Patološka zlatenica donošenih novorojenčkov in Gilbertov sindrom
PathoLogicaL jaundice in fuLL-term newborns and gilbert's syndrome
Danijela Furlan,1 ana ILijaš-Trofenik,2 Barbara Ostanek,3 Zlata Felc,4 Borut Bratanič,5 Jana Lukač BajaLo3
1	Splošna bolnišnica Novo mesto, Diagnostični laboratorij, Šmihelska 1, 8000 Novo mesto
2	Splošna bolnišnica Celje, Oddelek za ginekologijo in porodništvo, Oblakova 5, 3000 Celje
3	Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo, Katedra za klinično biokemijo, Aškerčeva 7, 1000 Ljubljana
4	Visoka zdravstvena šola v Celju, Mariborska cesta 7,3000 Celje
5	Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, , Bohoričeva 20,1000 Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
asist. mag. Danijela FurLan, Splošna bolnišnica Novo mesto, Diagnostični Laboratorij, ŠmiheLska 1, 8000 Novo mesto; teL: +38673916630; faks: +38673321091; GSM: 041636125; e-nasLov: danijeLa.furLan@sb-nm.si
Ključne besede:
genotip, GiLbertov sindrom, fiziološka zlatenica, novorojenčki, patološka zlatenica
Izvleček
Izhodišča: Z raziskavo polimorfizma UGT1A1 (TA)n na skupini zdravih donošenih novorojenčkov smo želeli ugotoviti povezavo med patološko zlatenico in genotipom novorojenčka, ki je lahko vzrok za pojav hiperbilirubinemije, in hkrati nakazati možnost farmakogenetskega pristopa pri odkritih posameznikih z Gilbertovim sindromom za kasnejše obdobje življenja, saj ta polimorfizem lahko vpliva na toksičnost nekaterih zdravilnih učinkovin.
Metode: V raziskavo je bilo vključenih 185 zdravih donošenih novorojenčkov, zaporedno rojenih maja 2009. Koncentracijo bilirubina smo določili z Jendrassik-Grofovo metodo iz vzorca krvi, odvzetega 3. dan po rojstvu, genotipizaci-jo (dHPLC) pa smo izvedli iz ostanka vzorca, hranjenega do analize v zamrzovalniku. Za statistično analizo smo uporabili test ANOVA, in t-test.
Rezultati: Koncentracija bilirubina je bila med genotipi statistično značilno različna (p < 0,001) in najvišja pri genotipu (TA)7/7, ki je značilen za Gilbertov sindrom. 68 novorojenčkov iz preiskovane skupine 185 je zbolelo za patološko zlatenico, 20 novorojenčkov tako hudo, da so v času hospitalizacije potrebovali fototerapijo. Koncentracija bilirubina med vsemi skupinami s kliničnimi značilnostmi zlatenice je bila statistično značilno različna (fiziološka/patološka (p < 0,001), obsevani / neobsevani p = 0,034). Genotip (TA)7/7 je statistično značilno bolj pogost v skupini s patološko zlatenico v primerjavi s skupino s fiziološko zlatenico (p = 0,028). Ti rezultati potrjujejo, da je nepojasnjena patološka zlatenica med zdravimi donošenimi novorojenčki lahko tudi posledica Gilbertovega sindroma.
Zaključki: Na osnovi naših ugotovitev predlagamo, da bi bilo poleg presejalnega testa za določanje bilirubina v popkovnični krvi smiselno
izvajati tudi genotipizacijo pri novorojenčkih s patološko zlatenico in tako odkriti tiste z Gilber-tovim sindromom.
Abstract
Background: In the course of our research on polymorphism in the UGT1A1 gene of healthy full-term newborns, we studied the relationship between pathological jaundice and the newborn's genotype. The latter could be one of the risk factors for hyperbilirubinemia. The possibility of a pharmacogenetic approach for treating individuals with Gilbert's syndrome was investigated since the polymorphism may influence the toxic metabolism of certain therapeutic drugs.
Methods: Blood was collected from 185 healthy full-term newborns, born in May 2009, on the third day of life. Bilirubin was measured according to the Jendrassik-Grof method and all samples were genotyped (dHPLC method). ANOVA, x^-test and t - test were used for statistical analysis.
