Psihološka obzorja / Horizons of Psychology, 26, 1–7 (2017) © Društvo psihologov Slovenije, ISSN 2350-5141 Strokovni pregledni prispevek / Professional review article * Naslov/Address: Lucija Pavše, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ginekološka klinika, Klinični oddelek za perinatologijo, Zaloška 7, 1000 Ljubljana, e-mail: lucija.pavse@kclj.si Članek je licenciran pod pogoji Creative Commons Attribution 4.0 International licence. (CC-BY licenca). The article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License (CC-BY license). DOI: 10.20419/2017.26.459 CC: 2840 UDK: 159.922.7:618.2 Vez med nosečnico in njenim nerojenim otrokom Lucija Pavše*, Nataša Tul Mandić in Vislava Globevnik Velikonja Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ginekološka klinika, Klinični oddelek za perinatologijo Povzetek: Vez med materjo in otrokom se začne vzpostavljati že pred rojstvom, se z napredovanjem nosečnosti krepi in je povezana s kvaliteto odnosa med materjo in otrokom po porodu. Kljub temu, da številni avtorji za opisovanje vedenj, čustev in zaznav, ki jih bodoča mati izraža do nerojenega otroka, uporabljajo izraz navezanost med materjo in plodom ali prenatalna navezanost, uporaba tega pojma ni ustrezna. Če upoštevamo Bowlbyevo in Ainsworthovo teorijo navezanosti, potem lahko odnos med materjo in nerojenim otrokom opišemo z vedenjskim sistemom skrbi. Namen prispevka je predstaviti dileme glede ustrezne terminologije, različne definicije, ocenjevalne lestvice ter dejavnike, ki so povezani z razvojem vezi med nosečnico in plodom. Ker je kvaliteta tega odnosa napovedni dejavnik številnih izidov za mati in otroka po porodu, morajo biti cilji prihodnjih raziskav usmerjeni v natančnejšo konceptualizacijo in definicijo pojma, v razvoj ustreznih merskih instrumentov ter v raziskovanje napovednih dejavnikov in dejavnikov tveganja. Ključne besede: prenatalna navezanost, nosečnost, matere, vedenjski sistem skrbi The bond between a mother and her unborn child Lucija Pavše*, Nataša Tul Mandić and Vislava Globevnik Velikonja University Medical Centre Ljubljana, The Division of Gynaecology and Obstetrics, Department of Perinatology, Slovenia Abstract: The bond between a mother and a child starts to develop before birth, increases with the gestational age of the child and is related to the quality of postpartum mother–infant interaction. Even though the expression maternal-fetal or prenatal attachment is commonly used to describe the parent’s emotions, behaviors and perceptions that are related to the fetus, its use seems to be unsuitable. Considering Bowlby’s and Ainsworth’s theory of attachment, the relationship between mother and her unborn child is guided by the caregiving system. The purpose of this article is to lay out the dilemmas about the terminology, to present different definitions, measurements and variables, related to the relationship between the mother and her fetus. This relationship is a predictor of various maternal and child outcomes postnatally, which is why the goals of future investigation should be directed towards greater clarity in conceptualization, definition and measurement of the concept, and in exploration of the risks and mediating factors. Keywords: prenatal attachment, pregnancy, mothers, caregiving system 2 L. Pavše, N. Tul Mandić in V. Globevnik Velikonja Vez med nosečnico in njenim razvijajočim se plodom je ena izmed najbolj globokih medčloveških vezi. Domneve o obstoju te vezi segajo že v prvo polovico 19. stoletja, ko je H. Deutsch (1945) prva omenila, da se odnos med materjo in otrokom začne s spočetjem in se krepi skozi obdobje nosečnosti, poroda, hranjenja in nege novorojenčka. V 60. letih prejšnjega stoletja je koncept vezi med nosečnico in plodom postal predmet številnih empiričnih raziskav, v katerih so raziskovalci materinska čustva naklonjenosti in pripadnosti do ploda označevali s pojmom navezanosti med materjo in plodom (angl. maternal-fetal/antenatal/prenatal attachment) (Condon, 1993; Cranley, 1981; Müller, 1993), pri čemer so izhajali iz Bowlbyeve in Ainsworthove teorije navezanosti med materjo in novorojenčkom. Vendar se zdi v tem primeru izraz navezanost med nosečnico in plodom kljub pogosti uporabi v strokovni literaturi vsebinsko neustrezen. Bowlby (1982) je namreč s pojmom navezanosti označeval vedenjski sistem iskanja nege (angl. care-seeking), ki otroka motivira, da preko različnih vedenj in značilnosti pritegne skrbnikovo pozornost in skrb. Skrbnik se na otroka odzove s komplementarnim vedenjskim sistemom (sistemom skrbi; angl. care-giving) z namenom nudenja zaščite in udobja ter regulacije otrokovih