Iztok Takac1, Darja Arko2, Nina Fokter3
Uhajanje seča pri zdravljenju ginekoloških rakov
Urinary Incontinence after Treatment of Gynecological Cancers
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: uhajanje seča, ginekološki rak, zdravljenje
Uhajanje seča je pogost neželeni učinek zdravljenja ginekoloških rakov, ki ima pomemben negativen vpliv na kakovost življenja bolnic. Povzročijo ga lahko vsi trije osnovni načini zdravljenja v ginekološki onkologiji (kirurški posegi, obsevanje in zdravljenje s citostatiki). Do uhajanja seča lahko pride po zdravljenju vseh ginekoloških rakov, pogostnost pojavljanja te težave pa je odvisna predvsem od oblike zdravljenja. Po zdravljenju ginekoloških rakov moramo bolnice ciljano vprašati po uhajanju seča. Pri zdravljenju uhajanja seča skušamo odpraviti vzroke zanj, pri čemer so nam na voljo številne konzervativne in operativne metode. S pravočasnim odkrivanjem in ustreznim zdravljenjem uhajanja seča lahko bistveno izboljšamo kakovost življenja ginekoloških onkoloških bolnic.
ABSTRACT
2QO
KEY WORDS: urinary incontinence, gynecological cancer, treatment	zov
Urinary incontinence is a common side effect of treatment of gynecological cancers and has an important negative effect on the patients' quality of life. It can be caused by all of the three main treatment methods in gynecological oncology, namely by surgical procedures, radiation and chemotherapy. Urinary incontinence can result from the treatment of all kinds of gynecological cancers; its incidence primarily depends on the form of treatment. The basic principle of treatment of urinary incontinence is removal of its causes, which can be done by several conservative or operative methods. After treatment of gynecological cancers, doctors should be aware of the possibility of urinary incontinence and should actively ask the patients about this kind of symptoms. Early diagnosis and correct treatment of urinary incontinence can significantly improve the quality of life in gynecological oncological patients.
1	Prof.dr. Iztok Takač, dr. med., Klinika za ginekologijo in perinatalogijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor; iztok.takac@ukc-mb.si
2	Doc. dr. Darja Arko, dr.med., Klinika za ginekologijo in perinatalogijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
3	Nina Fokter, dr.med., Klinika za ginekologijo in perinatalogijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor
290
UVOD
Ginekološke rake zdravimo kirurško, z obsevanjem in s citostatiki. V zgodnjih stadijih jih skušamo odstraniti z radikalno operacijo brez dopolnilnega zdravljenja. Rake v napredova -lih stadijih lahko samo obsevamo ali pa jih zdravimo s kombinacijo obsevanja in citosta-tikov (kemoradiacija). Po obsevanju je mogoče tudi zdravljenje z operacijo. Nekatere vrste tumorjev zdravimo najprej s citostatiki, nato jih zdravimo kirurško (predoperativna, neoad-juvantna kemoterapija). Načrt zdravljenja vedno individualno prilagodimo stanju in lastnostim tumorja ter tudi možnostim zdravljenja in željam bolnice.
Med radikalnim zdravljenjem ginekoloških rakov skušamo zaščititi sosednje organe, predvsem sečni mehur, sečevode, sečnico in črevo. Kljub temu se poškodbam teh organov pogosto ne moremo v celoti izogniti. Poškodbe navedenih organov se lahko odražajo kot organske (vnetja, stenoze, fistule) ali kot funkcionalne motnje mikcije (rezidualni urin, uhajanje seča).
Pri mnogih bolnicah, zdravljenih zaradi ginekoloških rakov, se pojavlja uhajanje seča ali urinska inkontinenca (UI), ki je pomemben kazalec kakovosti življenja. Prisotnost UI pri rutinskih pregledih se pogosto spregleda (1). Velik delež bolnic z UI svojih težav ne omeni zdravniku. Vzrok je delno sram, delno pa dejstvo, da ne vedo, da jih je mogoče zdraviti. Ocenjujejo, da kar 75% bolnic z UI svojih težav ne sporoči zdravniku (2). Znano je, da ima UI pomemben negativen vpliv na kakovost življenja, kar seveda ne velja le za bolnice po zdravljenju ginekoloških rakov (3).