Results: A significant association of genotype with bilirubin levels was observed (p< 0.001), the highest bilirubin level occurring with the genotype (TA)7/7, characteristic of Gilbert 's syndrome; 68 of the 185 newborns had pathological jaundice; 20 cases were so severe that they needed phototherapy during hospitaliza-tion. Differences in bilirubin levels between the groups with clinical characteristics of jaundice were statistically significant (physiological / pathological (p< 0.001) and irradiated / non-irradiated (p = 0,034)). The genotype (TA)7/7 was significantly more frequent in the group with pathological jaundice than in the group with physiological jaundice (p = 0,028). The results confirm that Gilbert's syndrome can be one of the factors contributing to pathological jaundice in healthy full-term newborns.
Key words:
genotype, Gilbert's syndrome, newborns, pathological jaundice, physiological jaundice
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2011; 80: 188-93
Prispelo: 28. okt. 2010, Sprejeto: 28. dec. 2010
Conclusions: The results suggest that, besides the screening test for determining cord blood bilirubin, genetic screening should be carried out in newborns with pathological jaundice to identify individuals with Gilbert's syndrome.
Uvod
Novorojenčki potrebujejo stalno in neprekinjeno oskrbo, zato je dolžina bolnišničnega zdravljenja po rojstvu pomembna za odkrivanje možnih zgodnjih neonatalnih zapletov, ko otrok zamenja intrauterino okolje z ekstrauterinim.1 Mnoge študije navajajo, da so dehidracija, težave s hranjenjem in zlatenica najbolj pogosti vzroki za vrnitev v bolnišnico.1
Zlatenica se pojavi v prvem tednu življenja pri približno 60 "/o donošenih in 80 "/o nedonošenih novorojenčkov.^ Rumena obarvanost kože je rezultat kopičenja neko-njugiranega, nepolarnega, v vodi netopnega endogenega pigmenta bilirubina (BIL). Pri novorojenčkih se zlatenica klinično pokaže, ko je presežena serumska koncentracija bilirubina 85 ^mol/L. Začne se na obrazu, z višanjem serumske koncentracije BIL pa se centrifugalno razširi na trebuh in ude.^'^
Hiperbilirubinemija je pri novorojenčkih na splošno in v večini primerov benigno stanje in je posledica počasnejšega razvoja encimske aktivnosti uridindifosfat-glukuro-niltransferaze (UGT1A1) in krajše življenjske dobe eritrocitov, katerih razpad je lahko pospešen zaradi vezave BIL na njihovo po-vršino.4 Manjši odstotek novorojenčkov lahko razvije hudo hiperbilirubinemijo z zelo zvišanimi vrednostmi BIL. Če je ne zdravimo, se lahko prosta oblika BIL, ki prehaja krvno-možgansko pregrado, odlaga v možganih in povzroči nepopravljive nevrološke poškodbe (kernikterus). Zato moramo pri vseh novorojenčkih slediti razvoju zlatenice. Eden od načinov je kvantitativno določanje serumske koncentracije bilirubina za oceno stopnje zlatenice in posledično nujnost zdravljenja.3
Z dokončnim odkritjem človeškega genoma je odprta pot za odkrivanje funkcionalnih povezav med geni in pojavom bolezni na ravni molekularnih mehanizmov. Pri boleznih jeter so že odkrili genetske poli-
morfizme za hemokromatozo, Wilsonovo bolezen in pomanjkanje antitripsina a-i. V to skupino sodi tudi nekonjugirana nehe-molitična hiperbilirubinemija. Poškodovani gen pri nekonjugirani hiperbilirubinemiji pripada družini uridin-difosfat glukuronil transferaz (UGT).=
Do sedaj so odkrili več genetskih dejavnikov, ki vplivajo na aktivnost encima UGT1A1, med katerimi je pomemben tudi polimorfizem TA ponovitev v promotorski regiji gena UGT1A1. Nemutirani alel vsebuje 6 ponovitev TA (A(TA)6TAA), sprememba v promotorju pa se nanaša na bazni par TA, ki se dodatno vrine v regula-torni element TATA in daje 7 ponovitev TA (A(TA)7TAA). Redko se pojavi 8 ponovitev TA (A(TA)8TAA) s posledično zmanjšano transkripcijo gena UGT1A1, zmanjšano aktivnostjo encima UGTT1A1 in povezavo z Gilbertovim sindromom (GS) pri homozi-gotski mutaciji te promotorske regije.®'^'®'®'!" V posameznih primerih se pojavi tudi dele-cija baznega para in nastane 5 ponovitev TA.
