Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 7 Petnajst let državnega programa ZORA Maja Primic Žakelj, Mojca Florjančič, Urška Ivanuš Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana Uvod Presejanje za raka je javnozdravstveni ukrep, pri katerem s preprostimi preiskavami med ljudmi, ki še nimajo nobenih kliničnih težav, iščemo tiste, pri katerih je možno, da že imajo raka ali njegove pred- stopnje. Vsakemu pozitivnemu testu morajo slediti diagnostične preiskave. Vsi presejalni programi za raka so namenjeni temu, da se zmanjša umrljivost za tistim rakom, ki mu je namenjeno presejanje; pri programih, pri katerih se odkrivajo in zdravijo pre- drakave spremembe, kot je rak materničnega vratu (RMV), pa je cilj zmanjšati tudi zbolevnost za rakom (1). Seveda je mogoče te kazalce spremljati le, če so na voljo ustrezni podatki, ki jih zbirajo registri umr- lih in registri raka. V Sloveniji je register umrlih del standardne zdravstvene statistične službe na Nacio- nalnem inštitutu za javno zdravje (2), podatke o novih primerih raka pa zbira Register raka Republike Slovenije, ki na Onkološkem inštitutu Ljubljana delu- je že od leta 1950 (3). Pohvalimo se lahko tudi s tem, da imamo enega najstarejših državnih regis- trov raka v Evropi. Prav redno spremljanje podatkov o incidenci, tj. številu novih primerov RMV pri nas, je omogočilo spoznanje, da se je število novih primerov konec devetdesetih v Sloveniji vztrajno večalo in da smo bili po incidenci v zgornji tretjini lestvice evropskih držav (3). To pa je bila spodbuda, da smo v sodelo- vanju z Ministrstvom za zdravje in Zavodom za zdravstveno zavarovanje pred skoraj 20 leti začrtali organizirani presejalni program in ga začeli prever- jati s pilotsko študijo (4). Izkušnje drugih in številne raziskave so dokazovale, da le tak pristop lahko zveča učinkovitost dotlej spontanega, priložnostne- ga presejanja, uveljavljenega pri nas več desetletij (5). Napori za obvladovanje RMV imajo dolgo zgodovi- no. Prve raziskave, ki so pokazale vpliv dobro orga- niziranih, kakovostnih presejalnih programov z upo- rabo brisa materničnega vratu (BMV) na incidenco RMV, so bile objavljene v šestdesetih in sedemdese- tih letih prejšnjega stoletja. Kazale so bodisi manjšo incidenco ploščatoceličnega RMV med redno prese- janimi ženskami v primerjavi s tistimi, ki na preseja- nje niso hodile ali pa manjšo incidenco RMV po uvedbi presejalnega programa v primerjavi s tisto pred tem. Ocenili so, da se v presejani populaciji ob primerni udeležbi in kakovosti programa incidenca RMV lahko zmanjša za 80 % ali več (6). Bistveno za uspeh programov pa sta visoka udeležba ciljne sku- pine žensk in kakovost vseh postopkov, kar je mo- goče doseči le z organiziranimi populacijskimi pro- grami. Povsod tam, kjer nista bila izpolnjena oba pogoja, do bistvenega zmanjšanja incidence raka materničnega vratu ni prišlo, kljub razširjenemu priložnostnemu presejanju (7, 8). Čeprav prilož- nostno (spontano, oportunistično) presejanje lahko prinese dobrobit posameznim ženskam, so uspehi na populacijski ravni bistveno manjši. Poleg tega Povzetek V Sloveniji imamo organizirani populacijski presejalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu ZORA od leta 2003, priprave nanj pa so se začele že leta 1996. Vanj so vključene ženske, stare 20–64 let, ki se na presejalni pregled enkrat v treh letih lahko naročijo same, ali pa jih nanj povabi izbrani ginekolog ali koordinacijski center. Slovenske ženske so presejalni pro- gram ZORA dobro sprejele in več kot 70 % se jih redno udeležuje presejalnih