RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Anno 8 Januar 1974 Fasc. I PROPRIETARIUS IDEMQUE EDITOR: SOCIETAS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIVAE REI PUBLICAE IUGOSLA VIAE BEOGRAD REDACTOR PRINCIPALIS: M. MAGARASEVIC 1 Radiol. Iugosl. UDK 615.849 (05) (497.1) Salpix® rendgensko kontrastno sredstvo za histero-salpingografiju Ronpacon® 310 440 Ronpacon® Cerebral 280 optimalno podnoŠljiv, kontrastni snimci, visoki sadrŽaj joda, brzo se injicira, nisko viskozan ® Joduron3o °lo so °lo 1o °lo Joduron® U-5 dijodni kontrast u vodenem rastvoru za histero-salpingografiju i uretrografiju Propyl iodon-Ci lag® vodena suspenzija za bronhografiju i prikazivanje šupljina . CILAG-CHEMIE CH-8201 Schaffhausen o ­ 1 o ::C m 3: ­ m en en •. < DI DI -· = . (') DI DI ul UI C . 111 DI :, /v/ 1.J.011;-/J­ RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIET ARIUS IDEMQUE EDITOR: SOCIET AS RADIOLOGIAE ET MEDICINAE NUCLEARIS INVESTIGANDAE SOCIALISTICAE FOEDERATIV AE REI PUBLICAE IUGOSLA VIAE BEOGRAD ANNO 8 JANUAR RENDGENDIAGNOSTIKA RADIOTERAPIJA FASC. 1 1974 Colegium Redactorum M. Bašic, Zagreb -B. Bošnjakovic, Beograd -M. Curcic, Beograd -M. Dedic Novi Sad -V. Gvozdanovic, Zagreb -S. Hernja, Ljubljana -B. Mark, Zagreb -N. Martincic, Zagreb -Z. Merkaš, Beograd -J. Novak, Skopje -F. Petrov­cic, Zagreb -B. Ravnihar, Ljubljana -M. Smokvina, Zagreb -M. Špoljar, Zagreb -D. Tevcev, Skopje -B. Varl, Ljubljana Redactor principalis M. Magaraševic, Beograd Redactores T. Benulic, Ljubljana -I. Obrez, Ljubljana -S. Plesnicar, Ljubljana -P. Soklic, Ljubljana -J. Škrk, Ljubljana -L. Tabor, Ljubljana Racliol. Iugosl. J UDK 615.849 (05) (497.1) Univerzalna decimalna klasifikacija: prof. Sonja GOREC, Ljubljana Tajnica redakcije: Milica HARISCH, Ljubljana Izdavanje ovog broja casopisa potipomogle su sledece ustanove, instituti, zavodi, bolnice, preduzeca i organizacije: BOSNALIJEK, Sarajevo BRACCO INiDUSTR!lA CHIMICA, Milano CILAG-CHEMIE, Schaffhausen ELEKTRONSKA INDUSTRIJA, Niš FERIMPORT, Zagreb, u zas,tupstvu firme KOCH & STERZEL, Essen FOTOKEMIKA, Zagreb INTERvMPEX, Skopje -koa zastupnik firme WEB FILMFABRIK WOLFEN KRKA, Novo mesto LEK, Ljubljana ONKOLOšKI INšTITUT, Ljubljana PHILIP,S, Eindhoven RAZISKOVALNA SKUPNOST SLOVENIJE, Sklad Borisa Kidrica, Ljub­ ljana, zajedno sa ostalim ISTRAžIVAcKIM ZAJEDNICAMA SFRJ SANOLABOR, Ljubljana SIEMENS, Erlangen SCHERilNG, A. G., Berlin SADRžAJ TABLE OF CONTENTS Radioterapija malignih gliomov (Debevec, M.) Rijetke solitarnc koštane lokalizacije plazmoci­toma i njihova diferencijalna dijagnoza (Schu­ster, E. i S. šimunic) . . . . . . . . 13 Frekvenca subakutnih komplikacij kod radiacione terapije visokim dozan1a u karcinoma cer­ viksa uterusa (Kuhelj, J. i M. Kavcic) 21, Klinicno diagnosticni pomen funkcionalne pre. iskave hrbtenice (Tabor, L.) 29 Ahalazija kao simptom (Martincic, N.) 35 Motilitetne motnje duodenuma (Vurnik-žumer Mira) . 41 Polycystographia (Mates, I.) 45 Defekt desne parietalne kosti udružen sa velikom Radiotherapy of Malignant Gliomas (Debevec, M.) 5 Rare Solitary Bone Localisations of Plasmocytoma and their Differential Diagnosis (Schuster, E. and S. šimunic) . . . . . . . . . 13 Frequency of Subacutc Complications in thc High Dose Radiation Therapy of Cancer of the Ute­rine Cervix (Kuhelj, J. and M. Kavcic) . . 21 Functional Examination of the Spine: its Clinical ancl Diagnostic Significance (Tabor, L.) 29 Achalasia as a Symptom (Martincic, N.) 35 Motility Disturbances of the Duodenum (Vurnik­žumer Mira) . . . . . . . . . . 41 Polycystographia (Mates, I.) 45 Right Parietal Bone Defcct Associatccl with Largc encefalomenigokelom (Zergollern, Lj., M. Encephalomeningocell (Zergollern, Lj., M. Raos, A. Bunarevic, i J. Papa) Raos, A. Bunarevic, ancl J. Papa) . . . . 49 Razvoj radiologije u O. Izedin) . . SAP Kosovo (Petrov, . . . . . A., 55 Development of Racliology in SAP Kosovo (Petrov, A., O. Izedin) . . . . 55 Nekrolog: Prof dr Josip Hebein 61 In memoriam: Prof. dr. Josip Hebein 61 lodamide® BRACCO Najnovije i najbolje podnošljivo kontrastno sretstvo za angiografiju i intravenoznu pielografiju IODAMIDE-lnfusija metilglukaminska so jodamida za i. v. infuzionu urografiju IODAMIDE 300 metilglukaminska so jodamida za i. v. urografiju i angiografiju IODAMIDE 380 metilglukaminska i natrijeva so jodamida za angiografiju i i. v. urografiju e BRACCO INDUSTRIA CHIMICA S. p. A. MILANO ( ITALIA) 1 7 ONKOLOšKI INšTITUT V LJUBLJANI RADIOTERAPIJA MALIGNIH GLIOMOV Debevec M. Izvlecek: Prikazani so rezultati obsevanja 39 bolnikov z malignimi gli­omi. Meduloblastomi so izvzeti. Histološko je bilo verificiranih 25 tu­ morjev, od tega je bilo 18 multiformnih glioblastomov. Poprecno pre­živetje bolnikov, ki so bili pred obsevanjem operirani, teh je bi1o 25, je 18,3 mesecev, bolnikov, ki so bili samo obsevani, pa 6,2 mesecev. Po obvsevanju je pri vecini bolnikov prišlo do zacasnega izboljšanja. Le pri bolnikih, ki niso bili operirani in so bili že pred obsevanjem težko prizadeti, je z obsevanjem nastopilo tako poslabšanje, da ob'-e­vanja niso skoncali. Devet bolnikov, ki so bili obsevani v režim,· de­ljene doze, ima enako preživetje kot bolniki, obsevani v eni seriji. UDK 616.831-006.6-085.849(497.l) Deskriptori: Glfom maligni, radioterapija, rezultati terapije. Radiol. lugosl., 1, 5-11, 1974 1 7 Uvod. -Možganski tumorji sodijo med redkejše tumorje. V letih od 1965 d.o 1969 je bilo po podatkih Registra SRS za raka prijavljenih 18.455 vseh tumorjev, od tega 257 možganskih. To znaša 1,4 %. Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani smo v letih 1960 do 1969 zdravili 39 bolni­kov s primarnimi malignimi tumorji mo­žganov, pri cemer niso všteti medulobla­stomi. Ker je pri meduloblastomih radio­terapija metoda izbora in to dokaj uspeš­na, so v tej analizi meduloblastomi izvzeti in so prikazani le drugi primarni maligni možganski tumorji, kjer so uspehi radio­terapije bistveno slabši. Naš namen je, prikazati efekt obseva­nja na klinicno stanje in preživetje bolni­kov, ki smo jih pred obsevanjem razlicno zdravili. Klinicni material in metode zdravlje­nja. -Skupno smo zdravili 39 bolnikov. Najmlajši bolnik je imel 12 let, najstarej­ši pa 73. Najvec obolelih je bilo starih 40 do 50 let. (Tab. št. l.) ttAJl1LAJŠI BOLNIK 12 LET HOŠKI 28 NAJSTAREJŠI BOlttlK 73 LET ŽENSKE 11 SKUPA J 39 10 20 JO 40 50 60 70 60 LET BOLNIKI RAZDELJENI PO STAROSTNIH SKUPINAH IN SPOLU Razmerje med spoloma je 28 moških proti 11 ženskim bolnicam. Histološko je bilo verificiranih 25 tu­morjev. Pri tem so vzeli pri 23 bolnikih vrsui zdravljenja Obsevailli 11 Openirani .in obsev'ani Operirani Zdravljeni simptomatsko 25 1 2 Debevec M. material za histološko preiskavo pri ope­raciji, pri dveh bolnikih pa šele pri ob­dukciji. Pri drugih 14 bolnikih sloni diag­noza predvsem na izvidih angiografskih in pnevmoencefalografskih preiskav. (Tab. št. 2.) Feri treh bolnikiih so narediE dekom- Tabela 2 -Razdelitev tumorjev po histološki diagnozi Glioblastoma multiforme 18 Atrocitoma III-IV l Astrociitoma III 2 Astrocitoma filoides znatne malignostne stopnje 1 Glioma mal:ignum 1 Spongioblastoma polare 1 Maligni možganski 1tumor neopredeljen 1 Histološko nevenifiaimni 14 Skupaj 39 presijsko trepanacijo in punktirali do­zdevni tumor, vendar mikroskopsko ni bilo malignega tkiva. Zato pri dveh bolni­kih tumor histološko ni bil verificiran kljub operaciji. Pri tretjem bolniku je bil tumor dokazan kasneje pri obdukciji. Najpogosteje so tumorji ležali na meji frontalnega, temporalnega in parietalnega predela. Na desni strani je bilo vec tu­morjev kot na levi. (Tab. št. 3.) Tabela št. 3 -Razdelitev tumorjev po lokacijah o'c? . o rJ) §' 0 . . Q .....l (JJ Frontalno 2 4 6 Bronito-,temporo-parietalno 7 3 10 Temporalno 6 2 8 Temporo,panieta1no 1 3 4 P,anietalno 2 o 