Jerneja Videcnik Zorman1, Vera Maraspin Carman2
Okužbe pri starostnikih
Infections in the Elderly
IZVLEČEK_
KLJUČNE BESEDE: okužbe, starostniki, epidemiologija, domovi za kronično nego
Starostniki predstavljajo obsežen in rastoč segment populacije po vsem svetu. V tem življenjskem obdobju je dovzetnost za okužbe znatno povečana. Vzroki za pogostejše okužbe so okrnjena imunost, upad fizioloških funkcij, pogosto pridružene osnovne bolezni, uporaba imunosu-presivnih zdravil ter življenje v skupnosti. Klinična slika okužbe je lahko spremenjena: simptomi in znaki so lahko neznačilni, prikriti ali celo odsotni. Nekatere okužbe se pri starostnikih pojavljajo pogosteje, tudi obolevnost in smrtnost sta višji kot pri mlajših odraslih osebah. Tri najpogostejše vrste okužb zajemajo okužbe spodnjih dihal, sečil ter kože in mehkih tkiv. Pogosteje se pri starostnikih pojavljajo sepsa, okužbe v trebušni votlini, infekcijski endokarditis, bakterijski meningitis, pasavec in tuberkuloza. Oskrbovanci domov za kronično nego so glede okužb zelo ranljivi. Pri predpisovanju protimikrobnih zdravil starostnikom je potrebno upoštevati s starostjo pogojene spremembe farmakokinetike in farmakodinamike zdravil.
ABSTRACT
KEY WORDS: infections, elderly, epidemiology, nursing homes
Elderly represent a large and increasing segment of the population worldwide. Susceptibility to infection in this period of life is substantially increased. The reasons for more frequent infections include impairment of immunity, reduction of physiologic functions, increased prevalence of chronic diseases associated with infections, the use of immunosuppressive drugs, and living in community. Clinical manifestation of an infection may be altered: symptoms and signs may be atypical, masked or even absent. Certain infections occur more often in elderly persons, and morbidity and mortality from infection are also higher that they are in younger adults. The three most commonly encountered types of infections are: urinary tract infections, respiratory tract infections, and skin and soft tissue infections. However, sepsis, intra-abdominal infections, infective endocarditis, bacterial meningitis, tuberculosis, and her -pes zoster have a special predilection for elderly persons. Residents of long-term care facili -ties are highly vulnerable to infections. When prescribing antimicrobials for an elderly patient the age-related changes of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of drugs has to be considered.
1	Jerneja Videčnik Zorman, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana; jerneja.videcnik @gmail.com
2	Izr.prof. dr. Vera Maraspin Carman, dr.med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana
uvod
Starostniki so v razvitih deželah definirani kot osebe, stare 65 ali več let. V deželah v razvoju je Svetovna zdravstvena organizacija, ob upoštevanju kronoloških, funkcionalnih in socialnih definicij, mejo starostnikov postavila na 50 in več let (1). Za starostnike je značilna večja dovzetnost za okužbe, za kar obstaja več razlogov. Med njimi imajo pomembno vlogo okrnjena celična in humoralna imunost, upad fizioloških funkcij (npr. motnje v praznjenju mehurja) in podhranjenost. Kpoveča-ni pogostosti okužb prispevajo še različne pridružene osnovne bolezni (npr. sladkorna bolezen, bolezni srca in ožilja, pljučna obolenja, nevrološke bolezni), morebitna uporaba imunosupresivnih zdravil ter življenje v domovih za kronično nego. Nekatere okužbe se pri starostnikih pojavljajo pogosteje (npr. vnetja sečil, pljučnica, pasavec, listerioza) ali imajo večjo smrtnost (npr. sepsa, gnojni meningitis), nekatere pa so redke (npr. spolno prenosljive bolezni). Pomemben je tudi drugačen odziv na okužbo, kot smo ga običajno vajeni pri mlajših odraslih. Zaradi nezna-158 čilnih ali celo odsotnih znakov okužbe pri starejši populaciji lahko spregledamo (hudo) okužbo in izgubljamo dragocen čas v boju z boleznijo. Zdravljenje se tako začne prepozno ali pa je neustrezno, kar vodi v večjo smrtnost ali slabši izid bolezni.
epidemiologija
Delež starostnikov se v svetovni populaciji hitro veča. S problemom staranja se srečuje ves svet. V Sloveniji, kjer se je v zadnjih pet -desetih letih življenjska doba podaljšala za 16let, je delež prebivalcev, starih 65 let in več, konec leta 2008 znašal že 16,4%. Po predvidevanjih se bo v naslednjih 30 letih njihov delež skoraj podvojil. Po napovedih Evropskega statističnega urada bo leta 2060 slaba tretjina (30,3 %) prebivalstva stara 65 let in več, število ljudi, starih 80 let in več, se bo po napovedih od leta 2006 do leta 2060 skoraj potrojilo, z 21,8 milijona naj bi naraslo na 61,4 milijona (2). V ZDA ocenjujejo, da bo več kot 40 % starostnikov potrebovalo nastanitev v domovih za kronično nego (3).
V primerjavi z mlajšimi odraslimi oseba -mi starostniki pogosteje obolevajo za infek-
cijskimi boleznimi, ki imajo tudi težji potek. Okužbe, predvsem bakterijske, ostajajo pomemben vzrok smrtnosti, obolevnosti in funkcij -skega upada ter zahtevajo 14% vseh sprejemov v bolnišnico (4). Med najpogostejšimi vzroki smrti sta pljučnica in gripa na četrtem, sladkorna bolezen z vsemi zapleti (vključno z okužbami) na šestem, bakteriemija s sepso pa na devetem mestu (5). V Sloveniji smo leta 2003 med starostniki registrirali kar 71 % smrti, ki so bile posledica okužbe (2).
posebnosti okužb pri starostnikih
Dovzetnost za okužbe
Dokazano je, da staranje organizma postopoma privede do slabšega delovanja imunskega sistema. Posledica je večja pojavnost rakavih in avtoimunih bolezni ter večja dovzetnost za bakterijske in tudi nekatere virusne okužbe (npr. gripa, pasavec). Ob enakem številu imunskih celic se spremeni njihovo delovanje. Najbolj očitna je motnja v delovanju limfocitov T: zmanjšana je njihova pro-liferacija in funkcija (6-9). Moteno delovanje limfocitov B gre na račun motene funkcije celic T pomagalk, kar povzroča slabše odzivanje pri stiku z novimi antigeni in invaziv -nimi bakterijami. Nazorna primera za ta pojav sta reaktivacija tuberkuloze in zmanjšana učinkovitost cepiva proti gripi pri starostnikih (10, 11). Na spremenjeno delovanje imunskega sistema imajo pomemben vpliv tudi sekundarne spremembe imunskega siste -ma, ki so posledica pridruženih kroničnih bolezni ali kroničnega zdravljenja z zdravili ter morebitnih dodatnih vplivov dolgoletnega izpostavljanja škodljivim dejavnikom oko -lja (kajenje, nezdrava prehrana, premalo gibanjaipd.) (12).