pregledov. Slovenija se lahko pohvali, da se je v petnajstih letih delovanja državnega programa ZORA incidenca raka mater- ničnega vratu skoraj prepolovila, kar je tudi v evropskem merilu velik uspeh. Prispevek prikazuje na- stajanje in delovanje programa ZORA, osnovne kazalnike delovanja programa in izzive za naslednje desetletje. Ključne besede: presejanje za raka materničnega vratu, organiziran presejalni program, pregleda- nost, izvidi citoloških brisov Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 8 lahko tako ostanejo nekatere populacijske skupine popolnoma nepresejane, pri drugih pa je poraba BMV bistveno večja, kot je potrebno. Prve presejalne programe so v šestdesetih letih prejšnjega stoletja začeli na Finskem, v delu Norve- ške in na Nizozemskem (5). V začetku devetdesetih let je v okviru programa Evropa proti raku začelo delovati Evropsko presejalno mrežje za raka mater- ničnega vratu, ki je povezalo petnajsterico držav, ki so tedaj sestavljale Evropsko zvezo (9). V okviru tega mrežja so leta 1993 nastale prve Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka ma- terničnega vratu (10). Postavile so temelje organizi- ranim presejalnim programom, ki veljajo še danes in vzpostavile koncept zagotavljanja kakovosti (10). Po zaključku programa Evropa proti raku je leta 2003 Svet Evropske zveze sprejel Priporočila o pre- sejanju za raka v Evropski zvezi (11). Ugotovili so, da je dovolj znanstvenih dokazov, da lahko državam članicam priporočijo, naj vzpostavijo organizirane presejalne programe za RMV in dojk pri ženskah in za raka debelega črevesa in danke pri obeh spolih. Programi naj bodo organizirani v skladu z evropski- mi smernicami za zagotavljanje in nadziranje kako- vosti. Kot presejalni test za RMV so priporočili BMV (test PAP), ki naj ga začno uporabljati pri ženskah, starih od 20–30 let, ponavljajo pa naj ga na 3–5 let do 60. ali 65. leta starosti. Poudarili so, da je na vseh ravneh presejanja treba zagotoviti čim večjo kako- vost, kar je mogoče udejaniti le v organiziranih po- pulacijskih programih; priložnostno presejanje naj bi čim bolj omejili. Zagotoviti je treba tudi spremljanje posameznih žensk in njihovih izvidov, ki nastanejo pri presejanju, v diagnostiki in zdravljenju. Zbirajo naj se v centralnem presejalnem registru zato, da se sproti ugotavlja, ali program dosega zastavljene kratkoročne in dolgoročne cilje. Leta 2008 je izšlo prvo poročilo o tem, kako države članice upoštevajo Priporočila o presejanju za raka v Evropski zvezi (12). Ugotovili so, da organizirani populacijski programi za raka materničnega vratu tečejo ali jih vzpostavljajo v 15 državah (Danska, Estonija, Finska, Francija, Irska, Italija, Madžarska, Nizozemska, Poljska, Portugalska, Romunija, Slove- nija, Španija, Švedska in Velika Britanija); v ostalih državah je bilo presejanje priložnostno. Države so se med seboj razlikovale tudi glede na starost ob za- četku in zaključku presejanja in trajanje intervala med presejalnimi pregledi. Tako ponekod prično s presejanjem že pri 20 let starih ženskah, drugod pri starih 30 let, zaključijo pa pri 60 ali 64 letih; pone- kod zgornje starostne omejitve nimajo. Intervali med pregledi pa so od enega do dveh let pri prilož- nostnem presejanju, 3–5 let pa v organiziranih pro- gramih; ponekod intervale spremenijo glede na starost in so po 50. letu starosti daljši kot pri mlaj- ših. Leta 2008 so izšle tudi prenovljene Evropske smer- nice za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materničnega vratu (13). Te ponovno poudarjajo, da so na populacijski