DOKUMENTIRANJE V ZDRAVSTVENI NEGI Katarina Lokar, viš. med. ses., prof. zdr vzg, o nko lo š ki inš titut Lj ub lj ana UVOD Potreba po jasni in natančni dokumentaciji je očitna. Medicinske sestre živimo z dokumentacijo v službi ves čas. o dokumentaciji smo se učili v šoli, o njej beremo, o njej slišimo, o njej razmišljamo in velikokĺat se je ustrašimo. ob neprestanem poudaľjanju o upravljanju razpoložljivih viľov, kontroli stľoškov, učinkovitosti pľi oskĺbi bolnikov in izboljšanju kakovosti zdľavstvene nege se od nas zahteva' da zagotavljamo kakovostno oskľbo bolnikov in da hkĺati vodimo učinkovito dokumentacijo. od nas se tudi pľičakuje, da obe veliki in včasih naspľotujoči si zađolžitvi opravljamo ob nezadostnem številu osebja. Kadar ne Zmoľemo opraviti obeh zadolžitev, se odločimo in opľavimo tisto, ki ima prednost - dobľa oskľba bolnika. Ampak, ali smo s tem lahko zadovoljni? Ne bi smeli biti, kajti naša dokumentacija daje sliko o naših sposobnostih, o naši pľofesionalnosti, o našem spoštovanju bolnikov in njihovih svojcev, o naših odnosih s sodelavci in o našem upoštevanju filozofije in vizije organizaciją v kateri smo zaposleni. Torej, ne pođcenjujmo pomembnosti dobre dokumentacije. Poleg vsega zgoraj naštetega nas k vodenju negovalne dokumentacije zavezuje tudi Zakon o zdravstveni dejavnosti in Zakon o zbiľkah podatkov s področja zdľavstvenega Varstva, v Slovenski klasifikaciji zdľavstvenih stoľitev 1998 pa je dokumentiranje v zdravstveni negi sestavni del zdravstvene nege na domu in zdravstvene nege hospitaliziranih bolnikov. NAMEN, NAČELA IN PoMEN DOBRE DoKUMENTACIJE v ZDRAVSTVENI NEGI Dokumentacija v zdravstveni negi je vsaka zapisana ali računalniško podana infomacija: . inteľakcij med zdravstvenimi delavci, bolniki, varovanci, njihovimi družinami in zdľavstvenimi organizacijami; . o opľavljenih pľeiskavah, o bolnikovih odzivih na pľedpisano zdravljenje in o zdľavstvenovzgojnem delu z bolniki/varovanci ; . o ręzultatih oz. odzivih bolnikďvarovanca na diagnostične preiskave in aktivnosti zdľavstvene nege' '70 Dokumentiranje je komunikacijska metoda, ki neprestano informira vse zdravstvene delavce o tem, kakšno zdravstveno oskľbo je bolnilďvarovanec prejel, in jasno opľedeli vse pomembne infoľmaciję o bolniku/varovancu. Bolnikova dokumentacija se lahko uporablja tudi kot učno orodje za študente in je glavni viľ podatkov pľi raziskavah v zdravstveni negi' Namen dokumentacije je tudi doseganje zakonskih in pľofesionalnih standardov. Dokumentacija je pomembna metoda za pikazovanje, da v odnosu medicinska Sestľa - bolnilďvarovanec medicinska sestra uporablja znanje in spretnosti ter pľesoja v skladu s profesionalnimi standardi' Dokumentacija zdravstvene nege moľa jasno opisati: . oceno bolnikovega zdravstvenega stanja in situacije glede na aktivnosti zdravstvene nege in v okviru kompetenc medicinske Sestľe; . načft zdľavstvene nege Z bolnikovimi potrebami in cilji; . aktivnosti zdľavstvene nege in bolnikove odzive nanje; . potľebne spľemembe v načrtu; . infoľmacije, posľedovane zdravnikom ali drugim zdravstvenim delavcem in njihove odgovoľe; . zagovarjanje bolnika s strani medicinske sestľe' Da bo dokumentacija učinkovita, moramo uporabljati skupni besednjak, pisati čitljivo s kemičnim svinčnikom, uporabljati le dogovorjene okľajšave in simbole, organizkati pođatke v pľavilnem časovnem zapoľedju ter dokumentirati natančno in popolno, vključno z napakami. Zavedati se moľamo' da zdravstvęna nega ni popolna, dokler ni dokumentirana. Preko dokumentacije medicinske Sestľe Spoľočajo svoje ocene' odločitve, inteľvencije in izide' To postaja vedno bolj