Z raziskavo sprememb v genu UGT1A1 na skupini sicer zdravih donošenih novorojenčkov smo z našo študijo želeli ugotoviti povezavo med patološko zlatenico in genotipom novorojenčka ter odkriti posameznike z GS. Polimorfizem, ki je prisoten pri bolnikih z GS, lahko namreč vpliva na farmakoki-netični profil zdravilnih učinkovin in s tem na njihove terapevtske in stranske učinke.^
Metode
Študija genetskega ozadja neonatalne hi-perbilirubinemije je potekala v okviru raziskave bilirubina v popkovnični krvi^^ na skupini 185 zdravih donošenih novorojenčkov, rojenih maja 2009 z dopolnjenim 37. tednom nosečnosti. Izločitvena merila so bila nedonošenost, bolezenska stanja, ki bi bila lahko vzrok za patološko hiperbilirubinemi-jo, in porodna teža, manjša od 2400 g.
Vzorci krvi, ki so bili odvzeti vsem novorojenčkom 3. dan po rojstvu v mikrotejner-ske epruvete z antikoagulantom K2EDTA (2 krat 0,5 ml), so sovpadali z odvzemom krvi za druge rutinske presejalne teste (fenilketo-nurija, hipotireoza) in so bili zaščiteni pred svetlobo ter hranjeni do analize bilirubina v
hladilniku na 4 °C, nato pa do genotipizacije na -20 °C.
Koncentracijo BIL smo določili s kolori-metrično metodo (Jendrassik-Grof) na analizatorju Vitros Ektachem (Kodak) po specifičnem postopku za določanje neonatalnega
bilirubina.12'13
Osamitev genomske DNA smo izvedli s kompletom QIAGEN iz 200 ^L polne krvi in z reakcijo PCR ^ pomnožili odsek gena UGT1A1 (dolžina odseka 71-75 bp), v katerem se nahaja polimorfizem ponovitev TA.
Genotipizacijo smo izvedli s pomočjo metode dHPLC (ionskoizmenjevalna kro-matografija z obrnjenima fazama) pri stalni temperaturi 54 °C in stalni hitrosti pretoka pufrov 0,9 mL/min (WAVE MD DHPLC system, Transgenomic Ltd., Omaha, USA).
V raziskavi je sodelovalo 185 zdravih do-nošenih novorojenčkov (102 M, 83 Ž) ne glede na način poroda. Iz statistične obravnave smo izključili novorojenčke, ki so imeli redke, za kavkazijsko raso neznačilne genotipe ((TA)5/6 in (TA)7/8).
S Kolmogorov-Smirnovim testom smo potrdili normalnost porazdelitve vseh statističnih spremenljivk (p > 0,05), zato smo za izračune uporabili parametrične statistične metode.
Za statistične analize smo uporabili računalniška statistična programa Excel in SPSS 15.0. Za ugotavljanje statističnih značilnosti smo uporabili t-test, x^-test in vrednost ANOVA. Vrednost p < 0,05 smo upoštevali kot statistično značilno razliko.
Študijo je odobrila Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije (številka dopisa 33/05/04), starši novorojenčkov pa so bili z raziskavo seznanjeni in so zavestno ter obveščeno pristali k sodelovanju njihovih novorojencev v raziskavi.