S staranjem se v organizmu razvijejo pomembne anatomske in funkcionalne spre -membe, ki vodijo v večjo dovzetnost za okuž -be različnih organskih sistemov. Zmanjšano delovanje celic migetalk dihalnega epitela, slabše odzivni zaščitni refleksi zgornjih dihal (žrelni refleks) in zmanjšana kislost želodca gotovo pripomorejo k nastanku okužbe spod -njih dihal (13). Povečana prostata pri starej -ših moških in pomanjkanje estrogena pri ženskah po menopavzi, moteno praznjenje
mehurja ter spremembe epitela sečil so dejavniki, ki olajšujejo kolonizacijo sečil s patogenimi bakterijami (14, 15). Hkrati je koža starostnika tanjša, manj elastična in bolj občutljiva, sluznice pa so navadno bolj suhe, kar omogoča pogostejše okužbe.
Med pomembnejše vzroke za zmanjšano imunsko obrambo sodi podhranjenost. S tem problemom se srečujemo tudi v razvitem svetu, kjer najdemo relativno ali absolutno pod-hranjenih 10-25 % starostnikov, živečih v domačem okolju, in skoraj 50 % tistih, ki so sprejeti na zdravljenje v bolnišnico (16, 17). Najpogosteje gre za pomanjkanje beljakovin in mikroelementov (vitaminov in elementov v sledovih), redkeje za kalorično podhranjenost. Dokazano je, da podhranjenost in staranje sinergistično vplivata na zmanjšanje imunosti. Zavedati se moramo, da sodi podhranjenost med reverzibilne vzroke zmanjšane imunske obrambe organizma (18). V tej starostni skupini najdemo večjo prevalenco pridruženih kroničnih bolezni, ki dodatno vplivajo na občutljivost za okužbo in njen potek (sladkorna bolezen, kronična obstruktivna pljučna bolezen ipd.) (19). Pojavnost bolnišničnih okužb pri starejših, zdravljenih v bolnišnici, je večja kot pri mlajših odraslih. Razlika gre na račun večjega števila hospita-lizacij, daljše hospitalizacije in večjega tveganja za pojav okužbe med zdravljenjem v bolnišnici (20).
Klinični znaki okužbe
Klinični pokazatelji okužbe se lahko pri starostniku znatno razlikujejo v primerjavi z mlaj -šimi odraslimi. Značilni znaki okužbe so lahko odsotni (npr. odsotnost kašlja in gnojnega izmečka pri bolniku s pljučnico, odsot -nost dizuričnih težav pri bolniku z okužbo sečil, odsotnost povišane telesne temperature). Akutna okužba se lahko pokaže z nez -načilnimi simptomi in znaki, ki se pojavijo nenadno (oslabelost, neješčost, akutno nastala zmedenost ali delirij, nezmožnost opravljanja dnevnih opravil, inkontinenca) (21, 22). Pozor -ni moramo biti zlasti na akutno nastalo zme -denost pri starostniku. Ta je navadno posledica telesne bolezni, najpogosteje akutne okužbe, in je ob odsotnosti drugih značilnih znakov okužbe njen pomemben pokazatelj (23).
Povišana telesna temperatura, ena najpomembnejših pokazateljev okužbe, pri starostniku ni vedno prisotna. V približno 20-30 % primerov s težjo bakterijsko ali virusno okužbo pri starostniku ne najdemo povišane telesne temperature (24). Dokazali so, da imajo starostniki (posebej starejši od 80 let ali tisti s pridruženimi kroničnimi boleznimi) nižjo bazalno telesno temperaturo, torej tudi nižji »temperaturni prag« v primeru okužbe (25). Pri teh bolnikih ob okužbi sicer pride do ustreznega porasta telesne temperature, vendar je zaradi nižje bazalne telesne temperature dosežena temperatura nižja od 38,3 °C, kar vrednotimo kot vročino. Na podlagi teh raziskav in opažanj je Practice Guidelines Committee of the Infectious Diseases Society of America izdelal priporočila za klinično oceno oskrbovancev domov za kronično nego s sumom na okužbo. Opraviti jo je potrebno, kadar se ob spremembi kliničnega stanja pojavijo: enkratni porast oralne temperature na
>	37,8 °C ali perzistentni porast oralne temperature na > 37,2 °C oz. rektalne temperature na >37,5°C ali porast temperature za
>	1,1 °C glede na bazalno temperaturo (dvakratna meritev) (26, 27).
Vrste okužb
Znano je, da se pri starejših nekatere okužbe pojavljajo pogosteje in tudi smrtnost je večja kot pri mlajših bolnikih. Najpogostejše so okužbe spodnjih dihal, sečil, kože in mehkih tkiv, pogosteje kot pri mlajših opažamo okuž -be v trebušni votlini, infekcijski endokarditis, bakterijski meningitis, tuberkulozo in pasa -vec (4, 28) .
Okužbe dihal
Incidenca, obolevnost in smrtnost pri okužbah dihal so pri starostnikih visoki in s sta -rostjo naraščajo. Med okužbami dihal so najpomembnejše pljučnica, bronhitis in vnet -je obnosnih votlin.
Pljučnica
Incidenca doma pridobljene pljučnice s sta -rostjo zelo narašča. Po podatkih iz ZDA znaša incidenca pljučnice v starostni skupini od 65 do 69 let 18,2 primera na 1000 prebival -cev, pri starejših od 85 let pa naraste na
159
52,3 primera na 1000 oseb (29). V podskupi -ni starostnikov, ki so nastanjeni v domovih za kronično nego, je pojavnost pljučnic še večja: 365 primerov na 1000 oseb letno (30).
V	ZDA je skoraj polovica (46,1 %) hospitali-zacij in 47,8 % vseh smrti zaradi nalezljivih bolezni posledica okužbe dihal, v zadnjem desetletju incidenca ostaja enaka (4). Etiolo -gija okužb dihal se pri starostnikih razlikuje glede na mlajšo populacijo. Med starostniki iz domačega okolja so najpogostejši povzročitelji Streptococcus pneumoniae, po Gramu negativni bacili, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus in proti meticilinu odporen S. aureus domačega okolja (CA-MRSA).