Uhajanje seča lahko povzroča več dejav -nikov, kot so: starost, spol, število porodov, debelost, infekcije urinarnega trakta in upo -raba zdravil. V Sloveniji se UI pojavlja pri skoraj polovici žensk, starejših od 65 let (4). Pomembni dejavniki nastanka UI po zdrav -ljenju ginekoloških rakov se nanašajo na lokalizacijo, vrsto in razširjenost tumorja ob ugotovitvi diagnoze ter vrsto in intenzivnost zdravljenja. Zanimivo je, da nekatere raziska -ve navajajo enako pogostnost UI pri bolnicah, ki so bile ozdravljene ginekološkega raka, in pri zdravih ženskah podobne starosti (5).
Uhajanje seča v grobem delimo na stresno, urgentno in mešano UI. Pri stresni UI gre za uhajanje seča ob naporu, kihanju ali kaš-ljanju. O urgentni UI govorimo pri uhajanju seča, povezanem z močno željo po uriniranju (urgenco). Mešane oblike UI so povezane tako s simptomi urgence kakor tudi z uhajanjem seča ob naporu, kihanju ali kašljanju ter so za diagnostiko in zdravljenje najtežje (6).
Pri normalni mikciji sodelujeta avtonomni in somatski živčni sistem. Aferentna živčna vlakna zaznavajo spremembe tlaka v mehurju. Eferentna simpatična vlakna izhajajo od 12. torakalnega do 2. ledvenega hrbtenjačne-ga nivoja (T12-L2) ter prenašajo signale za sprostitev mišice v steni mehurja (detruzor-ja) in za krčenje notranje zapiralke sečnice. Eferentna parasimpatična vlakna od 2. do 4. sakralnega hrbtenjačnega nivoja (S2-S4) prenašajo signale za kontrakcijo detruzorja in sprostitev notranje zapiralke sečnice. Zunanja mišica zapiralka je skeletna mišica in je pod nadzorom somatskih pudendalnih živcev (7).
VPLIV ZDRAVLJENJA GINEKOLOŠKIH RAKOV NA POJAV UHAJANJA SEČA
Kirurški posegi
Kirurški posegi poškodujejo živčna vlakna v medenici, zaradi česar pride do prevlade avtonomnega oživčenja spodnjega urinarnega segmenta. Bolnice imajo po radikalnih gineko -loških operacijah zmanjšan ali povsem odso -ten občutek polnosti sečnega mehurja. Te spremembe se postopno izboljšajo, vendar ostanejo trajno prisotne pri skoraj 50% bol -nic. Mehanizem kirurške okvare deluje bolj z decentralizacijo kot s popolno denervacijo sečnega mehurja. Motene funkcije sečnega mehurja so torej posledica nezavrte detruzor-ske aktivnosti, za katero je značilno pomanjkanje betaadrenergične aktivnosti s posledično alfaadrenergično hiperaktivnostjo, ali pa posledica preostale simpatične aktivnosti avto -nomnega živčevja.
Obsevanje
Obsevanje poleg živčnih vlaken poškoduje tudi krvne žile in nevrogene receptorje. Sprva nastane edem v obžilnem prostoru. Ce se
edem med obsevanjem ne resorbira, kasneje nastopi obliterantni endarteritis (lat. endar-teritis obliterans), ki prizadene predvsem kapilare. Nastanejo brazgotine, ki zožijo tkiva, npr. sečevod. Posledice tega so manjše ali večje motnje v odtekanju urina. Obsevanje povzroči tudi močno luščenje epitelija sečnega mehurja. Kapaciteta sečnega mehurja se takoj po radikalnem obsevanju zmanjša za do 20 %, tri mesece po njem pa se normalizira. Predhodni kirurški posegi in vnetja povečajo pogostnost kroničnih zapletov po obsevanju za 10-15 % (8). Pozne spremembe po obsevanju so posledica generaliziranega proliferativ-nega vnetja žil z obliteracijo svetline žil in fibrozo intersticija. Ker tovrstne spremembe nastajajo počasi, vendar trajno in ireverzibil-no, lahko ulceracije in fistule nastanejo šele čez mnogo let.
