Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 56 Uvod Izobraževanje splošne populacije je zelo pomem- ben zdravstveni dejavnik. Z uvedbo cepljenja proti HPV in vpeljavo testa HPV v presejalni program raka materničnega vratu je pomembno, da tako ženske kot moški razumejo vpliv okužbe s HPV. Šole, me- diji in zdravstveni delavci so glavni mediatorji šir- jena informacij o preventivi pred rakom maternič- nega vratu (RMV), zato je treba vložiti veliko truda v izboljšanje kakovosti in v pogostost informiranja (1). Ozaveščenost naših pacientk o pomembnosti državnega programa ZORA je glede na podatke iz leta v leto večja, zato lahko upravičeno sklepamo, da je naš način dela v tem programu ustrezen (2). Kakor nam lahko poučevanje pacientov o bolezni pripomore k boljši odzivnosti in sodelovanju pri zdravljenju, pa ima lahko včasih tudi neprijetne stranske učinke. Glede na potek okužbe s HPV da- nes vemo, da je le ta naravni potek v našem življe- nju, saj se okuži večina spolno aktivnih ljudi. Vemo, da bo v 90% bolezen izzvenela brez posledic, celo brez našega ukrepanja. Relativno malo bolnic bo potrebovalo zdravljenje. Če bodo posledice vztra- janja okužbe odkrite zgodaj, bo to zdravljenje mi- nimalno invazivno (3). A kljub temu smo pogosto v zagati, ko moramo spo- ročiti izvide. Ozaveščenost pacientov o HPV kot pov- zročiteljih predrakavih in rakavih bolezni je že velika, človeška narava pa nas pogosto že ob prvi novici potisne v strah pred najhujšim. Kako torej razložiti izvide in pomiriti bolnico, ki ima prisotne visokorizič- ne HPV v brisu? Kako jo pomiriti, da kljub pozitivnim, nenormalnim, patološkim izvidom trenutno ni po- trebno ukrepati drugače kot le opazovati? Okužba s HPV in test HPV – kako se pogovarjati s pacientko Mateja Marčec 1 , Leon Meglič 2 , Uršula Salobir Gajšek 3 1 Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, Maribor 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana 3 Ginekološko porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, Celje Povzetek Okužba s humanimi papilomavirusi (HPV) je pogosta spolno prenosna okužba. Že sam prizvok o spolnem prenosu v ljudeh praviloma povzroči neprijetne občutke. Kliniki smo ob sporočanju pato- loškega izvida zato pogosto v zagati, kako sporočiti izvide in pri tem povzročiti čim manjši stres pa- cientu, doseči njegovo zaupanje in sodelovanje v spremljanju poteka okužbe. Opisane so osnovne značilnosti okužbe s HPV in njenimi posledicami ter nasveti, kako sporočiti informacijo in odgovoriti na vprašanja. Ključne besede: okužba s HPV, test HPV, svetovanje pacientom »Okužen/a sem s HPV!« Okužbe spolovila s HPV so pogoste v človeškem življenju. Večina jih je prehodnih. Diagnoza, ocena in zdravljenje bolezni povezanih s HPV lahko pov- zroči tesnobo in stres ter ima negativen psihosoci- alni vpliv na bolnike. Kliniki morajo poznati naravni potek bolezni, ki jih povzročajo HPV in to znanje vključiti v svetovanje. Ob poznavanju in spremlja- nju novosti na strokovnem področju, mora imeti svetovalec v mislih tudi, da ob svetovanju bolniku povzroči čim manjši stres. Seznanitev z okužbo s spolno prenosljivim virusom lahko sproži strah, zmanjšano samopodobo, izzove tesnobo in nega- tivno vpliva na medčloveške, predvsem partnerske odnose. Priporočljivo je, da način svetovanja zdrav- nika pozna tudi drugo osebje v timu. Ob podob- nem načinu pogovora in izrazih dosežemo hitreje pomiritev pacienta in vlijemo zaupanje v naše tr- ditve (4). Pri svetovanju je zelo pomembno poudariti, da je okužba večinoma prehodna in ne prestavlja tveganja v napredovanje v predrakavo ali rakavo obolenj. Vztrajanje okužbe pa je predpogoj za na- stanek RMV. Vendar je potek praviloma počasen, zato nam to omogoča dovolj zgodnjo prepoznavo in uspešno zdravljenje. Priporočljivo je omeniti, da večino raka odkrijemo v populaciji, ki ni hodila na preventivne preglede (3). V razgovor vključimo nevarnostne dejavnike, za- radi katerih bolezni, povzročene z visokorizični- mi HPV nastanejo, kot so zgodnji začetek spolnih odnosov, veliko število spolnih partnerjev, visoko rizični spolni