13 REZULTATI IN KAZALNIKI USPEŠNOSTI PROGRAMA ZORA Maja Primic-Žakelj, Urška Ivanuš UVOD Ime državnega programa ZORA (DP ZORA) sestavljajo rke iz naslova programa – zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb. Je pomemben del preventivnih programov za varovanje reproduktivnega zdravja žensk. Njegov namen je zmanjšati zbolevnost in umrljivost za rakom materninega vratu (RMV) v Sloveniji. DP ZORA se je zael kot pilotni projekt leta 1998 v ljub- ljanski regiji, v letu 2001 pa tudi v obalnih obinah Izola, Piran in Koper. V letu 2003 se je kot državni program razširil na vso Slovenijo. Nosilci programa so Ministrstvo za zdravje RS, Onkološki inštitut Ljubljana in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Seveda program ne bi de- loval brez drugih sodelujoih ustanov – Centralnega registra prebivalstva, bolnišnic in zdravstvenih domov – ter zagotovo ne brez ginekologinj in gi- nekologov, citopatologinj in citopatologov, histopatologinj in histopatologov, drugih sodelavk in sodelavcev programa v javnih zavodih ali zasebnih am- bulantah, ki skrbijo za primarno zdravstveno varstvo žensk, ter vseh, ki na sekundarni in terciarni ravni zdravijo ženske s predrakavimi spremembami in rakom materninega vratu. Cilj programa je dosei, da bi vsaj 70 % žensk v starosti 20–64 let enkrat v treh letih opravilo ginekološki pregled in odvzem brisa materninega vratu za citološki pregled (BMV-C). Pomemben del vsakega organiziranega prese- jalnega programa, tako tudi za RMV, so enotni postopki in njihova kakovost ne le pri presejalnem pregledu, pa pa tudi pri nadaljnjem diagnosticiranju in zdravljenju v programu odkritih žensk s predrakavimi spremembami in tudi morebitnim rakom. Pri vodenju in izvajanju programa v okviru objektivnih možnosti sledimo Evropskim smernicam za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materninega vratu, ki so bile po prvi izdaji leta 1993 posodobljene leta 2008. Osnovno sporoilo teh smernic in drugih evropskih dokumentov, ki se nanašajo na presejanje za raka, je, da ima ta javnozdravstveni ukrep najveji uinek, e se izvaja kot organiziran populacijski program, ki mora delovati im bolj kakovostno na vs eh podrojih: od sistematinega pošilja- nja vabil in ponovnih vabil na presejalni pregled in presejalnega pregleda do ustreznega in uinkovitega diagnosticira nja v primerih pozitivnih izvidov in – po potrebi – zdravljenja, spremljanja po zdravljenju in psihološke po- moi v skladu s smernicami, ki temeljijo na ugotovitvah, podprtih z dokazi. 14 Priprave na DP ZORA so bile od zaetka usmerjene predvsem v im uinko- vitejšo vzpostavitev populacijskega presejalnega programa: od zakonskih osnov za tak program do centralnega informacijskega sistema za spremljanje osnovnega kazalnika uinkovitosti, stopnje pregledanosti ciljne populacije, standardizacije metode za odvzem BMV-C in delovanja laboratorijev za ginekološko citopatologijo. Leta 2006 je Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo pripravilo prve Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu, ki so poenotile postopke glede na razline spremembe BMV-C, odkrite v prese- janju. Leta 2011 smo v skladu z evropskimi priporoili pri razvršanju celi- nih sprememb v BMV-C privzeli klasifikacijo Bethesda 2001 in izdelali navodila za pravilno uporabo tega razvršanja v laboratorijih za ginekološko citopatologijo. Novi klasifikaciji in dognanjem na podroju obravnave žensk s patološkimi spremembami v BMV-C sledijo posodobljene smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spremembami, ki tudi zaenjajo veljati letos. V skladu z opredeljenimi indikacijami vkljuujejo uporabo triažnega testa HPV, ki po novem sodi tudi med pravice iz zdravstvenega zavarova- nja. Z dosedanjimi smernicami še nismo v celoti zajeli vseh dejavnosti, ki sodijo v celoviti populacijski program obvladovanja raka materninega vratu; mednje sodijo standardizacija kolposkopske in histološke diagnosti- ke, ne nazadnje pa tudi posodobitev smernic za zdravljenje bolnic z rakom materninega vratu. Vse to so naloge, ki nas akajo v prihodnjem letu. Poleg dolgoronih kazalnikov, s katerimi je mogoe spremljati