Rezultati
Novorojenčki moškega spola so bili pričakovano statistično značilno težji od deklic (porodna teža p < 0,001 in teža 3. dan p < 0,001), ni pa bilo statistično značilnih razlik med genotipi, in sicer niti v porodni teži (p = 0,986 ), niti v telesni teži 3. dan (p = 0,983). Povprečna koncentracija bilirubina se med spoloma skoraj ni razlikovala (M 177 ± SD 79 ^mol/L, Ž 171 ± SD 73 ^mol/L) (p = 0,631), statistično značilna razlika pa je v koncentraciji BIL med posameznimi genotipi, in sicer med genotipoma (TA)6/6 (155 ± 84 ) in (TA)7/7 (215 ± 51) (p < 0,001) ter genotipoma (TA)6/7 (168 ± 74) in (TA)7/7 (215 ± 51) (p = 0,001).
Rezultati naše raziskave so pokazali, da je v raziskovani skupini pojavljanje genotipa (TA)7/7 med zdravimi donošenimi novorojenčki 20,5 »/o, kar je bolj pogosto, kot je značilno za kavkazijsko raso.^'® Statistični izračun ni pokazal značilne povezave med genotipi in spoloma (p = 0,530). Čeprav je genotip (TA)7/7 pri fantkih bolj pogost (23,5 %) kot pri deklicah (16,9 %), pa je izračun alelne frekvence pokazal, da sta tako alel 6 kot alel 7 med spoloma približno enako porazdeljena (Tabela I).
V raziskovani skupini 185 zdravih novorojenčkov jih je 68 (36,8 %) zbolelo za patološko zlatenico (BIL 246 ± 35 ^mol/L), 117 (63,2 %) pa jih je razvilo fiziološko zlatenico (BIL 133 ± 61 ^mol/L). 20 (10,8 %) novorojenčkov, ki je imelo povprečno koncentracijo bilirubina 260 ± 46 ^mol/L, je v času hospitalizacije potrebovalo zdravljenje s fototerapijo,i4 ostalih 48 novorojenčkov (25,9 %) pa ni bilo obsevanih (BIL 239 ± 33 ^mol/L).
Glede na klinične značilnosti zlatenice in z upoštevanjem koncentracije BIL 220
Tabela 1: PorazdeLitev genotipov pri 185 zdravih donošenih novorojenčkih.
	^enst33GTS3!	i/6 Genotip (TA)6/7	Genotip (TA)7/7	Alel 6	Alel 7
Moški	27	51	24	105	99
N = 102	26,5 %	50,0 %	23,5 %	51,5 %	48,5 %
Ženske	23	46	14	92	74
N = 83	27,7 %	55,4 %	16,9 %	55,4 %	44,6 %
Vsi	50	97	38	197	173
N = 185	27,0 %	52,5 %	20,5 %	53,2 %	46,8 %
^mol/L kot mejo med fiziološkim in patološkim območjem, smo novorojenčke razdelili v skupine in izračunali statistične značilnosti. Med vsemi skupinami novorojenčkov s prisotno zlatenico je bila koncentracija BIL statistično značilno različno različna (fiziološka / patološka p< 0,001, obsevani / neob-sevani p = 0,034).
Porazdelitev spolov med skupinama s fiziološko (60 M, 57 Ž) in patološko (42 M, 26 Ž) zlatenico je bila statistično neznačilna (p = 0,167) (Tabela 2).
Izračun je pokazal, da se genotip (TA)7/7 statistično značilno bolj pogosto pojavlja v skupini novorojenčkov s patološko zlatenico (p = 0,028) v primerjavi s skupino novorojenčkov s fiziološko zlatenico. Pojavljanje tega genotipa med spoloma v skupini s patološko zlatenico pa je statistično neznačilno (p = 0,420).
Razpravljanje
Neravnovesje med nastajanjem bilirubina in njegovo konjugacijo ter izločanjem lahko v serumu novorojenčka privede do zelo zvišanih vrednosti BIL. Čeprav je fiziološka zlatenica prisotna pri večini zdravih donošenih novorojenčkov (bilirubin igra vlogo antioksidanta)15 pa obstajajo številni dejavniki, ki lahko povzročijo razvoj patološke zlatenice in vplivajo na njeno trajanje.
