Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 48 Stališča in odnos ključnih javnosti do cepljenja v Sloveniji – rezultati nacionalne raziskave Alenka Kraigher, Veronika Učakar Center za nalezljive bolezni, Nacionalni inštitut za javno zdravje, Zaloška 29, Ljubljana Uvod Nalezljive bolezni so že stoletja med najpomembnej- šimi javnozdravstvenimi problemi, ki pestijo človeš- tvo. Zanje je značilno množično širjenje v obliki epi- demij in celo pandemij, ki zahtevajo ogromno člove- ških žrtev (1). Po ocenah Svetovne zdravstvene orga- nizacije (SZO) in drugih strokovnih virov s cepljenjem otrok po svetu preprečimo 2,5 milijona smrti na leto (2, 3). S prospektivnimi in retrospektivnimi epidemi- ološkimi in kliničnimi študijami ter pri sistematičnem spremljanju podatkov o zbolelih za nalezljivimi bole- znimi, so dokazani učinki cepljenja na zmanjšanje števila zbolelih, zmanjšanje smrtnosti ter zmanjšanje zapletov in težkih okvar zdravja, ki so znani pri večini nalezljivih bolezni, proti katerim obstaja cepljenje (4, 5, 6). Kljub temu, da se v zadnjih letih precepljenost nekoliko zmanjšuje, imamo v Sloveniji še vedno do- kaj velik delež cepljenih oseb proti nalezljivim bole- znim, zato se nekatere od njih (davica, otroška para- liza, rdečke) v našem prostoru ne pojavljajo več (7). Če pa bi se precepljenosti še naprej zmanjševala, bi se te bolezni lahko začele ponovno pojavljati in širiti ter povzročati epidemije, kot se dogaja v nekaterih evropskih državah, kjer se zadnja leta srečujejo v ve- likimi epidemijami ošpic (8). V Sloveniji je bilo izvede- nih le nekaj raziskav, ki so proučevale stališča in od- nos ključnih javnosti do obvladovanja nalezljivih bo- lezni s cepljenjem, večina je bila omejena na ceplje- nje proti točno določeni nalezljivi bolezni (9, 10). Raz- iskovanje tega področja je pri nas potrebno, posebej še zato, ker v tuji literaturi opisanih izsledkov razi- skav, ki so bile narejene v drugačnem družbenem okolju in na drugih populacijah, ni mogoče neposre- dno prenesti v naš prostor. Cepljenje neposredno zmanjšuje pojavnost in širje- nje nalezljivih bolezni. Razprave o pomenu, varnosti, učinkovitosti in učinkih cepljenja so se v zadnjem de- setletju intenzivirale ter razširile v različne kroge ljudi, ne le drugod v Evropi in svetu, ampak tudi pri nas. Kažejo se v zmanjševanju deleža cepljenih (11). Na odločitev glede cepljenja imajo pomemben vpliv znanje, okolica in pretekle izkušnje. Sodobna infor- macijska tehnologija z internetom in družbenimi omrežji ponuja neomejeno možnost širjenja infor- macij in dezinformacij tudi s področja cepljenja (12). Napačne informacije o tem, da je cepljenje vzrok za avtizem, so nastale z uporabo družbenih omrežij, po katerih so se razširjali lažni rezultati raziskav, kar so povzemali tudi množični mediji in tako vplivali na javno mnenje. To je v mnogih državah privedlo do manjšega števila cepljenj in do večkratnega poveča- nja izbruhov ošpic (13, 14). Pri vprašanjih stališč in odnosa do cepljenja se soo- čamo s tremi kritičnimi skupinami: mladimi starši, ki so ključni odločevalci, zdravniki in drugimi zdravstve- nimi delavci, kot ključnimi vplivneži ter novinarji, ki Povzetek V Sloveniji nismo dovolj dobro poznali stališč in odnosa ključnih javnosti do varovanja pred nalezljivimi boleznimi s cepljenjem, da bi lahko ustrezno usmerili aktivnosti za ohranjanje zadostne precepljenosti prebivalstva. Izsledkov tujih raziskav, ki so bile narejene v drugačnih socialnih okoljih in na drugih po- pulacijah, ni mogoče neposredno prenesti v naš prostor. Z obsežno raziskavo, v kateri so sodelovale matere otrok, vključenih