notranjih procesov. Bowlby je menil, da z izrazom navezanost ne smemo označevati skrbnikovega vedenja, temveč vedenje otroka, ki sproži odziv skrbnika. Iz različnih definicij navezanosti med nosečnico in plodom pa lahko sklepamo, da so avtorji pri opredelitvi koncepta izhajali iz vedenjskega sistema skrbi (Van den Bergh in Simons, 2009; Walsh, 2010). Avtorji so navezanost med nosečnico in plodom opredeljevali s čustvi, vedenji, zaznavami in mišljenjem, ki jih bodoča mati izraža do ploda (Condon, 1993; Cranley, 1981; Müller, 1993) z namenom njegove zaščite (Shieh, Kravitz in Wang, 2001). Instinkt zaščite vpliva na spremembo vedenj nosečnice (zdravo prehranjevanje, izogibanje škodljivim vplivom okolja, priprava stvari za otroka), ki pripomorejo k zagotavljanju ugodnega znotraj- materničnega okolja z namenom zmanjševanja tveganj za blagostanje ploda (Sandbrook in Adamson-Macedo, 2004). Če torej izhajamo iz Bowlbyeve teorije navezanosti, potem vedenj, mišljenja in čustev nosečnice ne moremo opredeliti s sistemom navezanosti, temveč z vedenjskim sistemom skrbi. To nakazujejo tudi rezultati raziskave, v kateri so avtorji ugotovili, da je najboljši napovedni dejavnik kvalitete odnosa med nosečnico in plodom vedenjski sistem skrbi v partnerskem odnosu (Walsh, Hepper in Marshall, 2014). Zanimiva je tudi ugotovitev, da so materine reprezentacije ploda bolj povezane z njenimi reprezentacijami sebe kot negovalke kot pa s prediktorji navezanosti med materjo in novorojenčkom (Arnott in Meins, 2008). Avtorji so navezanost med nosečnico in plodom opredeljevali le iz perspektive negovalca, torej bodoče matere. Vendar vedenjski sistem navezanosti zajema recipročno vedenje med objektom navezanosti ter osebo, ki je nanj navezana (Mikulincer in Shaver, 2007). Ali lahko tudi v nosečnosti govorimo o recipročnem vedenju med nosečnico in plodom? Ali se plod odziva na spremembe v fiziološkem in psihološkem stanju nosečnice? In obratno, ali vedenja ploda vplivajo na spremembe v fiziološkem in psihološkem stanju nosečnice? Razvoj medicinske tehnologije, ki omogoča spremljanje ploda v maternici, nam lahko ponudi odgovore na ta vprašanja. Že dlje časa je znano, da se plod na zvoke in vibracije iz okolja odzove s spremembami v intenziteti srčnega utripa in gibov (Lecanuet in Schaal, 1996). Plod že v maternici razlikuje različne slušne dražljaje. Plodov srčni utrip se ob zvoku človeškega glasu zniža v primerjavi z zvoki ne-človeškega izvora. Ravno tako se plodov srčni utrip zniža ob glasu poznane osebe v primerjavi z glasom tuje osebe (Kisilevsky in Hains, 2010). Raziskave so pokazale, da se plod že v maternici lahko uči na podlagi izkušenj iz okolja (James, 2009). Bodoča mati preko ultrazvočnih posnetkov, ki omogočajo vizualizacijo telesnih značilnosti ploda, njegovih vedenj (obrazna mimika, zehanje, premikanje udov) ter fizioloških aktivnosti (srčni utrip, možganska aktivnost, pretoki skozi različne žile) razvije mentalne reprezentacije ploda in čustva pripadnosti plodu, ki so z napredovanjem nosečnosti intenzivnejša (DiPietro, 2010). Na plodove gibe se nosečnica odzove z različnimi vedenji: pogovarjanje s plodom, naslavljanje ploda z ljubkovalnimi imeni, potiskanje ploda preko trebuha z namenom opazovanja njegovega premikanja, govorjenje o aktivnostih ploda drugim (Leifer, 1977). Kljub temu, da bo potrebno v prihodnje za boljše razumevanje kompleksne vezi med nosečnico in plodom opraviti še veliko raziskav, se zdi, da med nosečnico in plodom vendarle obstaja interakcija. Ugotovitve raziskav (DiPietro, Costigan in Gurewitsch, 2003; DiPietro, Costigan, Nelson, Gurewitsch in Laudenslager, 2008; DiPietro, Kivlighan, Costigan in Laudenslager, 2009) so pokazale, da čustva nosečnice povzročijo spremembe v plodovem vedenju. Smer povezanosti med materinim čustvenim in razpoloženjskim stanjem ter spremembami v plodovem vedenju sicer še ni povsem raziskana, dejstvo pa je, da je odvisna predvsem od trajanja in intenzivnosti materinih čustev. Po vsej verjetnosti na mehanizme, ki so v ozadju te povezanosti, vpliva bodisi individualna bodisi skupna aktivacija simpatičnega dela avtonomnega živčnega sistema in /ali hipotalamično- hipofizno-adrenalne osi (DiPietro, 2010). Če lahko vedenja, mišljenje in čustva nosečnice opišemo z vedenjskim sistemom skrbi, potem je njihova funkcija zagotavljanje varnosti, zaščite in ugodja za plod (Sandbrook in Adamson-Macedo, 2004; Shieh idr., 2001). Vendar ali lahko tako kot pri novorojenčku tudi pri plodu govorimo o vedenjih, katerih funkcija je zmanjševanje stresa preko iskanja varnosti, ugodja in bližine s strani bodoče matere? Tudi če ta vedenja obstajajo, v resnici niso