uspešnost in uinkovitost presejalnega programa (incidenca in umrljivost), potrebujemo dodatne procesne kazalnike, tudi mednarodno dogovorjene. Marsikaterega od njih nam že omogoa spremljati informacijski sistem programa ZORA in njegovo povezovanje s podatki Registra raka RS; objavljamo jih v poroilih o poteku programa ZORA. Nekatere manjkajoe kazalnike nameravamo dodati v prihodnjih letih, še najbolj pa bi k uinkovitemu spremljanju progra- ma prispevala vkljuitev celovite klinine poti v e-zdravje, saj bi se tako lahko izognili marsikateremu nepotrebnemu papirnemu prepisovanju in naknad- nemu vnašanju podatkov v informacijske sisteme tako pri ginekologih kot v laboratorijih. Za ta del poleg denarja potrebujemo tudi zakonska dopolnila. NEKATERI KAZALNIKI USPEŠNOSTI PROGRAMA Pregledanost, obvešenost in odziv na vabila iz Registra ZORA Pregledanost ciljne populacije je odstotni delež žensk, starih 20–64 let, ki so v treh letih, kolikor je priporoeni interval med presejalnimi pregledi, opravile vsaj en pregled brisa materninega vratu. V zadnjem obdobju (2008–2010) je stopnja pregledanosti pri nas 72,1-odstotna. Pregledanost v 15 zadnjem triletju dosega 70 % v vseh slovenskih statistinih regijah razen v notranjsko-kraški, obalno-kraški in pomurski. Pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let, to je v obdobju, ko je število novih bolnic najveje. Še vedno je pregledanost manjša od ciljne v starosti 50–64 let. V asu od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2010 smo iz registra ZORA poslali ve kot 134.000 vabil. Iz odgovorov je bilo razbrati, da je bilo za pregled ustreznih 125.551 žensk; pri 46,9 % od njih smo izvid BMV dobili ve kot 6 mesecev po poslanem vabilu. Po evidenci registra ZORA so bile vse slovenske ženske, stare 20–64 let, od zaetka programa ZORA bodisi vsaj enkrat na preventivnem pregledu ali pa so vsaj prejele naše vabilo; to pomeni, da so bile prav vse o programu vsaj obvešene. Rezultati izvidov brisov materninega vratu V letu 2010 je bilo pri 230.131 ženskah odvzetih in pregledanih 249.531 BMV, v triletnem obdobju (1. 7. 2007–30. 6. 2010) pa je bilo pri skoraj 500.000 ženskah (498.125) pregledanih 763.193 BMV. V registru histoloških izvidov smo registrirali 8.287 izvidov, od katerih jih je bilo 5.442 rezultat diagnosti- nih posegov. Med vsemi izvidi BMV, registriranimi v registru ZORA leta 2010, je bilo kot presejalnih opredeljenih 76,5 %, približno 10 % je bilo kontrolnih, približno 10 % pa je bilo napravljenih zaradi klininih težav. Od leta 2003 se zmerno vea delež presejalnih BMV, delež BMV zaradi kontrolnih pregledov se je v zadnjih letih nekoliko zmanjšal, zveal pa se je delež BMV, odvzetih pri kurativnih pregledih. Od vseh v letu 2010 registriranih izvidov BMV jih je bilo 85,2 % opredelje- nih kot normalnih, 6,3 % z reaktivnimi spremembami, patoloških izvidov je bilo 8,3 %; v primerjavi z letom 2006 se je za približno 2 odstotni toki zmanjšal delež reaktivnih in patoloških sprememb. Po ugotovljeni stopnji patoloških sprememb v BMV se ženski predlaga na- daljnji postopek iz ene od dveh skupin: v prvi je smiselno poakati in bris znova pregledati ez pol leta (saj lahko spremembe tudi same izginejo), v drugi pa je potrebna takojšnja histopatološka preiskava. V prvo skupino spadajo spremembe, oznaene kot atipine plošate celice, atipina plo- šatocelina metaplazija in blago diskariotine plošate celice; od vseh brisov leta 2010 je bilo takih 7,0 % brisov. V drugo skupino spadajo spre- membe, kot so zmerno diskariotine plošate celice, hudo diskariotine plošate celice ali karcinom in situ, in plošatocelini karcinom; te spremem- be so redke; leta 2010 jih je bilo 1,1 %. 