ravni za uspeh presejalnega pro- grama pomembni visoka udeležba ciljne skupine žensk, kakovost vseh postopkov in redno spremlja- nje, kar je mogoče doseči le z organiziranim pro- gramom. Tudi priložnostno (spontano, oportuni- stično) presejanje sicer lahko prinese dobrobit po- sameznim ženskam, uspehi na populacijski ravni pa so bistveno manjši. Poleg tega lahko tako ostanejo nekatere populacijske skupine popolnoma neprese- jane, pri drugih pa je poraba brisov bistveno večja, kot je potrebno. Čeprav je presejalnih programov v Evropi vse več, pa ostajajo problem ženske v tistih evropskih drža- vah, predvsem v vzhodni Evropi, ki presejanja za raka materničnega vratu nimajo na voljo. Pri njih sta incidenca raka materničnega vratu in umrljivost med največjimi v Evropi. Glede na to, da v teh drža- vah večinoma ni dovolj kakovostnih laboratorijev za citopatologijo, je toliko pomembneje, da načrtovalci zdravstvene politike razmišljajo o novih metodah za presejanje, predvsem o primarnem testiranju na okužbo s HPV in o primarni preventivi, cepljenju (14). Presejanje z uporabo testa HPV in cepljenje proti HPV obravnava tudi leta 2015 objavljen su- plement Evropskim smernicam (15). Obvladovanje raka materničnega vratu v Sloveniji pred uvedbo programa ZORA Čeprav so bili v Sloveniji že leta 1960 uvedeni pre- ventivni ginekološki pregledi z odvzemom BMV za odkrivanje predrakavih sprememb (priložnostno, oportunistično presejanje, neorganiziran program), kakovosti celotnega presejalnega postopka, od od- vzema BMV do njegovega pregleda v laboratoriju ni nihče sistematično spremljal, prav tako niso bila vzpostavljena merila, po katerih bi bilo mogoče spremljati kakovost presejalnih postopkov, diagno- stična obravnava žensk pa je bila kljub strokovnim priporočilom neusklajena. Neorganizirani program kljub dobremu organizacijskemu modelu primarne- ga zdravstvenega varstva žensk ni zagotavljal kako- vosti, dostopnosti, celovitosti ter enake obravnave. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 9 Te pomanjkljivosti je bolj ali manj odsevala tudi incidenca raka materničnega vratu, ki jo od leta 1950 spremlja Register raka Republike Slovenije. Učinkovitost presejanja se standardno resda ocenju- je z manjšanjem umrljivosti, vendar pa uspešno presejanje za RMV ne zmanjša le umrljivosti za tem rakom, ampak že tudi njegovo incidenco; omogoča namreč odkrivanje in zdravljenje že predstopenj te maligne bolezni, ki se tako sploh ne razvije. Seveda pa se učinek presejanja na populacijskih merah bremena bolezni, kot sta umrljivost in incidenca, pokaže, le če je preventivno pregledan (presejan) dovolj velik delež žensk iz ciljne starostne skupine in če so vsi postopki primerne kakovosti (8). V Sloveniji so začeli uvajati redne preventivne gine- kološke preglede in odvzeme BMV na območju Ljub- ljane, Kranja in Maribora že pred letom 1960, po njem pa po vsej takratni republiki. Učinkovitost preventivnih pregledov se je pokazala z zmanjševa- njem zbolevnosti in umrljivosti za rakom maternič- nega vratu. Po podatkih Registra se je letna inciden- ca manjšala od leta 1962 (34/100.000 žensk) do leta 1979, ko je bila najmanjša doslej (14/100.000 žensk). Od takrat do leta 1993 v grobi incidenci ni bilo pomembnejših sprememb, leta 1994 pa se je začela ponovno večati in je dosegla leta 1997 vrh (23,1/100.000, 241 novih primerov). Incidenca se je večala predvsem med ženskami, mlajšimi od 54 let. Da bi stanje izboljšali, je tedanji Minister za zdrav- stvo imenoval projektno skupino, ki je pripravila predlog za organiziran program. Zdravstveni svet ga je sprejel 5. 