V	ustanovah so možne okužbe tudi z respi-ratornim sincicijskim virusom, z Mycoplasma pneumoniae in Chlamydia pneumoniae (31, 32). Klinična slika pljučnice pri starostniku je spremenjena. Vročina je nižja kot običajno ali je celo odsotna, kašelj se ne razvije, v ospredju je lahko le akutno nastala zmedenost. Za preprečevanje pljučnice pri populaciji starostnikov je pomembna zlasti aktivna imunizaci-ja, ki vključuje cepivo proti gripi ter 23-valentno polisaharidno pnevmokokno cepivo. Dokazali so, da je pojav bakterijske pljučnice pri starostnikih v neposredni povezavi s pojavnostjo gripe, cepljenje proti gripi pa pomembno vpliva na zmanjšanje števila primerov bakterijske pljučnice, hospitalizacij in smrtnosti (33).
Bronhitis
Kronični bronhitis prizadene večino bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Ta je navadno posledica dolgoletnega kajenja, delno pa tudi s starostjo povezanega slabša -nja pljučne funkcije. Pri starostnikih je aku -ten izbruh kroničnega bronhitisa pogostejši.
V	30 % so vzrok virusne okužbe (predvsem okužba z virusom gripe, parainfluence, rino-virusi), v 40-60% gre za bakterijske okužbe (predvsem s S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis). Najtežje oblike akut -nih izbruhov, ki se pojavljajo v manj kot 10 % primerov, navadno povzročajo po Gramu negativni bacili, kot sta Pseudomonas aerugi -nosa in Stenotrophomonas maltophillia (34).
Vnetje obnosnih votlin
Okužba ene ali več obnosnih votlin navadno sledi virusni okužbi zgornjih dihal. Pogoste -
je se pojavlja pri starostnikih z alergičnim rinitisom, nosnimi polipi, deviacijo nosnega pretina ali tumorji v tem področju. Pri starostnikih z nesaniranim zobovjem se pogosteje srečujemo z odontogenimi vnetji maksilarne -ga sinusa. Vnetje obnosnih votlin se v najhujšem primeru lahko zaplete z gnojnim vnetjem osrednjega živčevja. Najpogostejša povzročitelja sta pnevmokok in H. influenzae (35).
Okužbe sečil
Po pogostnosti bakterijskih okužb so na drugem mestu in zajemajo 15,5% bolnikov, zdravljenih v bolnišnici zaradi okužbe (4). Smrtnost pa ni tako visoka kot pri okužbah spodnjih dihal (5). Nevarnostni dejavniki za pojav okužbe sečil so: povečana prostata, atrofija in manjša kislost nožnične sluznice zaradi pomenopavzalnih sprememb, motnje v praznjenju mehurja zaradi pridruženih bolezni oziroma njihovega zdravljenja (sladkorna bolezen, bolezen osrednjega živčevja, nekatera zdravila ipd.), pogostejši posegi na sečilih ter prisotnost trajnega urinskega katetra. V domačem okolju je asimptomatska bakteriurija pogostejša pri ženskah, razlike med spoloma pa se zabrišejo pri oskrbovancih domov za kronično nego, kjer je pojavnost tudi v celoti večja. Običajno bakteriurija spontano izgine in zdravljenje z antibiotiki ni potrebno. Izjemo predstavljajo bolniki pred invazivnimi urološkimi posegi, pri katerih lahko pričakujemo poškodbo sluznice sečil (36). Povzročitelji okužb sečil pri starostnikih so odvisni predvsem od okolja, v katerem živi -jo. Medtem ko je v domačem okolju spekter povzročiteljev okužbe podoben tako pri mlajši kot pri starejši populaciji, najdemo v usta -novah glede povzročiteljev pomembne spremembe. Glavni povzročitelj ostaja Esche -richia coli, pogosto se pojavljata Proteus mira -bilis in Enterococcus spp., sledijo P. aeruginosa in Morganella spp. (37, 38). Simptomatske okužbe sečil pri starostnikih vedno zdravimo z antibiotiki, ki jih izberemo na osnovi anam -neze, urinokulture ter poznavanja lokalnih podatkov o občutljivosti bakterij. Zaradi mož -ne hemodinamske nestabilnosti je pogoste -je potrebno uporabiti parenteralno obliko zdravljenja. Pri preprečevanju okužb sečil ima zelo pomembno vlogo izogibanje uporabe urinskega katetra, kadarkoli je to mogoče.
Okužbe kože in mehkih tkiv
S staranjem se tanjšajo vsi sloji kože, ki izgub -lja svojo sposobnost nadomeščanja poškodovanih celic, celjenja ran, imunskega odgovora in termoregulacije. Številne kronične bolezni (sladkorna bolezen, periferna arterijska okluzivna bolezen ipd.) in slaba prehranjenost še dodatno prispevajo k večji nagnjenosti kože k poškodbam in okužbam. Zaradi sprememb v perifernem žilju se zmanjša prekr-vavitev kože in podkožja tudi za 60 %, moten je tudi limfni obtok, kar vodi v pojav oteklin. Zaradi motenj v delovanju perifernih živčnih končičev se spremeni občutek za bolečino (39).
Zaradi omenjenih dejavnikov se šen in celulitis pojavljata pogosteje pri starostnikih kot pri mlajših bolnikih. Celjenje in okrevanje je podaljšano, večkrat se okužbe ponavljajo ali se pojavijo zapleti, kot so absces, bakterie-mija, nekrozantni fasciitis (40).
Nekrozantni fasciitis je dokaj redka bolezen, pomembna je zaradi fulminantnega poteka in visoke smrtnosti, ki je ocenjena na približno 34%. Nevarnostni dejavniki so poleg napredovale starosti tudi debelost, sladkorna bolezen, motnje imunosti ter periferna žilna bolezen (41).
Preležanine in okužbe le-teh pomenijo pomemben zdravstveni problem pri najšibkejši populaciji starostnikov. Ocenjujejo, da ima preležanino do 24% oskrbovancev domov za kronično nego, 38 % bolnikov v bolnišni -cah ter do 17 % starostnikov, ki so v domači oskrbi (42). Tveganje za nastanek preležanine pri oskrbovancih domov za kronično nego je 13% v prvem in 21% v drugem letu od spre -jema (43). Ocenjujejo, da 60% preležanin nastane med dvotedenskim zdravljenjem v bolnišnici, 70 % preležanin se razvije pri bol -nikih, starejših od 70 let (44). Incidenca okužbe preležanin je ocenjena na 1,4 prime -ra na 1000 dni s preležanino (45). Nevarnost -ni dejavniki za nastanek preležanine so: starost, nepomičnost, motnje zavesti, slaba prehranjenost in pridružene kronične bolezni (predvsem sladkorna bolezen in periferna žilna bolezen) (42). Povzročitelji okužb preležanin so različni, velikokrat so okužbe polimikrobne. Najpogostejši so S. aureus, streptokokoki, velikokrat najdemo tudi po Gramu negativne mikroorganizme (P. aeru -
ginosa, Acinetobacter baumanii, Klebsiella spp., P. mirabilis) ter anaerobe. Pogosto se srečujemo s proti antibiotikom odpornimi sevi bakterij (proti meticilinu odporen S. aureus -MRSA, proti vankomicinu odporen entero-kok - VRE, enterobakterije, ki izločajo lakta-maze beta s širokim spektrom delovanja -ESBL pozitivne) (43, 44). Potrebno je ločiti med okužbo in kolonizacijo. Znaki okužbe so bolečina, rdečina, obilen gnojni izcedek in neprijeten vonj iz rane (44).
