OBSEVANJE KARCINOMA USTNE VOTLINE IN POSLEDICE OBSEVANJA Marjan Budihna Karcinom v ustni votlini lahko zdravimo z opeĺacijo, obsevanjem in s kemoterapewiki. Cilj zdravljenjaje uničenje oároma odstľanitev turnorskih celic, tako da ponovno vzpostavimo oziromav ěim večji meri ohranimo funkcijo organa. Pľi tem je obsevanje zelo po- membno. OBSEVAI{JE obseg z ionzirajočimi žarki je lahko samostojno zdravljenje, lahko pa ga kombiniramo z operacijo ali s kemoterapijo ali patudi z obema. Vir žarkov je lałrko zunaj bolnikovega telesa (perkutano obsevanje), lahko pa ga vsadimo (implantiramo) v tumor (inteľsticijsko obsevanje) v obliki žjc a|i zrnc. Obsevanje kot samostojno zdravljenje Cilj kurativnega obsevaqj a je ozdravllenje bolnika. Obsevaln a doza znaša okrog 70 Gy. Zgornjo mejo doze nam določa toleľanca normalnega tkiva. Prednost obsevanja pred operacijo je v tem, da skoraj v celoti ohrani funkcljo organa, medtem ko bi operacija lahko povzročila večjo mutilacijo in izgubo funkcije organa. Slaba stľan obsevanja je v tem, da včasih povzroči hude komplikacije, vendaľ pa so na srečo redke. S kurativnim n{Lmenom obsevamo navadno bolnike v zgodnjih stadijh bolezni in tudi bolnike s tehnično neoperabil nimi (zaradi razsežnosti ali anatomske lokalizacij e), površinsko rastočimi tumorji. Tudi te tumoľje lahko velikokrat ozdraümo. Płof' dr. MaĘan Budihna, dr. med', onkološki inštitut Ljubljana 52 Pri kurativnem obsevanju praviloma zajamemo v obsevalno polje primarni tumor, klinično pizadetebezgavke in sosednja področja bezgavk, ki klinično še niso pnzadete (pravimo, da te bezgavke obsevamo elektivno ali adjuvantno). Obsevalna doza za ta nepnzadetapodročja je manjša kotzatumorsko maso (50 Gy). Cilj paliativnega obsevanja je zmanjšati ali celo povsem odstraniti teźave, ki jih povzroča tumor. Navadno je obsevalna doza pri tem nekoliko nižja kot pri kurativnem obsevanju (40 gy _ 60 Gy), saj se pri paliaciji poskušamo čim bolj izogruti iradiacijskim poškodbam. Bolnik naj ne bi imel od zdravljenj aveć, težav kot pa koństi. Reułltati. Če so tumorji v zgodnjih stadijih, ozdravimo 50%-90% bolnikov. Če j e bolezen napredovalą ozdravljivost fu morjev kmalu pade na 40%o inmanj. S paliativnim obsevanjem v večini primerov dosežemo bistveno zmanjšanje teźav, ki jih povzroča tumoľ (bolečine, knravitve, oložbe itn.). Kombinacĺja obsevanja in kemoterapije Kemoteľapewiki uničujejo tumorske celice, tako v primarnem tumoľju kot tudi v zasevkih, bodisi področnih ali oddaljenih' Kemoteraprja je lahko neoadjuvantna, če jo apliciramo pred kirurškim zdravljenjem ali obsevanjem, sočasna ali konkomitantną kadar dajemo kemoteľapevtike hkrati z obsevanjeĺą ali adjuvantna, kadar jih dajemo po operaciji, kadaľ ni makroskopskega ali ni mikroskopskega ostanka bolezni. Pričakujemo, da bodo citostatiki v kombinaeiji z obsevanjem bodisi izboljšali ozdravljivost tumorjev ali pa zmanjšali potľebo po obsevanju z visoko dozo. Največkľat pa citostatiki poškodujejo tudi normalno tkivo, posebno kadar jih dajemo sočasno z obsevanjem, tako da moramo zĺižati celotno tumorsko dozo, s tem pa se po drugi strani zmanjša verjetnost 53 popolnega uničenja tumorja. Zaradl tega je potrebno citostatike ':zblrati tako, da je končni učinek kemoterapije in obsevanja bolj iaažennafumorju kot nanormalnem tkivu. V onkološkem inštitutu v Ljubljani uporabljamo od citostatikov največkrat Methotrexate, Bleomycin ali Mitomycin C. Reałltatí. Iz literature lahko povzamemo, da je s kombinacijo kemoterapije in obsevanja večinoma mogoče doseči boljše uspehe