1
DIAGNOSTIKA IN KIRURGIJA RAKA DOJKE
Marko Snoj
Pri ľaku dojke sta diagnostika in terapija neločljivo povezani. Samo pravilni diagnostični
postopki vodijo do prave diagnoze, ki je temelj zaraanrstitev bolnic v različne stadije, ti pa so
iáodišče zapravilno in ustrezno zdĺavljenje.
' 
Pľi bolnicah z ľakom dojke moramo opľaviti naslednje preiskave:
' 
natančen klinični pregled,
. 
citološki pregled punktata iz sumljive spremembe v dojki,
' 
mamografijo,
' 
kľvne in 
jetme 
teste,
' 
ľentgensko slikanje prsnih organov (RTG)'
' 
ultrazvočno preiskavo jeteľ (Uz) in scintigrafijo skeleta (ob bolečinah v skeletu ali kadar 
je
zvišana alkalna fosfatazah,
' 
po potebi ciljana rentgenska slikanja skeletą računalniško tomografijo (CT) in magnetno
resonanco 
G{A/R).
Na podlagi teh pľeiskav uvrstimo bolnico v določen stadd. Pri tem si pomagamo s sistemom
TNM (T - tumoľ, N - bezavke, M - metastaze).
Da bi lďtko natančno opredelili stadij T, moramo bolnico natančno pregledati in določiti
velikost lezije, njeno premičnost od stęne prsnega koša (ali od m. pectoralis maior) ter
morebitne različne spremembe na koži (vnetje, ulceľacija, satelitri vozlički).
Natančno moramo preiskati tudi vsebino pazdušne in supraklavikulame kotanje' Povečane
,Ęz8avke 
je potľebno citološko punhirati.
l 
Različni simptomi in znaki nam labko napovedujejo razsoj. Rak dojke najpogosĘe metastaziľa
\v 
pljučą kosti in 
jetra. 
Zato še posebej pazljivo iąprašamo bolnice o možnih simptomih, ki 
jih
povaočajo metastaze v teh organih. če obstaja upľavičen sum, da so se metastaze že razširile v
omenjene organe' 
je potebno napraviti vse preiskave, ki to bodisi potdijo bodisi ovržejo'
Na podlagi zgoĘ opisanih preiskav bolnico uvrstimo v posamezĺlo klinično skupino, ki določa
način zdrav{enja. Pripoľočamo, da način zdravljenja opredeli strokovna skupina, ki 
je
sestavljena najmanj iz specialista kirurga (ali specialista ginekologa z zadostnimi izkušnjami v
kirurgiji ľaka dojke), specialista radioterapevta ter specialista intęrnista - onkologa. Prvo
zdravljenje je po navadi izvedeno v ustanovi, 
Ęer 
gatudi načrtujemo, zato mora imeti ustanova,
Doc. dr. Marko Snoj, dr. med,, onkološki inšlitut LJubljana
+
+
2t

ki obravnava bolnice zĺakom dojke, zadostne izkušnje, to pomeni, opraviti moľa povprečno
vsaj 50 pľimeľov zdravljenja 
na leto v obdobju zadn1ih petih let'
Raka dojke lahko razvrstimo v naslednje skupine:
. 
neinvazivne 
vrste ĺaka dojke (stadij 0)'
. 
invazivnę vrste raka dojke stadija I, II ("operabilni'' rak dojke),
. 
vľste ĺaka dojk, ki so lokalno napĺedovale (stadij III A in III B)'
. 
metastatski rak dojke (stadij IV).
Kirurško zdravljenje raka dojke se ľazlikuje glede na začetni stadij bolezni. Sodobno
zdravljenje raka dojke seje začelo 1890. leta, koje W.S. Halsted opisal svojo prvo ĺadikalno
mastektomijo. V celoti 
je odstranit tkivo dojke s kožo, z veliko in malo prsno mišico in vsebino
pazduhe. Pomeje 
je postavil tudi tezo, da se ľak dojke širi centrifugalno in postopoma zajema
ótolisL. strukture in nato metastazkapo limfatičnem sistemu. Menil 
je torej, da 
je rak dojke
predvsem lokalna bolezen, zato 
je priporočal obšime kirurške posege' s katerimi so odstranili
celotno dojko in tudi fascije okoliških mišic in nekatere mišice v celoti. Pozneje se je pod
njegovim vplivom ľazvila razšiĺjena radikalna mastekÍomija, ki 
je obsegala tudi odstranitev
kostnih strukfur pĺsnega koša, bezgavk supraklavikulame kotanje in bezgavk ob aľteriji
mammarii intemi. Posledica vseh teh naporov, ki so bili usmerjeni k čim bolj korenitim
kirurškim posegom' so bile velike kozmetične in funkcionalne invalidnosti. Zato so skladno z
napredkom na področju ľadioterapije in kemoterapije zaćďr\ razmišljati, da bi z dodajanjem
enega ali obeh načinov zdravljenja lahko zmanjšali kirurški obseg operacije. Taprizadevanja so
rodila novo "biološko'' 
hipotezo, ki obravnava ľaka dojke kot primamo sistemsko bolezen.
