poleg obremenitve v razredu pri poučevanju. Rezultati naše raziskave so pokazali, da so srednješolski učitelji 1,5-krat bolj ogroženi od vzgojiteljev v vrtcih in 1,8-krat bolj ogroženi kot osnovnošolski učitelji. Sklepamo, da je njihova glasovna obremenitev večja kot pri učiteljih v vrtcih ali osnovnih šolah. Glede na predpisano najmanjše število učencev v razredu so srednješolski razredi najštevilčnejši. To poleg večjega števila učencev pomeni prostornejše razrede s pogosto slabšimi akustičnimi lastnostmi. Tudi nemirnost dijakov med poukom, ki je povezana z značilnostmi vedenja mladostnikov, pogosteje zahteva glasnejše učiteljevo govorjenje in s tem povezano večjo glasovno obremenitev. Pojav glasovnih težav že med študijem za pedagoški poklic je za učitelje, vključene v našo raziskavo, pomenila 1,7-krat večje tveganje za kasnejše glasovne motnje pri pedagoškem delu. Ta ugotovitev in izsledki pred leti napravljene raziskave med študenti Pedagoške fakultete v Ljubljani (9) nas opozarjajo na pomen ocene primernosti kandidatov za pedagoški poklic še pred začetkom študija. Študentje z organskimi spremembami na grlu ali s slabo govorno tehniko niso sposobni za velike glasovne obremenitve pedagoškega poklica in imajo zato pogosteje glasovne težave kot tisti z zdravimi govorili in primerno govorno tehniko. Glede na rezultate raziskave hripavosti med učitelji je atopič-na konstitucija pomenila statistično značilno 1,6-krat večje tveganje za pojav pogostih glasovnih težav. Alergična reakcija sluznice v grlu povzroči najpogosteje oteklino sluznice glasilk in večje izločanje sluzi v zgornjih dihalih (18, 19). Zaradi otekline sluznice se spremenijo biomehanske lastnosti glasilke. Poruši se pravilni motorični vzorec fonacije in pojavijo se nadomestni vzorci, ki so praviloma povezani s čezmerno dejavnostjo mišic grla (1). Tako organsko spremembo na glasil- kah spremlja funkcionalna glasovna motnja, ki je že sama po sebi lahko vzrok za hripavost. Večja količina sluzi na glasilkah učitelja sili k odkašljevanju, kar pomeni še dodaten napor za glasilke. Murry in Rosen med dejavnike, ki škodujejo kakovosti glasu, štejeta kajenje, gastroezofagealni refluks in premajhen vnos tekočine (20). Child in Johnson opozarjata, da hiter govorni tempo, glasno govorjenje in kričanje negativno vplivajo na glas, saj povečujejo obremenitev glasilk. Kredni prah močno suši sluznico zgornjih dihal in sili učitelja k odkašljevanju (4). Rezultati naše raziskave niso dokazali statistično značilne povezave med hripavostjo učiteljev ter kajenjem, gastroezofa-gealnim refluksom, premajhnim vnosom tekočine, hitrim, glasnim govorom, pogostim kričanjem ter sočasno uporabo krede ob predavanju. Zaskrbljujoč je bil podatek, da kar 18% vseh pedagoških delavcev, vključenih v raziskavo, kadi. Cigaretni dim suši sluznico grla, jo draži, povzroča vnetje, poleg tega pa vsebuje kancerogene snovi (20). Pedagoški delavci naj bi bili vzorniki svojim učencem, zato je zelo pomembno, da ne kadijo. Tega bi se morali zavedati že študenti za pedagoške poklice in se odreči kajenju. V anketi smo spraševali po tipičnih znakih gastroezofageal-nega refluksa. Refluks želodčne kisline do žrela in zadnjega dela grla ne povzroča vedno bolečine za prsnico, zgage in vračanja želodčne vsebine v usta. Koufman je tipične simptome gastroezofagealnega refluksa našel le pri 43% bolnikih z refluksnim laringofaringitisom (21). Možno je, da ima več hri-pavih učiteljev težave z gastroezofagealnim refluksom, vendar se te bolezni zaradi neznačilnih simptomov ne zavedajo. Sprožitelj hripavosti je bil po navedbah anketiranih učiteljev v 68% glasovni napor (v 15% skupaj z okužbo dihal), v 32% pa je hripavost povzročila sama okužba dihal. Zdravniško pomoč je iskalo 40% hripavih učiteljev, glasovni počitek ob hripavo-sti pa je upoštevalo le 35% pedagoških delavcev. Kar 50% učiteljev je navedlo, da pogosto glasno govorijo, 10% učiteljev, da pogosto kričijo, in 38% učiteljev, da hitro govorijo. To so zelo verjetno vzroki, zakaj v tako velikem odstotku prav glasovni napor povzroči glasovno motnjo pri učiteljih. Le polovica slovenskih učiteljev zaužije med delovnim časom dovolj tekočine, kar je nujno za ohranjanje vlažne sluznice zgornjih dihal in kakovostno tvorbo glasu. Rezultati ankete med slovenskimi pedagoškimi delavci so pokazali, da je poznavanje glasovne higiene med njimi slabo. Boljše poznavanje glasovne higiene bi preprečilo, da bi učitelji čezmerno uporabljali ali zlorabljali svoj glas. Ob prebolevanju okužbe dihal in hripavosti, ki nastane kot posledica vnetja sluznice, bi morali učitelji močno zmanjšati glasovni napor ali še bolje ostati doma. Le tako bi