Pregledni œlanki - Review Articles Nefarmakoloøki ukrepi pri zdravljenju astme in KOPB Mitja Koønik 1 Uvod Kadar govorimo o zdravljenju, imamo ponavadi pred oœmi zdravila. Pozabljamo pa, da sodi med terapevtske ukrepe tudi prekinitev stika s poslabøevalnimi dejavniki bolezni. Obstajajo tudi terapevtski ukrepi, ki kot “zdravilo” ne uporabljajo kemijskih snovi, temveœ fizikalne metode, na primer izboljøevanje telesne vzdræljivosti in metode fizikalne medicine. 2 Astma Astmo obdræimo v stabilnem stanju tako, da umirimo astmatsko vnetje v bronhih (1,2). Œe je astma predvsem posledica alergije, moramo œim bolj omejiti izpostavljenost alergenu. Astma se poslabøa, kadar v pljuœa pridejo økodljive snovi. To so lahko alergeni, draæljivci (cigater-ni dim, smog), nekatera zdravila, okuæba z virusi. Zato je eden od terapevtskih ukrepov, da se bolnik izogne stiku s poslabøevalci. Pri kadilcih so zdravila zoper astmo veliko slabøe uœinkovita (3). Œeprav bolnikom z astmo svetujemo øportno udejstvovanje pa so ugotovili, da hokej (zelo hladen zrak in izpuøni plini vozila za bruøenje ledu) ter plavanje v bazenih (klor) slabøata stabilnost bolezni. Simptome astme lahko sproæi telesna aktivnost ali hladen zrak. Torej je (v obdobju, ko je bolezen nestabilna) treba svetovati bolniku, da prilagodi telesno aktivnost bolezni (seveda je cilj zdravljenja astme, da bolezen ne ovira telesne zmogljivosti). Kadar so teæave predvsem ponoœi, je treba pomisliti, ali morda æelodœna kislina zateka v poæiral-nik (gastroezogagealni refluks). V tem primeru pridejo v poøtev higiensko dietetski ukrepi za zmanjøanje noœnega zatekanja kisline 3 KOPB Pri KOPB so zdravila zelo malo uœinkovita. Nefarmakoloøki ukrepi so pri zdravljenju te bolezni pomembnejøi od farmakoloøkih (4). Opustitev kajenja in trajno zdravljenje s kisikom sta edina ukrepa, s katerima podaljøamo æivljenje bolnikom s KOPB. Z zdravili tega ne moremo doseœi. 3.1 Opustitev kajenja Bolezen nastane in napreduje predvsem zaradi izpostavljenosti cigaretnemu dimu. Pri bolnikih s KOPB, ki øe kadijo cigarete, je treba to razvado intenzivno odpravljati (5). Obstajajo øole za odvajanje od kajenja. Vœasih je potrebna pomoœ socialnega delavca ali psihoterapevta. Pri odvajanju od kajenja so na voljo zdravila. Pri odvajanju od kajenja so na voljo zdravila, ki blaæijo abstinenœni sindrom zaradi odtegnitve nikotina. Nikotinski nadomestki in bupropion pribliæno podvojita verjetnost, da bo kadilec prenehal kaditi. Ker je kajenje telesna zasvojenost z nikotinom, je to razvado zelo teæko odpraviti. Le 8% kadilcev uspe abstinirati dlje kot 1 leto in le 5% 8 let. (6). Prenehanje kajenja zaustavi napredovanje KOPB, æe nastale økode pa se ne da odpraviti. Opustitev kajenja je smiselna v kateremkol obdobju KOPB ali katerikoli starosti bolnika s KOPB 3.2 Trajno zdravljenje s kisikom na domu (TZKD) Bolnikov s kroniœnim dihalnim popuøœanjem predpiøemo trajno prejemanje kisika. S TZKD razbremenimo srce in odloæimo œas do srœnega popuøœanja (7-9). Pri odobritvi vira kisika je potrebno imeti v misli mobilnost bolnika. Teæki koncentratorji, ki bolnika priklenejo na æivljenje v stanovanju poœasi postajajo zastareli in jih bodo v prihodnosti nadomestili lahki in prenosni, za sedaj je glavna ovira teæa baterije, ki aparat poganja. 3.3 Pljuœna rehabilitacija Bolnik z napredovalo KOPB je zaradi dispneje vse bolj neaktiven Zaradi strahu pred gibanjem telesno propada, dispneja se slabøa, zato tak krog vodi v vedno hujøe propadanje in vse slabøo kakovost æivljenja. Vsestranska pljuœna rehabilitacija obiœajno obsega telovadbo, izobraæevanje, zdravljenje s prehrano, psihosocialno/vedenjsko posredovanje in ocenjevanje rezultatov (10). Pljuœna rehabilitacija zahteva sodelovanje in dostopnost razliœnih zdravstvenih vej, ki jih usposobljena ekipa vkljuœi v vsestranski, povezan program, oblikovan za vsakega posameznega bolnika. Poudarek je na fizikalnem in socialnem delu in na avtonomiji. Rehabilitacijsko ekipo vodi pnev-molog, vanj pa se vkljuœujejo medicinska sestra, psiholog, nutricionist, usposobljen fizioterapevt in po potrebi tudi drugi. Lahko se izvaja med