dostopna materinemu zavedanju, z izjemo plodovih gibov, ki so po ugotovitvah raziskav eden izmed pomembnejših napovednih dejavnikov intenzivnosti vezi med nosečnico in plodom (Siddiqui, Hägglöf in Eisemann, 1999). Evolucijsko gledano ima sistem navezanosti funkcijo preživetja, saj otroka ščiti pred nevarnostjo ter neugodnimi okoliščinami (Siegel, 2001). Funkcija preživetja pa ni pomembna samo po rojstvu, ampak tudi v obdobju nosečnosti. Nosečnica se identificira s plodom, ki raste v njej, in na ta način doseže močan občutek, kaj otrok želi in potrebuje. To je projektivna identifikacija, ki traja tudi določen čas po rojstvu in potem počasi izgublja pomembnost (Winnicot, 1958). V želji, da bi plodu omogočila preživetje in optimalen razvoj, spremeni ali prilagodi svoj življenjski slog (Bielawska-Batorowicz in Siddiqui, 2008). Zaradi vsebinske neustreznosti pojmov, ki jih pri navajanju definicij uporabljajo različni avtorji (navezanost med nosečnico in plodom; prenatalna navezanost), za označevanje 3Vez med nosečnico in plodom vedenj, čustev, zaznav in mentalnih reprezentacij, ki jih bodoča mati izraža do nerojenega otroka, predlagamo in v nadaljevanju prispevka uporabljamo izraz vez med nosečnico in plodom. Pri tem izhajamo iz koncepta vezi med materjo in novorojenčkom (angl. maternal bonding), ki sta ga uvedla Klaus in Kennel (1976, citirano v: van Bakel, Maas, Vreeswijk in Vingerhoets, 2013). Vez med materjo in novorojenčkom sta definirala kot biološko osnovano čustveno naložbo v novorojenčka, pri čemer sta se osredotočala na materine reakcije na otroka, in ne obratno. Opredelitve pojma vezi med nosečnico in plodom Pojem vezi med nosečnico in plodom so poskušali definirati številni raziskovalci, pri čemer so se osredotočali na različne vidike. M. D. S. Ainsworth (1969) je bila mnenja, da se vez med staršema in otrokom začne vzpostavljati že takrat, ko par začne načrtovati nosečnost in si predstavlja otroka, se sprašuje o njegovem spolu, videzu, osebnostnih lastnostih ter načrtuje aktivnosti, povezane z njim. Zimmerman in Doan (2008) sta menila, da ženska in njen partner med nosečnostjo razvijeta mentalne reprezentacije o plodu. Ta kognitivna sposobnost pojmovanja ploda kot osebe s svojo osebnostjo in temperamentom predstavlja osnovo za razvoj navezanosti po rojstvu. Tudi drugi avtorji so potrdili, da je odnos med materjo in plodom povezan z materinimi mentalnimi reprezentacijami ploda, ki zajemajo predstave o interakciji s plodom ter pripisovanje telesnih in osebnostnih značilnosti plodu (Righetti, Dell’Avanzo, Grigio in Nicolini, 2005). M. S. Cranley je leta 1981 prva omenila teoretični konstrukt vezi med nosečnico in plodom. Definirala ga je kot obseg vključevanja nosečnice v vedenja, ki predstavljajo pripadnost nerojenemu otroku in interakcijo z njim. Sestavila je tudi prvo samoocenjevalno lestvico za merjenje intenzivnosti vezi med nosečnico in plodom (Maternal-Fetal Attachment Scale; MFAS), ki bolj kot čustva pripadnosti meri vedenja in misli nosečnice, vezane na plod. M. E. Müllerjeva (1993) je vez definirala kot edinstven in ljubeč odnos, ki se razvije med nosečnico in njenim plodom. Tudi Condon (1993) je govoril o čustveni vezi, ki se razvije med nosečnico in njenim nerojenim otrokom. Predpostavljal je, da materino ponotranjanje razvijajočega se življenja v njej predstavlja jedro navezanosti po porodu, saj njena čustva v nosečnosti še niso pod vplivom otrokovih osebnostnih lastnosti ter njegovih odzivov. Na drugi strani sta bila Sandbrook in Adamson-Macedo (2004) mnenja, da intenzivno čustvo, ki ga nosečnica doživlja do svojega nerojenega otroka, ni ljubezen, temveč prirojena želja po zaščiti ploda. Shieh je s sodelavci (2001) govoril o treh področjih vezi med materjo in plodom: kognitivni, afektivni in altruistični. Kognitivni del zajema željo po poznavanju otroka, afektivni del predstavlja zadovoljstvo, ki ga nosečnica doživlja ob interakciji s plodom, altruistični del pa se nanaša na potrebo po zaščiti ploda. Raphael-Leff (1991) je govoril o treh postopnih fazah v razvoju vezi med nosečnico in plodom: prepričanje v nosečnost, prepričanje v plod in prepričanje v otroka, ki se bo rodil. Vez med materjo in plodom se krepi z napredovanjem nosečnosti (Della Vedova, Dabrassi in Imbasciati, 2008; Leifer, 1977; Sandbrook in Adamson- Macedo, 2004). Raziskovalci so to povezovali s povečanim zaznavanjem plodovih gibov, opazovanjem plodove rasti in razvoja preko ultrazvočnih posnetkov, kar pripomore k materinem zaznavanju ploda kot individualnega bitja (Siddiqui idr., 1999). Z napredovanjem nosečnosti ženska plod vse bolj dojema kot osebo, pripisuje ji osebnostne