V zadnjem času so odkrili več genetskih dejavnikov, ki vplivajo na aktivnost encima uridindifosfat-glukuroniltransferaze 1A1, med katerimi je pomemben tudi polimor-fizem (TA)n v promotorski regiji gena UG-
GS je najbolj pogosta dedna motnja v presnovi bilirubina in se pri odrasli populaciji kaže kot blaga kronična nekonjugirana
hiperbilirubinemija. Gre za benigno motnjo, stanje pa se lahko poslabša ob metabol-nem stresu, kot je stradanje, ali prisotnost neke druge bolezni, ko vrednosti bilirubina še dodatno narastejo.5'13'18,19
Z raziskavo, ki je obsegala skupno 185 zdravih donošenih novorojenčkov, smo želeli ugotoviti pogostost pojavljanja genotipa (TA)7/7 in vpliv tega polimorfizma na razvoj patološke zlatenice.
Pogostost polimorfizma, ki smo ga našli v genu UGTlAl kot presežek baznih parov TA, kaže variabilnost med različnimi rasami in prizadene 36 "/o Afričanov, 17-19 % kanadskih Eskimov, 11-16 % kavka-ške populacije, 14 % Slovencev, 12 % Škotov,
9 % Špancev, 5 % Japoncev in le 3 % Azijcev 5,6,7,8,,20,21,22,23,24,25,26
Rezultati naše študije so pokazali, da se genotip, značilen za GS, v raziskovani skupini zdravih novorojenčkov pojavlja bolj pogosto (20,5 %) kot v kavkaški rasi. Med novorojenčki smo odkrili tudi dva za kavkaško raso atipičilna genotipa (TA)5/6 in (TA)7/8, ki sta bolj značilna za Afričane. Tudi v naši predhodni študiji na zdravi odrasli populaciji smo odkrili genotip (TA)7/8.8
Razlike v porazdelitvi genotipov med spoloma niso bile statistično značilne (p = 0,530) kljub pogostejši prisotnosti genotipa (TA)7/7 med moškim spolom novorojenčkov (M 23,5 %; Ž 16,9 %), vendar sta oba alela (6 in 7) med spoloma približno enakomerno porazdeljena (p = 0,449).
Koncentracija bilirubina se med spoloma (102 M, 83 Ž) ni statistično značilno razlikovala (p = 0,631), ugotovili pa smo statistično značilno razliko v koncentraciji bilirubina med genotipi, tako med genotipoma (TA)6/6 in (TA)7/7 (p < 0,001), kot tudi med genotipoma (TA)6/7 in (TA)7/7 (p = 0,001). Med ho-
Tabela 2: PorazdeLitev genotipov pri zdravih donošenih novorojenčkih gLede na klinične značilnosti prisotne zlatenice.
Klinična značilnost skupine	Genotip (TA)6/6	Genotip (TA)6/7	Genotip (TA)7/7	Skupaj
Fiziološka zlatenica*	29,9 % (35)	55,6 % (65)	14,5 % (17)	117
SpoI M / Ž	19 / 16	32 / 33	9 / 8	60 / 57
Patološka zlatenica**	22,1 % (15)	47,1 % (32)	30,9 % (21)	68
Spol M / Ž	8 / 7	19 / 13	15 / 6	42 / 26
^ BIL 3. dan < 220^mol/L **BIL 3.dan > 220^moL/L
mozigotnima genotipoma (TA)6/6 in (TA)7/7 pa je statistična značilna razlika tudi v koncentraciji BIL v popkovnični krvi ((TA)6/6 28 ± 8, (TA)7/7 33 ± 8) (p = 0,020)12 in tudi v serumu pri populaciji zdravih odraslih Slovencev (p < 0,001).®
V raziskovani skupini je imelo 117 novorojenčkov klinične značilnosti fiziološke zlatenice, medtem ko je za nepojasnjeno patološko zlatenico zbolelo 68 novorojenčkov. Pojavljanje genotipa (TA)7/7 je bilo v skupini s patološko zlatenico statistično značilno bolj pogosto kot pri skupini novorojenčkov s fiziološko zlatenico (p = 0,028). Tudi Lafor-gia in sodelavci27 so prišli so podobnih rezultatov pri proučevanju italijanskih novorojenčkov, Seko s sodelavci28 pa pri španskih novorojenčkih. Na podlagi rezultatov študije so sklepali na povezavo med prisotnostjo GS in neonatalno zlatenico.