16 Tudi spremembe žleznega epitelija so glede na ukrepanje ginekologa raz- deljene v dve skupini. Pri atipinih žle znih celicah je potreben kontrolni bris ez 6 mesecev, pri hudi atipiji oziroma karcinomu in situ in adenokarcinomu pa takojšnji kontrolni pregled s histopatološko preiskavo. V letu 2010 je bilo manj kot 1 % brisov s spremembami žleznega epitelija. Primerjava rezultatov med 10 trenutno delujoimi laboratoriji za ginekološko citopatologijo v Sloveniji kaže, da so razlike med njimi iz leta v leto manjše. Veje so le med dvema laboratorijema in jih bomo v morali še razložiti. RAK MATERNINEGA VRATU V SLOVENIJI DO LETA 2009 IN PREGLED ZGODOVINE IZVIDOVO BRISOV MATERNINEGA VRATU BOLNIC, ZBOLELIH V LETIH 2007–2008 Incidenca raka materninega vratu, kot jo spremlja Register raka RS, se je od uvedbe organiziranega državnega presejalnega programa zmanjšala za skoraj 40 %, z 210 novih primerov leta 2003 na 129 novih primerov leta 2009. To je tudi za evropska merila odlien dosežek. Pregled zgodovine izvidov BMV pri 283 bolnicah, zbolelih v letih 2007–2008, kaže, da ve kot polovica (155) v obdobju 6 mesecev do 3 leta in pol pred diagnozo ni imela registriranega izvida BMV – bodisi nobenega (85) ali pa samo ve kot 3 leta in pol pred diagnozo (70); te ženske se presejalnega programa zagotovo niso udeleževale redno. Samo en izvid BMV je imelo v registru zapisan 70 bolnic, in sicer manj kot pol leta pred diagnozo; tudi te bolnice niso redno prihajale na preventivne preglede. Preostali primeri ostajajo izziv stroki. Brez natannega pregleda citoloških izvidov in njihove klinine obravnave je težko ugotoviti, e in kje je pri njih presejanje zatajilo. V zadnjih dveh letih je poleg manjšanja incidence RMV opaziti tudi manjša- nje incidence cervikalne intraepitelijske neoplazije stopnje 3 (CIN 3) ob veanju incidence CIN 2. Predvidevamo, da gre za priakovani pozitivni uinek presejalnega programa, ko se zaradi velike pregledanosti populacije in poasne narave napredovanja bolezni predrakave spremembe odkrivajo in zdravijo pravoasno, še preden se razvijeta CIN 3 ali rak. Umrljivost za rakom materninega vratu, ki je dodatni kazalec uspešnosti presejanja, pri nas nikoli ni bila tako velika kot v državah s podobno incidenco; zagotovo tudi na raun vejega deleža rakov, odkritih v zgodnejših stadijih, predvsem pa je tako pri nas kot tudi drugod opredeljevanje te bolezni kot vzroka smrti zelo problematino. Zaradi te bolezni je v zaetku tega tiso- letja po uradnih podatkih pri nas letno umrlo med 40 in 50 žensk, v zadnjih letih pa med 30 in 40. 17 ZAKLJUEK Program ZORA uspešno deluje predvsem zaradi dobrega dela številnih ginekologov v primarnem zdravstvenem varstvu žensk, presejalcev, citopa- tologov in patologov v laboratorijih in vseh drugih strokovnjakov, ki sodelu- jejo v multidisciplinarnem postopku presejanja in zdravljenja predrakavih in rakavih sprememb materninega vratu. Želimo si, da bi novosti, ki jih uvaja- mo letos – prenovljene smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spre- membami, triažni test HPV in ne nazadnje tudi klasifikacija Bethesda citološkega izvida – še izboljšale rezultate programa ZORA. Dolgorono bo treba zagotoviti vzdržno delovanje programa ZORA v orga- nizaciji zdravstvenega varstva in – ne nazadnje – vse izvajalce povezati z enotnim informacijskim sistemom, ki bo omogoal elektronsko zbiranje po- datkov, od citološkega, kolposkopskega in histološkega izvida do podatkov o zdravljenju. Dostopni bi morali biti vsem tistim izvajalcem, ki jih potrebujejo bodisi za strokovno pravilno odloanje o diagnozi in optimalno nadaljnjo obravnavo posameznega primera (ginekologi, citologi, patologi) bodisi za spremljanje in optimizacijo kakovosti in uinkovitosti tako presejalnega pro- grama kot dela posameznih izvajalcev. PRIPOROENA LITERATURA Primic Žakelj M, Ivanuš U. Državni program ZORA v letih 2005–2009. 2. izobraževalni dan ZORA. Zbornik, Onkološki inštitut Ljubljana, 2011; 9–12. Primic-Žakelj M, Urši-Vršaj M, Poganik A, Ivanuš U. Navodila ginekologom za delo v pro- gramu ZORA. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2011. Poganik A, Strojan Fležar M, Repše-Fokter A, Snoj V, Kirbiš Srebotnik I, Primic-Žakelj M. Navo- dila za citološke izvide brisov materninega vratu –klasifikacija po Bethesdi 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2011. Register ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, objavljeni in še neobjavljeni podatki. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. www.slora.si (1. 10. 2011). Register raka RS, Onkološki inštitut Ljubljana, neobjavljeni podatki.