11. 1996. Hkrati s predlogom programa je bil potrjen tudi Osnutek pravilnika za laboratorije za ginekološko citopatologijo in vsebina registra BMV, ki je bil leta 2000 uvrščen v Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ) (16). Projekt, ki smo ga poimenovali ZORA, po začetnicah naslova programa – Zgodnje Odkrivanje predRAka- vih sprememb), je temeljil na tujih izkušnjah uspe- šno vodenih organiziranih presejalnih programov in na evropskih smernicah (10). Cilj programa je bil zmanjšati incidenco za rakom materničnega vratu v Sloveniji za 15 %, s tem, da bo v treh letih imelo pregledan BMV najmanj 70 % žensk, starih 20−64 let. Predlagali smo naslednji načrt dela: - vzpostavitev centralnega vodenja projekta z informacijskim sistemom za evidenco izvidov vseh BMV (zakonska osnova bo vključena v no- vem zakonu o evidencah v zdravstvu) in ciljano pošiljanje vabil; - poenotenje dela ginekološke citopatologije (enak sistem razvrščanja sprememb in enoten obseg podatkov na napotnici/izvidu) ter pri- merna organiziranost laboratorijev za ginekolo- ško citopatologijo; - postavitev enotnih smernic za zagotavljanje in nadziranje kakovosti dela ginekologije in gineko- loške citopatologije. Projekt smo pred uvedbo programa na državni ravni preverili s pilotno študijo v ljubljanski zdravstveni regiji. Njeni nosilci, Ministrstvo za zdravstvo, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in Onkološki inštitut Ljubljana, so sklenili dogovor, po katerem je Ministrstvo za zdravstvo sofinanciralo stroške vode- nja študije (v okviru aplikativnih raziskav), ZZZS pa je plačeval dodatne zdravstvene storitve. V projektu so sodelovali UKC Ginekološka klinika Ljubljana, laboratoriji za ginekološko citopatologijo Ginekolo- ške klinike, Zdravstvenega doma Ljubljana in Onko- loškega inštituta Ljubljana ter ginekologinje in gine- kologi primarnega zdravstvenega varstva iz ljubljan- ske zdravstvene regije (iz zdravstvenih domov in zasebniki s koncesijo). V letu 2001 smo pilotno štu- dijo razširili na obalno področje (Izola, Koper in Pi- ran). Za pilotno študijo na področju ljubljanske zdravstvene regije se je projektna skupina odločila zato, ker so v treh od štirih laboratorijev za citopa- tologijo na tem področju že računalniško vodili evi- denco izvidov BMV, kar je omogočalo začetek vzpo- stavljanja centralnega informacijskega sistema. Potek dela: faza priprav na pilotni projekt ZORA (1996−1997) Za informacijski sistem je bilo treba najprej zagoto- viti zakonsko podlago. Začasno smo jo našli v nacio- nalnem programu statističnih raziskovanj, ki je regi- ster BMV uvrščal v točko IVZ 3.1 - statistika raka. Register organiziranega odkrivanja RMV je bil julija 2000 uvrščen v Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva pod točko IVZ 26 z nazivom Register organiziranega odkrivanja raka RMV (16). Računalniška evidenca vseh izvidov BMV v posame- znih laboratorijih in v Registru je bila uvrščena tudi v Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati labora- toriji za pregledovanje BMV leta 2001 (17). Pred začetkom pošiljanja vabil na preventivni gine- kološki pregled vzorcu žensk, izbranih izmed tistih, ki si še niso izbrale osebnega ginekologa oz. jim še ni Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 10 bil registriran izvid BMV, so bile opravljene nasled- nje naloge: - Pripravili smo vsa gradiva, ki so potrebna za vabljenje žensk (vabilo, informativna zgibanka, plakat). - Ginekološka skupina je pripravila priporočila za ginekologe, ki so vključevala tudi nujni minimal- ni