O ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU PO NOVEM
• SPLOŠNO
V  Uradnem listu RS 9/91 so bili objavljeni trije novi zakoni s področja zdravstvene zakonodaje:
-  Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju
-  Zakon o zdravstveni dejavnosti in
-  Zakon o lekarniški dejavnosti. Za nas kot uporabnike zdravstve-
nih storitev je važen predvsem prvi, saj ureja pravice in dolžnosti v zvezi z zdravjem in boleznijo.
Novost, ki nas vse najbolj navdaja s strahom in negotovostjo, je uvedba zdravstvenega zavarovanja, ki bo za-čela veljati 1. 1. 193. Po tem datumu bomo v Sloveniji še naprej vsi ob-vezno zdravstveno zavarpvani (kar pomeni, da bodo zavezanci za plačilo prispevkov šc naprej plačevali prispe-vek za zdravstveno zavarovanje v enaki višini kot do sedaj), vendar pa ta prispevek ne bo več zagotavljal ravni zdravstvenih storitev, ki so nam na voljo brezplačno do 31. 12. 1992.
Če se s 1.1.1993 ne bomo dodatno zdravstveno zavarovali, prostovoljno, bomo morali za enak obseg zdrav-stvenih storitev, kot so nam na voljo do konca letošnjega leta, dodatno plačevati. V primeru, da se bomo do-datno prostovoljno zdravstveno zava-rovali, pa bo namesto nas to plačeval zavarovalni zavod.
Novost je tudi uvajanje zasebnega dela v zdravstvu, to pomeni za nas kot uporabnike večjo možnost izbire zdravnika, vendar bomo te »zasebne« storitve lahko brezplačno koristili le, če bo imel izbrani zdravnik sklenjeno pogodbo z zavarovalnico, v kateri se bomo mi zavarovali.
V  obveznem zdravstvenem zavaro-vanju je zagotovljeno - brez dopla-čila:
-  preventivni   ukrepi,   zdravljenje  po-škodb pri delu in poklicnih boleznih, nujni reševalni prevozi. zdravljenje in nega na domu ter v socialnih zavodih, zdravljenje nalezljivih bolezni,  raka, sladkome bo-\ezni. epilepsije. celebralne paralize, mul-tiple   skleroze.   parapJegije,   tetrnplegije. živčno mišičnih bolezni, hemofilije, psori-ale in duševnih bolezni
-  zdravstveno varstvo otrok, šolarjev in mladine do 18 leta starosti, oz. študentov do 26 leta starosti ter ženskam storitve v zvezi z načrtovanjem družine,  noseč-nostjo in porodom
-  denarne pravice so: nadomestila plače med začasno zadržanostjo z dela (zaradi bolezni.   poškodbe.   nega   spremstva...) povračila potnih stroškov, pogrebnine, po-smrtnine.
Ostale storitve so v obveznem zava-rovanju zagotovljene v odstotnem de-ležu od polne vrednosti storitve (od 1% doplačila do 55% doplačila): npr.:
-  5% doplačila pri storitvah zdrav-ljenja bolezni v specialističnih ambu-lantah,
-  50%    doplačila    pri    zdravilih z vmesne liste in za očesne pripo-močke za odrasle,
-  55%   doplačila  za  zobnoprote-tično zdravljenje odraslih.
Kdo je zdravstveno zavarovan, kdo je zavezanec za plačilo prispevka, kdo izvaja zdravstveno zavarovanje? 1. Obvezno zdravstveno zavarovane smo vse osebe. za katere so bili pla-čani prispevki za zavarovanje. Zave-zanci za plačilo prispevka pa so:
-  delodajalci. obrtniki in kmetje, lahko pa je to Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Zavod za zaposlovanje ali pa občina.
Državljane RS. ki imajo tukaj tudi stalno prebivališče, nimajo pa nika-kršnih dohodkov niti osebe, ki bi jih
bila dolžna preživljati, prijavi v zava-rovanje in tudi plača pavšalni znesek pristojni upravni organ v občini stal-nega bivališča, na posameznikovo zahtevo.
Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavaro-vanje Slovenije (v nadaljnjem tekstu: ZZZS).
2. Prostovoljno zdravstveno zava-rovanje se vzpostavi s sklenitvijo za-varovanja - police. Z zavarovalnico ga lahko sklene pravna oseba (po-djetje, zavod, društvo) ali pa fizična oseba (posameznik sam).
Ob sklenitvi zavarovanja sklenitelj prostovoljno izbira med paketi stori-tev, ki bodo predmet prostovoljnega zavarovanja in med zavarovalnicami.
