351 Odmevi NOVEJŠI TRENDI V POJAVNOSTI CEREBRALNE PARALIZE V MARIBORSKI REGIJI Anamarija Kavčič Avtorici sta v študijo o CP v mariborski regiji zajeli otroke v starosti od 0 do 10 let, ki so se (med letoma 1989 in 1998) rodili v mariborski porodnišnici. Vsi otroci s CP so obiskovali COMR v Zdravstvenem domu Maribor. »Pogostnost CP« sta izračuna- li za vsako leto posebej glede na 1000 živorojenih otrok. »Raz- širjenost CP« sta izračunali za celotno opazovano desetletno obdobje glede na 1000 živorojenih otrok v mariborski porod- nišnici. Rezultate sta predstavili kot epidemiološke značilno- sti CP v Mariboru (1). Omenjeni študiji se metodološko pomembno razlikujeta. Med- tem ko smo v študiji o CP med otroki v osnovnošolskem ob- dobju raziskali pogostnost CP med 7- do 14-letnimi otroki v mariborski zdravstveni regiji (kamor so poleg občine Maribor sodile še štiri druge občine !), sta avtorici raziskali, koliko otrok s CP se je rodilo v posameznih letih od 1989 do 1998 v Maribo- ru. V prvi študiji je torej šlo za navadno prevalenco CP v mari- borski zdravstveni regiji, v drugi pa pravzaprav za približno incidenco oziroma za približno prevalenco CP glede na leto rojstva (4) v Mariboru. (O incidenci CP je namreč težko govo- riti, ker ne vemo, koliko otrok, ki so umrli v neonatalnem ob- dobju oziroma v prvem letu življenja, bi imelo CP, če bi preži- veli [4].) Tudi razlik v starosti otrok, ki so bili vključeni v omenjeni štu- diji, ni mogoče kar zaobiti, kajti: (a) v prvih letih življenja (še zlasti v prvem) so blage oblike CP večkrat neprepoznane, (b) patološki nevrološki znaki so v prvem letu življenja lahko le prehodni (5), zato se pri postavitvi diagnoze CP ne kaže pre- nagliti, sicer pri večjih otrocih ugotovimo, da so CP »prerasli« (6), (c) epilepsija se pri otrocih s CP pojavlja v različni starosti (7, 8), (d) ugotavljanje umske razvitosti otrok je zanesljivejše pri večjih otrocih. Osnovnošolsko obdobje in starost od 0 do 10 let sta zato za otroke s CP pomembno različni starostni obdobji. Ugotovitev avtoric, da je v Mariboru epilepsija med otroki s CP, rojenimi v obdobju od 1989 do 1998, manj pogosta, kot je bila med otro- ki s CP, rojenimi v obdobju od 1981 do 1988, je nedvomno tudi odraz razlik v starosti otrok, vključenih v študiji. V prvih letih življenja je namreč verjetnost, da se bo pri otroku s CP epilepsija še pojavila, veliko večja kot po sedmem letu staro- sti. Podobno velja za ugotovitev, da je v Mariboru umska manj- razvitost med otroki s CP, rojenimi v obdobju od 1989 do 1998, manj pogosta, kot je bila med otroki s CP, rojenimi v obdobju od 1981 do 1988. Umske razvitosti otrok v prvih letih življenja pač ni mogoče tako zanesljivo oceniti kot na primer pri prvo- šolcih, ko je meja med normalno umsko razvitostjo in blago umsko manjrazvitostjo v glavnem že jasna. V študiji, ki je zajela otroke s CP, rojene od 1981 do 1988, smo ugotovili, da je bilo v mariborski zdravstveni regiji med 158 otroki s CP: 66,4% prezgodaj rojenih otrok, 96,8% otrok s spa- stično obliko CP, 38,2% prezgodaj rojenih otrok s spastično diplegijo (2). Avtorici sta v študiji, ki je zajela otroke s CP, roje- ne od 1989 do 1998, ugotovili, da je bilo v Mariboru med 111 otroki s CP: 46,8% prezgodaj rojenih otrok, 90,1% otrok s spa- stično obliko CP, 44 prezgodaj rojenih otrok s spastično diple- S. Burja in P. Seme-Ciglenečki sta nedavno predstavili epide- miološke značilnosti cerebralne paralize (CP) med otroki, ki so se rodili v mariborski porodnišnici med letoma 1989 in 1998 (1). Ker sta rezultate primerjali z našo študijo o CP med osnov- nošolskimi otroki (2), se oglašam z nekaterimi pomisleki. Avtorici sta epidemiološke podatke o otrocih s CP dobili v Centru za otroke z motnjami v razvoju (COMR) Zdravstvene- ga doma Maribor. Rezultati in razpravljanje njune študije se nanašajo