Ocenjujejo, da ima sladkorno bolezen 18 % oseb, starih med 65 in 75 let, in kar 40 % starejših od 80let (46). Po kliničnih izkušnjah so v primerjavi z mlajšimi odraslimi dov-zetnejši za okužbe, običajno s težjim potekom (47). Med bakterijskimi okužbami, ki se pogosto pojavljajo pri starostnikih s sladkorno boleznijo, so tudi okužbe mehkih tkiv stopala (t. i. diabetično stopalo). Pri njegovem nastanku ima glavno vlogo periferna nevro-patija, pripomorejo pa tudi okvara perifernega žilja ter motena funkcija imunskega sistema (48). Navadno nastane kronična rana, ki se kolonizira s stafilokoki, streptokoki, po Gramu negativnimi bacili, lahko tudi anaerobi. Pogosto bolnišnično zdravljenje, kirurški posegi in zdravljenje z antibiotiki širokega spektra pripomorejo h kolonizaciji s proti antibiotikom odpornimi bakterijami (npr. MRSA, VRE ipd.) (49). Zdravimo le kronične rane, ki kažejo klinične znake vnetja. Pri kronično koloniziranih ranah brez znakov vnetja zdrav -ljenje z antibiotiki ni smiselno, saj bolnika ne ščiti pred nastankom akutnega vnetja, niti ne pospešuje njihovega celjenja (50). Vnetje se lahko razširi na bližnjo kost. Poleg usmerjenega antibiotičnega zdravljenja je pomembna tudi ustrezna nega rane, večkrat je potreben tudi kirurški poseg (drenaža, nekrektomija, revaskularizacijski posegi) (50).
Sepsa
Sepsa predstavlja pomemben vzrok smrtnosti in dolgoročnega funkcijskega upada pri starostnikih. Dokazano je, da njena incidenca s starostjo narašča (4, 51-53). Med hospita -lizacijami zaradi nalezljivih bolezni pri starostnikih je sepsa na četrtem mestu in predstavlja 12,5 % vseh primerov. Kot vzrok smrti zaradi nalezljivih bolezni pa je s 33,7 % vseh smrti zaradi okužb na drugem mestu (4). Nevarnost
161
za razvoj sepse s starostjo narašča. V ZDA ocenjujejo, da je kar 64,9 % vseh primerov bolnikov s sepso starih 65 let in več. Kljub novostim pri zdravljenju smrtnost ostaja visoka, ocenjujejo jo na 20-40% (4, 54-56). V primerjavi z mlajšo populacijo imajo preživeli slabši končni izid, kajti le 24 % se jih takoj vrne v do -mače okolje, 37% jih potrebuje trajno nastanitev v domu za kronično nego, ostale pa premestijo v drugo bolnišnico (54).
Pri starostnikih iz domačega okolja predstavljajo glavni izvor sepse okužbe sečil, vnetna žarišča v trebuhu in pljučih. Pri oskrbovancih domov za kronično nego imajo pomembno vlogo poleg okužb sečil še okužbe kože in mehkih tkiv ter dihal (57). Vrsta povzročiteljev je odvisna od izvora. Klinična slika je lahko zabrisana: v ospredju sta šibkost in zmedenost, bolniki nimajo vročine, v krvni sliki ne zasledimo nevtrofilije (58).
Okužbe v trebuhu
Pri starejših se pogosteje pojavljajo divertiku-litis, holecistitis ter ishemija in perforacija črevesa. Prevalenca divertikuloze strmo narašča I 62 s starostjo: pri 40 letih znaša 5 %, pri 65 letih pa poraste na 65 %. Približno 10-25 % lju -di z divertikulozo razvije tudi simptomatski divertikulitis (59, 60). Incidenca holecistiti-sa prav tako strmo narašča s starostjo. Vnetje slepiča je v tej starostni skupini sicer redkejše kot pri mlajših, vendar pa je smrtnost neprimerno večja (61). Prav okužbe v spodnjem delu trebuha se velikokrat kažejo z neznačilnimi simptomi in znaki ter jih neredko zame -njajo z drugimi bolezenskimi stanji (npr. cistitis).
Infekcijska driska
Predstavlja pomemben vzrok obolevnosti in smrtnosti starostnikov, ne glede na okolje bivanja. Starostniki so še posebej ogroženi zaradi zmanjšane kislosti želodca, zmanjša -ne motilitete črevesja, sočasno prisotnih dru -gih bolezni prebavil in pogostejše uporabe antibiotikov. Infekcijske driske, ki jih povzročajo Salmonella, Shigella, Campylobacter jeju -ni, invazivna E. coli, Vibrio parahemolyticus in Yersinia enterocolitica zdravimo z antibio -tiki. V domovih za kronično nego se lahko pojavljajo epidemije z norovirusi ali rotaviru -
si, pogoste so tudi okužbe s Clostridium difficile. Driska, povzročena s C. difficile, pri starost -nikih predstavlja poseben problem. Prevalenca narašča, kolonizacijo prebavil pa lahko zabeležimo kar pri 20-40% hospitaliziranih bolnikih ali starostnikih, nastanjenih v domovih za kronično nego (62). V raziskavah kot nevarnostni dejavnik za klostridijsko drisko poleg zdravljenja z antibioitiki ugotavljajo še pogoste hospitalizacije, kirurške posege, nastanitev v domovih za kronično nego in napredovalo starost (63).
Endokarditis
Pri starejših je večje tveganje za pojavnost infekcijskega endokarditisa zaradi vse večjega števila bolnikov z umetno srčno zaklopko, boljšega preživetja oseb s prirojeno ali pridobljeno okvaro srčnih zaklopk in vse večjega števila starostnikov, pri katerih opravljajo invazivne posege ali prejemajo intravensko terapijo (64-66). Incidenca endokarditisa na umetni zaklopki narašča, ocenjena je na 0,1-2,3 na bolnika letno, oziroma 1-5% vpr -vem letu po operacijskem posegu in približno 1 % leto in več po posegu (67, 68). Pojavnost endokarditisa pri starostniku je neprimerno večja kot pri mlajših od 65 let, razmerje ocenjujejo na 8,8:1 (68). Smrtnost pri infekcijskem endokarditisu na umetni zaklopki je visoka (69). Pri starostniku so klinični znaki in simptomi pogosto neznačilni, kar vodi v za -mik pri postavitvi diagnoze. Velikokrat se kaže z utrujenostjo, hujšanjem, bolečinami v skle -pih, funkcijskim upadom, vročina je pogosto odsotna. Pogosti so tudi embolični dogodki, lahko možganska kap (69-71).