pri zdravljenju napredovalih tumorjev kot pa samo z obsevanjem. Ni pa še povsem jasno, kolikšnaje prednost pri posameznih vrstah tumorjev, prav tako tudi ne, katere citostatike kaže rutinsko uporabljati. Pń nas smo s kombinacijo obsevanja in kemoterapije pri napľedovalih karcinomih orofarinksa uspeli doseči bistveno boljše rezlútate kot pń samo obsevanih bolnikih, medtem ko nam pĺi drugih lokalizacijah to ni uspelo. Kombinacij a obsevanj a in kirurškega zdľavlj enj a Cilj takega zdrĄaljaje, z obsevanjem uničiti tiste tumorske celice, ki skalpelu niso dosegljive.Z opeľacijo odstranimo tumorsko maso' z obsevanjem pa je mogoče uniěiti celice v podaljških iz tumorja in majhne metastaze v limfnih ž:ilah ahi bezgavkah' iz katerih bi se sicer razvil recidiv. Načeloma je mogoče obsevati pred operacijo ali po njej. V uspešnosti med tema dvema načinoma ni bistvene razlike. Pri nas je bolj v navadi obsevanje po operaciji. Prednost tega načina zdrĄenjaje v tem, da področja,l,j gazajame operacija, še nismo poškodovali z obsevanjem. opeľater ima boljšo pľe- glednost v operacijskem področju ter laže in natančneje izvede operacijo. od tegaima korist tudi radioterapevt: od operateľja dobi pred obsevanjem več podatkov o razširjenosti obolenja inzato lahko bolj usmerjeno obseva. Indikacije za pooperativno obsevanje so: velik primarni tumor, pozitivne bezgavke, invazija v limfne žile, 54 n visok histološki gradus ali pa seveda makroskopski ali milĺroskopski ostanki tumoĺja po operacii. Kadar po operaciji ni ostankov tumorją imenujemo obsevanje adjuvantno oziroma elektivno. Za pred- opeľatirmo obsevanje se odločamo bolj poredko, zvečine talrłat, kadar je operabilnost pńmarnega tumorja dvomljiva oziromakadar so bezgavke prirasle na podlago. Kadar je pooperativno obsevanje le elektivno ali adjuvantno, je doza manjša: 50 Gy - 60 Gy' Področja, v katerih so mikroskopski ali makroskopski ostanki tumorja, pa obsevamo z višjo dozo, saj obsevanje v takem področju ni več adjuvantno, marveč kurativno. Reałltatí S kombinacijo operacije in obsevanja tumorjev je po- gostnost lokalne ďi regiorylne ponovitve bolezni manjša kot' če bi bil bolnik samo opeđran. Śtevilo ľegionalnih recidivov je lahko 4 krat in več manjše, kadar so bezgavke negativne ali majhne, in za pńbližno poloüco manjše pri obsežnih metastazah v bezgavkah. POSLEDICE OBSEVANJA Akutne posledĺce obsevanja Nąipogostejša akutna posledica obsevanja je radiomukozitis (vnetje sluznice zaradi obsevanja) v obsevanem področju, kar povzroča zmerno ali hudo disfagijo (težave pri poäranju). To lahko pńvede do podhranjenosti, ki lahko bolnika življenjsko ogrozi. Včasih je zato potrebno uvesti hranilno sondo. Velike težave s prehra- njevanjem lahko priěakujemo v 5o/o - I0% pńmerov. Vnetje nastane pľoti koncu drugega tedna obsevanja in mine 2-4 tedne po končanem obsevanju. Navadno so v obsevanje zajete tudi slinavke, zato se izločanje sline kmalu po začetku obsevanja precej zmanjša in pade po 60 Gy na približno 5%. Bolnik zaradi 55 pomanjkanja sline izgubi okus, in velikokľat tudi željo po hrani. Med akutne posledice sodi tudi ľadiodermatitis (vnetje kožezaradi obsevanja), ki pa pń obsevanju s kobaltom ali pospeševalnikom navadno ni zelo močan. Koža ostaja navadno suha, ne vlaži in ne -v..