na otroke, ki živijo v Mariboru (v pojasnilu k sliki 1 sta študijo regionalno še nedvoumneje zamejili z občino Ma- ribor), čeprav sta v naslovu napovedali prikaz CP v mariborski regiji. V mariborski porodnišnici se ne rojevajo le otroci iz občine Maribor, kot tudi ne izključno otroci iz mariborske zdravstve- ne regije (v katero Zdravstveni statistični letopis [3] uvršča občine: Lenart, Duplek, Maribor, Pesnica, Kungota, Šentilj, Ru- še, Rače–Fram, Starše, Ormož, Destrnik–Trnovska vas, Dorna- va, Gorišnica, Juršinci, Kidričevo, Majšperk, Ptuj, Videm, Za- vrč in Slovenska Bistrica). Otrok, ki živijo v občini Maribor in se niso rodili v mariborski porodnišnici, je najbrž zelo malo. Njihovo število kot tako gotovo ne more biti statistično po- membno. Vseeno pa to ne spremeni dejstva, da populacija otrok s CP, ki obiskujejo COMR v Zdravstvenem domu Mari- bor, ne izhaja v celoti iz populacije otrok, ki so se rodili v mari- borski porodnišnici. Avtorici sta torej študijo zasnovali na dvojni predpostavki: (1) pomembna večina otrok s CP, ki obiskujejo COMR v Maribo- ru, se je rodila v mariborski porodnišnici, (2) pomembna veči- na otrok, ki obiskujejo COMR v Mariboru, ima stalno prebiva- lišče v Mariboru. Da bi njuni predpostavki, ki je sicer popolno- ma sprejemljiva, lahko ugovarjali, podatki, ki sta jih avtorici navedli, ne zadoščajo. Ne glede na to, bi si primerjava rezulta- tov njune študije z rezultati študije o CP med otroki v osnov- nošolskem obdobju (2) zaslužila malo več občutka za poseb- nosti, kot sta ga avtorici pokazali. V študijo o CP med otroki v osnovnošolskem obdobju smo zajeli vse 7- do 14-letne otroke (tj. rojene med letoma 1981 in 1988) s stalnim prebivališčem v Sloveniji (ne glede na kraj rojstva). V študijo smo zato vključili tudi 38 otrok s CP, ki se niso rodili v Sloveniji (a so leta 1995 bili državljani Republike Slovenije). Prevalenco (tj. pogostnost) CP smo izračunali za celotno opazovano obdobje glede na 1000 otrok iste starosti, in to tako za Slovenijo kot celoto kot tudi za posamezne zdrav- stvene regije, kakor so bile opredeljene v Zdravstvenem stati- stičnem letopisu leta 1995. Na enak način smo predstavili tudi druge epidemiološke značilnosti CP razen posameznih kli- ničnih oblik CP. Podatki za mariborsko zdravstveno regijo so se tako nanašali na otroke s stalnim prebivališčem v občinah Lenart, Maribor, Ormož, Ptuj ali Slovenska Bistrica (določenih z ureditvijo, veljavno do leta 1995). Ti otroci so bili v glavnem rojeni v mariborski oziroma ptujski porodnišnici. Spastična diplegija je bila edina posamezna oblika CP, ki je nismo anali- zirali samo za celotno Slovenijo, temveč tudi po zdravstvenih regijah in še to le pri prezgodaj rojenih otrocih (2). ZDRAV VESTN 2001; 70: 351–2 352 ZDRAV VESTN 2001; 70 gijo (39,6%) (1). Na osnovi teh rezultatov sta avtorici zaključili, da se je med otroki s CP v Mariboru izrazito povečal odstotek spastičnih diplegij. Toda primerjati je bilo mogoče le delež spastične diplegije prezgodaj rojenih otrok, ki pa se v omenje- nih študijah ni pomembno razlikoval. (V študiji o CP med otro- ki, rojenimi od 1981 do 1988, je bilo v nekaterih zdravstvenih regijah število otrok s CP premajhno, da bi jih razvrstili še po posameznih oblikah CP in pri tem dobili statistično pomemb- ne rezultate. Izjemo smo naredili le pri spastični diplegiji pre- zgodaj rojenih otrok, ki je izmed vseh [pod]oblik CP etiolo- ško najbolj povezana s t. i. Littlovimi dejavniki oziroma peri- natalno okvaro možganov [9].) Avtorici sta otroke s CP razvrstili tudi glede na stopnjo gibalne prizadetosti, ki sta jo ocenjevali z lastno tristopenjsko lestvico. CP sta označili za: (a) lahko, če je otrok v starosti enega leta mogel stati, (b) zmerno, če je otrok v starosti enega leta mogel sedeti, (c) hudo, če je otrok v starosti enega leta zgolj ležal (1). Ocenjevalna metoda je bila vsekakor priročna. Ko bi vsake- mu enoletnemu otroku s CP lahko z gotovostjo napovedali njegov nadaljnji gibalni razvoj, bi bilo vprašanje, ali je ta meto- da tudi zadosti natančna, odveč. Otrok s CP, ki v starosti enega leta ne more samostojno sedeti, ni nujno brez vsake funkci- onalne gibljivosti. Zmore npr. dvigovati in obračati glavo, obra- čati se na bok, trebuh ali hrbet, posegati po predmetih in jih prijemati. In če razvije vse te gibalne spretnosti, ima vsekakor pomembno drugačne možnosti za nadaljnji gibalni (in sicerš- nji) razvoj kot otrok s CP, ki v tej starosti res dobesedno »zgolj leži«. Literatura 1. Burja S, Seme-Ciglenečki P. Novejši trendi v pojavnosti cerebralne paralize v mariborski regiji. Zdrav Vestn 2001; 70: 7–11. 2. Kavčič A, Veličković-Perat M. Cerebralna paraliza med otroki v osnovnošol- skem obdobju. Zdrav Vestn 1999; 68: 1–4. 3. Zdravstveni statistični letopis 1998. Zdrav Var 1999; 38: Supl 1: 5–5. 4. Bhushan V, Paneth N, Kiely JL. Impact of improved survival of very low birth weight infants on recent secular trends in the prevalence of cerebral palsy. Pediatrics 1993; 91: 1094–100. 5. Brandt I, Sticker EJ, Höcky M, Lentze MJ. Transient abnormal neurologic signs (TANS) in a longitudinal study of very low birth weight preterm infants. Early Hum Dev 2000; 59: 107–26. 6. Nelson KB, Ellenberg JH. Children who ‘outgrew’ cerebral palsy. Pediatrics 1982; 69: 529–36. 7. Ellenberg JH, Hirzt DG, Nelson KB. Age at onset of seizures in young children. Ann Neurol 1984; 15: 127–34. 8. Zafeiriou DI, Kontopoulos EE, Trikoulus I. Characteristics and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy. J Child Neurol 1999; 14: 289–94. 9. Hagberg B, Hagberg G, Olow I. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden 1954–1970. II. Analysis of the various syndromes. Acta Paediatr Scand 1975; 64: 193–200. ODGOVOR Silva Burja V zvezi z vašim zadnjim obvestilom o odmevu na članek »No- vejši trendi...« bi rekla tole: Avtorja ali avtorji odmeva imajo teoretično gotovo prav in se jim opravičujeva za vse najine »razpravljalske zdrse« v obliki premalo eksaktne primerjave z njihovimi rezultati v populaci- ji šolskih otrok. Praktično pa pediatri z dolgoletnimi izkušnjami vemo, da je zelo majhna razlika v pogostnosti pojava zelo verjetne cere- bralne paralize v populaciji eno- do dveletnih otrok in pogost- nostjo zanesljivo diagnosticirane cerebralne paralize v popu- laciji šolskih otrok. V šolskem obdobju se poveča predvsem pogostnost »minor« nevroloških problemov, katerih v starosti enega do dveh let ni mogoče zanesljivo odkriti ali potrditi. S kolegi iz mariborskega Centra za otroke z motnjami v razvo- ju in Dispanzerja za pedopsihiatrijo smo preverili število otrok s cerebralno paralizo med šolskimi otroki, starimi od 7–14 let, in ugotovili, da je prevalenca problema v omenjani skupini 5,5 promila, kar je le za 0,2 promila več kot v naši opazovani skupini otrok. Upoštevali smo isti del mariborske regije, kate- rega sva obravnavali v naši študiji To pa nikakor ne pomeni, da naša primerjava v razpravi ni potrebovala dodatnih pojasnil z naše strani. Prepričana sem, da so kolegi, ki so najin strokovni prispevek prebrali, dojeli smisel opravljenega dela, ki je bil predvsem v zasledovanju trendov pojavnosti cerebralne paralize v Mari- boru v zadnjih 10 letih, ko se je umrljivost novorojenčkov prak- tično prepolovila. Povprečna pojavnost cerebralne paralize pri otrocih, rojenih v Mariboru, s približno enakega izvornega področja pa je ostala v dveh desetletnih obdobjih praktično enaka. To je nedvomno uspeh in posledica dobrega dela raz- ličnih zdravstvenih ekip iz več zdravstvenih institucij v Mari- boru. Kaj pomeni za našo družbo zadržati naraščanje stopnje invalidnosti ali jo zmanjšati, pa najbrž ni potrebno posebej poudarjati!