2 Parieto-temporo-okcipitalno 2 2 3 Intracvenuilmlarmo­suprntentonia1no 2 2 4 Subtentonialno 2 Skupaj 39 Simptomi obolenja so trajali od nekaj dni do dveh let. Najpogostejši simptom je glavobol. Glavobol so imeli bolniki tudi vec kot dve leti, vendar je težko vrednotiti glavobol kot simptom intrakranialnega tumorja, ce traja tako dolgo brez drugih znamenj obolenja. Drugi simptomi so tra­jali krajši cas in so bolniki predvsem za­radi njih šli k zdravniku. Zdravljenje se je pri vecini, to je pri 26 bolnikih, zacelo z operacijo. Pri 5 bol­nikih so naredili samo dekomprecijsko trepanacijo, pri 16 bolnikih so tumor del­no odstranili. Pri 5 bolnikih opisujejo od­stranitev celotnega tumorja in kompletno resekcijo prizadetega lobusa. Histološka preiskava in kasnejši potek sta pokazala, da operacija ni bila radikalna. Po opera­ciji smo 25 operiranih bolnikov obsevali in sicer 21 v roku dveh mesecev po opera­ciji, štiri bolnike pa šele takrat, ko se je poja,viila k1injcna reoi:diva. Simptomi reci­div so nastopili tri do 30 mesecev po ope­racij i. Enega bolnika, ki so ga poslali na obsevanje takoj po operaciji, nismo ob­sevali, ker se je stanje mocno poslabšalo in je bolnik po nekaj dneh umrl. (Tab. št. 4.) Tabela št. 4 -Razdelitev bolnikov po Skupaj 39 Obsevani v roku 2 mesecev po operacij[ 21 Obsevani zarndi recidive ,po operaciji 4 Obsev,mi zara.di recidive po postoperativ­nem obsevanju 3 Obsevani zaradi recidive po obsevanju (brez predhodne operacije) 1 Od 13 bolnikov, ki so jih poslali na ob­sevanje brez predhodnega kirurškega po­sega, smo obsevali 11 bolnikov. Dva bol­nika sta bila tako slaba, da z obsevanjem niti priceti nismo mogli. Enega bolnika smo obsevali tudi drugic zaradi recidive, ki se je pojavila že po treh mesecih. Tri bolnike izmed 25, ki smo jih obsevali post­operativno, smo ponovno obsevali zaradi recidive. Klinicni zmaki recidive so na­ Radioterapija malignih gliomov stopili pri teh bolnikih pet do 48 mesecev po koncanem prvem obsevanju. Od 36 bolnikov smo 5 bolnikov obsevali na rentgenskem aparatu (Stab111pan ­Siemens 200 ke V), 31 bolnikov pa na tele­kobaltnih aparatih (Gamatron I Siemens in Theratron 80 AECL). Pri 7 b0tnikiih ,smo ,morali zaradi po­slabšanja obsevanje zakljuciti še predno smo dosegli 2000 radov. Pri drugih smo aplicirali 2000 do 7000 radov. Ker je bil režim obsevanja zelo razlicen, saj smo 9 bolnikov obsevali v režimu deljene doze, so tumorske doze zaradi boljše primerja­ve izražene v retih. ce ne upoštevamo bolnikov, ki niso pre­jeli niti 2000 radov, je bila poprecna tu­morska doza pri 5 bolnikih, ki so bili sa­mo obsevani, 1420 retov, pri 24 bolnikih, ki so bili pred obsevanjem tudi operirani, pa 1270 retov. Pni preracunavanju radov v rete smo šteli pri bolnikih, ki so bili obsevani v deljeni dozi, pavzo med obema deloma obsevanja v celoten cas obseva­nja in so zato doze v retih nižje. V zacetku smo aplicirali 50 do 75 radov dnevno. Nato smo dnevno dozo postopoma vecali do 150, najvec do 180 radov. Obsevalna polja so bila pri 16 bolnikih vecja kot 80 cm2 , pri 12 med 60 do 80 cm2 , pri 8 pa manjša kot 60 cm2 • Vecinoma smo obsevali z dvemi opozit­nimi polji. Nekajkrat smo dodali še 3. ali 4. polje pravokotno na prvi dve polji. Nekaj bolnikov smo obsevali nihajno ali pa z dvemi polji s klinastimi filtri pod pravim kotom. Med obsevanjem so nekateri bolniki do­bivali diuretika, predvsem lasiks in pro­nisonske preparate, deloma preventivno deloma zaradi že izraženih znakov poviša­nega intrakranialnega pritiska. Rezultati. -število naših bolnikov premajhno, da bi lahko dobili statisticno zanesljive podatke. Poleg tega doba opa­zovanja pri vseh bolnikih ni enaka. Opa­zovanje je zakljuceno s l. IV. 1972. Torej smo lahko opazovali vse bolnike najvec 27 mesecev. ceprav so rezultati, ki smo jih ugotovili, samo relativni, pa nam lahko služijo za oceno vrednosti obsevanja. Ker je namen te analize predvsem oce­na efekta obsevanja, je odstotek prežive­lih prikazan v mesecih po koncanem ob­sevanju. Za štiri bolnike nismo mogli do­biti zanesljivih podatkov o preživetju. Poprecno preživetje bolnikov, ki smo jih samo obsevali, je 6,2 meseca. Preži­vetje bolnikov, ki so bili predhodno ope­rirani, pa skoraj trikrat daljše, 18,3 me­secev. Seveda je to samo aritmeticno po­precje in je preživetje bolje razvidno iz krivulje na diagramu. Dva meseca po kon­canem obsevanju so živeli še vsi bolniki, ki so bil predhodno operirani, medtem ko je od 11 bolnikov, ki smo jih samo obsevali, umrlo v prvih dveh mesecih, kar šest. Po enem letu je živelo od operiranih bolnikov še vec kot polovica, od samo ob­sevanih pa le dobra cetrtina. Skupno po­prec,no preživetje je 14,1 mesecev. Za 8 od 35 bolnikov smo lahko ugotovili, da še živijo dne l. IV. 1972. (Tab. št. 5.) % 100 --"'\ SAMO OBSEVANI 11 BO\illKOV OPHIRANI IN OBSEVANI 21 \KUPNO PREŽIVETJE J2 '•,,, 10 s.._ .. ._\ ', ' 40 "·,.. '\ '-•-•-o...,. . 'o-•-·.., '\.,..---. .... --. ....... 20 ·,..... , .... ,, . .,, .. 12 11 24 36 41 60 MESECEV PREŽIVrnE BOLNIKOV PO KONCANrn OBSEVAN JU Med obsevanjem je nastopilo zacasno poslabšanje pri vecini bolnikov, ki so bili samo obsevani in pri cetrtini bolnikov, ki so bili pred obsevanjem tudi operirani. Do izboljšanja je že med obsevanjem pri­šlo pri šestini bolnikov, ki so bili prej operirani, a pri nobenem bolniku, ki je bil samo obsevan. Brez sprememb je osta­lo med obsevanjem pri dobri polovici ope­ Debevec M. riranih bolnikov in pri enem od 11 samo obsevanih bolnikov. Po koncanem obsevanju najmanj 2000 radov, je prišlo do izboljšanja pri treh od 5 bolnikov, ki so bili samo obsevani in pri 13 od 25 bolnikov, ki so bili tudi operi­rani. Poslabšanje po obsevanju smo ugo­tovili pri enem od 5 samo obsevanih in pri treh od 25 operiranih bolnikih. ce podrobneje razdelimo bolnike glede na klinicno stanje pred obsevanjem na težko prizadete (somnolenca, hemiplegi­ja), na bolnike z nevrološkimi izpadi in na bolnike brez izpadov, vidimo, da je pri vseh prizadetih bolnikih, ki so bili samo obsevani, z obsevanjem nastopilo poslab­šanje. Pri manj prizadetih bolnikih je pri­šlo do poslabšanja samo pri polovici, to je pri treh od 6 bolnikov. Bolniki, ki so bili prej operirani, so bili v precej bolj­šem stanju, saj ni bil nihce težko prizadet. in je po obsevanju pri vecini prišlo do iz­boljšanja ali pa se stanje vsaj ni spreme­nilo. (Tab. št. 6 in 7.) Tabela št. 6 -Efekt obsevanja na klinicno stanje bolnikov Med obsevanjem Op. + Obsevani . obsevam (ll) , ___ _ _ ___ (:._25_) _ Poslabšanje 10 7 Brez sprememb 1 14 Izboljšanje O 4 Po koncanem obsevanju najmanj 2000 rad. Op.+ Obsevani obsevani (5) (25) Poslabšanje 1 3 Brez sprememb 1 9 Izboljšanje 3 13 Tabela št. 7 -Efekt obsevanja na razlicna kLi.nicna stanja bolnikov Po obsevanju (ne glede na dozo obsevanja) Pred obsevanjem Obsevani Operirani + obsevani iz bolj. poslab. idem Težko prizadeti Z nevrol. izpadi Brez izpadov -2 - 5 3 - -1 - Skupaj 2 8 1 cas trajanja bolezenskih simptomov je delno merilo hitrosti rasti tumorja in tako posredno merilo malignosti tumorja, delno pa je odvisen tudi od lokalizacije. Poprecno preživetje pri bolnikih, ki so imeli bolezenske simptome manj kot en mesec, je 11,6 meseca, pri tistih, kjer je simptomatika trajala vec kot en mesec, najvec dve leti, pa 24 mesecev. Glede na vrsto operativnega posega pre­živetje ne kaže razlik. Pri štirih bolnikih, kjer so pred obsevanjem naredili samo dekompresijsko trepanacijo, je poprecno preživetje 22,5 meseca, 18 bolnikov, pri katerih so tumor delno tudi odstranili, pa je po obsevanju živelo poprecno 19,8 1nesecev. skupaj izbolj. poslab. idem skupaj 5 6 - 11 2 1 1 6 4 18 7 11 13 2 10 25 Režim deljene doze ne vpliva bistveno na preživetje. ce primerjamo štiri bolni­ke, ki so bili samo obsevani v režimu de­ljene doze, z enim bolnikom, ki je bil ob­sevan v