ĺ povzroča večjih problemov. Dlake ali lasje na obsevani koži izpadejo; a če doza ni preveč visoką pozneje spet zrastejo. Uporaba maske iz plastične mase za fiksacijo bolnika pń obsevanju in za verno ľeprodukcijo lege pri vsakem obsevanju pa velikokrat povzroči, da se vnetje razńje do polne mere tudi nakoźi. Nega akutnih posledĺc obsevanja Na vnete sluznice apliciramo blage antiseptike, da preprečimo superinfekcijo. Včasih uporabljamo anestezin ali pa Xýlocunzato, da bolniki laže zavžijejo hrano. V pńmeru supeńnfekcije uporabimo ustľezne antibiotiketopično ali sistemsko. Pri vnetem grlu pomagajo inhalacije kamilične pare ali pare slane vode. Vneto kožo, če je suha, pudraml z riževim ali otroškim pudrom, navlažno pa apliciramo Castellanijevo raztopino. Kronične posledĺce obsevanj a Suhost ust traja še leta po radikalnem obsevanju, čepľav se s časom nekoliko omili. Pń niäih dozah se izločanje sline ne zmanjša do take stopnje kot pri kancericidnih dozah in slinavke lahko okrevajo pľej in bolje. Nekaj mesecev po obsevanju, lahko pa tudi kasneje, se začnejo kvariti zobje in če jih sproti ne popravljamo, lahko vsi propadejo. ostanejo samo še korenine. V pńbližno 5Yo - 15oÁ se pojavlja osteonekroza, ker obsevanje povzroči, da postane mandibula manj odporna. Pogostnost osteonekÍo ze (odmtjakosti) je odvisna od višine doze na mandibulo, tehnike obsevanja in nege zob med obsevanjem in po njem (fluorizacija) Če v tumorje, ki 56 n leźe blianmandibule vsadimo radioaktivni iridij, se zviša verjetnost osteonekroze. Včasih pa se ěeljust ''ogoli" in del mandibule ni več pokrit s sluznico. Velikost eksponiranega področjamandibule lúko sprožimo zizdrtjem zoba ali zobnih korenin, lahko pa tudi s tem, da se bolnik rani s skorjo trdega kruha ali s čim podobnim. Pri obsevanju tumorjev ustne votline moramo večkrat obsevati tudi Watno hľbtenjačo. Pa71timorźlmo' da ne presežemo njene tolerančne doze,ki je precej nižja od tumorske. Če bi jo presegli, lahko priča- Ęemo transverzalni mielitis (vnetje hrbtenjače). Ta se pojavi na- vadno nekaj mesecev po končanem obsevanju, lahko pa tudi več kot po enem letu. V hudi obliki je življenjsko nevaren. Nega kronĺčnih posledĺc obsevanja Proti suhosti ust se je težko bońti. Najbolje je, da si bolnik moči usta večkrat dnevno. obstajajo nadomestki za slino v posebnih razpľšilcih. Zelo pomembna je nega zob po vsaki jedi in pred spanjeą po możlosti fluorizacija. S tem zawemo nastajanje kaĺiesa. Kariesje trebatakoj popľaviti, sicer zobovje hitro propade. Puljenje zob je nevarno' posebno v prvih 6 mesecih po obsevanju. Če je potrebno zob izpuliti, je to potrebno narediti pod zaščito antibio- iitou, nato pa zgladitiiobove ekstrakcijske votline v kosti in rano zašiti. Če tega ne naredimo, pogosto nastane na ľanjeni kosti gnojno vnetje, ki lahko zajaĺne velik del mandibule. Tedaj jo je vőasih potrebno kirurško odstraniti. ZAKLľUčEK obsevanje je zelo učinkovit naćin zdravljenja raka, bodisi kot samostojno zdravllenje ali v kombinaciii z operacijo ali s kemoterapijo. Zgodnje tumorje lahko ozdravimo samo z 57 -1 obsevanjem. Kombinacija obsevanja in operacije bolj napredovalih tumorjev je uspešnejša kot operacij abrez obsevanja. Keľnoteľapija morda tatrto potencira uěinek obsevanja. Akutne in kronične posledice obsevanja so lahko za bolnika zelo neprijetne, vendar jiľ' tut'Lo znatno omilimo in uspešno preprečimo komplikacije. Literatura I. Zagaras GK, Norante JD, Smith JL, McDonald S' Tumours of the head and łteck. V Phitip Rubin: Clinical oncologl. A. Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7. izdaia 1993. 319-362' 2. Schantz SP, Harrison LB, Hong IłK. Cancer of the head and neck. V: vincent T. Denta, Jr, samuel Hellman, steven A. Rosenbetg: cancer: Prin' ciples & Practice of oncologł,4. izdaja 1993' Poglaje 22, stľ 574-672. 58