pomembno, saj prihaja čas, ko bosta obračun stroškov zdravstvene nege in dokazovanje v sodnih razpravah možna le na podlagi dobľe dokumentacije. ''Ni bilo dokumentirano'' bo pomenilo, da ''ni bilo naĘeno''. Dokumentacija igra v zdravstveni negi ključno vlogo pľi zagotavljanju kakovostne oskĺbe bolnikov, pľi obračunu stoľitev in pri prikazovanju potreb po kadľih' Neučinkovit in nenatančen sistem dokumentiranja v zdravstveni negi ima lahko velik vpliv na kakovost oskĺbe, na kadrovanje in na opravičevanje stroškov v zdľavstvenih oľganizacijah. Številne raziričicę raznih obra}cev in po-dvojevanje podatkov kradejo dragocen čas medicinskim sestram in zdľavnikom ter povzľočajo zmedo, nedoslednost in neučinkovito komunikacijo v zdravstvenem in negovalnem timu. Sistem dokumentiľanja mora biti zato v zdravstveni negi natančen, učinkovit in uporaben ter prilagojen realnostim organizacije. Pri tem pa se je potľebno zavedati, da prihaja pri dokumentiranju v zdravstveni negi do premika od procesno orientiranega sistema k podatkovno orientiranemu sistemu. 7Í Pri slednjem so odločitve o zdravstveni oskĺbi bolnikov sprejete na pođlagi zbranih podatkov. Zbiranje podatkov pa je standardizirano, in sicer z uporabo podatkovnega minimuma v zdľavstveni negi (NMDS)' negovalnih ďiagnoz, standardizirane terminologije in klasifikacijskih sistemov. Tako zbrane podatke se lahko obdela in uporabi tudi v korist bolnika, zđľavstvenih ustanov, razvoja stroke, raziskovalnega dela, skupnosti, naroda in zdravstvene oskĺbe sveta v celoti. METODE DOKUMENTIRANJA V ZDRAVSTVENI NEGI Vsak zdľavstveni zavod lahko razvije svoj način dokumentiranja, ki je uporaben za njihovo populacijo bolnikov/varovancev in za njihovo okolje. Pomembno pa je, da se z dokumentiranjem pridobijo iskani podatki in da so ti podatki primeľljivi s podatki drugih zdravstvenih zavodov. Za dokumentiranje v zdľavstveni negi se lahko uporablja naslednje metode: . Pľipovedno dokumentiľanje je tľadicionalna metoda dokumentiranja v zdravstveni negi, ki ima obliko pisane zgodbe. Pred uporabo obľazcevje bila to edina metoda za dokumentiranje zdravstvene nege. . Iz viľov izhajajoče dokurrrentiľanje je poľočanje vsakega od članov (virov) zdravstvenega tima na ločenih listih. . Iz pľoblema izhajajoče dokumentiľanje (SOAPIE) je osredotočeno na bolnikove probleme in vsebuje subjektivne podatke, objektivne podatke, ocenj evanj e, načft , intervencij e in evalvacij o. . PIE dokumentiľanje (pľoblem, intervencija, evalvacija). . Žariščno (fokalno) dokumentiľanje je metoda, pri kateri Se V Stolpce beleži podatke, akcije in reakcije. . Dokumentiľanje izjem je metoda, pri kateľi medicinska sestra zabeleži le odklone od vnapľej postavljenih pľavil. . Računalniško dokumentiľanje ima mnoge prednosti, kot so: kĺajši čas dokumęntiranja, večja zanesljivost in točnost podatkov, jasne, odločne in jedrnate besede' možnost statističnih analiz, izboljšana implementacija pľocesa zdravstvene nege, boljše odločanje in multidisciplinaľno povezovanje. . Kľitične poti so obšimi, standardni načľti zdravstvęne nege za specifične situacije. Vsaka kĺitična pot je nadziľanaZato, da se zagotovi, da so inteľvencije izvedene pľavočasno in da so bolnikovi odgovori pľavočasni. V zĺĺľavstveni negi ciokumentiramo iucii izvajanje ciiagnclsĹičĺlt-l-Ĺerapcviskiil pľogľamov' telefonske pogovorę in naľočila teľ incidentę. 