eni seriji, ni razlike v preživetju niti en mesec. Prav tako ni bistvene raz­like, ce primerjamo bolnike, ki so bili pred obsevanjem operirani: 5 bolnikov je bilo obsevanih v režimu deljene doze in so preživeli poprecno 21,8 mesecev, 15 bol­nikov, ki so bil obsevani v eni seriji, pa 22,9 mesecev. (Tab. št. 8.) Diskusija. -Po klasifikaciji UICC so­dijo med gl:ialne tumorje poleg astrocito­mov še nazalni gliomi, oligodendrogliomi, multiformni glioblastomi, polarni spon­gioblastomi in meduloblastomi. Pri raz­ Radioterapija malignih gliomov Tabela št. 8 -Primerjava preživetja bolnikov po koncanem obsevanju glede na trajanje simptomov, vrsto operacije in režim obsevanja Poprecno cas trajanja simptomov preživetje Manj kot 1 mesec (12 bolnikov) 11,6 mes Vec kot 1 mesec (do 2 leti) (20 bolnikov) 24,0 mes Vrsta operacije Samo eksplorativna .k,raniotomija (4 bolniki) 22,5 mes Delna odstranitev tumorja (18 bolnikov) 19,8 mes Režim obsevanja obsevani v e11Ji serij.i (1 bo1nik) 7mes v deljeni dozi (4 bolntki) 7,8 mes operiirani + obsevani v eni seriji (15 bolni'.lrnv) 22,9 mes v del:jeni dozi (5 bolnikov) 21,8 mes delitvi možganskih tumorjev na štiri stop­nje velja III. stopnja za semimaligne in IV. stopnja za maligne tumorje. Multi­formni glioblastomi in meduloblastomi so­dijo v IV. stopnjo. V III. stopnjo poleg drugih sodijo tudi poliformni astrocitomi in poliformni spongioblastomi. Iz tabele histoloških diagnoz verificiranih tumor­jev je razvidno, da smo všteli tudi dva astrocitoma III. stopnje, ki sicer sodita skupaj z enim primerom polarnega spon­gioblastoma med semimaligne tumorje. Ker je histolog ponekod pri navedbi hi­stološke diagnoze glioblastoma multifor­me navedel kot sinonim astrocitoma III., kar ni v skladu z navadno klasifikacijo po stopnjah, tudi tam, kjer je navedena diagnoza samo astrocitoma III., ni bilo zanesljivo, ali patolog šteje tumor za ma­ligen ali semimaligen. Zato smo te tu­morje razvrstili med maligne. Pri tumorjih, kjer nimamo histološke verifikacije, sloni diagnoza malignosti predvsem na izvidih angiografije karotid­nih arterij. Spremembe na angiogramih sicer niso patognomicne za maligne gli­orne, vendar jih izkušen nevroradiolog ob upoštevanju klinicne slike, lokalizacije in vseh drugih preiskav, zanesljivo loci od drugih lezij, ki pride jo diferencialno di­agnosticno v poštev. To so meningeomi, metastaze, arteriovenozne malformacije in cerebrovaskularne lezije. Kot že omenjeno, sodijo med maligne gliome tudi meduloblastomi, vendar so iz študije izvzeti, predvsem zato, ker je vrednost obsevanja pri njih nesporno do­kazana in ker je radiosenzibilnost tovrst­nih tumorjev bistveno vecja in prognoza boljša. Zato bi skupna obdelava z drugimi malignimi gliomi pokazala neadekvatne rezultate. Starostna porazdelitev naših bolnikov je v glavnem v skladu s podatki iz slov­stva. Glioblastomi se redko pojavijo pred 40. letom (7). Med našimi bolniki je bila kar cetrtina mlajša od 40 let. Glioblastome najdemo, podobno kot meduloblastome, približno dvakrat pogo­steje pri moških kot pri ženskah (7). Tudi med našimi bolniki je bilo moških precej vec kot žensk. Najpogostejša lokalizacija glioblasto­mov je temporalna regija oziroma predel na meji temporalnega režnja s frontalnim in parietalnim. Ziilch (7) trdi, da gliobla­stomi praviloma zrastejo supratentorial­no, zelo redko v ponsu in nikoli v cere­belumu. Dva naša bolnika, stara 13 in 14 let, sta imela histološko verificiran multi­formni glioblastom subtentorialno: prvi v IV. ventriklu in meduli oblongati, drugi v strehi IV. ventrikla in cerebelumu. Kljub temu, da je glioblastom zelo po­doben karcinomu drugih organov, saj se pojavlja v doloceni starostni dobi, raste hitro, infiltrira in unicuje sosednja tkiva, pa tvori metastaze le intrakranialno, v subarahnoidalnem prostoru. Ziilch (7) trdi, da gre v primerih, ko opisuje ekstrakranialne metastaze multi­formnega glioblastoma, za nepravilno klasificiran gigantocelularni sarkom mo­žganov, ceprav nekateri avtorji opisujejo 10 Debevec M. ekstrakranialne metastaze tudi pri glio­blastomu (6). Pri naših bolnikih nismo našli ekstra­kranialnih metastaz niti klinicno niti pri obdukciji. Ker je glioblastom maligen tumor, je radikalnost operacije pri še tako veliki resekciji, vprašljiva. Takrat, ko pride bol­nik na operacijo, so najveckrat tumorji tako veliki, da ni mogoce odstraniti niti vsega makroskopsko vidnega tumorskega tkiiva. 26 naših boLnikov je bilo operira­nih, a le pri 5 so odstranili vse makroskop­sko vidno tumorsko tkivo. Glioblastoma multiforme je med pri­marnimi možganskiimi tumorji najbolj maligen, a tudi slabo obcutljiv na obseva­nje. Kljub relativno visokim tumorskim dozam so po obsevanju pri avtopsijah prakticno vedno našli tumorsko tkivo (20). Klinicna izkustva pa kažejo, da ima obsevanje svoje mesto poleg kirurškega zdravljenja, kar vsaj zacasno zavre hitro množenje tumorskih celic. Višino tumor­ske doze doloca toleranca zdravega mo­žganskega tkiva. Ob protrahiranem reži­mu obsevanja le izjemoma pride do hujših reakcij okolišnega možganskega tkiva, še redkeje do kasnejših radiacijskih okvar (20). Postopno zviševanje dnevne doze od 50 do 180 radov zmanjšuje nevarnost kom­plikacij zaradi povecanega intrakranial­nega pritiska, ki nastane kot zgodnja re­akcija po obsevanju. Socasna aplikacija pronisona in lasiksa pomaga, da so sub­jektivne in objektivne reakcije med obse­vanjem milejše. Velikost naših obsevalnih polj je v pri­merjavi z zahtevami vecine avtorjev pre­majhna. Kramer (10) je sistematicno pre­g,ledoval velikost tumorjev pri bolnikih, ki so umrli med obsevanjem in ugotovil, da je bil tumor dejansko vecji in dru­gacne oblike, kot je to kazalo po izvidih preiskav. Planirana velikost obsevalnih polj 10 X 8 X 8 cm je bila skoraj vedno premajhna, da bi pokrila ves tumor. Zato predlaga pri glioblastomu obsevanje vseh možganov. Isto zahtevajo tudi drugi av­torji (11). Celotna tumorska doza naj bi bila okoli 6000 rad v 50 do 60 dneh. ce je dana ta doza v 40 frakcijah, znese to 1600 retov. Seveda pa je velikokrat potrebno obseva­nje zaradi poslabšanja predcasno zaklju­citi. Le pri petih naših bolnikih smo do­segli 1600 retov. Aristizibal (14) trdi, da so z režimom deljene doze uspehi obseva­nja glioblastomov celo slabši, kot pri na­vadnem režimu obsevanja. Naši rezultati kažejo enako preživetje. Ker nimamo laistnih :izkušenj z bolniki, ki so bili samo operirani, ne moremo pri­merja ti in ugotav,1jaiti, koLiko je postope­rativno obsevanje podaljšalo preživetje. Na podlagi naših rezultatov ugotavljamo, da je obsevanje v vecini primerov vsaj za­casno izboljšalo stanje bolnikov, razen pri težko prizadetih bolnikih, ki predhod­no niso bili operirani. Pri le-teh je J.Qmalu po pricetku obsevanja prišlo do tolikš­nega poslabšanja, da obsevanja nismo mo­gli izpeljati. Pri vecini bolnikov je po pricetku obsevanja sicer prišlo do za­casnega poslabšanja, vendar smo obseva­nje le dokoncali in se je že v casu obse­vanja ali pa po koncanem obsevanju sta­nje subjektivno in objektivno izboljšalo. Kratka doba tumorskih simptomov ka­že na malignejši tumor in je slabše pre­živetje razumljivo, kot pri tumorjih, ki rastejo pocasneje. Zanimivo, da pri tistih naših bolnikov, kjer je bila operacija bolj radikalna, nismo našli daljšega preživetja kot pri onih, pri katerih so naredili samo eksploracijo in dekompresijo. Iz tega bi lahko sklepali, da je vrednost kirurškega posega predvsem v dekompresij.i. Sklepi. -Na podlagi rezultatov naše analize lahko sklepamo: 1. Prognoza bolnikov z malignimi gli­omi je bistveno boljša, ce je bila pred ob­sevanjem narejena dekompresijska tre­panacija: poprecno preživetje 11 bolnikov, ki so bili samo obsevani, je 6,2 meseca, 21 bolnikov, ki so bili predhodno operi­rani, pa 18,3 meseca. Radioterapija 111alignih gli01no\· 2.e Dva meseca po koncanem obsevanjueso preživeli vsi operirani bolniki, neope­riranih pa je umrlo vec kot polovica. 