Prostovoljno zdravstveno zavaro-vanje se lahko uveljavlja le v zdrav-stveni ustanovi. oz. pri zasebnem zdravniku, ki ima sklenjeno pogodbo s tisto zavarovalnico. v kateri smo mi zavarovani.
Na trgu je že nekaj ponudb za pro-stovoljno zdravstveno zavarovanje: izvaja ga ZZZS, Adriatic, Maribor-ska zavarovalnica, Prima: pričaku-jemo pa lahko še nove ponudnike.
OBVEZNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE bomo v zdrav-stveni ustanovi uveljavljali z zdrav-stveno izkaznico. ki je osnovni doku-ment; ta mora biti potrjena in pra-vilno izpolnjena. Brez zdravstvene iz-kaznice lahko uveljavljamo le nujno zdravniško pomoč, v ostalih primerih nas lahko zdravnik brez zdravstvene izkaznice zavrne.
PROSTOVOLJNO ZDRAV-STVENO ZAVAROVANJE bomo izkazovali z izkaznico o prostovolj-nem zavarovanju in dokazilom, da smo oz. da je naš delodajalec plačal premijo.
• IZBIRA ZDRAVNIKA
Pravice do zdravstvenih storitev bomo najprej uveljavljali pri svojem OSEBNEM ZDRAVNIKU, ki si ga bomo sami izbrali (npr. splošnega zdravnika, zobozdravnika. gineko-loga in tudi osebnega otroškega zdravnika).
Izbiro osebnega zdravnika je po-trebno dobro pretehtati, saj zakon določa, da si zavarovana oseba izbere osebnega zdravnika za najmanj eno leto in da se ta čas skrajša le, če med izbranim osebnim zdravnikom in pa-cientom pride do nesporazuma ali ne-zaupanja. Izbira osebnega zdravnika ni vezana na kraj bivanja. Tudi izbira zdravstvene ustanove je prostovoljna.
Le osebni zdravnik ima poleg tega, da bolnika zdravi, edini pravico, da ugotavlja nezmožnost za delo (izdaja bolniške liste) in predpisuje zdravila na recept (razen v primeru speciali-stičnega zdravljenja in pa nujne medi-cinske pomoči). Prav tako mora po-trebo po določenem zdravstvenem pripomočku ugotoviti osebni zdrav-nik (ortopedskih, slušnih, očesnih ipd.). Zdravnik specialist lahko te pri-pomočke predpisuje. kadar ga je za to pooblastil osebni zdravnik, prav tako velja za izdajo zdravil na recept, ki so potrebna za specialisttčno zdravlje-nje-
Ce si sami ne izberemo osebnega zdravnika, se šteje, da je to zdravnik, ki nas je v tekočem letu prvi sprejel na zdravljenje - na kar moramo biti pri ponovnem obisku pozorni.
KADAR POTUJEMO V TU-JINO, se moramo pred odhodom na ZZZS pozanimati, če ima RS z dr-
žavo, v katero potujemo, sklenjeno ustrezno konvencijo. Če jo ima, bomo v primeru poškodbe ali bolezni v tujini, storitve koristili brezplačno. oz. nam bo ZZZS na podlagi računa stroške za nujno pomoč povrnil.
• PROSTOVOUNO ZDRAV-STVENO ZAVAROVANJE
pomeni zavarovanje za uživanje pravic, ki niso v obveznem zdravstve-nem zavarovanju, brez dodatnega plačevanja.
Prostovoljno zdravstveno zavaro-vanje lahko sklenemo s katerokoli za-varovalno ustanovo, za različne pa-kete zavarovanja.
Prostovoljno zdravstveno zavaro-vanje ne temelji na načelu solidarno-sti tako kot obvezno zavarovanje, če-prav je deloma socializirano s tem, da sta ponudba in plačilo storitev enaka za vse: mlade in stare, zdrave in bolne. Za določen paket prostovolj-nega zavarovanja moramo plačati enak znesek vsi, ne glede na dohodke in socialno stanje.