obseg pregleda in navodila za postopke ob ne-negativnih BMV (18). - Citološka skupina je v skladu z evropskimi smer- nicami in po zgledu sorodnih sistemov v tujini določila podatke, ki naj se zbirajo v laboratorijih in v centralnem informacijskem sistemu (nova enotna napotnica z izvidom) in pripravila Navo- dila za poenotenje izvidov BMV in informacij- skega sistema ginekološke citopatologije (19). - Od 20. marca 1997 do 26. oktobra 1998 je en- krat mesečno pod vodstvom prof. dr. Marije Us- Krašovec potekal tečaj ginekološke citopatologi- je, ki se ga je udeležilo več kot 40 citologov, gi- nekologov in drugih, ki so sodelovali v preseja- nju. Namen tečaja je bil poenotiti delo in termi- nologijo ginekološke citopatologije v Sloveniji. - Ob zaključku tečaja so udeleženci opravili test, ki naj bi pokazal morebitna neskladja v odčita- vanju, interpretaciji in načinu poročanja o opravljeni preiskavi. Test je obsegal 4 teoretična vprašanja in pregled 6 BMV. Na teoretična vpra- šanja je pravilno odgovorilo 63 % udeležencev, BMV pa je pravilno ocenilo 69 % udeležencev. - Oblikovana in natisnjena je bila enotna napotni- ca z izvidom citopatološke preiskave, ki naj bi po preskusu in morebitnih popravkih postala enot- na za vso državo (uvedena je bila s Pravilnikom leta 2001) (17). - Izdelan je bil računalniški program za vnos po- datkov v laboratorijih in za centralni informacij- ski sistem. - Z računalnikom in programom so bili opremljeni citološki laboratoriji Zdravstvenega doma Lju- bljana, Ginekološke klinike, Onkološkega inštitu- ta, Bolnišnice Maribor in Bolnišnice Celje. - Sklenili smo pogodbe z izvajalci, ki so opravljali preglede vabljenih žensk in BMV. - Pripravili smo informativni sestanek s sodelujo- čimi ginekologi (37) iz zdravstvenih domov in zasebnih ordinacij. - Promocija: o projektu ZORA smo javnost obve- ščali s pisnimi prispevki v časopisih in revijah, v radijskih in TV-oddajah ter s posebnim plaka- tom. Potek dela in rezultati v letih 1998−2001: pilotni projekt Centralno registracijo vseh izvidov BMV, narejenih v laboratorijih na področju ljubljanske zdravstvene regije, in njihovim povezovanjem z bazo prebivalk s tega področja smo začeli januarja 1998. V obdobju od 1. 1. 1998 do 31. 9. 2001 smo registri- rali skupaj 441.738 izvidov BMV; 259.890 BMV, pre- gledanih pri 125.056 ženskah z ljubljanskega podro- čja (7.629 izvidov po povabilu v projekt ZORA), 66.041 izvidov BMV žensk, ki niso imele stalnega bivališča na ljubljanskem področju, in 115.807 izvi- dov BMV iz laboratorijev iz drugih področij. Eden od ciljev pilotne študije je bil tudi ugotoviti število žensk, ki same prihajajo na preventivne gi- nekološke preglede. V letih 1998−2000 smo registri- rali najmanj en izvid BMV pri 101.826 ženskah. Ker do avgusta 2000 nismo prejeli vseh BMV iz zaseb- nega laboratorija SIZE d. o. o. (kljub pisnemu navo- dili Ministrstva za zdravje), lahko za obdobje 1998−2000 le ocenimo delež žensk, ki so imele opravljen vsaj en pregled BMV v enem letu. Če upoštevamo število žensk v starosti 20−64 let v letu 2000, potem je imelo vsaj en BMV v enem letu pregledanih približno 29 % žensk. Deleži po posa- meznih starostnih skupinah so pokazali, da je bilo najmanj pregledanih v skupini starih nad 65 let (12,5 %), sledile so ženske, stare 60−64 let (17,8 %) in 15−19 let (12,7 %), največ pa je bilo pregledanih žensk v starosti 30−34 let (33,3 %). Te ocene kažejo, da je navodilo o enkrat letnem pregledu BMV pri ženskah, starih nad 20 let, upoštevalo manj kot polovica vseh žensk, starejših od 20 let (v ljubljanski