3.e Pri vecini bolnikov je med samimeobsevanjem v zacetku prišlo do prehod­nega poslabšanja, po obsevanju pa vsaj do zacasnega subjektivnega in objektiv­nega izboljšanja. 4.e Težko prizadetim bolnikom, ki nisoebili predhodno operirani, se z obsevanjem stanje ni izboljšalo, temvec poslabšalo. Zato smo morali z obsevanjem prenehati. 5.e Bolniki, pri katerih so bolezenskiesimptomi trajali manj kot en mesec, ima­jo slabšo prognozo kot tisti bolniki, pri katerih se je bolezenska simptomatika razvijala pocasneje. 6.e Vrsta operativnega posega ni bistve­no vplivala na preživetje bolnikov. 7.e Režim deljene doze ni izboljšal pre­živetja bolnikov z malignimi gliomi. Summary The results of irracliation in the treatment of 39 eases wHh mal:ignant gliomas are pre­sentecl. Cases with meclulloblastoma were excluclecl from the study. Twenty-five eases were histologiealy verified, ancl among them, iln 18 eases, glioblastoma mu1tiforme was founcl. In 25 eases treated by surgery prior racliotherapy, the mean survival was 18,3 mounths, wh:ile in eases treatecl by ra­cliotherapy alone the 'mean survival tirne ,vas 6,2 months. In the majority of the eases tre­ated by racliation, an improvent in general eonclitions was obse11ved. In eases not pre­viously treated by surgery and .in poor ge­neral eonclitions before the beginnrng o[ irradiation, in the majority of eases a wor­sening in their eonditions was observed eausing frequently interruption of radiation therapy. In nine patients treated by split­eourse methocl, the survival was not cliffe­rent when eompared to the control serie. Slovstvoe l.e,Russell, D. S., L. J. Rubenstein: Patho­logy of Tumors of the Nervous System, Lon­don, E. Arnold 1971. 2. Paterson, R.: The Treatment of Malig­nant Disease by Radiotherapy London, E. Ar­,nold 1963. 3.eTopol, O. Neoplasma 17: 3, 273-281,e1970. 4.e Jedlicka, P. et al. Neoplasma 17: 3,e283-291, 1970.e 5.e Durkovsky, J. et al. Neoplasma 15: 3,e281-292, 1968.e 6.e Dalla Pria, A. F. et al. Arch It. Pat. Ciin.eTumori 13: 3-4, 189-205, 1970. 7.e Ziileh, K. J. Acta Radio!. (Ther) 8: 1-2,e65-77, 1969.e 8. Cronquist, S. Aeta Radio!. (Ther) 8:e1­ 2, 78-85, 1969. 9.e Zillch, K. J. Aeta Radio!. (Ther) 8: 1-2,e92-110, 1969.e 10.e Kramer, S. Aeta Radio!. (Ther) 8: 1-2,e111-117, 1969.e 11.e Legre, J. et. al. Acta Radiol. (Ther) 8:e1-2, 118-125, 1969.e 12.e Bemard-Weil, E. Aeta Radio!. (Ther)e8: 1­ 2, 126-133, 1969. 13.e Sehlienger, M. Aeta Racliol. (Ther) 8:e1­ 2, 134--146, 1969. 14.e A1istizjbal, S. A. ct. al. Radiology 101: l,e201-202, 1971.e 15.e Lin, J. P. et al. Radiology 101:2, 353-354,e1971. 16.e Schiltz, J. et. al. Strahlentherapie 141: 4,e367-274, 1971.e 17.e Vermund, A. Front. Radiation Ther.eOne. 4: 154-155 ed. by Veath. J. M. Basel/New York, Karger, 1969. 18.e Edlancl, R. W. et al. Am. J. Roentgenol.eRadium Ther. Nuel. Med. 111: 2, 337-342, 1971. 19.e Tivadar, J. et al. Zbornik IX kongresaepediatrov, 591-595, Budva, 1971. 20.e Fleteher, G. H. Textbook of Radiothera­py, Philadelphia, Lea-Febiger 1966. Naslov avtorja: dr. Miha Debevce, Onkolo­ški inštitut, Vrazov trg 4, 61000 Ljubljana. TRGOVSKO PODJETJE NA DEBELO IN UVOZ SANO LABOR LJUBLJANA, CIGALETOVA 9 Telefon: 317 535,311 540,311 260 nudi: e MEDICINSKE IN LABORATORIJSKE APARATE INSTRUMENTE OPREMO e RENTGEN APARATE IN PRIBOR e ELEKTROMEDICINSKE APARATE IN OPREMO ZA FIZIOTERAPIJO e OBVEZILNI MATERIAL 8 BOLNlšKO OPREMO IN TIPIZIRAN TEKSTIL e LABORATORIJSKO STEKLO 1 7 ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA U ZAGREBU -REBRO RIJETKE SOLITARNE KOšTANE LOKALIZACIJE PLAZMOCITOMA I NJIHOVA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Schuster, E. i S. šimunic Sadržaj: Prikazani slucajevi »solitarnog mijeloma« -pr,imarne lezije pokazuju nam ikoliko je važna uska saradnja radiologa i klinicara. Sigurno je da dijagnoza »so1itarnog mijeloma« nije laka. Za uspješno pos.tav.Ijanje djjagnoze jedini je meritoran citološki nalaz. Ako je on negativan, treba punkci,ju ponavljati. Kad nam citološka pretraga za­kaže, treba pristupiti ldmrškom zahvatu radi probne eksoizija tkiva bez obzira na mogu6nost rasapa stanica, jaceg ,krvarenja, pa i genera­lizacije procesa. Nakon postavljanja dijagnoze treba odiuciti da li da se .intervenii,ra l<:>irurški ili da se daju citostatika. Aikeran se danas smatra najuspešnijim lijekom kod plazmocitoma, ako se lijecenje zapocne dovoljno rano i ako se on ispravno dozira i daje trajno u kombinaoiji s korttkosteroidima i antibioticima. UDK 616.71-006.448-079.4(497.l) Deskriptori: .re11Jtgen dia§nosti:ka, plazmocitom, kost, diferencialna di­ agnostika, tera,pija, J)rimer (opis). Radiol. lugosl., 1, 13-19, 1974 Raz1ici1Ji nazivi ,kao ,i oblici mijeloma koje nalazi,mo u literaturi dovodiH su, a i još uvijek dovode do dijagnostickih za­buna. Najcešce je to kod onih solitarnih tumovskiih le2Ji 6 .ui :> 6 o " "O o ·c oo NO Bo ._, 'u ._, -."O " N 6 'ui > 6 > --ci " ·U) . "d o o -o., ;:l 2o ,_, ·c: "'d o ,_, -. "d o (} -< 0r.ti "d C) C) ,_, C) C) ro C -< '-<: ub/ ) ro o.. .;,...J 4,,..1 o.. +-' +-' E: C) .D C) v ro H "d .§ . o . o i IZ i:o .§ v ro p:; ,_, i i f,-; ;::i u "' RET 2300 rad 5000 C ­ RET 2300 8 rad 2500 1 1 1 '2. ;:;· RET 1900 rad 5000 5· ;:l v, RET 2300 5· rad 2 4 1 7 1 2 5 ---------------------------­ "' RET 1900 rad 2500 1 1 1 p. ------------" RET 1500 'i "' rad 5000 2 2 2 p. RET 1750 5· ;:l rad 1 1 1 ::,' " RET 1500 "' rad 2500 1 1 1 RET 1250 rad 5000 1 RET 1500 rad 3 3 3 U1 Kuhelj, J., M. Kavcic PERCENTAGE OF PATIENTS WITH COMPLICATIONS R(T 1250 1250 1500 1250 1500 1750 1500 1900 2300 1900 2300 2300 rad 2500 5000 2500 5000 2500 5000 2500 5000 Dose Fig. 4. tively irradiated patients (table III.) reve­aled that the irradiation dose leading to .1 larger number of complications was lo­wer for these patients that it was for the rest of them, but since their number was small there was no point in determining the rate of such dose. In the light of the present stady it can be concluded that the number of subacute complications is correlated with the dose rate but that there is a steep increase in the complications as soon as a certain dose rate is exceeded. According to our classification the cri­tical dose is 1900 RET and 2500 rads (fig. 4.) Postirradiation changes in the recto­sigmoid region were of a severe nature. Bladder deficiencies were mild and ame­nable to treatment. Since fibroses of the irradiated subcutis were too frequent, the dose to subcutis was lowered in 1972 in such a manner that both fields received half the dose on the same day. For pa­tients whose anteroposterior diameter was over 22 cm, irradiation with four fields was used. Changes in the recto­sigmond region, bladder and ureters were about as frequent as those observed by other authors. Summary A comparison is made of subacute compli­cations occuring in 107 patients treated for the uterine cervix with different irradiation doses. The patients were divided according to the dose rate and pre-or post-operative irradiation. A study is made of the frequency, degree and duration of complications involv­ing the recto-sigmoid region, bladder, urethra and subcutis. In 26 patients posuirradiation fibroS!is, ,in 8 patients p. i. proctitis and in 1 patient p. i. bladder changes were observed. In 4 patients the functionning of the ureters was improwed whereas in 4 (Patients it de­teriorated. Frequency of subacute complications in the close racliation therapy ... Literatura l. Botstein C., R. J. Schultz and N. Simon: The use of a diamond shaped field in irra­diation of pelvic organs, particularly in car­cinoma of the cervix uteri. Am. J. Roentge­nol Radium Ther Nucl Med 87, 44, 1962. 