V tej starostni skupini se srečujemo z več -jo raznovrstnostjo povzročiteljev kot pri mlaj -ših. Najpogostejši povzročitelji so S. aureus in streptokoki, ki povzročajo približno 80% endokarditisov. V nekaterih raziskavah ugo -tavljajo, da se pri starostnikih pogosteje pojav -ljajo okužbe, povzročene z enterokoki ali po Gramu negativnimi bakterijami (71). Pri pre -prečevanju endokarditisa starostnikov ima pomembno vlogo ustrezna profilaksa z anti -biotiki.
Bakterijski meningitis
Pri starostnikih ima posebej visoko smrtnost. Srečujemo se s povzročitelji, ki so pri zdravih
mlajših sicer redki (Listeria monocytogenes, streptokoki skupine B, po Gramu negativne bakterije). Klinična prepoznava gnojnega meningitisa je lahko težka. Otrplost tilnika, ki je pomemben klinični znak bolezni, je lahko prisotna kar pri 34 % starostnikov brez menin -gitisa (npr. pri bolnikih po infarktu osrednjega živčevja, bolnikih z osteoartritisom vratne hrbtenice). Pomembna motnja zavesti pri starostniku je lahko tudi posledica okužbe izven osrednjega živčevja (72, 73).
Tuberkuloza
V našem postoru sodi dandanes med redke nalezljive bolezni. Vse pogosteje se pojavlja pri starejših, pri katerih je pojavnost v domačem okolju dvakrat, v domovih za kronično nego pa štirikrat večja kot med populacijo mlajših oseb. Večja pojavnost tuberkuloze gre najverjetneje na račun motene celične imu-nosti, pridruženih kroničnih bolezni (sladkorna bolezen, maligne bolezni, ledvična odpoved ipd.), zdravljenja, ki ga te bolezni zahtevajo, ter podhranjenosti. Navadno je posledica reaktivacije primarne okužbe z bacilom tuberkuloze. Postavitev diagnoze je v tej starostni skupini še posebno težka, zlasti v primerih, ko poteka bolezen neznačilno. Posebej moramo biti pozorni ob pojavu vročine, nepojasnjene izgube telesne teže, pljučne simptomatike, nepojasnjeno povečanih bezgavk ali spremenjene ledvične funkcije. Težavo predstavlja tudi zdravljenje, saj je pojavnost škodljivih stranskih učinkov proti-mikrobne terapije pri starostnikih večja kot pri mlajših odraslih (74).
Okužbe kosti in sklepov
Okužbe kosti pri starostnikih se ne pojavljajo pogosteje kot pri mlajši populaciji. Nasta -nejo hematogeno ali pa se okužba razširi iz bližnje preležanine. Po ocenah se osteomie -litis razvije pri 17% okuženih preležanin. Navadno je prizadeta že predhodno poškodovana kost, k okužbi dodatno prispevajo mote -na prekrvavitev in nevropatija ter kronične bolezni (sladkorna bolezen, imunska pomanj -kljivost, kronična bolezen ledvic) (75).
Okužbe sklepov so pogoste, saj starost predstavlja nevarnostni dejavnik za pojav artritisa in slabši izid (76-78). Okužba, ki je
navadno hematogena, lahko izvira iz kože, ustne votline, dihal, srčne zaklopke, sečil ali prebavil. Pri starostnikih s septičnim artritisom pogosteje ugotavljamo prisotnost nekaterih kroničnih bolezni (sladkorna bolezen, motnje imunosti - posebej zdravljenje s kortiko-steroidi in rak) ter predhodno poškodovane sklepe (obraba sklepov, okvare v sklopu rev-matoidnega artritisa) (76).
Osteomielitis in septični artritis pri starostniku najpogosteje povzročajo stafilokoki (52-66%), sledijo streptokoki (28-31 %), odstotek okužb, povzročenih s po Gramu negativnimi bakterijami, s skrajno starostjo še narašča (ocenjen je na 14-32%) (76, 79-81). Okužba kosti, ki se razvije pod vneto preležanino, je pogosto polimikrobna.
Starostna meja se vztrajno viša tudi pri kandidatih za vstavitev umetnega sklepa. S podaljšanjem življenjske dobe se veča število ljudi z osteoartrozo, hkrati pa se postavljajo novi principi oskrbe oz. zdravljenja zloma kolka. V ZDA ocenjujejo, da je 60 % bolnikov, ki jim vstavijo kolčno protezo, starejših od 65 let, 5 % teh pa je starejših od 85 let. Poleg tega ima 17 % teh bolnikov tri ali več pridruženih kroničnih bolezni (srčno popuščanje, sladkorno bolezen ali kronično pljučno bolezen) (82). Kljub napredku pri preprečevanju in zdravljenju okužb umetnih sklepov, se število bolnikov s tovrstno okužbo vztrajno veča (83). Vnetje lahko nastane hematogeno ali do vnosa povzročitelja pride med samim operacijskim posegom. Približno polovico vnetij umetnih sklepov povzročajo stafilo -koki (83-85). Okrog 90% bolnikov navaja bolečino v prizadetem sklepu, drugi klinični pokazatelji niso značilni (84). Postavitev diagnoze je velikokrat težka, potrebne so številne slikovne preiskave. Povzročitelje lah -ko osamimo iz krvi, punktata sklepa ali mate -riala, dobljenega iz sklepa med operacijskim posegom. Okužba umetnega sklepa predstavlja težak zaplet, ki ima lahko za posledico dolgotrajno bolečino, nepokretnost, potrebe po ponovnih operacijah, izgubo proteze, v najslabšem primeru amputacijo ali smrt.
Virusne okužbe
Med virusnimi okužbami sta posebej pomembni gripa in pasavec. Gripa v primerjavi z otro -ki prizadene manjše število starostnikov,
163
164
vendar pa ima v tej starostni skupini bolezen težji potek. Smrtnost in število potrebnih hospitalizacij zaradi okužbe z virusom gripe strmo narašča s starostjo in s prisotnostjo pridruženih kroničnih bolezni. Sekundarne bakterijske okužbe spodnjih dihal so prav tako najpogostejše v višji starostni skupini. Čeprav je imunski odziv na cepivo pri starejših slabši, cepljenje pomembno zmanjša resnost bolezni in število hospitalizacij ter smrti, povezanih z gripo (86). Pasavec se pogosteje pojavlja pri starejših, ki imajo tudi veliko večje tveganje za razvoj postherpetične nevralgije - ver -jetnost pri mlajših od 50 let je 3-10%, pri starejših od 65 let pa kar 27-68 % (87).