zdravstveni regiji). V letih 1998−2000 pa je imelo vsaj enkrat pregledan BMV 48 % žensk, starih 20−- 64 let (cilj je 70 %). Vabila na preventivni ginekološki pregled smo začeli pošiljati januarja 1998. Pošiljali smo jih enkrat te- densko. Dobival jih je naključno izbran vzorec žensk, starih 25−64 let, ki smo ga ob začetku projekta zače- li izbirati izmed 72.000 žensk, ki še niso imele regis- triranega izvida BMV in ki si še niso izbrale osebne- ga ginekologa. Ker smo izvide BMV začeli zbirati v bazi šele konec leta 1997 in podatkovna baza izvi- dov BMV še ni bila popolna, bi brez podatka o iz- branem ginekologu bilo vabljenih preveč žensk, ki bi imele BMV pregledan v zadnjem letu ali dveh. Tudi v pilotnem projektu smo želeli doseči tiste ženske, ki Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 11 najmanj tri leta niso bile na preventivnem ginekolo- škem pregledu. Z 39 ginekologi iz zdravstvenih domov, iz ene bolni- šnice in z zasebnimi ginekologi s koncesijo smo se dogovorili, da smo enkrat tedensko na izbrani dan in uro k njim povabili po šest naključno izbranih žensk iz njihovega okoliša. Poleg njihovih izvidov BMV, ki so jih pošiljali v Register laboratoriji, smo zbirali in registrirali o ženskah še dodatne podatke. Te je ob pregledu ginekolog vpisal v obrazec, ki smo ga pri- pravili za raziskavo (izobrazba, zadnji pregled pri ginekologu, reproduktivna anamneza, kontracepcija in ugotovitve ob pregledu z diagnozo). Sestavni del obrazca je bilo tudi obvestilo ženski s priporočilom za naslednji pregled, ki ga je preiskovanki ginekolog poslal, potem ko je prejel izvid citološke preiskave. Obvestilo je dobila vsaka, tudi če je bil izvid norma- len. Če je bil potreben kontrolni pregled, jo je s tem obvestilom nanj ginekolog tudi povabil. V obdobju od januarja 1998 do konca junija 2001 smo poslali 26.680 vabil v program ZORA v ljubljan- ski regiji. Odgovore na vprašanja iz vprašalnika, do- danega vabilu, je vrnilo 12.194 žensk (45,7 %). Po odgovorih se je izkazalo, da merilom izbora ni ustre- zalo 3.737 žensk (14,0 %), ker so že bile na pregledu v zadnjih treh letih, niso več imele maternice, niso želele sodelovati ali pa so želele, da jih povabimo kasneje (čez eno leto) oz. niso stanovale na naslovu, na katerega jim je bilo poslano vabilo. Od predvidoma ustreznih 22.943 žensk, kamor smo prišteli vse, ki odgovorov niso poslale, smo dobili obvestilo o ginekološkem pregledu in/ali izvid BMV za 8.026 žensk (35,0 %). Če k temu dodamo še 3.380 žensk, katerih prejeti izvidi sicer niso imeli oznake ZORA, so pa imele pregledan BMV po datumu vabi- la, je bil odziv skoraj 43-odstoten, če upoštevamo vsa poslana vabila in skoraj 50-odstoten, če upošte- vamo le po odgovorih ustrezne ženske. V marcu 2001 smo pilotno študijo razširili še na občine Izola, Koper in Piran. Leta 2002 je Ministrstvo za zdravje izdalo Navodila o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni - Reproduktivno zdravstveno varstvo (20), s tem pa je omogočilo tudi prehod projekta v organi- ziran presejalni program na ravni vse države. Državni program ZORA: organiziran državni prese- jalni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb in raka materničnega vratu v Sloveniji od leta 2003 do danes Od uvedbe državnega programa na Onkološkem inštitutu Ljubljana deluje koordinacijski center s centralnim informacijskim sistemom, Register ZO- RA. V Registru ZORA se iz citoloških in histoloških laboratorijev mesečno zbirajo podatki o izvidih BMV in o izvidih histoloških preiskav zaradi cervikalne patologije, od leta 2010 tudi izvidi