2. Ellis F.: The relationship of biological effect to dose-time fractionation factors in radiotherapy. Curr Top Radiat Res 4, 357, 1968. 3. Fletcher G. H. and F. N. Rutledge: Ex­tended field technique in the management of the cancers of the uterine cervix. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 114, 116, 1972. 4. Fletcher G. H.: Cancer of the uterine cervix. Janeway lecture, 1970. Am J Roent­genol Radium Ther Nucl Med 111, 225, 1971. 5. Moss W. T. and W. N. Brand: Thera­peutic radiology. Rationale, technique, re­sults. Mosby, Saint Louis, 1969. Naslov avtorja: Mgr. dr. Janez Kuhelj, On­kološki inštitut, Vrazov trg 4, 61000 Ljub­ljana. KONTR AST NA SRE DSTV A OD SCHERI NGA POJA M U CITAVOM SVETU za oralnu holecistangiografiju BIL OPTIN ampule i gotov pribor za infuziju za intravenoznu urografiju UR OVISON za sve vrste angiografija: niska viskoznost kod visokog sadržaja joda NOV O: cista metilglukaminska so diatrizoata za bolju podnošljivost kod angiografija AN G I O G RA F I N za prikaz gastro-intestinalnog trakta oralnim putem ili pomocu klizme GASTRO GRAFI N za histerosalpingografiju, fistulografiju i za prikaz šupljina ENDOGRAFIN i vec poznati preparati BILIGRAFIN i UROGRAFI N Za pojedinosti kao što su sastav preparata, tehnika pregleda, kontra­indikacije i doziranje stoje na raspoloženju naši prospekti. SCHERING AG BERLIN-BERGKAMEN r 7 INšTITUT ZA RENTGENOLOGIJO -ORTOPEDSKA KLINIKA MEDICINSKA FAKULTETA LJUBLJANA KLINicNO DIAGNOSTicNI POMEN FUNKCIONALNE PREISKAVE HRBTENICE Tabor, L. Povzetek: V delu je prikazan pomen funkcionalne rentgenske preiskave aksialnega skeleta v sodobnem klinicnem diagnosticno-terapevtskem udejstvovanju. Poudarjena je posebna vrednost tega preizkusa sprico vseštevilnejših poškodb hrbtenice. Avtor opozarja na nujnost team­skega dela. UDK 616.711-073.75(497.1) Deskriptori: Skelet (aksialrri), rentgen diagnosttka fun:kciona1na, trauma, sodelovanje specialistov. Radiol. lugosl., 1, 29-34, 1974 Rentgenologijo, ki smo jo poznali pred leti, srecamo le še poredko. Iz leta v leto vidimo, da ta samostojna medicinska veja postaja vse bolj klinicna. Sprico njenega docela nepricakovanega napredka postav­lja strokovnjaka pred nove in vse vecje naloge. Ob vsakem novem primeru ga pri­sili, da je na tekocem z dosežki medicine, posebno tiste veje, s katero tesneje sode­luje. Vsakdo, ki skuša postaviti diagnozo pri obolenjih skeleta oz. lokomotornega apa­rata, mora biti tocno seznanjen z morfo­logijo, strukturo obolelega organa oz. dela skeleta, kot tudi s staticno-funkcionalni­mi dogajanji. Le na ta nacin bo lahko di­agnosticno pravilno ukrepal. To še poseb­no velja pri boleznih aksialnega skeleta. Vse to nas obvezuje, da moramo za pra­vilno diagnosticno razlago primera po­skrbeti tri informacije: morfološke, struk­turne in staticno-funkcionalne. Za vsak poedini primer je lahko ena od teh naj- J pomembnejša, drugi dve sta le prvi v po­moc. Najpogosteje pa za pravilno diagno­zo enakovredno odlocajo vse tri. Zahteva, da informiramo klinika o funkciji nekega organa, je danes vse vecja. Za sodobno klinicno delo in uspešne terapevtske za­kljucke je pogosto nepogrešljiva. Ta nuj­nost se posebno kaže v travmatologiji lo­komotornega aparata. Sprico vse pogostneje travme hrbtenice, posebno njenega vratnega in lumbalnega dela, je poucenost o staticno-funkcional­nih razmerah tega organa nepogrešljiva. Seveda ta potreba funkcionalnega prikaza ne velja samo za hrbtenico. Mnogokrat je nujna za uspešno diagnosticno mnenje tudi pri poškodbah sklepov, najveckrat velikih. Kaj je izhodišce funkcionalne radiolo­ške preiskave oz. diagnostike? Ne glede na organ, je njen zacetek natancna analiza slike v srednjem položaju. Ta mora biti z ozii:rom na prikaz morfologije in struk­ 30 Tabor, L. ture neoporecna. Podatki, ki jih nudi pre· gledna slika, upoštevaje anamnezo in kli· niko, omogocajo zakljucke, da lahko za· govarjamo svoje priporocilo za funkcio­nalno preiskavo. Naše razprave o tem ne bi razširjali na vse predele lokomotornega aparata. Ome­jili se bomo le na vprašanja te vrste pri hrbtenici. Funkcionalna radiološka preiskava hrbtenice spada v takoimenovano popolno radiološko obdelavo tega organa. Kateri predeli hrbtenice nudijo pri tem najvecje diagnosticne možnosti? Z ozirom na ana­tomske in staticno-funkcionalne posebno­sti, sta to vratna in lumbalna hrbtenica. Katere projekcjie so predhodno potreb­ne, da se moremo odlociti za funkcionalni preiskus? Glavna opora našega odlocanja sta ap in stranska projekcija. Tema dvema pro­jekcijama obicajno dodamo še polstran­ski projekciji. Najveckrat sledijo še usmerjene slike dolocenega segmenta. Najdbe na teh rentgenogramih omogoca­jo, da bomo funkcionalno preiskavo uspeš­no opravili. Pri tem moramo z vso res­nostjo upoštevati klinicno sliko, sicer med funkcionalnim preizkusom kaj hitro doži­vimo neprijetna presenecenja, ki so lahko za bolnika usodna. To še posebno velja za vratno hrbtenico, ki je sprico vseštevilnej­ših prometnih nezgod, vse pogosteje pred­met naših diagnosticnih prizadevanj. Osnova funkcionalne preiskave so rent­genogrami v skrajni antefleksiji in skraj­ni retrofleksiji hrbtenice ter skrajni late­ralni fleksiji na levo in desno. Tem pro­jekcijam sproti dodajamo še slikanja v vmesnih položajih hrbtenice. Ta potreba se najveckrat pokaže pri preiskavi vrat­nega dela hrbtenice. ce hocemo na lum­balni hrbtenici prikazati staticno-funkcio­nalne prilike v pravi luci, moramo ta pre­iskus opraviti pri obremenjeni in razbre­menjeni hrbtenici. šele tako bomo lahko diagnosticno sklepali pravilno. Z ozirom na anatomske in funkcionalne znacilnosti hrbtenice -je le-ta zelo ugod­na za cineradiografski prikaz. To je sicer povoljna metoda za proucevanje gibanja hrbtenice, vendar pa ima nekatere senc­ne strani. Nemogoce so tocne izmere ob­sega gibanj in izmere sprememb položaja poedinih segmentov, kar velikokrat omo­goca pravilno razpoznavo, sicer še ne­opaznih okvar mehkih delov. Mnogokrat je to odlocujoce za pravilno razlago kli­nicne slike, posebno v primerih svežih poškodb, kot tudi kronicne mikrotravme. Indikacije za funkcionalno preiskavo hrbtenice so na prvem mestu travma, sle­dijo prirojene nakaze aksialnega skeleta, degenerativne spremembe in stanja pri vnetnih procesih. Klinicni simptomi, ki opravicujejo funkcionalno preiskavo, so številni. Vendar ne glede na predel hrbte­nice, ki ga preiskujemo, išce klinik po­jasnilo za motoricne in senzibilitetne iz­pade. Patologijo, ki naj bi jo na splošno vzeto pomagali pojasniti, moramo razdeliti v tri grupe: -mehanicna kompresija živcne sub­stance, -motnje prekrvavitve, to predvsem velja za cervikalno hrbtenico, -prisilne drže hrbtenice. V travmatologiji aksialnega skeleta pa poizkušamo s popolno rentgensko pre­iskavo odgovoriti najveckrat na naslednje: -stabilna oziroma nestalna fraktura, sveža ali stara poškodba, -kongenitalna anomalija ali travma, vzroki funkcionalne deljenosti hrb­tenice, -funkcionalno ali organsko povzrocen blok med segmenti. Pri odgovoru na ta vprašanja se mo­ramo zavedati, da se posledice napacne presoje ne kažejo samo v nepravilnem te­rapevtskem posegu. Sprico vse številnej­ših prometnih nezgod imajo te lahko uso­den sodno-medicinski pomen. Vsaki funkcionalni preiskavi je skupna dobra poucenost o elementih funkcional­ne anatomije hrbtenice, neoporocen pri­kaz prehodnih segmentov in interverte­ Klinicno diagnosticni pomen funkcionalne preiskave hrbtenice bralnih prostorov, intervertebralnih fora­minov, malih sklepov in omejitev rnedu­larnega kanala. Mnoga obolenja hrbtenice so nesoraz­merje med strukturo -dinamicno zmogljivostjo in staticno-funkcionalno obremenitvijo hrbtenice. Klinicna slika mnogokrat še nicesar ne pove o vzrokih spremenjene statike in funkcionalnih mo­tenj. Pri mnogih patoanatornskih spre­ membah sicer zadostuje že pregledna sli­ka