partnerji, mnogorodnost, kajenje, Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 57 druge SPB, predvsem s klamidijo in herpes sim- pleks virusi (HSV), dolgotrajna uporaba oralne kon- tracepcijske zaščite, okrnjen imunski sistem, npr. pri bolnikih z okužbo z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV) ali pri nas pogosteje na imu- nosupresivnem zdravljenju. Ob seznanitvi bolnikov z okužbo s visokorizičnimi HPV in nevarnostnimi dejavniki, je smiselno izkori- stiti čas še za pogovor o življenjskem stilu in predla- gati ustrezne spremembe in preventivne ukrepe, ki so seveda v glavnem izogibanje rizičnim dejavni- kom. Zmanjšajo naj število spolnih partnerjev in se izogibajo spolnim kontaktom s visokorizičnimi par- tnerji za SPB. Odsvetujemo kajenje in svetujemo uporabo kondoma (3, 4). Očiščenje HPV ob redni uporabi kondoma bo večje, celo pri pacientkah z že dokazano cervikalno intraepitelno neoplazijo (CIN) (5). Največja stopnja oziroma zmanjšanje verjetno- sti okužbe s specifi čnimi tipi HPV je pri cepljenih osebah, zato svetujmo cepljenje starostno ustre- znih skupin. Kombinacija kondoma in cepljenja pa daje največjo zaščito pred nezaželenimi posledi- cami HPV okužbe in hkrati nudi tudi zaščito pred SPB, ki pa seveda ni popolna (6). Pri tem je obvezno poudariti, da se je kljub cepljenju še potrebno ude- leževati presejalnega programa. Preventivo neka- terih infekcij s HPV lahko dosežemo s cepljenjem, preventivo raka pa s presejanjem, ki lahko prepreči okrog 75 % RMV pri ženskah, ki se ga udeležujejo redno (3, 5). »Moj test za prisotnost visoko rizičnih HPV je pozitiven!« Ženske danes že vedo, da je okužba z visokori- zičnimi HPV povezana s patološkimi brisi mater- ničnega vratu (BMV) in razvoju CIN in RMV. HPV test je pri nas in tudi v drugih državah namenjen za triažo pri obravnavi bolnic z mejnimi ali blago patološkimi citološkimi brisi in sledenju po zdra- vljenju CIN. Vedenje o prisotnosti ali odsotnosti visoko tveganih HPV nam omogoči triažo bolnic, ki potrebujejo dodatno diagnostiko (kolposkopi- ja pri pozitivnih testih HPV). Uporabljamo ga tudi za sledenje po zdravljenju CIN, kar nam prav tako omogoča ločiti bolnice s tveganjem za ostanek bolezni ali ponovitev in tiste, ki jih lahko varno vključimo v redni presejalni program. (3, 7). Žen- ske so tako soočene tudi z dejstvom, da je njihov citološki test negativen, HPV pa pozitiven. Ugo- tovili so, da ne glede na citološki status, ženske s pozitivnim HPV testom doživijo večji stres kot tiste, pri katerih je HPV negativen, citološki test pa negativen ali patološki. Dodatno se počutijo prizadete tudi zaradi njihovega spolnega razmer- ja (8). Zato je bistveno poudariti, da je treba upo- rabljati test preudarno in ob tem zmanjšati stres bolnic, predvsem pa ga ne uporabljati pri mlajših pacientkah. V postopku pa so tudi raziskave za primarno testi- ranje s testom HPV. S HPV testom namreč zazna- mo večji odstotek patoloških celic kot s citologijo, njegova slabost pa je, da zaznamo tudi ženske, ki bi sicer same očistile virus. Zato je po primarnem testu HPV potreben še dodatni test s citološkim pregledom, ki potrdi spremembe. Če je test HPV negativen potem lahko zanesljivo rečemo, da je pojav RMV v prihodnjih letih pri takšni bolnici zelo malo verjeten. Virus je lahko prisoten v človeku več let, preden ga lahko s testom zaznamo. Praktično je nemogoče reči, kdaj smo se z njim okužili. Nekateri se lahko srečajo z njim pa nikoli ne moremo doka- zati HPV. Pri drugih lahko ostane v telesu in ne pov- zroči škode dalj časa. Spet tretji ga lahko z dobrim lastnim imunskim sistemom takoj uničijo. Učin- kovitega zdravljenja okužb s HPV ni (3). Toda, ker se ga večina očisti spontano, je »čakaj in opazuj« najpogostejše in najustreznejše ukrepanje. Vemo, da imajo ženske z blago diskariozo celic verjetnost CIN le, če so HPV pozitivne. Pacientke, ki jih napo- timo na kolposkopijo poučimo, da je kolposkopija diagnostična metoda, s katero ocenimo stopnjo vpliva HPV na maternični vrat. Načrt zdravljenja, če bo le-to potrebno, pa naredimo glede na citološki izvid, kolposkopski vtis