v program cepljenja in zdravniki, smo identificirali odnos ključnih javnosti do obvladovanja nalezljivih bolezni s cepljenjem. Analizirali smo tudi objave slovenskih medijev o ceplje- nju v zadnjih nekaj letih. Izsledki so izhodišče za nadaljnje bolj podrobne raziskave med prepoznanimi ključnimi skupinami in so osnova za spremljanje stanja na tem področju. Omogočajo izdelavo strate- ških načrtov na področju obvladovanja nalezljivih bolezni s cepljenjem in ozaveščanje prebivalcev o tem, kako pomembno je cepljenje. Ključne besede: nalezljive bolezni, cepljenje, precepljenost, presečna raziskava, medijske objave Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 49 posredujejo med enimi in drugimi (15). V naši razi- skavi smo vse tri skupine obravnavali z različnimi raz- iskovalnimi metodami, v prispevku so predstavljeni najpomembnejši izsledki. Poročanje slovenskih medijev o cepljenju Mediji so nedvomno pomemben vir informacij o zdravstvenih temah, kot je cepljenje (16, 17). Poleg tega mediji vsaj delno vplivajo na to, kaj ljudje mislijo in kako se odzivajo na posamezne teme. Vplivajo na tri načine, z usmeritvijo pozornosti na določeno temo, z načinom poročanja in z neposrednim komu- niciranjem (18). Nasploh lahko mediji zelo vplivajo na to, kako javnost dojema tveganje, in sicer z obsegom medijskega poročanja oziroma s številom novic v do- ločenem časovnem okviru, s predstavitvijo medijskih vsebin in s tonom poročanja (17). Tako medijsko po- ročanje o določeni temi lahko predstavlja tudi pod- lago za javne razprave o tej temi (19). V naši raziskavi smo proučevali, kako pogosto sloven- ski mediji poročajo o cepljenju. Prav tako smo prou- čevali ton medijskega poročanja (ali so novinarji po- samezen prispevek postavili v pozitiven ali negativen vrednostni okvir). Analiza vsebine medijskih objav, ki je bila izvedena med majem in junijem 2015 in avgu- sta 2017 za obdobje od 1. januarja 2008 do 31. de- cembra 2016, temelji na dvojnem kodiranju rele- vantnih objav v slovenskih klasičnih medijih (tiskani mediji, radio, televizija). Ustrezen proces izbire rele- vantnih objav je bil izveden s pomočjo orodij Google Analytics in iz klipinga, ki ga spremljamo na Nacional- nem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) prek podjetja Kliping, d. o. o. NIJZ spremlja medijsko poročanje prek različnih ključnih besed, pri čemer je ena od njih tudi »cepljenje« z vsemi njenimi izpeljankami. Pri tem so se v celotnem obdobju zbirali podatki iz vseh slovenskih tiskanih medijev in omejenega nabora elektronskih medijev, in sicer samo iz informativnih oddaj glavnih nacionalnih medijev. Tema cepljenja je bila v proučevanem obdobju ome- njena v 7.596 objavah. Ugotovili smo, da se skupno število objav na temo cepljenja z leti manjša. Vrh v številu objav je bil dosežen leta 2009, ko je bila po- zornost svetovne javnosti in tudi slovenskih medijev usmerjena v pandemijo gripe. Takrat smo samo enem letu v klasičnih medijih zabeležili 2.168 objav na temo cepljenja. Leta 2010 in 2011 se je število ob- jav zmanjšalo (969 in 842 objav), v obdobju od leta 2012 do leta 2016 se je število objav na temo ceplje- nja v klasičnih medijih ustalilo in se je gibalo med 622 in 670 objavami letno. V proces kodiranja so bile zajete objave, ki vključu- jejo naslednje ključne besede: »cepljenje« in »ob- vezno« in »otrok«. Iskalno merilo je bilo izbrano, ker je bilo število objav, ki vsebujejo izbrane ključne osebe, primerno veliko (570 objav), same objave pa so bile dovolj ozko usmerjene v proučevano temo in vsebinsko ustrezne za potrebe analize medijskih ob- jav. Od skupno 570 objav, ki so ustrezale