hrbtenice v srednjem položaju, da lahko pojasnimo naravo obolenja. To pa najveckrat ne zadostuje tam, kjer mora­mo spregovoriti o lokalizaciji, o vrsti in o nacinu zapaženih funkcionalnih izpadov. Potrebna je takoirnenovana popolna rentgensko-klinicna obdelava skupaj s funkcionalnim preiskusorn. Parametri, ki srno jih pri analizi vseh teh rentgenogra­ rnov predvsem dolžni upoštevati in jih med seboj primerjati, so: -oblika, izraženost krivin posameznih predelov hrbtenice, -potek in oblika obeh osi hrbtenice, -lurnbosakralni kot, oziroma nagib medenice, -medsebojni odnos segmentov, pri ce­mer predvsem upoštevamo: -morfologijo intervertebralnih pro-storov, intervertebralnih forarninov, -medsebojni odnos malih sklepov, -spino-larnelarno linijo, -interspinozno razdaljo (slika 1). Pri tem je najpomembnejša primerja­va odnosov med segmenti na rentgenogra­rnih v srednjem položaju in na funkcio­nalnih rentgenograrnih. Le tako lahko spo­znamo bolezensko povzrocene: -linearne segmentne pomike, -rotacije segmentov vzdolž obeh osi, -rotacijsko drsenje segmentov, -angulacijo sagitalne in frontalne osi hrbtenice (slika 2). Slika 1 -Impresijska fraktura korpusa C 6. V antefleksiji se pokaže nestabilnost tega seg­ menta 32 Tabor, L. Slika 2 -Lezija long. anteriornega ligamenta med C 5-C 6. Linearni pomik segmenta C 5 v antefleksiji navspred. V retrofleksiji se seg­ment povrne v normalen položaj. Staticno­funkcionalna nestabilnost med C 5-C 6. Slika 3 -Nestabilna fraktura densa axis. V antefleksiji pomik densa navspred. V retro­fleksiji normalen položaj 34 Tabor, L. Gotovo je, da ni vseeno v katerem ob­dobju nekega bolezenskega procesa opra­vimo funkcionalni preiskus. Upoštevati moramo še en faktor, tj. cas. Zaman pri­cakujemo diagnosticno koristnih informa­c;:ij na funkcionalnih rentgenogramih, ka­dar je na primer hrbtenica že dalj casa v prisilnem položaju (slika 3). ' Za preiskavo se moramo odlociti dovolj zgodaj, vendar ne prezgodaj. Diagnosticne vrednosti tega preiskusa ne smemo niti precenjevati niti podcenjevati. Odcitava-1:1je teh rentgenogramov zahteva izkuše­nost na tem podrocju, le tako lahko prica­kujemo njihovo pravilno dignosticno -{rrednotenje. 1 Ob vsem tem se moramo živo zavedati, da so vsa naša prizadevanja lahko kaj hitro brez uspeha, ce nismo dosegli res­nicno teamskega reševanja problemov. Samo tako imamo zagotovilo, da bo kli­i.lik gledal na naše delo kot na dejavnik, brez katerega ne gre. Summary The importance of combined functional radiological examination of the axial skele­ton in clinical-medical treatment was descri­bed. In view of great number of the injuries of the spine the value of this examination was stressed. For all that the necessity of team work should be kept in mind. Literatura Brocher, I. E. W.: Die Wirbelsaulenleiden und ihre Differentialdiagnose. Thieme, Stut­tgart, 1971. Kohler, A. E., A. Zimmer: Grenzen des Nor­malen und Anflange des Pathologischen im Rontgenbild des Skeletes. Thieme, Stuttgart, 1967. Lusted, L. B., T. E. Keats: Atlas of Roent­genographic measurement. The year book publishers, Chicago, 1969. Naslov avtorja: Prof. dr. Ludvik Tabor, dr. med., Medicinska fakulteta, Ljubljana. r 7 VOJNA BOLNICA ZAGREB -RADIOLOšKO ODJELJENJE AHALAZIJA KAO SIMPTOM Mart:inaic N. Sadržaj: Kod tri bolesmka, na osnovu radiološkiih nalaza, postavljena je dijagnoza aha:lazije. U sva tri slucaja radilo se o simptomatskoj aha­la.z.iji uzrokovanoj kod prvog i treceg bolesnika definitivnim organs:klim suženjem, tumorom, odnosno jaldm ulkusnim ožiljkom. Kod druge bo­lesnice dominirao je spazam izazvan ulkusom. UDK 616.329-009.12(497.1) Deskriptori: Rentgen diagnostika, ahalazija (simptom), primer (opis). Radiol. lugosl., 1, 35-39, 1974 Ahalazija je nesposobnost sfinktera ve­stibuluma jednjaka da se otvara, uslijed cega dolazi do retrogradnog proširenja torakalnog jednjaka uz ostale klinicke znakove oboljenja. Termin »kardiospa­zam« (Mikulicz 6), koji se danas povre­meno upotrebljava, u osnovi je netacan i ne odgovara patofiziologiji ovog obolje­nja. Uz tumacenje ahalazije vezano je još uvijek djelom sporno pitanje funkcije ga­stroezofagealnog vestibuluma, onog dijela jednjaka koji je obuhvacen prstenastom fascijom na prolazu kroz dijafragmu. U svakom slucaju, muskulatura vestibulu­ma, koja je nešto razlicita od muskula­ture ostalog jednjaka, ima funkciju sfink­tera i predstavlja mehanizam koji zatvara jednjak od želuca i obratno. Da li je ve­stibulum u funkcionalnom smislu jedin­stven (Zaino 7), da li postoje dva odvajena sfinktera koji djeluju simultano (Lerche 5) ili svaki sfinkter djeluje na razlicite podražaje (Imdahl 3), još je sporno. J Poznato je da je ganglijski mientericni submukozni pleksus u vestibulumu ne­srazmerno bogatiji od onog u ostalom di­jelu jednjaka, a sam akt gutanja trebalo bi da predstavlja podražaj koji, pod nor­malnim okolnostima, refleksno otvara ve­stibulum, odnosno njegove sfinktere. Ulo­ga dijafragme tokom respiracije ima u funkciji vestibuluma samo sekundarno znacenje i djeluje samo mehanicki. Kod ahalazije akt gutanja ne izaziva otvaranje sfinktera gastroezofagealnog vestibuluma. Manometrijska ispitivanja (Lambling 4) pokazala su da se ne radi o spazmu, vec o spomenutoj nesposobnosti otvaranja sfinktera. Nije jasna etiologija toga stanja. Da li se radi o autonomnim promjenama samo vestibuluma, ili o smetnjama u provodjenju refleksa guta­nja na vestibulumu, sporno je. Histopato­loški nalazi pokazuju, da kod dugotrajnog postajanja ahalazije, kod jako dilatiranih jednjaka, dolazi do difuznog propadanja 3* Martincic N. ganglijskih stanica mientericnog pleksusa. Dijagnostika ovog oboljenja pretežno je radiološka. Pared znakova širokog jednja­ka, koji može biti vidljiv rubno uz desni medijastinum na snimci pluca uz eventu­alni nivo tekucine, osnovnu pažnju treba posvetiti izgledu vestibuluma, kako u mor­fološkom, tako i u funkcionalnom pogle­du. Kod ahalazije, jednjak se skoro sime­tricno, jednakomjerno, dasta naglo sužu­je, sasvim je glatkih, pravilnih kontura, obicno sadrži ostatak hrane i obilje sekre­ta kod dugotrajnijeg oboljenja. Vrlo ce­sto se prvi, maleni gutljaj barija skoro bez smetnji protisne u želudac, a ostale naknadne kolicine zaostaju. Proba sa amilnitritom može biti pozitivna i dovesti do tranzitornog otvaranja vestibuluma. Prilikam ovih kratkotrajnih otvaranja, na dobrim snimkama vidimo nježni, uzduže- Slika 1 -Rendgenski nalaz jednjaka koji je umjereno dilatiran a kontrast pasira u tan-kim mlazovima Slika 2 -Rendgenski nalaz jednjaka i forni­ksa želuca kod slucaja• S. E. Nježan relief jed­ njaka koji se prati kroz kardiju u fornix ni sluznicki reljcf. Klinicki dominiraju smetnje uzrokovane zaostajanjem hrane. U anamnezi nekada cemo cuti da je obo­ljenje nastalo nakan neke intenzivne psi­bicke traume, ali pocetak može bini i po­stepen. Karaktenisticno je da se obicno u pocetku oboljenja, a kod nekih bolesnika i kasnije, izmenjuju periodi sa jacim i sla­bijim smetnjama. Najcešce su pogodjeni muškarci u srednjoj životnoj dobi. Naiz­gled jednostavna, laka i impresivna radio­loška slika, može ,nas zavesti da pregled ne izvršimo dovoljno precizno i detaljno. Medjutim, izgleda da nekada, uz sve pre­duzete mjere, ipak može doci do pogreš­nog radiološkog zakljucka. Prikazat cemo 3 naša bolesnika koji su nas naveH na veci oprez kod prosudjiva­nja simptoma ahalazije. Ahalazija kao simptom l. Bolesnica S. E., 62. god. stara. Una­zad dvije godine pocela osjecati da teško guta hranu. Ove teškoce izmenjivale su se sa periodima bez smetnji. Povremeno je povracala neprovarenu hranu. Znatno je oslabila. Predložena joj je operacija, ko­ju je odbila. Sada, obzirom da su periodi kada lako guta sve rijedjti, traži operativni zahvat. Od laboratorijskih nalaza napominjemo laganu anemiju, inace ostalo b. o. SE 7/15. Rdg nalaz: jednjak umjereno dilatiran, prolaz kontras,ta u želudac povremen, u tankim mlazevima. Konture jednjaka sa­svim glatke, a u jednjaku je vidljiv nje­žan, uzdužan reljef sluznice koji se može pratiti kroz kardiju u fornix. Predio sa­mog forniksa želuca uredan (sl. 1 i 2). Operacioni nalaz: ... predio cen trum tendineuma dijafragme zahvacen tumo­rom koji leži ispod dijafragme. Tumor je velicine muške šake, jednjak slobodan, ši­rok. Tumor obuhvata kardiju, penetrira prema jetri ... (dr. Kucišec). Patohistološki nalaz: stijenka želuca u podrucju kardije zadebljana, infiltrirana tumorskim tkivom koje se sastoji od ne­pravilnih žlijezdanih formacija sa atipic­nim epitelom. Adenocarcinoma. (dr. Apic). 