Citostatiki
Citostatiki pogosto povzročajo citostatsko vnetje sečnega mehurja. Najprej se pojavi pogosto in boleče uriniranje v majhnih količinah (polakisurija) in tenezmi sečnega mehurja, kasneje pa se v urinu pojavijo številni levkociti in eritrociti. Mikrohematuriji pogosto sledi makrohematurija.
Uhajanje seča po zdravljenju ginekoloških malignomov je lahko posledica fistul in stresne UI. Zavedati se moramo, da so nenormalni izvidi urodinamskih preiskav lahko prisotni že pred zdravljenjem ginekoloških rakov. Ti izvidi se po radikalnem zdravljenju rakov lahko bistveno poslabšajo (9).
RAK ZUNANJEGA SPOLOVILA
Rak zunanjega spolovila je redek rak, saj predstavlja le okoli 5 % ginekoloških rakov, in navad -no nastane pri ženskah, starejših od 60let. Leta 2006 smo v Sloveniji zabeležili 38 novih primerov raka zunanjega spolovila, kar daje grobo incidenčno stopnjo 3,7/100.000 (10).
Raka zunanjega spolovila pogosto zdravi -mo z radikalno vulvektomijo, katere nepo -sredni zapleti so razprtje rane, krvavitve in infekcije, pozni zapleti pa stenoza nožnice, slabost medeničnega dna in UI. Slabost medeničnega dna se odraža kot cistokela, rektokela ali prolaps medeničnih organov. Te motnje, ki so pogosto združene z UI, nastopajo pri
4-24% bolnic po radikalni vulvektomiji (11). Kot posledica radikalne vulvektomije lahko nastopi UI tudi brez slabosti medeničnega dna. Za doseganje radikalnosti kirurškega posega in odstranitev tumorja z varnostnim robom je včasih treba resecirati tudi del sečnice. Absolutna UI, tj. neprekinjeno odtekanje urina, lahko nastopi tudi po delni resekciji sečnice. Tudi v primerih, ko resekcija sečnice ni potrebna, imajo bolnice po vulvektomiji lahko težave z usmerjanjem curka urina, kar je lahko zelo neprijetno. Histološke preiskave reseciranega dela sečnice so pokazale, da preparat pogosto vsebuje dele mišice zapiralke sečnice. Ker je znano, da je okoli polovica žensk kontinentnih po zaslugi proksimalne-ga, druga polovica pa distalnega zapornega mehanizma sečnice, okvara le-tega pri slednji skupini bolnic povzroči UI. Pomen distal-nega zapornega mehanizma sečnice potrjujejo tudi raziskave njene funkcije. Največji dvig pritiska med kašljem namreč izmerimo v di-stalnem (na 60-80 % dolžine sečnice) in ne v proksimalnem delu sečnice. To je področje urogenitalne diafragme, kjer se nahajajo mišica stiskalka sečnice in uretrovaginalne sfinkterske mišice. Čeprav standardni opis radikalne vulvektomije ne predvideva odstranitve omenjenih struktur, se temu zaradi zagotovitve varnostnega roba včasih ne moremo povsem izogniti. Tudi šivanje distalnega dela sečnice na kožo onemogoči delovanje teh mišic.
V zadnjem desetletju je pričel radikalno vulvektomijo z bilateralno ingvinalno limfa -denektomijo nadomeščati širok izrez z ingvi-nalno limfadenektomijo ali s pooperativnim obsevanjem. Tovrstno zdravljenje omogoča doseganje enakih rezultatov glede preživet -ja bolnic, pušča pa bistveno manjše neugodne posledice zdravljenja (12). Obsežne rakaste spremembe pa moramo še vedno obsevati in zdraviti s citostatiki. Kombinirano zdravlje -nje je tudi alternativa sprednji eksenteraciji pri lokalno napredovalem raku zunanjega spolovila in nožnice.