Domovi za kronično nego
Večina bolnikov, ki so nastanjeni v ustanovah za kronično nego, je starejših in so prizadeti zaradi različnih razlogov. Običajno imajo večje število pridruženih bolezni, telesno ali duševno motnjo, zaradi katere so slabše pokretni, odvisni so od tuje pomoči in nege, uhaja jim voda ali blato, imajo preležanine. Domovi za kronično nego predstavljajo dokaj zaprto okolje, kjer so oskrbovanci bolj izpostavljeni mikroorganizmom zaradi pogostega stika med osebjem in sooskrbovanci ter njihovega prostega gibanja po zgradbi (57). Med oskrbovanci in tudi negovalnim osebjem so pogostejši izbruhi nekaterih nalezljivih bolezni, npr. virusnega gastroenterokolitisa, gripe. V primerjavi s starostniki iz domačega okolja so oskrbovanci v tovrstnih ustano -vah dvakrat bolj nagnjeni k pojavom okužb. Po različnih podatkih znaša pri njih pojavnost okužb 10-20 okužb na 100 oskrbovancev me -sečno, ravno okužba pa je najpogostejši vzrok za napotitev in sprejem vbolnišnico (88, 89).
Oskrbovanci, ki pogosto potrebujejo zdrav -ljenje v bolnišnicah, predstavljajo rezervoar za odporne bakterije. V domovih za kronič -no nego je nujno potrebno skrbno izvajati ukrepe za preprečevanje prenosa nalezljivih bolezni, priporočljivo pa je tudi cepljenje pro -ti gripi in boleznim, ki jih povzročajo pnev -mokoki (33).
Povzročitelji bolezni in proti antibiotikom odporne bakterije
Starostniki se razlikujejo od ostale populaci -je tudi glede povzročiteljev okužb. Razlika
nastane zaradi spremljajočih bolezni ali dejavnikov, povezanih s starostjo. Opažamo večjo raznovrstnost povzročiteljev določene vrste okužbe (12). Tako sta na primer najpogostejša povzročitelja okužb sečil pri mladih odraslih E. coli in Staphylococcus saprophyticus, pri starostnikih pa je odstotek okužb, povzročenih z E. coli manjši, bolj pogosti pa so Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, Enterococcus spp. (14). Posebnost pri starostnikih predstavlja okužba osrednjega živčevja z L. monocytogenes, ki je pri sicer zdravih mladih odraslih silno redka (72). Vrsta povzročitelja vnetja je v veliki meri odvisna tudi od okolja, v katerem je bila okužba pridobljena: domače okolje, bolnišnično okolje, dom za kronično nego. Pri osebah, ki so nasta -njene v domovih za kronično nego ali pa so dalj časa zdravljene v bolnišnici, opažamo več okužb, povzročenih s proti antibiotikom odpornimi bakterijami (MRSA, VRE, ESBL pozitivne enterobakterije, proti penicilinu odporen pnevmokok ipd.). Okužbe s tovrstnimi bakterijami potekajo hujše, začetno protimikrobno zdravljenje z antibiotiki prve izbire pa pogosto ni učinkovito (12).
Posebnosti protimikrobnega zdravljenja pri starostniku
S staranjem nastajajo v organizmu številne fiziološke spremembe, ki vplivajo na farma-kokinetiko in farmakodinamiko zdravil. Pri starostniku se spremenijo absorpcija, distribucija in presnova nekaterih antibiotikov, ki se presnavljajo v jetrih. Najbolj pomembno je spremenjeno izločanje zdravil preko ledvic. Odmerke zdravil, ki se izločajo pretežno z led -vicami, je zato potrebno ustrezno zmanjšati. Ker je kreatinin produkt razgradnje mišične -ga tkiva, so serumske vrednosti pri starostniku nižje kot pri mlajši populaciji. Orientacij -ske laboratorijske vrednosti so določene za splošno populacijo in so lahko zavajajoče, saj minimalno zvišane vrednosti kreatinina pri starostniku že lahko predstavljajo pomemb -no ledvično okvaro (90).
Zaradi pridruženih kroničnih bolezni starostniki praviloma prejemajo več zdravil, zato je pomembno upoštevati tudi interakcije med zdravili in neželene učinke zdravil. Kar 39 % tistih, ki živijo v domačem okolju, red -no prejema pet ali več vrst zdravil. Antibio-
tiki sodijo med najpogostejša zdravila, ki povzročajo stranske učinke (91). Raziskave kažejo, da je 22-89 % antibiotikov pri oskrbovancih domov za kronično nego predpisanih bodisi po nepotrebnem ali pa je predpisani antibiotik neustrezen, njihova prekomerna uporaba pa pripomore k razvoju bakterij, odpornih proti antibiotikom (92).
zaključek
V prihodnjih desetletjih se bomo zaradi staranja prebivalstva in napredka medicine srečevali z vse večjim številom starostnikov. Večina jih bo imela eno ali več pridruženih kroničnih bolezni, zaradi katerih bo potrebovala invazivne posege, zdravljenje v bolnišnici, vstavitev umetnih snovi ali nastanitev v domovih za kronično nego. Med to populacijo je pričakovati vse večji delež (hudih) okužb,
ki se bodo po pogostosti, klinični sliki, poteku in izidu v marsičem razlikovale od okužb pri mlajših odraslih. V prihodnosti bo potrebno usmeriti več pozornosti v populacijo starostnikov, in sicer glede preprečevanja okužb (cepljenja, higienski ukrepi v domovih za kronično nego, preprečevanje okužb pri bolnikih z umetnimi snovmi, okvarami zaklopk ipd.), njihove pravočasne prepoznave (kljub večkrat neznačilnim simptomom ali znakom) in ustreznega ter pravočasnega pričetka (pro-timikrobnega) zdravljenja. Predpisovanje protimikrobnih zdravil pa mora biti hkrati tudi kritično, saj njihova neustrezna raba posa -mezniku ne prinaša koristi, ampak potencialno škodo zaradi neugodnih stranskih učinkov, znatno finančno obremenjuje družbo in spodbuja pojav odpornosti mikroorganizmov proti protimikrobnim zdravilom.
LITERATURA
1.	WHO. Definition of older or elderly person [internet]. Geneva: WHO; c2010 [citirano 2010 Mar 9]. Dosegljivo na: http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder	_
2.	Ilič M, Znidaršič T. Prvi oktober-mednarodni dan starejših [internet]. Ljubljana: Statistični urad Republike Slove- 165 nije; 2008 [citirano 2010 Mar 9]. Dosegljivo na: http://www.stat.si/novica_prikazi.aspx?id=2671
3.	Bentley DW, Bradley S, High K, et al. Practice guidelines for evaluation of fever and infection in Long-Term Care Facilities. Clin Infect Dis. 2000; 31: 640-53.