2.Bolesnica L. B., 72. godine stara. Pri­je 5 godina imala želucane smetnje, na­vodno i crnu stoliou, bila vrlo slaba, ali se brzo oporavila. Poslednjih godinu dana teško guta, hrana joj zaostaje, povraca sasv1im neprovarenu hranu, a osjeca teži­nu u grudnom košu i neodredjeni pritisak oko srca. Podhranjena je. Od laboratorij­skih nalaza samo nešto povišena SE 15/35, smanjeni proteini. Rdg: vec na snimci pluca vidi se uz medijastinum desno, is­pod klavikule rubna sjena širokog jednja­ka s nivoom tekucine. Jednjak je pun te­kucine i ostataka hrane, širok je kao dlan, izdužen, prominira u abdomen, simetricno se sužuje, glatkih je kontura, a tek nakon dužeg cekanja nešto kontrasta prolazi u želudac (sl. 3). Bolesnica je pod inten­zivnom spazmolitickom terapijom, pa se pregled ponav1ja nakon 3 dana. Duodenal- Slika 3 -Bolesnica L. B. širok izpunjen jed­njak prominira u abdomen ali je glatkih kontura Slika 4 -Bolesnica L. B. Isti primer posle aplikacije spazmolitika. J ednjak je ufa, skoro prazan, prolaz kontrasta nesmetan Martincic N. na sonda uvedena je u jednjak sa namje­rom da se pregled izvrši gastrografinom. Kroz sondu uštrcani gastrografin, bez smetnji prolazi u želudac. Pregled se na­stavlja bez sonde, sa barijem. Jednjak je znatno uži, skoro prazan, prolaz kontrasta u želudac nesmetan, konture jednjaka glatke, vidljivi su uredni sluznicki nabori. Jednjak je još izdužen, prominira u for­niks želuca. Sam želudac je bez promjena i(sl. 4). Operacioni nalaz: ... jednjak je iznad dijafragme jako dilatiran, na stražnjoj sti­jenci jednjaka u samom hijatusu, ulkus­na niša uloživa za jagodicu malog prsta ... (dr. Kucišec). Patohistološki nalaz: pre­parat je ,komad želuca sa defektom nepo­sredno na kardiji. Dno defekta gradjeno od granulacionog tkiva, a rub pokriven djelom plocastim epitelom jednjaka, a dje­lom s1uzmicom želuca. (dr. Apic). 3. Bolesnik P. S., 29. godina. Prije dvije godine osjetio da mu kod gutanja zaosta­je kruta hrana. Stanje se pogoršavalo ta­ko da je morao svaki zalogaj zalijevati tekuc:illlom. Povremeno je imao i bolove, neodredjene, bez veze sa uzimanjem hra­ne. Bilo je pe11ioda sa manje smetnji, no oni su u ·poslednje vrijeme sve r-ijedji. Svi la:boratonijski nalazi su u granicama nor,ma:tnog. Slika 5 -Bolesnik P. S. Jednjak je iznad dia­fragme jako dilatiran ulkusna niša velika za jagodicu malog prsta Rdg: jednjak u donjoj trecini širok oko 3 poprecna prsta, u visini kardije naglo se sužuje i u tankom mlazu, samo na ma­hove, kontrast prolazi u želudac. Jednjak je sasvim glatkih, pravilnih kontura, želu­dac b. o. (sl. 5). Operacioni nalaz: ... prošireni torakal­ni jednj-ak izrazito hipertroficne musku­lature. Abdominalni dio jednjaka ekstre­mno sužen, kod prepariranja udje se u ulkusni defek,t na stražnjoj stijenci u pre­ djelu kardije ... (dr. Kucic). Pathološki nalaz: ulcus ventriculi chron. (dr. Apic). U sva tri pomenuta bolesnika naš radio­loški na:laz glasio je: ahalazia. Kirurg je tokom rada morao mjenjati svoj opera­oioni plan. I naknadno revidirane rendgenske sli­ke, pošto smo znali operacioni nalaz, nisu nam sa sigurnošcu pokazale promjene koje su bile uzroci »ahalazije«. Prva opisana bolesnica imala je adeno­karcinom, Jrnji je rastao više u okolinu i doveo do jakog suženja abdominalnog di­jela jednjaka. Nije promjenio konture jednjaka, samci suženje bilo je simetricno, a na sluznici nije bilo radiološki vidljivih promjena. Dilatacija jednjaka bila je sred­nje izražena. Ahalazija kao simptom Druga bolesnica ima izrazito proširen jednjak, koji je tipican za pravu ahalazi­ju. Na osnovu obinmog materijala Frik (2) je ustanovio da tumorske, odnosno, druge stenoze, nikada ne dovode do tako izraže­nih dilatacija kao što to cini prava ahala­zija, najvjerovatnije radi trajanja samog oboljenja. Bolesnica je imala i izdužen jednjak, koji je prominirao u želudac. Poslednji bolesnik ima klinicku i radio­lošku sliku tipicnu za ahalaziju. Ulkus koji je izazvao stenozu, nalazio se u jed­njaku, u samom hijatusu, dok patohisto­loški nalaz glasi: ulcus ventriculi. Naime, poznata je da linea serrata, gra­nica slu:mice jednjaka i želuca, ne odgo­vara anatomskoj granici želuca i jednja­ka-ostium cardiacum. Ova se granica v,rlo cesto, do 50 % slucajeva nalazi i do neko­1iko centimetara oralnije. Kod prva dva slucaja, atipicno je što se radi o ženama, njihova životna dob tako­djer nije tipicna za pocetak oboljenja. Druga bolesnica vrlo je dobro reagirala na sipa2;moliticnu terapiju, što se kod pra­ve ahala2iije ne dogadja. !zgleda da je radiološka dijagnostika ulkusa na jednjaku insufiicijentna, odnos­no, da joj se ne poklanja dovolj,na pažnja. Prema radiološkim statistikama, ulkus jednjaka javlja se u 0,01 O/o bolesnika (Brombart 1), dok patološki anatomi na-laze i deset puta vecu incidencu. Vjero­vatno bi toj cinjenici trebalo pokloniti odgovarajucu pažnju i kod dijagnostike biti znatno oprezniji. Summary Three cases of achalasia, diagnosed by me­ans of roentgenological diagnostic methods, are described. In all three cases achalasia was only a symptom: in two of them there was an organic cause of narrowing (tumor, post ulcerative scar). In the third case the oesophageal spasm was due to an active ga­stric ulcer. Literatura l. Brombart, M.: Acta gastroent. belg. 15, 573, 1952. 2. Fl'ik, W.: Diagnostik und Therapie der Erkrankungen des Magen-Darm Kanals. Kar­ger 1962. 3 Imdahl, H.: Der terminale Oesophagus. Schattauer 1963. 4. Lambling, A., J. P. Bader, R. Rival: Ga­stroenterologia 86, 151, 1956. 5. Lerche, W.: The esophagus and pharynx in action. Springfield 1950. 6. Mikulicz, J.: Dtsch. med. Wschr. 30, 1908. 7. Zaino, C., H. M. Poppel, H. G. Jakobson, H. Lepow: The lower esophageal vestibular complex. Springfield 1963. Naslov avtorja: Dr. N. Martincic, Radiolo­ško odeljenje Vojne bolnice, 41000 Zagreb. san1x .p BR:ZE I TOCNE DIJAGNOZE ... ... POMOCU FOTOKEMIKA R!:NDGEN FILMOVA Z A G R E B r 7 INSTITUT ZA RENTGENOLOGIJO, KLINicNI CENTER, LJUBLJANA MOTILITETNE MOTNJE DUODENUMA Vurnik-Žumer Mira Povzetek: Atoruija duodenalne vijuge ni specificen znak za dolocen pro­ces, brez dvoma pa je opozorilo, da je treba iska1Ji njen vzrok. Nti. jasno, zakaj se ne razvije pri vsakem bolnik,u z enako klinicno simptomatiko: , pri enem penetrirajocem ullmsu je mocno ,i:oražena, pri drugem, mogoce se globljem, je ni. NašLi smo jo pri 1foaroinomu pankreasa, pri katerem je bi!la tako izra:oita, da smo rnisli1i na arteniomezenterJalno okluzijo. Za ,prikaz motHitetne motnje je nujno p11ikaza1Ji vso duodena:llno vijugo, sicer je atonijo zelo lahko spregledati, kar je lahko usodno za bolnika. UDK 616.342-008.6(497.l) Deskriptori: Rentgen diagnositika, duodenum, motilitetne motnje. Radiol. lugosl., 1, 41-43, 1974 Duodenum kot vmesni olen med želod­cem .in tank.im orevesom odraža na svo­jem bulbusu motoriko in patologijo okol­nih organov. To1macenje teh sprememb je za rentgenologa težko, posebno zato, ker spinalni segmenti duodenuma (D6 do D10) prekrivajo segmente želodca, pankre­asa, jeter in žolcnih vodov. V zgornjem abdomnu pa so ravno ti organi