Zanimivo je, da novejše raziskave niso potrdile pogostejšega pojavljanja UI po del -ni resekciji sečnice pri radikalni vulvektomi -ji. V retrospektivni raziskavi, ki je vključevala 18 bolnic, pri katerih so morali resecirati 10-15 mm distalne sečnice, in 17 bolnic, pri
291
292
katerih to ni bilo potrebno, so potrdili UI pri 25 % bolnic iz vsake skupine (13).
RAK NOŽNICE
Rak nožnice je najmanj pogost ginekološki rak, saj se pojavlja 10-krat redkeje od raka zunanjega spolovila. Leta 2006 smo v Sloveniji zabeležili 7 novih primerov te bolezni, kar daje grobo incidenčno stopnjo 0,7/100.000 (10).
Bolnice s ploščatoceličnim rakom nožnice v stadijih I in II imajo dobre možnosti preživetja, če jih zdravimo z operacijo, ki ji sledi selektivno obsevanje (14). Primarni limfom nožnice je izjemno redek tumor, ki lahko povzroča krvavitev po menopavzi in UI (15). Tudi po zdravljenju embrionalnega rabdomiosar-koma z operacijo, obsevanjem in kemoterapijo lahko nastopi UI (16). Ker za rak nožnice uporabljamo podobne nacine zdravljenja kot za rak zunanjega spolovila in maternicnega vratu, so podobne tudi posledice zdravljenja, vkljucno z UI.
RAK MATERNIČNEGA VRATU
Leta 2006 smo v Sloveniji zabeležili 162 novih primerov te bolezni, kar daje grobo incidencno stopnjo 15,8/100.000 (10). Funkcionalne motnje spodnjega urinarnega trakta so najpogostejši kronicni zapleti po radikalnem zdravljenju raka materničnega vratu (RMV), saj se pojavljajo v 8-80% (17). Po radikalnem zdravljenju RMV mora več kot polovica žensk, ki pred operacijo niso imele težav z odvaja -njem urina, med mikcijo napenjati trebušno steno (18).
Uhajanje seča se po radikalni histerekto -miji pojavlja pri 20-30% bolnic (19, 20). Nekateri avtorji ne navajajo višje pogostno -sti UI po radikalni histerektomiji v primerjavi z navadno (21). Poškodba živcev (denervaci -ja) med operacijo in brazgotinjenje po njej povzročata zmanjšanje tonusa oburetralnih mišic. Zanimivo je, da je urodinamsko potr -jena pooperativna stresna UI enako pogosta pri bolnicah po kombiniranem kirurškem in obsevalnem zdravljenju kot pri bolnicah po samo kirurškem zdravljenju, medtem ko so motnje mikcije v širšem smislu pogostejše po kombiniranem kirurškem in obsevalnem zdravljenju kot po samem kirurškem zdrav -
ljenju. Obsevanje po kirurški denervaciji namreč dodatno poškoduje detruzorsko enoto. Fistule s trajnim uhajanjem seča (urete-rovaginalne, vezikovaginalne, vezikorektova-ginalne) se pojavljajo pri do 2,5 % bolnic po radikalni histerektomiji (22).
Po kombiniranem zdravljenju z operacijo in obsevanjem je motena funkcija spodnje -ga urotrakta, potrjena z urodinamskimi testi, prisotna pri kar 74 % bolnic (23). Pri 80 % bol -nic z RMV pa lahko ugotovimo nepravilnosti z urodinamskimi testi še pred kirurškim zdravljenjem (9). Po radikalnih operacijah je motena detruzorska funkcija sečnega mehurja sorazmerna dolžini odstranjenega dela nožnice, kar pa ne velja za odstranjene para-metrije (17).
Pri bolnicah z lokalno napredovalim RMV (FIGO stadiji IB-IIA), ki so jih zdravili s pred-operativno kemoterapijo in radikalno histe-rektomijo, so ugotovili odsotnost detruzorskih kontrakcij pri 2 %, prekomerno aktivnost sečnega mehurja pri 21 %, mešano UI pri 24% in stresno UI pri 29 % bolnic (24). Tudi v tej raziskavi so ugotovili, da je motena funkcija sečnega mehurja bolj odvisna od obsega kavdalne resekcije rektovaginalnih ligamentov in tkiva nožnice kot od obsežnosti resekcije lateralnih parametrijev.