iskalnim merilom, je bilo v proces kodiranja vključenih 328 ob- jav, ki so se po pregledu izkazale za relevantne. Te objave so bile razvrščene v tri vnaprej opredeljene dimenzije: pozitivno, negativno in vmesno. Medtem ko se je število vseh objav na temo cepljenja v opazovanem obdobju zmanjšalo, se je število rele- vantnih objav povečalo (največ v letu 2015, 67). Po- zitivnih je bilo kar 54 % vseh relevantnih objav. Naj- večji delež pozitivnih objav beležimo leta 2008, ko jih je bilo 76,9 %. Več kot 50-odstoten delež pozitivnih objav je bil tudi leta 2015 (59,7 %) in 2016 (61,2 %). Negativnih objav je bilo skupno 15 %, medtem ko je delež vmesnih objav 31-odstoten. Po največjem de- ležu negativnih objav izstopata leti 2013 (28,6 %) in 2010 (26,7 %). Majhen delež negativnih objav je bil v zadnjih dveh letih spremljanja poročanja medijev – leta 2015 je bil njihov delež 9 %, leta 2016 pa le 6,1 %. Matere majhnih otrok, vključenih v program ceplje- nja Visoka stopnja zaupanja javnosti in staršev je po- memben dejavnik za doseganje in vzdrževanje za- dostne precepljenosti. Zaupanje javnosti v cepljenje je dinamično, odraža spreminjajočo se družbeno in politično okolje in ga je treba nenehno obnavljati. Brez zaupanja lahko najboljša znanstvena dognanja in strategije na področju javnega zdravja postanejo neučinkoviti (20). Z zaupanjem v cepljenje opisujemo le občutke (»sentiment«), povezane s cepljenjem, oklevanje pri cepljenju pa kaže na vedenje v zvezi s cepljenjem (20). SZO opredeljuje oklevanje pri cepljenju (»vaccine hesitancy«) kot zavlačevanje ali zavračanje cepljenja, kljub temu, da je razpoložljivo (21). Z našo raziskavo smo želeli ugotoviti, kolikšen delež mater z majhnimi otroki v Sloveniji zaupa cepljenju ter kakšno je njihovo zaupanje v otrokovega izbra- nega pediatra, v slovenski zdravstveni sistem in v raz- lične vire informacij o cepljenju. Poleg tega smo ugo- tavljali tudi, kolikšen delež mater je kdaj okleval pri cepljenju svojih otrok. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 50 Presečno raziskavo smo naredili na naključnem vzorcu žensk, ki so rodile v letih 2014 in 2015 in so bile zabeležene v Perinatalnem informacijskem sistemu Republike Slovenije (PERIS), medicinskem registru porodov in rojstev v Sloveniji. V aprilu 2016 smo 3.854 ženskam poslali anketni vprašalnik, ki je vseboval vprašanja o stališčih in odnosu do cepljenja ter o vedenjskih namerah mater majhnih otrok (22). Na vprašalnik so odgovorile 1.704 ženske (odzivnost 44 %). Delež mater, ki zaupajo v cepljenje, ni bil velik, le 47 % jih je odgovorilo, da se povsem ali v glavnem stri- njajo s trditvijo »Povsem zaupam v cepljenje in ce- piva«. Presenetljivo velik pa je bil delež neopredelje- nih glede zaupanja v cepljenje. Kar 34 % mater je na- vedlo, da se niti ne strinjajo niti se strinjajo z ome- njeno trditvijo. Rezultati glede zaupanja v cepljenje so primerljivi z rezultati glede zaupanja v slovenski zdravstveni sistem. Povsem ali v glavnem se je stri- njalo s trditvijo »Povsem zaupam slovenskemu zdravstvenemu sistemu« le 45 % mater. Več kot tre- tjina (37 %) mater pa je bila glede zaupanja v zdrav- stveni sistem neodločena. Pokazalo se je, da imajo matere majhnih otrok v Sloveniji več zaupanja v otro- kovega izbranega pediatra, kot v cepljenje. Več kot 80 % jih je poročalo, da se povsem ali v glavnem stri- njajo s trditvijo »Povsem zaupam izbranemu pedia- tru mojega otroka«. Zelo pomembno je zaupanje v učinkovitost in varnost cepiv. Izsledki raziskave so pokazali, da večina slo- venskih mater z majhnimi otroki zaupa v učinkovitost cepiv, 80 % jih je poročalo, da se