in rezultate biopsije (4). Očiščenje virusa se večinoma zgodi v enem letu. Zaščitna protitelesa, ki se ob tem lahko razvijejo, preprečijo ponovno infekcijo z istim tipom. Pri pri- bližno 20–30 % ljudi pa infekcija vztraja. Dalj časa kot vztraja, večja je verjetnost posledičnih bolezni (3). Ob podajanju informacije o patološkem BVM in/ ali pozitivnem testu HPV se pacientke počutijo ne- prijetno zaradi nepoznavanja ali pomanjkljivega znanja o HPV. So stigmatizirane ob spoznanju, da imajo spolno prenosljiv virus in/ali bolezen. Pogo- sto so zmedene ali jezne na partnerje in jih obto- žujejo nezvestobe. Vztrajajo s vprašanji, od koga so dobile virus. V takšnih primerih je najbolje razložiti, da je praktično nemogoče dati na to odgovor, kar je tudi strokovno utemeljeno glede na počasen po- tek razvoja posledic okužbe. Ponovno poudarimo pogostosti HPV okužbe v populaciji, predvsem pri mladih, ter dejstvo, da je razvoj raka v populaciji, ki je redno hodila na preventivne preglede redek (3, 4). Mlajše pacientke tudi zmotno mislijo, da ne bodo mogle imeti otrok, medtem ko starejše po- gosteje skrbi že omenjena nezvestoba partnerja ali morebitna prezgodnja smrt zaradi raka. Zelo zanimive nasvete za zdravstvene delavce in paciente imajo na spletnih straneh Ameriškega Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 58 združenja za spolno zdravje (ASHA). Med ostalim dajejo tudi nasvet, kako partnerju povedati, da si HPV okužen. Izpostavljajo, da okužba s HPV ne po- meni, da si naredil kaj narobe, saj se večina spol- no aktivnih ljudi tekom življenja okuži. Imeti HPV preprosto pomeni, da si kot večina ostalih prišel v stik tem zelo pogostim virusom. Ni odraz tebe, tvojega značaja, tvojih vrednot in pogovor s par- tnerjem naj ne bo v smislu priznanja ali ponujanja opravičil (9). Klinikom svetujemo postavljanje odprtih in ne- obsojajočih vprašanj ali trditev, uporabo prostega in nemedicinskega jezika pri medicinsko neizo- braženih. Bistveno je pomiriti paciente, odstraniti stigmo SPB ter pogovor preusmeriti k dogodkom, na katere lahko vplivamo in imamo za to trdne dokaze. To sta na primer ocena tveganja napredo- vanja bolezni in načrt sledenja. Pogosto je lahko pomiritev bolnic z negativnim testom citologije in pozitivnem HPV zelo težka naloga, saj težko razu- mejo, da kontrola čez eno leto ne pomeni, da nič ne delamo ali jih preredko kontroliramo. Ponovno nam da odgovor na vprašanje dejstvo, da je okuž- ba večinoma prehodna, in da le vztrajanje okužbe z visoko rizičnimi HPV nosi potencialno možnost razvoja RMV. Raziskava, ki so jo opravili v ZDA o obsegu sveto- vanja adolescentom (starost so zastavili 10 do 19 let) v New Mexico 2004 in 2005, med zdravniki iz primarnega nivoja in njihovimi varovanci, je poka- zala, da se kljub znanju še vedno težko pogovar- jamo o SPB in imamo tudi strokovnjaki napačne predstave o spolnem življenju naših pacientov. Zdravniki so glede svetovanja o HPV redko načeli temo samostojno, večinoma le v sklopu SPB. Te- žavo so imeli zaradi kompleksnosti HPV okužbe in majhnega znanja adolescentov o HPV okužbi. Lažje in pogosteje so svetovali, ko so že pojavile težave z genitalnimi bradavicami ali patološkimi brisi. Na splošno so bili zdravniki navdušeni nad dobrobi- tjo cepiva. Nekateri so izrazili skrb, da bi cepljenim dalo to lažni občutek varnosti. Presenečeni so bili nad spolnimi navadami, ki so jih navajali njihovi varovanci ter so prepričani, da je pogovor o spolno tveganem obnašanju in preventivnih ukrepih treba aktivno, intenzivno in zgodaj vključiti v svetovanje. Glede na zgodnji začetek spolnih odnosov se sve- tovanje glede cepljenja naj prenese na obdobje, ko otroke k zdravniku ponavadi spremljajo še starši. V tem primeru je potrebno v pogovor vključiti seve- da tudi starše (10). Zanimivi so tudi rezultati sistematskega pregled li- terature glede splošnega znanja o HPV okužbi med splošno populacijo, študenti, pacienti in zdravstve- nimi delavci med leti 1992 in 2006. Veliko objav so avtorji morali izključili zaradi različnih modelov raz- iskav, preiskovancev, metod, tipov vprašanj in veli- kosti