12 ZAKLJUčEK Vrednost zdravstvene nege ni več samoumevna' ampak jo je potrebno demonstriľati tistim, ki nimajo ľazumevanja, keľ ne izhajajo iz prakse zdľavstvene nege, imajo pa moč, da vplivajo na, oz. določajo naravo zdravstvene nege s političnimi odločitvami in z dodeljevanjem potrebnih sľedstev. Zato potľebujemo veliko infoľmacij o zdravstveni negi, ki bodo smiselno prikazane, moramo pa jih tudi upoľabljati pľi svojem delu. To je eđini način s kateľim bomo naredili zdľavstveno nego bolj vidno. Če razmišljam o situaciji v Sloveniji, bi si upala tľditi, da je pľed nami še dolga in naporna pot do takľat, ko bomo imeli zadovoljivo dokumentacijo v zdravstveni negi. Ne moľem ľeči, da stroka in ďrž.ava do danes nista naredili nič na tem področju. Imamo zakonsko osnovo. Na prvem in drugem Kongľesu zdravstvene nege je bila jasno izraźena potľeba po poenotenju oZ. po skupnih navodilih za dokumentiranje v zdravstveni negi. S to nalogo se je začela ukvarjati delovna skupina pri Zboľnici zdravstvene nege SlovenÜe, ki je zaključke svojega dela predstavila na tľetjem Kongresu zdravstvene nege. Iz lastnih izkušenj in iz pogovorov s kolegicami iz drugih zdravstvenih zavodov vem, da se veliko časa in eneľgije namenja uvajanju negovalne dokumentacije v vsakdanje delo, pa vendaľ stvaľ nikakoľ ne zaživi' Kaj bi torej lahko bil vzľok, da nimamo kakovostne dokumentacije v zdľavstveni negi oz. dokumentacije, ki bi izpolnjevala svoj namen? Po mojem mnenju sta vzroka predvsem dva: pomanjkanje znanja in pomanjkanje kadra. Pľvi vzľok lahko stroka odpravi sama, za odpľavo drugega vzroka pa potľebujemo posluh in pomoč Ministrstva za zdravje. LITERATURA Clarc J. The international classification for nursing practice project. Online Joumal of Issues in Nursing, Sept. 1998; http ://www. nuľsingwoľld' oľg/oj inltpc7ltpc7 3. htm, 13. 8. Żo02. Gašpaľovič M, Pavčič Trškan B, Čarni-Dobovišek D, Geč T. Dokumentiranje v Zdľavstveni negi. V: Zbornik pľedavanj in posterjev 3. kongresa zdľavstvene nege ''Zdravstvena nega - okolje in viri''; 2001 Sept IŻ-I4; Portorož. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije - Zveza dľuštęv medicinskih sesteľ in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Ż00I: 3'7 -45. Gordon M. Use of nursing diagnosis in direct caľe activities. V: Gordon M. Nuľsing diagnosis: process and application. St. Louis: Mosby, 1994: Ż15-253. Goossen WTF. The inteľnational nursing minimum data set: why do we need it? V: oud N, ed. Acendio Ż00Ż. Bern: Verlag Hans Huber, Ż00Ż:20I-240. Health Systems Management Network. Physician/Nuľsing documentation. http://www. Hsmn.com/hsmntxt/detail3'htm, 14. 8. Ż00Ż. 73 Keber D, Ritonja SA, čabrian I, Frans Z, Hočevat Z, Kveder R. Slovenska klasifikacija zdravstvenih storitev 1998' Ljubljana, maľec 1998. Navuluri RB. Documentation: what, why, when, where, who, and how? Research for nursing practice, iľl4ay Ż00\ http : //www. graduateresearch'com,ĺNavu-Docu. htm, 13. 8. Ż00Ż. Peric HK. Dokumentiranje zdľavstvene nege. obzor Zdr N 1997;3I: 115-IŻ6. Peľic HK. Dokumentiľanje v zdravstveni negi - ali je res potľebno? obzor Zdľ N 1995;29: 167-170. Registered nurses association of British Columbia. Nurse to nurse: documentation. htto://www. Rnabc.bc.ca, 13. 8. Ż00Ż. Saba VK. Overview of home health care classification system (HHCC). V: Oud N, ed. Acendio ŻooŻ.Bern: Veľlag Hans Huber,2o0Ż:65-90. Sklepi 1. Kongľesa zdravstvene nege Slovenije. Utrip 1998;VI (2): 5 Sklepi 2. Kongľesa zdravstvene nege Slovenije. Utrip 1999; VII (1Ż): 15 Tracker in nuľsing. http://www. Fitne.net/tľacker/nuľsing/02 nursing.html, 1 3. 8. Ż00Ż. White L. Basic nursing, foundations of skills and concepts. New York: Delmaľ Publisheľs, 2002. Zakon o zdravstveni dejavnosti. Uradni list Republike Slovenije śt' 9ĺ9Ż. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega Varstva. Uľadni list Republike Slovenije št. 65/00. 74