V zadnjem času se pri radikalnem kirurškem zdravljenju RMV uporablja modifikacija radikalne histerektomije, pri kateri skušamo ohraniti motorične živce sečnega mehurja (25, 26). Sistematična ohranitev hipogastrič -nih živcev, pelvičnih splanhničnih živcev, pelvičnega pleksusa in njegovih vej za sečni mehur značilno zmanjša pogostnost disfunk -cije sečnega mehurja in UI brez škodljivega vpliva na preživetje bolnic (27). Modificira -na radikalna histerektomija je sicer manj radikalna, vendar hkrati ohranja več pelvič -nih živcev. Preživetje bolnic ni okrnjeno, ohranjena pa je funkcija spodnjih sečil (28). Nekatere tovrstne posege je mogoče izvršiti tudi laparoskopsko (29).
RAK ENDOMETRIJA
Leta 2006 smo v Sloveniji zabeležili 280 no -vih primerov te bolezni, kar daje grobo inci -denčno stopnjo 27,4/100.000 (10). Bolnice z zgodnjim rakom endometrija najpogosteje
zdravimo z operacijo, pri kateri odstranimo maternico z adneksi, pri nekaterih pa je treba odstraniti tudi bezgavke v medenici. Po teh operacijah okvare sečevodov, sečnice in mehurja niso pogoste. Nekatere bolnice v stadiju II (rak se širi v maternični vrat) zdravimo z radikalno histerektomijo, pri kateri odstranimo tudi parametrije. Pri teh bolnicah lahko pričakujemo podobne težave kot pri bolnicah po radikalnem zdravljenju RMV. Nekatere bolnice z zgodnjim rakom endometrija je treba po operaciji še obsevati. Obsevamo lahko le skozi nožnico (brahiradioterapija) ali pa preko trebušne stene (teleradioterapija). V teh primerih lahko pričakujemo pogostejše težave v smislu oteženega praznjenja mehur -ja ali UI. Enako velja za bolnice z napredovalimi stadiji raka endometrija, ki jih zdravimo z radikalnim obsevanjem.
Pri bolnicah z rakom endometrija, ki jih zdravimo samo z operacijo, težave z odvajanjem seča niso pogostejše kot po navadni histerektomiji zaradi benignih vzrokov. Imajo pa te bolnice manj težav z bolečimi mikci-jami in UI kot tiste, ki jih moramo po operaciji še obsevati (30).
Pozne posledice obsevanja bolnic z rakom endometrija so najpogosteje blage. V stadiju I lahko pričakujemo UI v do 53,7 % (31). Med temi bolnicami sta urgentna in stresna inkon-tinenca skoraj enako pogosti. Hujše zaplete (stopnje III in IIII) kombiniranega obsevanja (brahiradioterapija in teleradioterapija) lahko pričakujemo v do 4 % primerov (32). Težave z odvajanjem urina so pogostejše pri bolnicah z rakom endometrija, pri katerih je po zdravljenju prisotna tudi suhost nožnice (33).
RAK JAJČNIKOV
Leta 2006 smo v Sloveniji zabeležili 172 no -vih primerov raka jajčnikov, kar pomeni grobo incidenčno stopnjo 16,7/100.000 (10). Odkri -vanje raka jajčnikov še vedno predstavlja izziv za ginekologe, saj večino primerov ugotovimo šele v napredovalem stadiju bolezni z lokalnimi zasevki in ascitesom. Pri nezane -marljivih 11 % bolnic z zgodnjim rakom jajč -nikov pa so prisotni različni simptomi spodnjih sečil (34). V teh primerih so mogo -či dražeči simptomi mikcije in urgentna UI. Tumorji jajčnikov lahko pritiskajo na sečni
mehur ali ga celo odmikajo vstran (35). V teh primerih se najpogosteje pojavljajo pogoste mikcije (polakisurija), možen pa je tudi pojav UI (36). V redkih primerih tumorji jajčnikov povsem stisnejo sečnico in povzročijo reten-co seča (37).