Pred odpustom iz bolnišnice so 20 novorojenčkov (12 M, 8 Ž) s hudo patološko zlatenico zdravili s fototerapijo, ostalih 48 (30 M, 18 Ž) (25,9 %% od celotne skupine 185) z zmerno zlatenico pa v prvih treh dneh ni bilo obsevanih. Med obsevanimi so bili samo trije novorojenčki z nemutiranim genotipom (TA)6/6, med neobsevanimi pa 12 s tem genotipom. Heterozigotov z genotipom (TA)6/7 je bilo med obsevanimi novorojenčki 9, med neobsevanimi pa kar 23 (skoraj polovica te skupine). To kaže, da so poleg homozigotov s (TA)7/7 tudi heterozigoti morda bolj izpostavljeni tveganju za razvoj patološke zlatenice, kar lahko podkrepimo s podatkom, da so imeli v skupini s patološko zlatenico vsi heterozigoti z izjemo dveh koncentracijo bilirubina v popkovnični krvi
> 28^mol/L.i2
Polimorfizem v regulatornem elementu TATA ima pri GS lahko prednosti in slabosti. Pozitiven vpliv se kaže s povečanjem antioksidativnega učinka zaradi višjih koncentracij bilirubina. Slabost te mutacije pa je interakcija z drugimi polimorfizmi, kot npr. v genezi neonatalne zlatenice, ko je prisotna še podedovana motnja v metabolizmu hema (pomanjkanje G6PD), kar hkrati z mutacijo v področju TATA povzroči nastanek hude hiperbilirubinemije.20'29
Genetske spremembe GS lahko vodijo v farmakološke spremembe pri glukuroni-
daciji zdravil in k nepričakovani toksičnosti terapevtskih učinkovin.22 Polimorfizem UGT1A1 je vključen v izločanje številnih endogenih in eksogenih snovi, zmanjšano izražanje pa lahko poveča občutljivost na nekatera zdravila (mentol, tolbutamin, rifa-micin) pri bolnikih z GS.20
Zaključki
Raziskava genetskega ozadja je pokazala, da je genotip (TA)7/7, ki je značilen za GS, bolj pogost pri razvoju patološke zlatenice pri donošenih slovenskih novorojenčkih. Kot kažejo rezultati naše razširjene raziskave, so morda tudi heterozigoti s koncentracijo bilirubina v popkovnični krvi > 28^mol/L bolj izpostavljeni tveganju za razvoj patološke zlatenice in s tem potencialni kandidati za ponovno bolnišnično zdravljenje.
Na osnovi ugotovitev predlagamo, da bi bilo poleg uvedbe presejalnega testa za določanje koncentracije bilirubina v popkov-nični krvi smiselno izvajati tudi genotipiza-cijo pri novorojenčkih s patološko zlatenico in tako odkriti novorojenčke z Gilbertovim sindromom.
Literatura
1.	American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Hospital stay for healthy term newborns. Pediatrics 2010; 125: 405-9.
2.	Stoll BJ, Kliegman RM. Digestive System Disorders: Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. In: Behrman RE, Klienman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 588-99.
3.	Lee Ng V, Balisteri W. Manifestations of liver disease. In: Behrman RE, Klienman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. 2004. p. 1308-25.
4.	Bratanič B, Lukač Bajalo J. Erytrocyte bound and total bilirubin in preterm and term jaundiced newborns. J Perinatal Med 1992; 20: 285-6.
5.	Strassburg CP, Manns MP. Jaundice, genes and promoters. J Hepatol 2000; 33: 476-9.
6.	Watchko JF, Daood MJ, Biniwale M. Understanding neonatal hyperbilirubinemia in the era of genomics. Semin Neonatol 2002; 7: 143-52.
7.	Beutler E, Gelbart T, Demina A. Racial variability in the UDP-glucuronosyltransferase 1 (UGT1A1) promoter: A balanced polymorphism for regulation of bilirubin metabolism? Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 8170-4.
8.	Ostanek B, Furlan D, Mavec T, Lukač Bajalo J. UGT1A1(TA)n promoter polymorphism - A new case of a (TA)8 allele in Caucasians. Blood Cells, Molecules, and Diseases 2007; 38: 78-82.