povsem ali v glav- nem strinjajo s trditvijo, da cepiva učinkovito zašči- tijo otroka pred boleznijo. Kar 17 % mater je odgovo- rilo, da se povsem ali v glavnem strinjajo s trditvijo, da cepiva niso varna in da zato lahko resno ogrozijo zdravje otrok, skoraj tretjina mater pa je bila glede tega neodločenih. Pokazalo se je, da matere kot viru informacij o ceplje- nju še vedno najbolj zaupajo zdravstvenim delavcem, kot sta zdravnik (v glavnem ali povsem mu zaupa 85 % mater) in medicinska sestra (74 %). Več kot polo- vica jih zaupa objavam na spletnih straneh (58 %), medtem ko je bil delež mater, ki zaupajo objavam na spletnih forumih ali družbenih omrežjih, zelo majhen (10 % oziroma 9 %). Vendar pa je bila glede zaupanja v ta dva vira informacij skoraj polovica mater neodlo- čenih. Delež mater, ki so kdaj oklevale pri cepljenju svojih otrok je znašal 17 %, kar pomeni, da njihovi otroci niso bili cepljeni, tako kot so to načrtovali v otroški ambulanti (v skladu z veljavnim programom ceplje- nja). O tem, da dokončno odklonijo cepljenje, pa je poročalo le nekaj več kot 1 % mater. Kot razlog so navedle strah pred neželenimi učinki cepiv, dvom o cepljenju, dejstvo, da so se tako odločile … Zdravniki Pomembno je, da zdravstveni delavci sami, posebej še zdravniki, zaupajo v cepljenje in so njegovi promo- torji, saj lahko pomembno vplivajo na prepričanja in vedenja, povezana s cepljenjem svojih pacientov (23, 24). Tudi v raziskavah, izvedenih v drugih državah, so zdravstveni delavci dosledno pojmovani kot najbolj zaupanja vreden vir informacij o cepljenju (25). Zdravstveni delavci lahko na cepljenje vplivajo kot njegovi pospeševalci ali pa celo zaviralci. Tako vedno več raziskav kaže, da tudi zdravstveni delavci sami, vključno s tistimi, ki izvajajo cepljenje, lahko oklevajo pri cepljenju sebe, svojih otrok in svojih pacientov (26). V naši raziskavi smo želeli proučiti nekatera stališča in odnos slovenskih zdravnikov do cepljenja ter pre- veriti njihovo zaupanje v različne vire informacij o cepljenju. Presečna raziskava je bila izvedena med zdravniki, zabeleženimi v Registru zdravnikov, ki ga vodi Zdrav- niška zbornica Slovenije. V decembru 2016 je bil 8.297 zdravnikom po elektronski pošti posredovan anketni vprašalnik, ki je vseboval vprašanja o stališčih in odnosu do cepljenja ter praksah zdravnikov. Na vprašalnik v celoti je odgovorilo 897 zdravnikov (od- zivnost 10,8 %). Zdravniki, ki so sodelovali v raziskavi, so bili stari od 25 do 85 let (mediana 41 let). Glede na področje, na katerem so opravili specializacijo oziroma jo oprav- ljajo, jih je bilo največ s področja družinske, splošne medicine (23 %), pediatrije ali šolske medicine (18 %), interne medicine (9 %) in ginekologije (5 %), ostali (44 %) pa so navedli druga področja (od tega največ anestezijo, psihiatrijo, kirurgijo in infektologijo). De- lež zdravnikov, ki zaupajo v cepljenje, je bil velik, kar 92 % jih je poročalo, da se povsem ali v glavnem stri- njajo s trditvijo »Povsem zaupam v cepljenje in učin- kovitost cepiv«. Delež neopredeljenih glede zaupa- nja v cepljenje, to je tistih, ki se niti ne strinjajo niti se strinjajo z navedeno trditvijo, pa je znašal 6 %. Re- zultati glede zaupanja v cepljenje so primerljivi z re- zultati glede zaupanja v strokovna priporočila o Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 51 cepljenju. Povsem ali v glavnem se je strinjalo s trdi- tvijo »Povsem zaupam strokovnim priporočilom o cepljenju« kar 94 % zdravnikov. Pokazalo se je, da zdravniki v Sloveniji sicer še vedno v večini zaupajo slovenskemu zdravstvenemu sistemu, vendar pa je ta delež nekoliko manjši kot pri zaupanju v cepljenje. 