preprečili, da se ob spremenjenih bio-mehaničnih lastnostih glasilk ne bi utirili napačni motorični vzorci prevelike aktivnosti fonacijskih mišic (16, 17, 20, 22). Tudi tuji avtorji poročajo o slabem poznavanju glasovne higiene med učitelji. V avstralski raziskavi navajajo, da je zdravniško pomoč iskalo 35% hripavih učiteljev, glasovno počivalo pa jih je 39% (6). Roy s sodelavci je dokazal subjektivno in objektivno izboljšanje glasovnih težav pri učiteljih, ki so si po nastopu glasovnih težav pridobili znanje o pravilni in smotrni rabi glasu (7, 23). Ker glasovne težave niso priznane za poklicno bolezen pedagoških delavcev, se ti morajo zavedati, da morajo sami storiti čimveč za izboljšanje glasovne in govorne tehnike, saj bodo le na tak način lahko opravljali svoj poklic celotno delovno dobo (24). Zaključki Prevalenca glasovnih motenj med pedagoškimi delavci v Sloveniji je visoka, v letu 2002/2003 jo ocenjujemo na najmanj 66%. Menimo, da je potrebno že v študij za pedagoške poklice vključiti pouk o pravilni govorni tehniki, glasovni higieni ter o preprečevanju in zdravljenju glasovnih motenj. Pred začetkom študija bi morali preveriti konstitucionalno primernost kandidatov za poklice z veliko glasovno obremenitvijo. Literatura 1. Koufman JA, Isaacson G. The spectrum of vocal dysfunction. Otolaryngologic Clinics of North America 1991; 24: 985-8. 2. Kambič V, Fischinger J, Gale N. Hripavost. Ljubljana: Lek, 1986. 3. Friedrich G. Leitsymptom Heiserkeit. Der Praktische Arzt 1994; 48: 330-8. 4. Child DR, Johnson TS. Preventable and nonpreventable causes of voice disorders. Seminars in Speech and Language 1991; 12(1): 1-13. 5. Titze R, Lemke J, Montequin D. Populations in the US workforce who rely on voice as a primary tool of trade: a preliminary report. J Voice 1997; 11: 254-9. 6. Russell A, Oates J, Greenwood KM. Prevalence of voice problems in teachers. J Voice 1998; 12(4): 467-79. 7. Roy N, Gray S, Simon M, Dove H, Corbin-Lewis K, Stemple JC. An evaluation of the effects of two treatment approaches for teachers with voice disorders: a prospective randomized clinical trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research 2001; 44: 286-96. 8. Simberg S, Laine A, Sala E, Roennemaa AM. Prevalence of voice disorders among future teachers. J Voice 2000; 14(2): 231-5. 9. Radšel Z, Jarc A, Hočevar-Boltežar I. Ocena glasa i govora kod studentkinja pedagoškog smera, razredna nastava. V. Zbornik radova XIII. kongresa oto-rinolaringologa Jugoslavije, 3. deo: Epidemiologija patologije sluha, glasa i govora. Priština: Udruženje otorinolaringologa Jugoslavije, 1988; 102-7. 10. Smith E, Lemke J, Taylor M, Kirchner HL, Hoffman H. Frequency of voice problems among teachers and other occupations. J Voice 1998; 12(4): 480-8. 11. Gotaas C, Starr CD. Vocal fatigue among teachers. Folia Phoniatr 1993; 45: 120-9. 12. Smith E, Gray SD, Dove H, Kirchner L, Heras H. Frequency and effects of teachers' voice problems. J Voice 1997; 11: 81-7. 13. Smith E, Kirchner HL, Taylor M, Hoffman H, Lemke JH. Voice problems among teachers: differences by gender and teaching characteristics. J Voice 1998; 12: 328-34. 14. Titze IR. Mechanical stress in phonation. J Voice 1994; 2: 99-105. 15. Kahane JC. A survey of age-related changes in the connective tissues of the human larynx. In: Bless DM, Abbs JH eds. Vocal fold physiology. San Diego: College Hill Press, 1983. 16. Methieson L. The voice and its disorders. 6th Edition. London, Philadelphia: Whurr Publishers, 2001. 17. Koufman JA, Blalock PD. Functional voice disorders. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24: 1059-73. 18. Hocevar-Boltezar I, Radsel Z, Zargi M. The role of allergy in the ethiopatho-genesis of laryngeal mucosal lesions. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; Suppl 527: 134-7. 19. Jackson-Menaldi CA, Dzul AL, Holland RW. Allergies and vocal fold edema: a preliminary report. J Voice 1999; 13: 113-22. 20. Murry T, Rosen CA. Vocal education for the professional voice user and singer. Otolaryngologic Clinics of North America 2000; 33(5): 967-81. 21. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101: Suppl 53: 1-78. 22. Casper JK, Murry T. Voice therapy methods in dysphonia. Otolaryngologic Clinics of North America 2000; 33(5): 983-1002. 23. Roy N, Weinrich B, Gray SD, Tanner K, Toledo SW, Dove H, Corbin-Lewis K, Stemple JC. Voice amplification versus vocal hygiene instruction for teachers with voice disorders: a treatment outcome study. J Speech Lang Hear Res 2002; 45: 625-38. 24. Vilkman E. Voice problems at work: A challenge for occupational safety and health arrangement. Folia Phoniatr Logop 2000; 52: 120-5.