Raka jajčnikov zdravimo z radikalno operacijo, pri kateri odstranimo maternico, adnek-se, omentum in bezgavke v medenici ter ob velikih trebušnih žilah. Ce je mogoče, odstranimo tudi vse vidne zasevke v trebušni votlini. V ta namen je včasih treba resecirati del mehurja ali črevesa. Po operaciji večino bolnic zdravimo z dopolnilno (adjuvantno) kemoterapijo.
Po zdravljenju raka jajčnikov težave z odvajanjem seča niso pogoste. Pri delni resek-ciji mehurja se zmanjša njegova prostornina in s tem kapaciteta. Te bolnice morajo pogosteje na vodo. Po zdravljenju s citostatiki so pogostejša vnetja mehurja, zato moramo te bolnice pogosteje kontrolirati.
ZDRAVLJENJE URINSKE INKONTINENCE
Pri zdravljenju UI ginekoloških onkoloških bolnic skušamo odpraviti vzroke uhajanja seča. Pri tem imamo na voljo konzervativne in operativne metode. Med konzervativnimi metodami imajo najdaljšo tradicijo vaje za krepitev mišic medeničnega dna (trening mišic po Keglu, vaginalne uteži in zavestno nadzorovanje aktivnosti mehurja). Uporabljamo tudi električno stimulacijo mišic medeničnega dna in mehurja, od leta 1999 pa tudi funkcio -nalno magnetno stimulacijo (FMS). Sloven -ski strokovnjaki so leta 2002 razvili stimulator, ki oddaja kontinuirano pulzno magnetno polje in omogoča zdravljenje s FMS na domu (38).
Farmakološko zdravljenje UI z uporabo agonistov alfaadrenergičnih receptorjev ni prineslo pričakovanih rezultatov. Med manj invazivne metode zdravljenja UI sodi uporaba sredstev za povečanje volumna tkiva (teflon, silikon, kolagen), ki pa ima kratkotrajen učinek in pogoste neugodne stranske pojave.
Med kirurškimi metodami zdravljenja UI velja omeniti kolposuspenzijo po Burchu in suburetralne sling operacije. V zadnjem času se uveljavljajo modifikacije suburetralnih sling operacij, kot sta transvaginalni trak (TVT) in
293
transobturatorni trak (TOT). Ena od minimalno invazivnih metod operativnega zdravljenja motenj statike medeničnega dna je tudi korekcija s sistemi polipropilenskih mrežic (PERIGEE, APOGEE, PROLIFT) (39). Operativne metode obsegajo še sprednjo in zadnjo kolporafijo.
Naboru teh terapevtskih sredstev pa se je v zadnjem času pridružila še uporaba matičnih celic za obnovo delovanja uretralnega sfinktra. Pri tej metodi injiciramo matične celice, pridobljene iz avtolognih mišic, v sredino uretre in s tem obnovimo sposobnost kontrakcije gladkih in progastih mišic. Pričakujemo lahko, da bo v prihodnosti zdravljenje z matičnimi celicami bistveno prispevalo k obnovi delovanja uretralnega sfinktra (40). Vsi omenjeni operativni posegi so zaradi spremenjenih anatomskih razmer in brazgo-tinjenja po operacijah in obsevanju pri ginekoloških onkoloških bolnicah zahtevnejši.
ZAKLJUČEK
Po zdravljenju ginekoloških rakov so motnje odvajanja seča pogoste in se najpogosteje nanašajo na detruzorsko mišico s prevladovanjem funkcionalnih motenj. Na funkcionalne motnje, ki nastopijo po onkološkem zdravljenju, moramo misliti že med načrtovanjem zdravljenja. Uhajanje seča in drugi iatrogeni uroginekološki simptomi ovirajo aktivnost bolnice, zmanjšujejo kakovost njenega življenja in povzročajo njeno neugodje. Pomembno je, da bolnice po zdravljenju ginekoloških rakov vedno vprašamo po morebitni prisotnosti težav z odvajanjem seča. Le s pravočasnim odkrivanjem in ustreznim zdravlje -njem teh težav lahko izboljšamo tudi kakovost življenja ginekoloških onkoloških bolnic po zdravljenju raka.