79 % jih je poročalo, da se povsem ali v glavnem stri- njajo s trditvijo »Povsem zaupam slovenskemu zdravstvenemu sistemu«, 14 % pa jih je bilo glede tega neodločenih. Izsledki raziskave so pokazali, da skoraj vsi slovenski zdravniki zaupajo v učinkovitost cepiv, kar 97 % jih je poročalo, da se povsem ali v glavnem strinjajo s trdi- tvijo, da cepiva večinoma učinkovito zaščitijo cepljene osebe pred nalezljivo boleznijo. Rezultati glede zaupanja v varnost cepiv so bili nekoliko manj vzpodbudni. Kar 7 % zdravnikov je poročalo, da se povsem ali v glavnem strinjajo s trditvijo, da jih je strah cepljenja, saj se bojijo stranskih učinkov cepiv. Devet odstotkov zdravnikov pa je bilo glede tega ne- odločenih. V naši raziskavi se je pokazalo, da velika večina slo- venskih zdravnikov (93 %) podpira sedanjo ureditev, da je cepljenje proti določenim nalezljivim boleznim v Sloveniji obvezno. Prav tako se 92 % slovenskih zdravnikov ne strinja s trditvijo, da je obvezno ceplje- nje grob poseg v svobodo staršev o odločanju glede njihovih otrok. Zaključek Z našo raziskavo smo proučili stališča in odnos do cepljenja treh pomembnih skupin javnosti: matere majhnih otrok kot ključne odločevalke; zdravnike kot ključne vplivneže ter novinarje, ki posredujejo med enimi in drugimi. Kljub temu, da je manj kot polovica slovenskih mater izrazilo zaupanje v cepljenje in ce- piva, velika večina staršev v Sloveniji še vedo cepi svoje otroke, saj je precepljenost proti nalezljivim boleznim v obveznem programu cepljenja še vedno velika. Matere otrok, vključenih v program cepljenja, glede informacij o cepljenju najbolj zaupajo zdrav- stvenim delavcem. Ker imajo zdravstveni delavci po- tencial, da lahko vplivajo na precepljenost svojih pa- cientov, bi bilo potrebno okrepiti znanje, sredstva in zagotoviti ustrezne zmogljivosti zdravstvenih delav- cev za učinkovito informiranje staršev. V letih 2015 in 2016 smo zaznali največje število pozitivnih objav na temo cepljenja v klasičnih medijih, kar je do neke mere verjetno tudi posledica ponovnega pojava večjega števila ošpic v Evropi in tudi v Sloveniji. V na- daljnjih raziskavah bi bilo zato smiselno proučiti, kak- šni razlogi so vodili slovenske medije, da so spreme- nili način poročanja o problematiki cepljenja. Literatura 1. Smith KF, Goldberg M, Rosenthal S, Carlson L, Chen J, Chen C, et. al. Global rise in human infectious dise- ase outbreaks. J R Soc Interface. 2014;11(101):20140950. 2. World Health Organization. Global Vaccine Action Plan 2011-2020. [cited 2018 August 22]. Available from: http://www.who.int/immunization/glo- bal_vaccine_action_plan/GVAP_doc_2011_2020/e/ 3. Centers for Disease Prevention and Control. Vaccine preventable deaths and the Global Immunization Vi- sion and Strategy, 2006-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55(18):511–5. 4. Osborne K, Gay N, Hesketh L, Morgan-Capner P, Mil- ler E. Ten years of serological surveillance in England and Wales: methods, results, implications and ac- tion. Int J of Epidemiol. 2000;29(2),362–8. 6. Rappuoli R, Medini D, Siena E, Budroni S, Dormitzer PR, Del Giudice G. Building an insurance against mo- dern pandemics. Curr Opin Investig Drugs. 2010;11(2):126-30. 7. Učakar V, Jeraj I, Vitek Grgič M. Analiza izvajanja cepljenja v Sloveniji v letu 2016. [cited 2018 August 22]. Available from: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uplo- aded/porocilo_cepljenje2016.pdf 8. European Centre for Diseases Prevention and Con- trol. Measles in the EU/EEA: current outbreaks, la- test data and trends. [cited 2018 August 22]. Avai- lable from: https://ecdc.europa.eu/en/home 9. Sočan M, Erčulj V, Lajovic J. Knowledge and attitudes on pandemic and seasonal influenza vaccination among Slovenian physicians and dentists. Eur J Public Health. 