značilnosti, pri čemer zaznave ostanejo stabilne tekom nosečnosti do poporodnega obdobja (Benoit, Parker in Zeanah, 1997). V zadnjem trimesečju se intenziteta vezi stabilizira, kar so avtorji povezovali s čustvenim ravnovesjem ženske v tem obdobju nosečnosti (Siddiqui idr., 1999). Čeprav se večina raziskav osredotoča samo na vez med bodočo materjo in njenim nerojenim otrokom, se tudi med bodočim očetom in plodom splete posebna vez, ki so jo avtorji opisali kot subjektiven občutek ljubezni do nerojenega otroka in predstavlja začetek razvoja očetovske vloge (Condon, Corkindale, Boyce in Gamble, 2013). Ugotovitve raziskav so si glede razlik v izraženosti vezi med bodočo materjo in očetom z nerojenim otrokom neskladne. Nekateri avtorji so ugotovili, da so materina čustva do nerojenega otroka močnejša od čustev bodočega očeta (Ustunsoz, Guvenc, Akyuz in Oflaz, 2010), drugi pa teh razlik niso uspeli dokazati (Wilson idr., 2000). Dejavniki, povezani z razvojem vezi med nosečnico in plodom Raziskovalci so se v zadnjih letih intenzivno posvečali raziskovanju dejavnikov, ki pojasnjujejo ali vplivajo na intenzivnost vezi med nosečnico in plodom. Dejavnike lahko razdelimo v dve skupini: psihosocialni dejavniki ter dejavniki, povezani z nosečnostjo (Cannella, 2005). Psihosocialni dejavniki Rezultati raziskav so pokazali, da kvaliteta odnosa, ki ga ima nosečnica s pomembnimi drugimi (Mercer, Ferketich, May, DeJoseph in Sollid, 1988), zadovoljstvo s socialno oporo (Alhusen, Gross, Hayat, Rose in Sharps, 2012; Condon in Corkindale, 1997) ter čustvena bližina in intimnost v družinskih odnosih (Wilson idr., 2000) pozitivno korelirajo z intenzivnostjo vezi med nosečnico in plodom. Pri interpretaciji teh rezultatov pa moramo biti previdni, saj večina lestvic, ki meri kvaliteto odnosov in zaznano socialno oporo, vsebuje tudi dimenzijo navezanosti (Cannella, 2005). Metaanaliza prediktorjev vezi med materjo in plodom je namreč pokazala, da ima socialna opora le majhno velikost učinka (Yarcheski, Mahon, Yarcheski, Hanks in Cannella, 2009), kar lahko pojasnimo tudi s spreminjanjem izraženosti socialne opore skozi obdobje nosečnosti. Zaznana raven socialne opore se lahko ob povečani potrebi nosečnice po opori zniža, kar vpliva na stopnjo povezanosti med socialno oporo in vezjo med nosečnico in plodom (Condon in Corkindale, 1997). Vsekakor pa je potrebno povezanost med dejansko/zaznano socialno oporo ter vezjo med nosečnico in plodom v prihodnje še dodatno raziskati. 4 Ugotovitve raziskav o povezanosti duševnega zdravja nosečnice z intenzivnostjo vezi med nosečnico in plodom so si nasprotujoče. Nekateri avtorji so poročali o statistično pomembnih negativnih korelacijah med intenzivnostjo vezi in anksioznostjo (van Bussel, Spitz in Demyttenaere, 2009), depresijo (Alhusen idr., 2012; Brandon idr., 2008) ter zaznanim stresom v nosečnosti (Cranley, 1981), drugi pa teh povezav niso našli (Mercer idr., 1988). Metaanaliza je pokazala majhno stopnjo povezanosti med intenzivnostjo vezi ter depresijo, anksioznostjo in samopodobo nosečnice (Yarcheski idr., 2009). Mikulincer in Florian (1999) sta ugotovila, da je pri varno navezanih nosečnicah v primerjavi z nosečnicami z izogibajočim ali anksiozno-ambivalentnim stilom navezanosti intenzivnost vezi med nosečnico in plodom višja. Dejavniki, povezani z nosečnostjo Metanaliza štirinajstih prediktorjev vezi med nosečnico in plodom (gestacijska starost, zaznana socialna opora v nosečnosti, število opravljenih ultrazvočnih preiskav v nosečnosti, anksioznost in depresija v nosečnosti, samopodoba, načrtovanost in rizičnost nosečnosti, starost nosečnice, pariteta, etnična pripadnost, zakonski stan, dohodek in stopnja izobrazbe) je pokazala, da je gestacijska starost najmočnejši prediktor vezi, stopnja povezanosti med spremenljivkama je srednja. Sledita socialna opora, ki jo je ženska deležna v nosečnosti, ter prenatalna diagnostika. Stopnja povezanosti med številom ultrazvočnih preiskav, opravljenih v nosečnosti, načrtovanostjo nosečnosti, številom porodov ter rizičnostjo nosečnosti z intenzivnostjo vezi med nosečnico in plodom je nizka (Yarcheski idr., 2009). Tiste nosečnice, ki so imele ob opravljeni ultrazvočni preiskavi tudi pogovor z ginekologom, so poročale o intenzivnejši vezi s plodom kot nosečnice, ki se po pregledu niso pogovorile z ginekologom (Righetti idr., 2005). Ugotovitve raziskav so pokazale, da zaznavanje plodovih gibov (Bloom 1995) ter poznavanje plodovega spola (Wu in Eichmann, 1988) pozitivno korelira z intenzivnostjo vezi med nosečnico in plodom. Povezanosti med načinom zanositve (spontana oploditev nasproti oploditvi z biomedicinsko pomočjo) in