294
LITERATURA
1.	Del Priore G, Taylor SY, Esdaile BA, et al. Urinary incontinence in gynecological oncology patients. Int J Gynecol Cancer. 2005; 15 (5): 911-4.
2.	Zhu L, Lang J, Liu C, et al. The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China. Menopause. 2009; 16 (4): 831-6.
3.	Skjeldestad FE, Rannestad T. Urinary incontinence and quality of life in long-term gynecological cancer sur -vivors: a population-based cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88 (2): 192-9.
4.	Kralj B, Lukanovič A. Micturition disturbances and urodynamic changes after radical hysterectomy. In: Tanko A, Berbik I, Petri E, eds. Practical aspects of urogynecology. Budapest: Akademial Kiado; 1986. p. 45-52.
5.	Skjeldestad FE, Hagen B. Long-term consequences of gynecological cancer treatment on urinary incontinence: a population-based cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87 (4): 469-75.
6.	Dannecker C, Friese K, Stief C, et al. Urinary incontinence in women: part 1 of a series of articles on inconti -nence. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107 (24): 420-6.
7.	Birder L, de Groat W, Mills I, et al. Neural control of the lower urinary tract: peripheral and spinal mechanisms. Neurourol Urodyn. 2010; 29 (1): 128-39.
8.	Lin HH, Yu HJ, Sheu BC, et al. Importance of urodynamic study before radical hysterectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol. 2001; 81 (2): 270-2.
9.	Lin LY, Wu JH, Yang CW, et al. Impact of radical hysterectomy for cervical cancer on urodynamic findings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004; 15 (6): 418-21.
10.	Primic - Zakelj M, Bračko M, Hočevar M, et al. Incidenca raka v Sloveniji 2006. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo; 2009.
11.	Reid GC, DeLancey JO, Hopkins MP, et al. Urinary incontinence following radical vulvectomy. Obstet Gynecol. 1990; 75 (5): 852-8.
12.	Balat O, Edwards C, Delclos L. Complications following combined surgery (radical vulvectomy versus wide local excision) and radiotherapy for the treatment of carcinoma of the vulva: Report of 73 patients. Eur J Gynaec Oncol. 2000; 21 (5): 501-3.
13.	De Mooij Y, Burger MPM, Schilthuis MS, et al. Partial urethral resection in the surgical treatment of vulvar cancer does not have a significant impact on urinary continence. A confirmation of an authority-based opinion. Int J Gynecol Cancer. 2007; 17 (1): 294-7.
14.	Tjalma WA, Monaghan JM, de Barros Lopes A, et al. The role of surgery in invasive squamous carcinoma of the vagina. Gynecol Oncol. 2001; 81 (3): 360-5.
15.	Stanton SL. An unusual cause of post-menopausal bleeding and incontinence of urine: primary lymphoma of the vagina. Br J Obstet Gynaecol. 1995; 102 (2): 672-3.
16.	Piver MS, Rose PG. Long-term follow-up and complications of infants with vulvovaginal embryonal rhabdomyosarcoma treated with surgery, radiation therapy, and chemotherapy. Obstet Gynecol. 1988; 71 (3): 435-7.
17.	Zullo MA, Manci N, Angioli R, et al. Vesical dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer: a critical review. Crit rev Oncol Hematol. 2003; 48 (3): 287-93.
18.	Chen GD, Lin LY, Wang PH, et al. Urinary tract dysfunction after radical hysterectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol. 2002; 85 (2): 292-7.
19.	Ralph G, Tamussino K, Lichtenegger W. Urological complications after radical hysterectomy with or without radiotherapy for cervical cancer. Arch Gynecol Obstet. 1990; 248 (2): 61-5.
20.	Naik R, Nwabinelli J, Mayne C, et al. Prevalence and management of (non-fistulous) urinary incontinence in women following radical hysterectomy for early stage cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 2001; 22 (1): 26-30.