triažnega testa HPV. Citološki izvidi in izvidi triažnega testa HPV so poenoteni in prihajajo v elektronski obliki, večina histoloških izvidov pa prispe v Register ZORA v pa- pirni obliki. S prenovo informacijskega sistema bodo v zaključen krog zbiranja podatkov povezani tudi kolposkopski in histološki izvid, izvid testa HPV ter podatki o zdravljenju. Od 1. januarja 2003 do 31. oktobra 2018 je bilo v Registru ZORA zabeleženih 3.770.953 izvidov BMV, 125.650 izvidov histoloških izvidov in 106.822 izvi- dov testa HPV. Povezava izvidov BMV s Centralnim registrom pre- bivalstva (CRP) in Registrom prostorskih enot omo- goča spremljanje stopnje pregledanosti ciljne skupi- ne (ženske stare 20 do 64 let) ter identifikacijo tistih, ki v zadnjih štirih letih nimajo zabeleženega izvida BMV. Tem pošljemo na naslov stalnega prebi- vališča vabilo na preventivni ginekološki pregled z odvzemom BMV. Letno tako iz Registra ZORA poš- ljemo okrog 40.000 vabil, manj kot en odstotek vabil se zaradi neustreznega podatka o stalnem prebivališču ali vitalnem stanju iz CRP vrne. Zaradi posebnosti primarnega zdravstvenega varstva ženk pri nas (izbrani ginekolog), se ženske namreč na presejalne preglede v določenih intervalih lahko naročijo tudi same ali pa jih je po 3 letih od zadnje- ga pregleda dolžan povabiti ginekolog. Pomembna naloga koordinacijskega centra od vsega začetka je tudi priprava in izdajanje strokovnih smernic v sodelovanju s strokovnjaki za posamezna področja. V začetku je bilo največ pozornosti posve- čene ureditvi citopatološke dejavnosti. Področje citologije je tisto področje v programu ZORA, ki ima najbolj dodelan sistem za zagotavljanje in nadzor kakovosti. Elementi tega sistema so enotna citolo- ška napotnica in izvid s poenoteno terminologijo, centralna registracija podatkov v Registru ZORA, standardi in navodila za delo v citopatoloških labo- ratorijih, vsakoletna revizija BMV tistih žensk, ki so na novo zbolele za RMV in redna, sistematična izo- braževanja. Podoben sistem nastaja tudi na podro- čju histopatologije in kolposkopije. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 12 Na področju ginekološke citopatologije je bila z le- tom 2006 opuščena stara klasifikacija izvida po Pa- panicolaouu in uvedena nova, ki se je približala kla- sifikaciji Bethesda. Glavna sprememba je bila razde- litev izvida v dve kategoriji: negativen bris in patolo- ški bris. Negativen bris vsebuje samo normalne ce- lične elemente, brez neoplastičnih sprememb, ali pa reaktivne spremembe, ki so benigne narave in lahko nastanejo iz različnih vzrokov (pri vnetjih, vstavlje- nem materničnem vložku, po obsevanjih in kot po- sledica drugih nespecifičnih povzročiteljev). V letu 2011 je bila v citologiji dokončno sprejeta izvorna klasifikacija po Bethesdi 2001. Po njej je uporabnost brisa razdeljena le v dve skupini, in sicer na uporab- ni in neuporabni bris. Med patološkimi spremem- bami ploščatih celic je nova skupina APC-VS (atipič- ne ploščate celice, pri katerih ni mogoče zanesljivo izključiti ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje – PIL-VS). Pri žleznih spremembah je nova delitev atipičnih žleznih sprememb na AŽC-N (ati- pične žlezne celice, neopredeljene) in na AŽC-VN (atipične žlezne celice, verjetno neoplastične). Zara- di teh sprememb so bile posodobljena tudi navodila za citološke izvide BMV (21). Glede na to, da mora posameznim spremembam slediti tudi pravilno ukrepanje ginekologa, so bile v času delovanja programa večkrat posodobljene smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spre- membami