intenzivnostjo vezi med nosečnico in plodom avtorji niso našli (Stanton in Golombok, 1993). Zloraba prepovedanih drog v nosečnosti (Mikhail, Youchah, DeVore, Ho in Anayaegbunam, 1995) in nadomestno materinstvo (Fischer in Gillman, 1991) sta negativno korelirala z intenzivnostjo vezi med nosečnico in plodom. Nosečnice, ki so po porodu nameravale dojiti, so do ploda v primerjavi s tistimi, ki so načrtovale otroka hraniti po steklenički, izražale intenzivnejšo vez (Foster, Slade in Wilson, 1996). Intenzivnost vezi je pozitivno korelirala z vključevanjem nosečnice v reproduktivno zdravstveno varstvo (Walker, Cooney in Riggs, 1999), z zdravim načinom prehranjevanja (Abrams, Altman in Pickett, 2000) in redno telesno vadbo (Clapp, 2000). Kot lahko vidimo, se rezultati raziskav, ki so preučevale povezanost različnih dejavnikov z intenzivnostjo vezi med nosečnico in plodom, med seboj razlikujejo. Razloge za nekladne ugotovitve lahko iščemo v različnih konceptualizacijah vezi, različni metodologiji in merskih instrumentih ter v različnih vzorcih. Vez med nosečnico in plodom ter poporodno obdobje Ugotovitve raziskav kažejo, da je vez med nosečnico in plodom dober prediktor kvalitete odnosa med materjo in novorojenčkom ter posledično otrokovega kasnejšega razvoja (Ranson in Urichuk, 2008). Matere, ki so v zadnjem trimesečju nosečnosti izražale intenzivnejšo vez s plodom, so dvanajst tednov po porodu v interakciji z otrokom izražale več bližine in spodbude (Siddiqui in Hägglöf, 2000) ter se počutile bolj kompetentne pri hranjenju in negi novorojenčka (Fowles, 1996). Otroci mater z intenzivnejšo vezjo s plodom v času nosečnosti so imeli bolj optimalen razvoj v zgodnjem otroštvu kot otroci mater z manj intenzivno vezjo (Alhusen, Hayat in Gross, 2013). Prav tako je intenzivnost vezi med nosečnico in plodom v tretjem trimesečju pozitivno korelirala z vzajemnostjo v družinskih odnosih in razpoloženjem dojenčka osem do devet mesecev po porodu (Wilson idr., 2000). Na podlagi zgodnje identifikacije motenj v vezi med nosečnico in plodom se lahko oblikujejo intervence, usmerjene na preprečevanje težav v odnosu med materjo in otrokom po porodu. Ocenjevanje intenzivnosti vezi med nosečnico in plodom Samoocenjevalne lestvice, s katerimi merimo intenzivnost vezi med nosečnico in plodom, temeljijo na predpostavki, da se vez med nosečnico in njenim plodom kaže preko vedenj, ki izražajo nego in predanost plodu (zdrav življenjski slog, dotikanje trebuha, govorjenje plodu, priprava pripomočkov za otroka, pogovarjanje s partnerjem o otroku in prihodnosti, izbiranje imena, pridobivanje informacij o razvijajočem otroku), čustev in misli (predstave o zunanjem videzu in značaju otroka, o prihodnosti z otrokom) (Van den Berg in Simons, 2009). Avtorji lestvic so predpostavljali, da se ženska teh čustev, misli in vedenja zaveda ter posledično lahko poroča o njihovi pogostosti pojavljanja. Nekatere lestvice bolj kot intenzivnost vezi med nosečnico in plodom merijo sprejemanje in prilagajanje ženske na nosečnost in materinstvo, ki pa ni nujno odraz intenzivnosti te vezi. Ženska lahko kljub nesprejemanju nosečnosti do ploda goji intenzivna čustva ljubezni in pripadnosti (Condon, 1993). Intenzivnost vezi med nosečnico in plodom merijo številne lestvice. Prenatal Attachment Inventory (PAI; Müller, 1993) meri izraženost ljubečega odnosa med nosečnico in njenim nerojenim otrokom iz materine perspektive. Siddiqui je s sodelavci (1999) na podlagi faktorske analize lestvico PAI razdelil na pet podlestvic: fantaziranje o plodu, interakcija s plodom, naklonjenost plodu, diferenciacija sebe od ploda in deljenje zadovoljstva z drugimi. Maternal-Fetal Attachment Scale (MFAS; Cranley, 1981) meri obseg vključevanja nosečnice v vedenja, ki predstavljajo pripadnost plodu in interakcijo z njim. Sestavljena je iz petih teoretično osnovanih podlestvic: razlikovanje sebe od ploda, interakcija s plodom, pripisovanje značilnosti plodu in ciljnih vedenj ploda, razdajanje sebe ter mentalizacija nalog, povezanih z materinstvom. Maternal Antenatal Attachment Scale (MAAS; Condon, 1993) meri čustva, vedenja in odnos nosečnice do ploda in je sestavljena L. Pavše, N. Tul Mandić in V. Globevnik Velikonja 5 iz dveh podlestvic: kvaliteta navezanosti oziroma čustvenega doživljanja in intenzivnost interakcije s plodom. Manj uporabljene in psihometrično manj raziskane so lestvice: Prenatal Tool (Rees, 1980), Modified Maternal Foetal Attachment Scale (MMFA; Hsu in Chen, 2001), Antenatal Maternal Attachment Scale (AMAS; Honjo idr., 2003) in Pregnancy Involvment List (PIL; Kleinveld, Timmermans, van den Berg, van Eijk in Ten Kate, 2007). Nekateri