21.	Brooks RA, Wright JD, Powell MA, et al. Long-term assessment of bladder and bowel dysfunction after radical hysterectomy. Gynecol Oncol. 2009; 114 (1): 75-9.
22.	Lukanovič A, Rakar S. Urološke komplikacije posle radikalne histerektomije. Jugosl ginekol perinatol. 1989; 29:201-2.
23.	Pisarska M, Sajdak S. Lower urinary tract function after postoperative radiotherapy in the treatment of cervical cancer. Eur J Gynaec Oncol. 2003; 24 (6): 490-4.
24.	Benedetti - Panici P, Zullo MA, Plotti F, et al. Long-term bladder function in patients with locally advanced cervical carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy and type 3-4 radical hysterectomy. Cancer. 2004; 100 (10): 2110-7.
25.	Höckel M, Konerding MA, Heuel CP. Liposuction-assisted nerve-sparing extended radical hysterectomy: oncologic rationale, surgical anatomy, and feasibility study. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178 (5): 971-6.
26.	Possover M, Stöber S, Plaul K, et al. Identification and preservation of the motoric innervation of the bladder in radical hysterectomy type III. Gynecol Oncol. 2000; 79 (2): 154-7.
27.	Sakuragi N, Todo Y, Kudo M, et al. A systematic nerve-sparing radical hysterectomy technique in invasive cer- 295 vical cancer for preserving postsurgical bladder function. Int J Gynecol Cancer. 2005; 15 (2): 389-97.
28.	Barbič M, Rakar S, Di Stefano A, et al. Radikalna histerektomija z ohranitvijo avtonomnih pelvičnih živcev -prevencija pooperacijskih mikcijskih motenj. Zdrav Vestn. 2009; 78: I-127-31.
29.	Querleu D, Narducci F, Poulard V, et al. Modified radical vaginal hysterectomy with or without laparoscopic nerve-sparing dissection: A comparative study. Gynecol Oncol. 2002; 85 (1): 154-8.
30.	Sorbe B, Nordström B, Mäenpää J, et al. Intravaginal brachytherapy in FIGO stage I low-risk endometrial cancer: a controlled randomized study. Int J Gynecol Cancer. 2009; 19 (5): 873-8.
31.	Herwig R, Bruns F, Strasser H, et al. Late urologic effects after adjuvant irradiation in stage I endometrial car -cinoma. Urology. 2004; 63 (2): 354-8.
32.	Micke O, Bruns F, Halek G, et al. Long term results of postoperative radiotherapy for stage I endometrial car -cinoma. Strahlenther Onkol. 2003; 179 (11): 729-36.
33.	Lalos O, Lalos A. Urinary, climacteric and sexual symptoms one year after treatment of endometrial and cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 1996; 17 (2): 128-36.
34.	Goldberg RP, Sand PK, Beck H. Early-stage ovarian carcinoma presenting with irritative voiding symptoms and urge incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12 (5): 342-4.
35.	Gambino J, Cohen AJ, Friedenberg RM. The direction of bladder displacement by adnexal masses. Clin Imaging. 1993; 17 (1): 8-11.
36.	Mercer LJ, Ludtke LJ. Adenoma malignum presenting as urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet. 1991; 36 (2): 149-53.
37.	Gotoh T, Kikuchi Y, Takano M, et al. An extremely rare case of adenoma malignum with large cystic tumor which resulted in urinary obstruction. Gynecol Oncol. 2002; 84 (2): 339-43.
38.	But I, Soštarič A. Funkcionalna magnetna stimulacija - nova obetavna metoda zdravlj enja žensk z urinsko inkon -tinenco. Zdrav Vestn. 2009; 78 (1): 133-6.
39.	Weber V, Cvijic A. Zdravljenje motenj statike medeničnega dna s polipropilensko mrežico. Zdrav Vestn. 2009; 78 (1): 137-41.
40.	Lukanovic A. Zdravljenje stresne urinske inkontinence z matičnimi celicami - vizija prihodnosti? Zdrav Vestn. 2009; 78 (1): 123-5.
Prispelo 21.12.2010