hospitalizacijo, ali pa v œasu, ko je bolnik doma. Bolnik se mora œim bolje vkljuœiti v vsakdanje æivljenje. Izogibati se je potrebno socialn izolaciji, saj ta lahko bolnikovo stanje poslabøa-depresija. Na osnovi dosedanjih izkuøenj se priporoœa, da se pljuœno rehabilitacijo vkljuœi v obravnavo vseh bolnikov s simptomatsko KOPB Predpogoj za vkljuœitev bolnika v proces rehabilitacije je urejena medikamentozna terapija. Kontraindikacij je malo. Œiøœenje dihalnih poti: Œe je produkcija sekreta veœja od 30 ml dnevno, je potrebno bolniku pomagati s poloæajno drenaæo in fizioter- doc. dr. Mitja Koønik, dr. med., Kliniœni oddelek za pljuœne bolezni in alergijo, Bolniønica Golnik farm vestn 2005; 56 151 Pregledni œlanki - Review Articles apijo prsnega koøa, ki zajema perkusijo in vibracijo (roœna ali s pripo-moœki). V pomoœ sta dva pripomoœka: valvula za ustvarjanje pozitivnega tlaka v izdihu (PEP valvula) in flutter. Flutter preko nihanja jeklene kroglice sproæi oscilacijo zraka v dihalnih poteh in zavibrira njihove stene. Nadzor nad dihanjem: Namen vadbe dihanja je pomagati bolniku, da se nauœi nadzorovati hitrost in globino dihanja, da izboljøa uporabo trebuøne prepone, zmanjøa koliœino ujetega zraka ter izboljøa gibljivost prsnega koøa. Dihanje se upoœasni. S tem zmanjøa obœutek dispneje. Retrening dihanja vkljuœuje: dihanje z ustniœno priporo (bolnik vdihava poœasi skozi nos, vdih zadræi, tako da ustvari inspiratorni plato tlaka, in poœasi izdihne skozi priprte ustnice) in œasovno nadzorovano dihanje (bolnik izdihuje poœasneje, s œimer izboljøa praznjenje pljuœ). Telesna vadba je priporoœljiva kot eden naœinov izboljøanja telesne in duøevne kondicije. Povezuje se jih z vsakodnevnimi dejavnostmi, kot so: hoja po ravnem in po stopnicah, vaje na sobnem kolesu in vaje za roke, tako da bolnik poveœa sposobnost in vzdræljivost za telesne dejavnosti. S prehrambenimi ukrepi æelimo popraviti oziroma vzdræevati telesno kompozicijo v œim bolj optimalnem obmoœju. Cilji so poveœevanje œiste miøiœne mase, telesne teæe ali pa zmanjøevanje maøœobnega tkiva. To dosegamo s pomoœjo optimalizacije kaloriœnega vnosa in dodatkov v prehrani (antioksidanti, rudnine in vitamini). Zdravstvena vzgoja je zelo raznolika in obseæna. Bolnika je potrebno nauœiti æiveti s kroniœno boleznijo. 3.4 Cepljenje proti gripi in pnevmokoku Pomembno mesto v prepreœevanju poslabøanj zaseda cepljenje proti gripi, medtem ko se cepljenje proti pnevmokoku øe ni izkazalo za pomembno. 4 Literatura 1. Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M, Øifrer F, Bajroviæ N, Drnovøek-Kaljanac M, Øorli J. Strokovna izhodiøœa za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. Zdrav Vestn 2002; 71: 563-569. 2. http://www.ginasthma.com/ 3. Tomlinson JEM, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF and Thomson N C. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers with mild asthma Thorax 2005;60;282-287 4. Øuøkoviœ S, Koønik M, Fleæar M, Øifrer F, Eræen D, Kern I, Marœun R, Osolnik K, Tomiœ V, Eræen R, Øorli J ml, Øorli J. Strokovna izhodiøœa za smernice za obravnavo bolnika s KOPB. Zdrav Vestn, 2002; 71: 697-702. 5. The tobacco use and dependence clinical practice guideline panel, staff, and consortium representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 28: 3244-54. 6. Yudkin P, Hey K, Roberts S, Welch S, Murphy M, Walton R. Abstinence from smoking eight years after participation in randomised controlled trial of nicotine patch, BMJ 2003;327:28-29. 7. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93: 391-8. 8. Report of the Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: 681-6. 9. Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995; 333: 710-14. 10. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR). Promoting health & Preventing disease. Guidelines for pulmonary rehabilitation programs. 2nd ed. Human Kinetics 1998: 65-69, 175-231. 11. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994; 331: 778-84. 12. Williams JH Jr., Moser KM. Pneumococcal vaccine and patients with chronic lung disease. Ann Intern Med 1986; 104: 106-9. farm vestn 2005; 56