najpogo­s,teje prizadeti. Patološki procesi, predvsem vnetja, pre­hajajo na duodenum po kontinuiteti, lim­fogeno in kana1ikularno, odražajo se na sJuznionem reliefu in motoriki, oz. tonusu organa. Sluznicne gube duodenuma zade­be1ijo in postanejo nepravilne ter poteka­jo precno, vcasih pa so preformirane za­radi pritiska od zunaj (žolcnik, jetrn, pan­kr-ea:s). Zaradi medsebojne odvisnosti to­nusa in motorike izostane pri znažanju tonusa -hipotonijii -, predvsem pa pri atonij,i, vsaka motorika. Zvišan tonus -hipertonija -za rentgenologa še ne po- J meni patologije in meje normale ne mo­remo dolociti. Znižan tonus -h1potonija in predvsem atonija -pa sta dokaz, da se v okolici razvija akuten proces, bodisi holangitis, holecistitis, akutni ali recidivirajoci pan­krea1titis, bodisi kak drug vnetni proces, mogoce ulkus zadnje stene želodca ali bulbusa, oz. postbulbarni ulkus, ki pene­tri,v ra pankreas. Ni še jasno, kaj sproži atonijo duode­numa, po nekaterih avtorjih jo morejo sprožiti motena viscerovisceralni refleksi. že leta 1937 je zagrebški rentgenolog pro­fesor Kadr,nka zastopal mnenje, da hiper­ kinezija in atonija nastopata reflektorno. Rentgenska slilka: Pri pregledu ležecega bolnika je duode­nalna vijuga ši:roka, atonicna, vec ali manj napolnjena s kontrastom. Posebno izrazita je atonija pri pregledu stojecega bolnika, ko -se na prehodu iz D1 v D. napravi ne­kakšen prag, preko katerega tece kontrast Vurnik-Žumer Mira v ozkem curku. (Slika l.) Na dnu prehoda iz D2 v se zbira kontrast v jezercu ob D3 spodnji fleksuri. Pri tem ne smemo poza­biti, da je v pars descendens mnogo teko­cine, deloma iz želodca, deloma iz hepato­pankreaticnih vodov, ki ni kontrastna, zato se razvije slika Panhorstovega »Gi­eskannenphaenomena«: ozki curek kon­trasta, ki pada v jezerce. (Slika 2.) Vcasih je atonija tako izrazita, da dobimo vtis arteriomezenterialne okluzije ali ra globo­ke stenoze duodenuma. Na našem institutu smo napravili kra­tek presek skozi klinicno in rentgensko simptomatiko 362 bolnikov, ki so imeli akutne in kronicne bolezenske znake ab­dominalnih organov. Od celotnega števila smo locili bolnike z akutno simpomatiko, 274 po številu, ker smo pri teh predvide­vali vecjo možnost duodenalne atonije. Našli smo jo le v 116 primerih: 45 % bol­nikov je imelo kronicni duodenalni ulkus, 40 irokc!,!a spcktra; deluje na po Gi-amu po1.itin1c in po Gramu nc!,!ati\·rw bakterije, .pi­rohetc in rikecije. Velikokrat deluje tudi na stalilokokc, ki so odporni proti drugim antibiotikom. Ob:-.taja n;.n·1.križna re1.istenca s kloramlcnikolom. Tiamlcnikul se dobro ab:-,m·bira it.: prebavil; prakticno :-.c m: veže na serumske proteine, zato dobro predira v tki\·a in telesne tekocine. Zlttsti vdikc koncentracije so v ledvi­cah, jetrih in J.o'.cnih potih. V organizmu :-,e ne meta­bolizira in se i1.loca pretežno v aktivni obliki. INDIKACIJE I1ilckcije urogenitalnega trakta, i:olc11ih potov, prebavil, dihalnih potov, sim1sitis, otitis, ma:-.toidit1s, gonoreja, meningitis, pcritonitis in ?.tevilnc druge inlekcije, ki jih povzrol:ajo mikroorganizmi, obcutlji\,i za tiam!enikol. KONTRAINDIKACIJE i'vtotnje hl'nrntopoe,.e in anurija :-,o kontraindikacije za uporabo tiamlt·nikola. Na(elno ne pnporo(iamo uporabc zdra\'ila v prvih lrch mc.cdh no.ecno.ti in pri netlo­ no.cnckih in no\·orojcnckih. PREVIDNOSTNI UKREPI rcnalno 1n.ulicnco je treba zmanj?.ati do1.e v :-,kladu s .topnjo lcth·icne ok\·arc. Ce da1cmo a:-.tmatikom Urla­mycin v obliki aero:--ola, priporocamo :,.,ocasno uporabo bronhodi!atatorjcv. Z.:tradi antagonisticnega ucrnka ne priporocamo kombinacij :-, STRANSKI UcINKI Oralno uporabo lahko .prern!jajo zgaga, :-,JabtJ.!'->l, bruha­in drbka, 1.elo redko pa pomanjkanje tcka, \Ttog!a. ali gl:n·obol. Zelo redke :-,o preobcutljivo.tnc rcak­ci je na ko/,i in .lu1.nicah. Redko :,.,c z.manj.a na:-,tajanjc hemoglobina in t·ritrocitov, pa tudi lc\·kot:1tov in trom­bocllov. Te :-,prcrncmbc :-,o re\·cu.ibilne in i:,gincjo, ko !han10 dajati 1drav1Io. Pri uporabi tiamlenikola opa1,ili ire\·cr1.ibiln1h hemalotok:,.,ic111h ucinkov. OPREMA Ska!lit:c 1. 12 kap:-,ulami po 25U mg. Stckh .. :niL·he :-. 60 ml .irupa. Skat lice 1. eno .tcklenic·ko po 500 mg in 5 rnl topila. Skat lice :-. 50 :-.tcklcnickami po 500 mg. IZDELUJE TO\'AR!'l:A Zdra\"ljenjc je treba pr.1\'iloma omejiti n.:1 najveC 10 dni. FAR.1ACEVTSKIH Pri daljši uporabi ali (:c dajemo do1.c, vecje od pripo­C\J KEMLCNIH rocenih, so po!rdme redne kontrole krvne slike in me­ ® tabolizma žclc1.;.1. Cl" se pokai:cjo prvi 1,11aki okvarjene LE 1( ..ri...1..A v :-,otklo\an:iu z /,a111bo11, S. p. A., :.ilan. hematopucze, je tn;ba 1.dr.:1vljcnjc pretrg.Hi. Bolnikom z TOZD FARMACIJA KREMA DIANABOL DJELUJE ANTISEPTICKI, ANABOLicKI I NA TAJ NACIN UBRZAVA ZACJELJIVANJE RANA KREMA DIANABOL UBRZA VA ZARAŠTANJE POVRŠINSKIH OZLJEDA I TVRDOKORNIH RANA rane koje teško zarastaju opekotine II i III stupnja smrzotine II i III stupnja rane nakan traumatiziranja (ogrebotine, laceracije ... ) inficirani uglovi usta u1kus kruris i dekubHus oštecenja kože nastala nakon radioaktivna zracenja OŽILJAK JE NAKON LIJECENJA DIANABOL KREMOM DOBRO ADAPTIRAN, KOZMETICKI I ESTETSKI OBILI­KOV AN. TAJ USPJEH OSIGURA VAJU SPECIJALNO PRIPREMLJE­NA PODLOGA I DJELOTVORNI SASTOJCI KREME Najbolje je, da se Dianabol krema nanosi na ranu dva puta u toku dana: ujutro i navece. Obicno je dovoljan sloj od pri­bližno 2 mm debeljine. Proizvodi: TOVARNA FARMACEVTSKIH IN KEMICNIH IZDELKOV LEK LJUBLJANA v suradnji s CIBA-Geigy, Basel -Novost Ronpacon® 150 pro infusione Rendgenološko kontrastno sredstvo slabog viskoziteta i izrazito jake kontrastnosti Pakovanje Ronpacon® 150 pro infusione: 6 infuzionih bocica a 250 ml . Cilag-Chemie AG CH 8201 Schaffhausen/Schweiz © CILAG-CHEMIE 1974 VEB Fotochemische Werke Berlin Kombinatsbetrieb des VEB FILMFABRIK WOLFEN Fotochemisches Kombinat u kooperaciji s Njemacka Demokratska Republika FOTOKEMIKOM, Zagreb •;• .. ·-.-.-;.. ~ . • . ... . •.... ••• ... , ..•.. •.•••• ··•···•·­ ··•······ :•:•:•:•:•:.. ············•··· ··•················ ··•················ ··•················· ··•················· ··•················· ··•·· · ··· · ·• . . ··· ···· . ··•··· · · · · • ······· · . ··•··············· •••••••••• . .... ..... .. ·· · ·····•·. , •••••· ••· •••••••• ···············•· ·•·············· ............. ···.··.··.··.···•.' ••••••• ···········•, :--.•.•···•·. , .. :--.•.•····# ...... ..... · ....... .. " ...... ••• ....... .; .. . -RENDGEN FILMOVI ZA MEDICINSKE SVRHE ORWO HS 11 ORWO RD 3 Standardni rendgen film za sva snimanja u podrucju Dozimetrijski film [podrucje pokazivanja pretežno tvrdog i mekog ozracivanja, za primjenu s folijama tvrde rendgenske zrake i gama zrake) za pojacanje pripremljenim sa sol ima ORWO RD4 ORWO XR 11 Dozimetrijski film [podrucje pokazivanja pretežno Specijalni rendgen film za zubnu dijagnostiku rendgen zrake) ORWO Rf 61 ORWO RD3 +4 Specljalni rendgen film za ocnu dijagnostiku Kombinacija ORWO tipava 3 + 4 za pokazivanje naJ­Za dozimetrijski nadzor vašeg osoblja manjih do vecih doza zracenja raznih energija. Zastupnik za SFRJ: INTERIMPEX, Skopje, POB 204 RADIOLOGIA IUGOSLAVICA casopis za rendgendijagnostiku, radioterapiju, nuklearnu medicir u radiobiologiju, radiofiziku i zaštitu od ionizantnog zracenja Glasilo Udruženja za radiologiju i nuklearnu medicinu SFRJ Izlaz;i cetiri puta godišnje Pretplata za ustanove 240 din, za pojedince 120 din Izdavac Uprava udruženja za radiologiju i nuklearnu medioinu SFRJ Adrcsa redakcije: OnkološkJ. inštntut, Vrazov trg 4, 61000 Ljubljana Broj cekovnog racuna: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna: 50100-620-000-32000-10-482 LB -Ljubljanska banka -Ljubljana Odgovorni urednik: prof. dr. M. Magaraševic Tiskarna Ucnih delavnic Zavoda za slušno in govorno prizadete v Ljubljani