avtorji so poročali o enodimenzionalnosti koncepta vezi med nosečnico in plodom (Gau in Lee, 2003; Müller, 1993), drugi pa o večdimenzionalnosti (Condon, 1993; Cranley, 1981; Della Vedova idr., 2008; Pallant, Haines, Hildingsson, Cross in Rubertsson, 2014; Siddiqui idr., 1999). Trenutno se raziskovalci intenzivno ukvarjajo s preverjanjem psihometričnih lastnosti že obstoječih lestvic, razvijajo pa tudi nove, neverbalne lestvice - Pictorial Representation of Attachment Measure (PRAM; van Bakel idr., 2013). Zaključek Kljub uporabi različne terminologije za opisovanje čustev, vedenj in mišljenja, ki jih nosečnica izraža do ploda, se zdi, da je večina raziskovalcev izhajala iz podobnega teoretičnega okvirja, in sicer iz vedenjskega sistema skrbi. Po vsej verjetnosti pa je vez med starši in plodom veliko bolj kompleksna in ne izhaja samo iz enega vedenjskega sistema. Če izhajamo iz predpostavke teorije navezanosti, da oseba na podlagi zgodnjih izkušenj s primarnim skrbnikom oblikuje notranje delovne modele sebe, drugih in odnosov z drugimi, ki vplivajo na mišljenje, zaznavanje, čustvovanje in vedenje posameznika v odnosih z drugimi skozi vse življenje (Bowlby, 1982), potemtakem na vez med nosečnico in plodom vplivajo materine zgodnje izkušnje s primarnim skrbnikom, navezanost v partnerskem odnosu ter stopnja prilagojenosti na nosečnost (Siddiqui idr., 1999). Doprinos raziskav, opravljenih v zadnjih desetletjih, je za razumevanje narave vezi med starši in nerojenim otrokom izrednega pomena. Kljub temu morajo biti cilji prihodnjih raziskav usmerjeni v še jasnejšo konceptualizacijo pojma ter razvoj ustreznih merskih instrumentov, ki odražajo različne vidike konstrukta. Potrebno je longitudinalno spremljanje dejavnikov, ki so povezani z razvojem in spreminjanjem te vezi, ter razlikovanje vzročno-posledičnih odnosov med njimi. Potrebna je tudi integracija teoretičnega ozadja koncepta vezi med nosečnico in plodom ter subjektivnega doživljanja nosečnosti in materinstva žensk ter njihovega pojmovanja vezi z nerojenim otrokom. Ravno tako ne smemo zanemariti vpliva rasne pripadnosti in kulturnega okolja na intenzivnost vezi (Walsh idr., 2014). Nadaljnje raziskovalno delo s področja vzpostavljanja vezi nosečnice s plodom ni pomembno samo iz teoretičnega, ampak tudi iz praktičnega vidika, saj pripomore k boljši identifikaciji, razumevanju in reševanju psihosocialnih težav v nosečnosti in poporodnem obdobju. Na podlagi poznavanja vezi med nosečnico in plodom lahko bolje razumemo rekacije staršev na smrt otroka v času nosečnosti, njihove reakcije ob prenatalnih presejalnih in diagnostičnih preiskavah ter težave v zgodnji navezanosti med materjo in otrokom (Siddiqui idr., 1999). Teoretična spoznanja imajo pomembno vlogo pri razvoju podpornih in preventivnih programov, saj eksperimentalne študije kažejo, da intervence, ki so usmerjene k informiranju nosečnice o plodu, spodbujanju k vzpostavljanju vezi s plodom ter k zagotavljanju socialne opore v nosečnosti, pomembno vplivajo na zvišanje intenzivnosti te vezi (Koniak-Griffin in Verzemnieks, 1991), pri čemer pa mora zdravstveno osebje upoštevati, da se intenzivnost vezi tekom nosečnosti krepi in doseže vrh v zadnjem trimesečju, ki je obenem najprimernejše obdobje za intervence (Yarcheski idr., 2009). Literatura Abrams, B., Altman, S. L. in Pickett, K. E. (2000). Pregnancy weight gain: Still controversial. American Journal of Clinical Nutrition, 71, 1233–1241. Ainsworth, M. D. S. (1969). Object relations, dependency and attachment: A theoretical review of the infant-mother relationship. Child Development, 40, 969–1025. Alhusen, J. L., Gross, D., Hayat, M. J., Rose, L. in Sharps, P. (2012). The role of mental health on maternal-fetal attachment in low income women. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 41, 71–81. Alhusen, J. L., Hayat, M. J. in Gross, D. (2013). A longitudinal study of maternal attachment and infant development outcomes. Archives of Women’s Mental Health, 16(6), 521– 529. Arnott, B. in Meins, E. (2008). Continuity in mind-mindedness from pregnancy to the first year of life. Infant Behaviour and Development, 31, 647–654. Benoit, D., Parker, K. C. H. in Zeanah, C. H. (1997). Mothers’ representations of their infants assessed prenatally: Stability and association with infants’ attachment classifications. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 307–313. Bielawska-Batorowicz, E. in Siddiqui, A. (2008). A study of prenatal attachment with Swedish and Polish expectant mothers. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 26(4), 373–384. Bloom, K. C. (1995). The development of attachment behaviors in pregnant adolescents. Nursing Research, 44, 284–289. Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Vol.1: Attachment (2. izd.). New York, NY, ZDA: Basic Books. Brandon, A. R., Trivedi, M. H., Hynan, L. S., Miltenberger, P. D., Labat, D. B., Rifkin, J. B. in Stringer, C. A. (2008). Prenatal depression in women hospitalized for obstetric risk. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 625–643. Cannella, B. L. (2005). Maternal-fetal attachment: An integrative review. Journal of Advanced Nursing, 50, 60–68. Clapp, J. F. (2000). Exercise during pregnancy: A clinical update. Clinics in Sports Medicine, 19, 273–286. Condon, J. T. (1993). The assessment of antenatal emotional attachment: Development of a questionnaire instrument. British Journal of Medical Psychology, 66, 167–183. Condon, J. T. in Corkindale, C. (1997). The correlates of antenatal attachment in pregnant women. British Journal of Medical Psychology, 70, 359–372. Vez med nosečnico in plodom 6 Condon, J. T., Corkindale, C., Boyce, P. in Gamble, E. (2013). A longitudinal study of father- to-infant attachment: Antecedents and correlates. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 31, 15–30. Cranley, M. S. (1981). Development of a tool for the measurement of maternal attachment during pregnancy. Nursing Research, 30, 281–284. Della Vedova, A. M., Dabrassi, F. in Imbasciati, A. (2008). Assessing prenatal attachment in a sample of Italian women. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 26, 86–98. Deutsch, H. (1945). The psychology of women: Vol 2. New York, NY, ZDA: Grune and Stratton. DiPietro, J. A. (2010). Psychological and psychophysiological considerations regarding the maternal–fetal relationship. Infant and Child Development, 19, 27–38. DiPietro, J., Costigan, K. A. in Gurewitsch, E. (2003). Fetal response to induced maternal stress. Early Human Development, 74, 125–138. DiPietro, J., Costigan, K., Nelson, P., Gurewitsch, E. in Laudenslager, M. (2008). Maternal and fetal responses to induced relaxation during pregnancy. Biological Psychology, 77, 11–19. DiPietro, J. A., Kivlighan, K. T., Costigan, K. A. in Laudenslager, M. M. (2009). Fetal motor activity is associated with maternal cortisol. Developmental Psychobiology, 51, 502– 512. Fischer, S. in Gillman, I. (1991). Surrogate motherhood: Attachment, attitudes and social support. Psychiatry, 54, 13–20. Foster, S. F., Slade, P. in Wilson. K. (1996). Body image, maternal–fetal attachment and breast- feeding. Journal of Psychosomatic Research, 41, 181–184. Fowles, E. R. (1996). Relationships among prenatal maternal attachment, presence of postnatal depressive symptoms, and maternal role attainment. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 1(2), 75–82. Gau, M. L. in Lee, T. Y. (2003). Construct validity of the prenatal attachment inventory: A confirmatory factor analysis approach. Journal of Nursing Research, 11, 177–187. Honjo, S., Arai, S., Kaneko, H., Ujiie, T., Murase, S., ... Sechiyama, H. (2003). Antenatal depression and maternal- fetal attachment. Psychopathology, 36, 304–311. Hsu, T. L. in Chen, C. H. (2001). Stress and maternal-fetal attachment of pregnant women during their third trimester. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences, 17(1), 36–45. James, D. K. (2009). Foetal learning: A critical review. Infant and Child Development, 19, 45–54. Kisilevsky, B. S. in Hains, S. M. (2010). Exploring the relationship between fetal heart rate and cognition. Infant and Child Development, 19, 60–75. Kleinveld, J. H., Timmermans, D. R. M., van den Berg, M., van Eijk, J. T. M. in Ten Kate, L. P. (2007). Does offering and performing prenatal screening influence women’s attachment to their unborn child? A longitudinal randomized controlled trial. Prenatal Diagnosis, 27, 757–764. Koniak-Griffin, D. in Verzemnieks, I. (1991). Effects of nursing intervention on adolescents maternal role attainment. Issues in Contemporary Pediatric Nursing, 14, 121–137. Lecanuet, J. P. in Schaal, B. (1996). Foetal sensory competencies. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 68(1–2), 1–23. Leifer, M. (1977). Psychological changes accompanying pregnancy and motherhood. Genetic Psychology Monographs, 95, 55–96. Mercer, R. T., Ferketich, S., May, K., DeJoseph, J. in Sollid, J. (1988). Further exploration of maternal and paternal foetal attachment. Research in Nursing and Health, 11, 83–95. Mikhail, M. S., Youchah, J., DeVore, N., Ho, G. Y. in Anayaegbunam, A. (1995). Decreased maternal–fetal attachment in methadone-maintained pregnant women: Preliminary study. Journal of the Association for Academic Minority Physicians, 6(3), 112–114. Mikulincer, M. in Florian, V. (1999). Maternal-fetal bonding, coping strategies, and mental health during pregnancy: The contribution of attachment style. Journal of Social and Clinical Psychology, 18, 255–276. Mikulincer, M. in Shaver, P. R. (2007). Attachment in adulthood: Structure, dynamics, and change. New York, NY, ZDA: Guilford Press. Müller, M. E. (1993). Development of the prenatal attachment inventory. Western Journal of Nursing Research, 15, 199–215. Pallant, J. F., Haines, H. M., Hildingsson, I., Cross, M. in Rubertsson, C. (2014). Psychometric evaluation and refinement of the Prenatal Attachment Inventory. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 32(2), 112–125. Ranson, K. E. in Urichuk, L. J. (2008). The effect of parent– child relationships on child biopsychosocial outcomes: A review. Early Child Development and Care, 2, 129–152. Raphael-Leff, J. (1991). Psychological processes of childbearing. London, Združeno kraljestvo: Chapman Hall. Rees, B. L. (1980). Measuring identification with the mothering role. Research in Nursing and Health, 2, 49–56. Righetti, P. L., Dell’Avanzo, M., Grigio, M. in Nicolini, U. (2005). Maternal/paternal attachment and fourth- dimensional ultrasound technique: A preliminary report. British Journal of Psychology, 96, 129–137. Sandbrook, S. P. in Adamson-Macedo, E. N. (2004). Maternal- fetal attachment: Searching for a new definition. Neuroendocrinology Letters, 25, 169–182. Shieh, C., Kravitz, M. in Wang, H. H. (2001). What do we know about maternal-fetal attachment. The Kaohsiung Journal of Medical Science, 17(9), 448–454. Siddiqui, A. in Hägglöf, B. (2000). Does maternal prenatal attachment predict postnatal mother-infant interaction? Early Human Development, 59, 13–25. Siddiqui, A., Hägglöf, B. in Eisemann, M. (1999). An exploration of prenatal attachment in Swedish expectant women. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 17(4), 369–380. L. Pavše, N. Tul Mandić in V. Globevnik Velikonja 7 Siegel, D. J. (2001). Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: Attachment relationships, mindsight, and neural integration. Infant Mental Health Journal, 22(1–2), 67–94. Stanton F. in Golombok S. (1993). Maternal–fetal attachment during pregnancy following in- vitro fertilization. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 14, 154–158. Ustunsoz, A., Guvenc, G., Akyuz, A. in Oflaz, F. (2010). Comparison of maternal-and paternal-fetal attachment in Turkish couples. Midwifery, 26(2), 1–9. van Bakel, H. J. A., Maas, A. J. B. M., Vreeswijk, C. M. J. M. in Vingerhoets, A. J. J. M. (2013). Pictorial representation of attachment: Measuring the parent-fetus relationship in expectant mothers and fathers. BMC Pregnancy and Childbirth, 13, 138–147. van Bussel, J. C. H., Spitz, B. in Demyttenaere, K. (2009). Anxiety in pregnant and postpartum women: An exploratory study of the role of maternal orientations. Journal of Affective Disorders, 114, 232–242. Van den Bergh, B. in Simons, A. (2009). A review of scales to measure the mother-foetus relationship. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 27, 114–126. Walker, L. O., Cooney, A. T. in Riggs, M. W. (1999). Psychosocial and demographic factors related to health behaviors in the 1st trimester. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 28, 606–614. Walsh, J. (2010). Definitions matter: If maternal-fetal relationships are not attachment, what are they? Archives of Womens Mental Health, 13, 449–451. Walsh, J., Hepper, E. G. in Marshall, B. J. (2014). Investigating attachment, caregiving, and mental health: A model of maternal-fetal relationships. BMC Pregnancy and Childbirth, 14(1), 1–9. Wilson, M. E., White, M. A., Cobb, B., Curry, R., Greene, D. in Popovich, D. (2000). Family dynamics, parental- foetal attachment and infant temperament. Journal of Advanced Nursing, 31, 204–210. Winnicott, D. W. (1958). Collected works: From paediatrics to psycho-analysis. London, Združeno kraljestvo: Tavistock. Wu, J. H. in Eichmann, M. A. (1988). Fetal sex identification and prenatal bonding. Psychological Reports, 63, 199–202. Yarcheski, A., Mahon, N. E., Yarcheski, T. J., Hanks, M. M. in Cannella, B. L. (2009). A meta-analytic study of predictors of maternal-fetal attachment. International Journal of Nursing Studies, 46, 708–715. Zimerman, A. in Doan, H. M. (2008). Empathy : It’s relationship to prenatal attachment and previous parenting experience. International Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine, 20(1), 29–41. Prispelo/Received: 8.7.2016 Sprejeto/Accepted: 11.12.2016 Vez med nosečnico in plodom