4.	Curns AT, Holman RC, Sejvar JJ, et al. Infectious disease hospitalizations among older adults in the United States from 1990 through 2002. Arch Intern Med. 2005; 165: 2514-20.
5.	National Center for Health Statistics. Leading causes of death and number of deaths according to age: United States. 1980 and 1993. In: Health United States, 1995. Department of health and human services (DHHS) Publication No. (P.H.S.) 96-1232. Hyattsville. MD: DHHS; 1996.
6.	Bender SB. Infectious disease risk in the elderly. Immunol Allergy Clin N Am. 2003; 23: 57-64.
7.	Castle SC. Clinical relevance of age-related immune dysfunction. Clin Infect Dis. 2000; 31: 578-85.
8.	Lord JM, Butcher S, Killampali V, et al. Neutrophill ageing and immunosenescence. Mech Ageing Dev. 2001; 122: 1521-35.
9.	Ginaldi L, Loreto MF, Corsi MP, et al. Immunosenescence and infectious diseases. Microbes Infect. 2001; 3: 851-7.
10.	Murasko DM, Bernstein ED, Gardner EM, et al. Role of humoral and cell-mediated immunity in protection from influenza disease after immunization of healthy elderly. Exp Gerontol. 2002; 37: 427-39.
11.	Saurwein-Teissl M, Lung TL, Marx F, et al. Lack of antibody production following immunization in old age: associa -tion with CD8(+)CD28(-) T cell clonal expansions and an imbalance in the production of Th1 and Th2 cytokines. J Immunol. 2002; 168: 5893-9.
12.	Yoshikawa TT. Epidemiology and unique aspects of aging and infectious diseases. Clin Infect Dis. 2000; 30: 931-3.
13.	Incalzi RA, Maini Cl, Fuso L, et al. Effects of ageing on mucociliary clearance. Compr Gerontol. 1989; 3: 65-8.
14.	Nicolle LE. Urinary tract infection in long-term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001; 22: 167-75.
15.	Yoshikawa TT, Nicolle LE, Norman DC. Management of complicated urinary tract infection in older patients. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 1235-41.
16.	Lesourd BM, Mazari L, Ferry M. The role of nutrition in immunity in the aged. Nutr Rev. 1998; 56 (1 Pt 2): 113-25.
17.	Sullivan DH, Sun S, Walls RC. Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized patients: a prospective study. JAMA. 1999; 281: 2013-9.
18.	Chadra RK. Nutrition, immunity and infection: from basic knowledge of dietary manipulation of immune responses to practical application of ameliorating suffering and improving survival. Proc Natl Acad Sci USA. 1996; 93: 14304-7.
19.	Gavazzi G, Krause KH. Aging and infection. Lancet Infect Dis. 2002; 2: 659-66.
20.	Emori TG, Banerjee SN, Culver DH, et al. Nosocomial infections in elderly patients in the United States, 1986-1990. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med. 1991; 91 (3B): 289-93.
21.	Norman DC, Toledo SD. Infections in elderly persons. An altered clinical presentation. Clin Geriatr Med. 1992; 8: 713-9.
22.	Chassagne P, Perol MB, Doucet J, et al. Is presentation of bacteremia in the elderly the same as in younger patients? Am J Med. 1996; 100: 65-70.
23.	Rockwood K. Acute confusion in elderly medical patients. J Am Geriatr Soc. 1989; 37: 150-4.
24.	Norman DC. Fever in the elderly. Clin Infect Dis. 2000; 31: 148-51.
25.	Castle SC, Norman DC, Yeh M, et al. Fever response in elderly nursing home residents: are the older truly colder? J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 853-7.
26.	Bentley DV, Bradley S, High S, et al. Evaluation of fever and infection in long-term care facilities. Clin Infect Dis. 2000; 31: 640-53.
27.	High KP, Bradley SF, Gravenstein S, et al. Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009; 48: 149-71.
28.	Yoshikawa TT. Perspective. Aging and infectious diseases: past, present and future. J Infect Dis. 1997; 176: 1053-7.
29.	Jackson ML, Neuzil KM, Thompson WW, et al. The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population based study. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1642-50.
30.	Quagliarello V, Ginter S, Han L, et al. Modifiable risk factors for nursing home-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2005; 40: 1-6.
31.	Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in the adult population of 4 municipalities in eastern Finland. Clin Infect Dis. 2001; 32: 1141-54.
32.	Ruiz M, Ewig S, Marcos M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: effect of age, comorbidity, and severity. Am J Resp Crit Care Med. 1999; 160: 397-405.
33.	Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, et al. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med. 1995; 123: 518-27.
34.	Hayes D Jr, Meyer KC. Acute exacerbations of chronic bronchitis in elderly patients: pathogenesis, diagnosis and management. Drugs Aging. 2007; 24: 555-72.
35.	Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 Suppl 3: S1-31.
36.	Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. IDSA guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacte-riuria in adults. Clin Infect Dis. 2005; 40: 643-54.
37.	Ribic H, Dermota U, Novak D, et al. Odpornost povzročiteljev okužb sečil v Sloveniji. In: Beovic B, Strle F, Cižman M, eds. Infektološki simpozij 2006. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo SZD, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo Medicinske fakultete v Ljubljani; 2006. p. 213-25.
38.	Nicolle LE. Urinary tract infection in the elderly. Clin Geriatr Med. 2009; 25: 423-36.
39.	Langemo DK, Brown G. Skin fails too: acute, chronic, and end-stage skin failure. Adv Skin Wound Care. 2006; 19: 206-11.
40.	Bratton RL, Nesse RE. Anthony's fire: diagnosis and management of erysipelas. Am Fam Physician. 1995; 51:401-4.
41.	Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis. 2007; 44: 705-10.
42.	Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2006; 296: 974-84.
43.	Brandeis GH, Ooi WL, Hossain M, et al. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA. 1990; 264: 2905-9.
44.	Garcia AD, Thomas DR. Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly. Med Clin North Am. 2006; 90: 925-44.
45.	Nicolle LE, Orr P, Duckworth H, et al. Prospective study of decubitus ulcers in two long term facilities. Can J Infect Control. 1994; 9: 35-8.
46.	Harris MI. Epidemiology of diabetes mellitus among the elderly. Clin Geriatr Med. 1990; 6: 703-19.
47.	Rajagopalan S. Serious infections in elderly patients with diabetes mellitus. Clin Infect Dis. 2005; 40: 990-6.
48.	Joshi N, Caputo G, Weitekamp M, et al. Infections in patients diabetes mellitus. N Engl J Med. 1999; 341: 1906-12.
49.	Hartemann-Heurtier A, Robert J, Jacqueminet S, et al. Diabetic foot ulcer and multidrug-resistant organisms: risk factors and impact. Diabet Med. 2004; 21: 710-5.