2013;23(1):92–7. 10. Podlesek A, Roškar S, Komidar L. Some factors affec- ting the decision on non-mandatory vaccination in an influenza pandemic: comparison of pandemic (H1N1) and seasonal influenza vaccination. Zdr Varst. 2011;50:227–38. 11. Wolfe RM, Sharp LK. Anti-vaccinationists past and present. BMJ. 2002;325(7361):430–2. 12. Spier RE. Perception of risk of vaccine adverse events: a historical perspective. Vaccine. 2001;20(S1),78–84. 13. Gangarosa EJ, Galazka A, Wolfe CR, Philips LM, Gan- garosa RE, Miller E, et. al. Impact of anti-vaccine mo- vements on pertussis control: the untold story. Lan- cet. 1998;351(9099):356–61. 14. Burgess DC, Burgess MA, Leask J. The MMR vaccina- tion and autism controversy in United Kingdom 1998-2005: inevitable community outrage or a fa- ilure of risk communication? Vaccine. 2006;24(18),3921–8. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 52 15. Leask J, Chapman C, Hawe P, Burgess M. What main- tains parental support of vaccination when challen- ged by anti-vaccination messages? A qualitative study. Vaccine. 2006;24(49-50),7238–45. 16. Dixon GN, Clarke CE. Heightening uncertanity around certain science: Media civerage, false balance and the authism vaccine controversy. SAGE J. 2012;35(3),358–82. 17. Klemm C, Das E, Hartmann T. Swine Flu and Hype: A Systematic Review of Media Dramatization of the H1N1 Influenza Pandemic. Journal of Risk Research. 2014;19(1),85–110. 18. Scheufele DA, Tewksbury D. Framing, Agenda Set- ting, and Priming: The Evolution of Three Media Effects Models. Journal of Communication. 2007;57,9–20. 19. Eberth JM, Kline KN, Moskowitz DA, Montealegre JR, Scheurer ME. The Role of Media and the Internet on Vaccine Adverse Event Reporting: A Case Study of Human Papillomavirus Vaccination. J Adolesc Health. 2014;54(3):289–95. 20. Larson HJ, de Figueiredo A, Xiahong Z, Schulz WS, Verger P, Johnston IG, et. al. The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Co- untry Survey. EBioMedicine. 2016;12:295-301. 21. World Health Organization. Report of the sage wor- king group on vaccine hesitancy. [cited 2018 August 22]. Available from: http://www.who.int/immuni- zation/sage/meetings/2014/october/1_Re- port_working_group_vaccine_hesitancy_final.pdf 22. Učakar V, Fafangel M, Kraigher A. Vaccine confidence among mothers of young children, Slovenia, 2016. Vaccine. 2018. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.07.062. [Epub ahead of print] 23. European Centre for Disease Prevention and Control. Vaccine hesitancy among healthcare workers and their patients in Europe. A qaulitative study. [cited 2018 August 22]. Available from: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/me- dia/en/publications/Publications/vaccine-hesitancy- among-healthcare-workers.pdf 24. National Vaccine Advisory Committee. (2015). Asses- sing the State of Vaccine Confidence in the United States: Recommendations from the National Vaccine Advisory Committee. Public Health Report. 2015;130(6),573–595. 25. Kennedy A, LaVail K, Nowak G, Basket M, Landry S. Confidence About Vaccines In The United States: Un- derstanding Parents’ Perceptions. Health Affairs. 2011;30(6),1151–9. 26. Salmon DA, Moulton LH, Omer SB, DeHart MP, Stokley S, Halsey NA. Factors associated with refusal of childhood vaccines among parents of school-aged children: a case-control study. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2005;159(5),470–6.