13.
14
15
17.
18.
Raijmakers MTM, Jansen PLM, Steegers EAP, Peters WHM. Association of human liver büiru-bin UDP-glucuronosyltransferase activity with a polymorphism in the promoter region of the UG-T1A1 gene. J Hepatol 2000; 33: 348-51. Sambrook J, Fritsch EF, Maniatis T. Molecular cloning, a laboratory manual. 2nd edition. New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press; 1989. Ostanek B. Genetika in farmakogenetika Gilber-tovega sindroma. Farm Vestn 2009; 60: 3-7. Furlan D, Ilijaš-Trofenik A, Weber V, Felc Z, Bra-tanič B, Lukač-Bajalo J. Bilirubin v popkovnični krvi kot napovednik neonatalne hiperbüirubine-mije. Zdrav Vestn 2010; 79: 482-7. Thomas L. Bilirubin. In: Thomas L, ed. Clinical laboratory diagnostics: use and assessment of Clinical Laboratory Results. 1st ed. Frankfurt/ Main:TH-Books-Ver. Ges; 1998. p. 192-201. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Managment of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114: 297-316. McDonagh. The biliverdin-bilirubin antioxidant cycle of cellular protection: Missing a weel? Free Radic Biol Med 2010; 49: 814-20.
16. Hardikar W. Genes for jaundice. J. Paediatr Child Health 1999; 35: 522-4.
Kaplan M, Hammerman C. Bilirubin and the genome: The hereditary basis of unconjugated neonatal hyperbilirubinemia. Current Pharmacoge-nomics 2005; 3: 21-42.
Monaghan G, Ryan M, Seddon R, Hume R, Bur-chell B. Genetic variation in bilirubin UDP-glu-curonosyltransferase gene promoter and Gilbert's syndrome. Lancet 1996; 347: 578-81.
19.	Bosma J, Chowdhury JR, Bakker C, Gantla S, de Boer A, Oostra BA, et al. The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDP-glucurono-syltransferase 1 in Gilbert's syndrome. N Engl J Med 1995; 333: 1171-5.
20.	Bosma PJ. Inherited disorders of bilirubin metabolism. Journal of Hepatology 2003; 38: 107-17.
21.	Sampietro M, Iolascon A. Molecular pathology of Crigler - Najjar type I and II and Gilbert's syndromes. Haematologica 1999; 84: 150-7.
22.	Burchell B, Hume R. Molecular genetic basis of Gilbert's syndrome. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 960-6.
23.	Mackenzie PI, Miners JO, McKinnon RA. Polymorphisms in UDP glucuronosyltransferase genes: functional consequences and clinical relevance. Clin Chem Lab Med 2000; 38: 889-92. Ülgenalp A, Duman N, Schaefer FV, Whwtsell L, Bora E, Gülcan H, et al. Analyses of polymorphism for UGT1*1 exon 1 promoter in neonates with pathologic and prolonged jaundice. Biol Neonate 2003; 83: 258-62.
Monaghan G, Foster B, Jurima-Romet M, Hume R, Burchell B. UGT1*1 genotyping in a Canadian Inuit population. Pharmacogenetics 1997; 7: 153-6.
26. Ando Y, Chida M, Nakayama K, Saka H. The UG-T1A1*28 allele is relatively rare in a Japanese population. Pharmacogetics 1998; 8: 357-60. Laforgia N, Faienza MF, Rinaldi A, D'Amato G, Rinaldi G, Iolascon A. Neonatal hyperbilirubine-mia and Gilbert's syndrome. J Perinat Med 2002; 30: 166-9.
24
25.
28.	Seco ML, del Rio E, Barcelo MJ, Remacha A, Gi-novart G, Moliner E et al. Interest in the study of genetic variants of the promoter region of the UG-T1A1 gene in neonatal jaundice. An Esp Pediatr 2002; 56: 139-43.
29.	Kaplan M, Renbaum P, Levy-Lahad E, Hammerman C, Lahad A, Beutler E. Gilbert syndrome and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: A dose-dependent genetic interaction crucial to neonatal hyperbilirubinemia. Proc Natl Acad Sci 1997; 94: 12128-32.
27.