50.	Lipsky BA, Berendt AR, Gunner Deery H, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004; 39: 885-910.
51.	Perl TM, Dvorak L, Hwang T, et al. Long-term survival and function after suspected gram-negative sepsis. JAMA. 1995; 274: 338-45.
52.	Leibovici L, Samra Z, Konigsberger H, et al. Long-term survival following bacteriemia and fungemia. JAMA. 1995; 274: 807-12.
53.	McBean M, Rajamani S. Increasing rates of hospitalization due to septicemia in the US elderly population, 1986-97. J Infect Dis. 2001; 183: 596-603.
54.	Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003; 138: 1546-54.
55.	Moss M, Martin GS. A global perspective on the epidemiology of sepsis. Intensive care Med. 2004; 30: 527-9.
56.	Arias E, Anderson RN, Kung HC, et al. Deaths: final data for 2001. Natl Vital Stat Rep 2003; 52: 1-115.
57.	Yates M, Horan MA, Clague JE, et al. A study of infection in elderly nursing/residential home and community-based residents. J Hosp Infect. 1999; 43: 123-9.
58.	Gogos CA, Lekkou A, Papageorgiou O, et al. Clinical prognostic markers in patients with severe sepsis: a prospective analysis of 139 consecutive cases. J Infect. 2003; 47: 300-6.
59.	Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol. 1975; 4: 53-69.
60.	Alvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, et al. Presentation, management and outcome of acute sigmoid diverticulitis requiring hospitalization. Dig Surg. 2007; 24: 471-86.
61.	Young YR, Chiu TF, Chen JC, et al. Acute appendicitis in octogenerians and beyond: a comparison with younger geriatric patients. Am J Med Sci. 2007; 4: 255-9.
62.	Simor AE, Bradley SF, Strausbaugh LJ, et al. Clostridium difficile in long-term care facilities for the elderly. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002; 23: 696-703.
63.	Bartlett JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease. Ann Intern Med. 2006; 145: 758-64.
64.	Gagliardi JP, Nettles RE, McCarty DE, et al. Native valve infective endocarditis in elderly and younger adult patients: comparison of clinical features and outcomes with use of the Duke criteria and the Duke Endocarditis Database. Clin Infect Dis. 1998; 26: 1165-8.
65.	Netzer RO, Zollinger E, Seiler C, et al. Native valve infective endocarditis in elderly and younger adult patients: comparison of clinical features and outcomes with use of the Duke criteria. Clin Infect Dis. 1999; 28: 933-5.
66.	Cunha BA, Gill MV, Lazar JM. Acute infective endocarditis: diagnostic and therapeutic approach. Infect Dis Clin North Am. 1996; 10: 811-34.
67.	Tornos P. Management of prosthetic valve endocarditis: a clinical challenge. Heart. 2003; 89: 245-6.
68.	Felder RS, Nardone D, Palac R. Prevalence of predisposing factors for endocarditis among an elderly institutionalized population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992; 73: 30-4.
69.	Wang JL, Hung CC, Hsieh SM, et al. Clinical features and outcome analysis of infective endocarditis in the elderly patients. J Formos Med Assoc. 2004; 103: 416-21.
70.	Gantz NM. Geriatric endocarditis: avoiding the trend toward mismanagement. Geriatrics. 1991; 46: 66-8.
71.	Selton-Suty C, Hoen B, Grentzinger A, et al. Clinical and bacteriological characteristics of infective endocarditis in the elderly. Heart. 1997; 77: 260-3.
72.	Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, e tal. Community-acquired bacterial meningitis in older people. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1500-7.
73.	Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, et al. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002; 35: 46-52.
74.	Zevallos M, Justman JE. Tuberculosis in the elderly. Clin Geriatr Med. 2003; 19: 121-38.
75.	Darouiche RO, Landon GC, Klima M, et al. Osteomyelitis associated with pressure sores. Arch Intern Med. 1994; 154: 753-8.
76.	Gavet F, Tournadre A, Soubrier M, et al. Septic arthritis in patients aged 80 and older: a comparison with younger adults. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 1210-3.
77.	Dubost JJ, Soubrier M, Sauvezie B. Pyogenic arthritis in adults. Joint Bone Spine. 2000; 67: 11-21.
78.	Kaandorp CJE, Schaardenburg D, Krijnen P, e t al. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease: a prospective study. Arthritis Rheum. 1995; 238: 1819-25.
79.	Vincent GM, Amirault JD. Arthritis in the elderly. Clin Orthoped Relat Res. 1990; 251: 241-5.
80.	Dubost JJ, Soubrier M, De Champs C, et al. No changes in the distribution of organisms responsible for septic arthritis over a 20 year period. Ann Rheum Dis. 2002; 61: 267-79.
81.	Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev. 2002; 15: 527-44.
82.	Zhan C, Kaczmarek R, Loyo-Berrios N, et al. Incidence and short-term outcomes of primary and revision hip replacement in United States. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 526-33.
83.	Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic joint infections. N Engl J Med. 2004; 351: 1645-54.
84.	Sia IG, Berbari EF, Karchmer AW. Prosthetic joint infections. Infect Dis Clin N Am. 2005; 19: 885-914.
85.	Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, et al. Risk factors for prosthetic joint infection: case control study. Clin Infect Dis. 1998; 27: 1247-54.
86.	Barker WH, Borisute H, Cox C. A study of the impact of influenza on the functional status of frail older people. Arch Intern Med. 1998; 158: 645-50.
87.	Schmader K. Postherpetic neuralgia in immunocompetent elderly people. Vaccine. 1998; 16: 1768-70.
88.	Beck-Sague C, Villarino E, Giuliano D, et al. Infectious diseases and death among nursing home residents: results of surveillance in 13 nursing homes. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15: 494-6.
89.	Magaziner J, Tenney JH, DeForge B, et al. Prevalence and characteristics of nursing home-acquired infections in the aged. J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 1071-8.
90.	Sanaka M, Takano K, Shimakura K, et al. Serum albumin for estimating creatinine clearence in the elderly with muscle atrophy. Nephron. 1996; 73: 137-44.
91.	Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al. Risk factors for adverse drug events among nursing home residents. Arch Intern Med. 2001; 161: 1629-34.
92.	Jorgensen T, Johansson S, Kennerfalk A, et al. Prescription drug use, diagnoses, and healthcare utilization among the elderly. Ann Pharmacother. 2001; 35: 1004-9.
Prispelo 20. 8. 2009