raziskav. Med vključenimi raziskavami prizna- vajo, da so med njimi še vedno velike razlike, zato je tudi heterogenost rezultatov velika. Večina ob- delanih objav je iz Združenih držav Amerike in An- glije, zato lahko delno upoštevamo rezultate tudi za našo populacijo. O HPV je že slišalo od 13–93% anketiranih. Pri odprtih vprašanjih so preiskovanci pogosteje prepoznali HPV kot rizični dejavnik RMV (8–68%), pri zaprtih, ko so dejavnike morali našte- ti, pa zelo redko (0,6 do 11%). Odgovori na odprta vprašanja nam dajo namreč natančnejši vpogled v znanje preiskovanca, zato smatrajo, da HPV veči- na ne povezuje z RMV. Pogosteje so vedeli za po- vezavo med HPV in genitalnimi bradavicami. HPV so pogosto zamenjali z drugimi SPB, kot sta HSV in HIV. Ženske so imele več znanja kot moški. Znanje med zdravniki je bilo zelo dobro, seveda različno med različnimi specialnostmi. Učitelji in sestre so se odrezali nekoliko slabše. Pediatri so najslabše poznali dejstvo, da genitalne bradavice ne pov- zročajo isti virusi kot RMV. Zdravniki so bili zbrani iz zdravstvenih centrov, ki skrbijo za univerzitetno in dodiplomsko populacijo študentov ter izkušeni splošni zdravniki, ki se v povprečju pogosto srečajo z bolniki s SPB. Večina jih je vedela, da je HPV okuž- ba pogosta, kronična in pogosto asimptomatska, toda veliko jih ni vedelo, kje pridobiti informacije. Splošni zaključki so bili, da se je znanje o HPV okuž- bi tekom let v strokovni populaciji izrazito dvignilo, v splošni populaciji pa nekoliko manj in je globalno še vedno preslabo (1). Zaključek Kliniki imajo pomembno vlogo v svetovanju bol- nikov s HPV okužbo. Zelo pomembno je, da ima- jo dobro znanje in razumejo naravni potek HPV okužbe in bolezni, ki jih ti virusi povzročajo. Le tako lahko ustrezno prenesejo informacijo bolnikom na način, ki je izobraževalen, pravočasen, razumeva- joč, podpirajoč in pomirjajoč. Iz proučevanja HPV in bolezni, ki jih povzročajo, imamo danes zaneslji- ve podatke, zato lahko na večino vprašanj podamo jasne odgovore. HPV okužba je naraven pojav, s katerim se sreča ve- lika večina spolno aktivnih ljudi. Večinoma izzveni sama, brez posebnih ukrepov, potreben je le čas. Za manjši delež okužb, ki bodo povzročile bolezen, pa obstaja zdravljenje. Želimo preprečiti RMV, kar nam ob redni vključitvi v presejalni program in kon- trolah ob patoloških izvidih tudi v glavnem uspe. Zavedati pa se moramo, da diagnoza, sledenje in zdravljenja posledic HPV okužb povzroča stres pri bolnikih in celo resne negativne psihosocialne in psihoseksualne motnje. Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 59 Literatura 1. Klug SJ, Hukelmann M, Blettner M. Knowledge about injection with human papillomavirus: A sys- tematic review. Preventive Medicine. 2007; 46: 87- 98. 2. Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008 / [besedilo Maja Primic Žakelj, Urška Ivanuš, Ana Pogačnik, Marjetka Uršič-Vrščaj]. – Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2009. 3. NHS Cervical Screening Programe http://www.can- cerscreening.nhs.uk/cervical/index.html 4. Diaz ML. Counseling Counseling the patient with HPV disease. Obstet Gynecol Clin N Am. 2013; 40(2): 391-402. 5. Harper DM, Demars LR. Primary strategies for HPV infection and cervical cancer prevention. Clin Ob- stet Gynecol. 2014; 57(2): 256-78. 6. Miksis S. A review of the evidence comparing the human papillomavirus vaccine versus condoms in the prevention of human papillomavirus infection. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008; 37: 329-37. 7. Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 8. McCaff ery K, Waller J, Forrest S, Cadman L, Szarewski A. Wardle J. Testig positive for human papillomavi- rus in routine cervical screening: examination of psychosocial impact. BJOG. 2004; 111: 1437-43. 9. ASHA http://www.ashasexualhealth.org/std-sti/ hpv.html 10. Sussman SL, Helitzer D, Sanders D, Urquieta B, Sal- vador M, Ndiaye K. HPV and Cervical Cancer Preven- tion Counseling With Younger Adoleccents: Implica- tions for Primary Care. Annals of Family medicine. 2007; 5(4). www.annfammed.org