Navajamo primer ponudbe prosto-voljnega zavarovanja, ki ga ponuja ZZZS:
POLNO ZDRAVSTVENO ZA-VAROVANJE: zavarovane osebe pridobijo pravico. da na račun ZZZS uveljavljajo vse storitve brez kakrš-nihkoli doplačil. Če gre za storitve, opravljene po predpisanem postopku in standardu. Ta paket zajema vse storitve, potrebne pri zdravljenju bo-lezni in poškodb izven dela:
-  storitve osnovnega, ambulantno-specialističnega,     bolnišničnega     in zdraviliškega zdravstvenega varstva,
-  zobozdravstvenih'          storitev, vključno s protetičnimi deli,
-  ortopedskih, ortotičnih, očesnih, govornih in drugih tehničnih pripo-močkov,
-  reševalnih prevozov (tudi nenuj-nih),
-  zdravil s pozitivne in vmesne liste in
-  zdravljenje v tujini, uveljavljeno po postopku. ki ga predvideva splošni aktZZZS.                 •      •
Letna premija znaša 12.000,00 sit, možno je tudi obročno odplačevanje. Ta paket zagotavlja najvišjo stopnjo zdravstvene varnosti.
Ostali paketi ZZZS zagotavljajo ožji obseg storitev brez doplačevanja ali pa ponujajo dodatne nadstan-dardne storitve. Podobna je tudi po-nudba Zavarovalnice Adriatic.
Vse zavarovalnice ponujajo popu-ste v primerih skupinskega zavarova-nja, ki so odvisni od velikosti skupine, ponujajo pa tudi popuste pri plačilu celoletne premije vnaprej.
Naslednje leto bomo pri vseh zava-rovalnicah, kjer smo bili že letos zava-rovani, lahko uveljavljali bonus, v pri-meru, da eno leto po sklenitvi zavaro-valne police ne bomo uveljavljali zah-teve po zavarovalnini.
S SKLEMTVIJO ZAVAROVA-NJA ZA PAKET POPOLNO ZDRAVSTVENO ZAVAROVA-NJE PRI ZZZS (o. enak paket pri drugi zavarovalnici) BOMO LAHKO BREZPLAČNO KORISTILI VE-ČINO ZDRAVSTVENIH STORl-TEV, KI JIH OBIČAJNO POTRE-BUJEMO.
STROŠKI PROSTOVOLJNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVARO-VANJA SE ZMANJŠAJO, ČE SE ZAVARUJEMO SKUPINSKO. ZATO LE IZKORISTIMO TO MOŽNOST, ČE JO IMAMO.
Zgornja napotka sta namenjena predvsem upokojencem, saj ti najbolj pogosto potrebujejo zdravstvene sto-ritve. Zavod za pokojninsko in inva-lidsko zavarovanje bo upokojence s posebno anketo pozval, ali pristo-pijo k prostovoljnemu zavarovanju. Za tiste, ki bodo k temu pristopili, bo Zavod uredil vse potrebno v zvezi s sklenitvijo prostovoljnega zavarova-nja in tudi skrbel za plačevanje premij - znesek. ki se bo mesečno usklajeval, bo Zavod odtegoval od pokojnine. (Trenutno bi znašal znesek okrog 1000 SIT mesečno, kar v primerjavi s participacijami, ki jih morajo plače-vati upokojenci sedaj, verjetno ni pre-več).
Zavod za zdravstveno zavarovanje je največja zdravstvena zavaroval-nica, saj izvaja že obvezno zdrav-stveno zavarovanje, zato bo pred ure-
ditvijo razmer na trgu zdravstvenega zavarovalništva, zavarovanje pri tem zavodu najbolj varna naložba za naše zdravje.
ZZZS bo imel veijetno tudi skle-njene pogodbe z največjim številom zdravstvenih ustanov, kjer bomo lahko uveljavljali sklenjeno zavarova-nje.
Pri skJenitvi vseh nadstandardnih paketov pa se moramo tudi sami za-četi obnašati tržno. Zavarovanja za take pakete bomo sklenili glede na naša predvidevanja, kakšne zdrav-stvene storitve bomo potrebovali v prihodnje.
Posebno vprašanje je zavarovanje za paket nadstandard. Spremljati mo-ramo informacije o tem, ali takšne storitve sploh ponuja kakšna zdrav-stvena ustanova in s katenmi zavaao-
valnicami ima sklenjene pogodbe. Kajti prav lahko se nam zgodi, da bomo skleniii zavarovanje za paket nadstandard, ob našem obisku v bol-nišnici pa nam ne bodo mogli ponu-diti enoposteljne bolniške sobe s TV in telefonom ter boljše postrežbe in prehrane.
Za vse informacije v zvezi s prosto-voljnim zavarovanjem se obrnite na zavarovalnice, ki prek sredstev obveš-čanja ponujajo svoje storitve. Ker tu že vlada konkurenca, vam bodo prav hitro in prijazno odgovorili.
Viri:
-  Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju,
-  Ponudbe zavarovalnic
-  Informacije   iz   dnevnega   časo-pisja                                Pripravila:
Jožica Velušček