obseg kirurških posegov se 
je zmanjšaL, začela se 
je doba resekcij dojke in odstranitev
pazdušnih bezgavk'
Danęs kirurško zdravljenje raka đojke obsega:
. 
tqtąlne mastektomije (popolne odstranitve tkiva dojke s pľipadajočo kožo, lahko z veliko
Vt#
iďali ňalo prsno mišico),
. 
delne resekcijądqke 
(odstranitev dela dojke: lahko 
je kvadranta - kvadrantektomija ali pa
Źw--\
'đa-'t'-uřňo 
tumor ž najmanj 1 cm širokim vamostnim robom - fumoľektomija),
. 
aksilamo disekciio - odshanitev pazdušnih bezgavk (če je le mogoče, odstľanjujemo vse tri
\,*/v1,Ąá-
rävňi EežgívĚio vtičišča vene subklavije v prsni koš).
Pri neinvazivnih vrstah raka dojke ima kiľurgija ključno vlogo pri preprečevanju širjenja
bolezni ali njene ponovitve. V tem stadiju bolezni delamo delne ĺesekcije dojk ali totalne
mastektomije ne da bi odstranili pazdušne bezgavke.
Pri invazivnih "opeľabilnih'' vĺstah raka dojke kiruľgija na eni stľani zagotav|ja delen nadzor
nad boleznijo, na drugi strani pa lahko z njo pľidobimo pomembne podatke za nadaljnje
zdravljenje. Poleg mastektomije ali resekcije dojke vedno še odstranimo pazdušne bezgavke.
Patohistološki 
podatki o velikosti tumorja, njegovi stopnji difeľenciacije, hormonskih
I
22

receptorjih ter o morebitnem številu zajetihbezgavk pomagajo pri odloěiwi o moľebitnem
vključevanju sistemskega zdravljenja po končanem kirurškęm posegu.
Pri tistih vrstah raka dojk, ki so lokalno napredovale' 
je 
v ospredju sistemsko zdĺavljenje,
kirurgijapa ima svojo vlogo pľi lokalni kontroli bolezni' če se odločimo za operativni poseg na
dojki, je le-ta kar se da radikalen.
Pri metastatskem raku đojke se za kiľuľški poseg na dojki praviloma ne odločamo, razen če so
lokalni zapleti takšne narave, dajih lahko obvladamo samo s kiľurškim posegom (krvavitve,
razpad tumorja, vnetja v okolici tumorja).
V zadnjem časuje kiľurško zdrav|jenje zelo napľedovalo, zlasti pri stadiju "operabilnegď' ľaka
dojk' Teh bolnic je tudi največ. Razvoj 
je potekal od klasične Halstedove operacije, pri kateri
smo odshanjevali dojko z veliko in malo prsno mišico ter pazdušne bezgavke, prek
modiírcirane radikalne mastektomije po Pateyju. Tu je 
bil poseg podoben pĘšqjemu, Ie da
nismo odstranjevali velike prsne mišice. Pri zadnjih modifikacijah totalne mastektomije pa
odstranjujemo samo tkivo dojke s pripadajočo kožo in aksilarne bezgavke navsehtrehravneh.
Vzporedno z ranlojem na področju totalnih mastektomij so se začele razvijatí fudi delne
ľesekcije dojke, ob katerih smo odstranjevali tudi pazdušne bezgavke. Ker so dokazali, da
resekcije dojke ne moĘo zagotoviti take lokalne kontrole kot mastektomije, so resekciji dojke
vedno dodali tudi obsevĄe dojke in s tem izenačili lokalni nadzor, ki ga je omogočala
mastektomija.
Razvoj kiruĺških posegov k bolj omejenim, delnim, je bil nujen, saj kljub večjim posegom
preživetja bolnic niso bila daljša, nastali pa so številni spremljajoči zapleti, obenem pa je 
tak
poseg povzročil precejšnjo telesno iznakaženost'
Moderna kirurgija ľaka dojke zato poizkuša doseči popolnost pri lokalni odstranitvi
bolezenskega tkiva' saj le-ta zagotavlja spĘemljivo spľemeqjeno (iznakaženo) telo v
kozĺletičnem in funkcionalnem smislu.
Prav kiĺurgijaľakadojke ustvarjakoncepte, po katerih se ĺavnajo injih s pridomposnemajo tudi
pripadniki preostalih vej onkološke kirurgije.
Poleg terapevtskih kirurških posegov pri raku dojke uporabljamo številne kirurške posege tudi
pri diagĺlostiki ľaka dojke.
z-1
+
I
Ť