in navodila ginekologom za delo v pro- gramu ZORA, zadnjič leta 2011 (22, 23). Prenovljene smernice priporočajo triažni test HPV, ki je z dodat- nimi indikacijami v letu 2011 postal del diagnostič- nega postopka pri ženskah z neopredeljenimi ati- pičnimi ploščatimi in žleznimi celicami, s CIN 1 in po zdravljenju CIN ter pri ploščatih intraepitelijskih lezijah nizke stopnje pri ženskah, starih 35 let in več. Poleg tega pa nove Smernice že vključujejo dodatne celične spremembe v brisu, kot jih vsebuje klasifika- cija po Bethesdi. Slovenski podatki kažejo, da ima program ZORA po petnajstih letih delovanja pomembne javnozdrav- stvene učinke, ki se kažejo v veliki udeležbi žensk v presejanju (pregledanost) in v zmanjševanju bre- mena RMV v našem prebivalstvu. Pregledanost ciljne populacije je odstotni delež žensk v starosti 20–64 let, ki so v treh letih, kolikor je priporočeni interval med presejalnimi pregledi, opravile vsaj en pregled BMV. V zadnjem obdobju (2014– 2017) pregledanost v Sloveniji presega 70 %. Če preračunamo pregledanost na pet let, kot je presejalni interval na Nizozemskem, Finskem in v Veliki Britaniji, v državah torej, ki so drugim v Evropi vzgled, pri nas ta stopnja presega 80 % in je večja kot v teh državah. Tako visoke stopnje zagotovo ne bi bilo mogoče doseči brez prizadevanja številnih ginekologov v primarnem zdravstvenem varstvu žensk. Pregledanost v zadnjem triletju dosega 70 % v vseh slovenskih regijah, razen v zdravstvenih regi- jah Murska Sobota, Koper in Maribor. Pregledanost presega ciljnih 70 % v starostni skupini 20–49 let. Še vedno je pregledanost manjša od želene v starosti 50–64 let, to je v obdobju, ko je število novih bolnic največje. Incidenca RMV se je v petnajstih letih delovanja DP ZORA zmanjšala skoraj za polovico, z 211 novih pri- merov leta 2003 na 121 novih primerov leta 2016. To je tudi za evropska merila odličen dosežek. V primerjavi z drugimi evropskimi državami se s temi vrednostmi sedaj Slovenija že uvršča med države z manjšimi vrednostmi starostno standardiziranih stopenj RMV. Zaključek Program ZORA uspešno deluje predvsem zaradi dobrega dela številnih ginekologov v primarnem zdravstvenem varstvu žensk, presejalcev, citopato- logov in patologov v laboratorijih in vseh drugih strokovnjakov, ki sodelujejo v multidisciplinarnem postopku presejanja in zdravljenja predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu. Razvoj no- vih tehnologij, kot so cepljenje proti HPV in testira- nje na okužbo s temi virusi pa prinaša tudi v prese- jalne programe številne novosti, ki jih bo treba upoštevati tudi pri nas. Dognanja o vlogi okužbe s HPV pri nastanku RMV nakazujejo, da se bo način obvladovanja raka ma- terničnega vratu v prihodnosti spremenil. V primar- ni preventivi je uvedba cepljenja pred okužbo z on- kogenimi HPV odprla novo poglavje. Kljub cepljenju pa bo še vedno potrebno tudi presejanje, saj ceplje- nje trenutno ne prepreči okužb z vsemi genotipi HPV (25). V sekundarni preventivi za primarno presejanje raziskujejo uporabo testa HPV pri ženskah, starejših od 30 let. Pri mlajših je okužba s HPV preveč razšir- jena in samo prehodna, tako bi po nepotrebnem z dodatnimi pregledi obremenjevali preveč žensk s prehodno okužbo. V vseh programih se srečujemo tudi z ženskami, ki se presejalnih pregledov iz različnih razlogov ne Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 13 udeležujejo. Vzorec za test HPV si z različnimi testerji, ki jih razvijajo številni proizvajalci, lahko vzamejo ženske tudi same doma, kar odpira dodat- ne možnosti za povečanje udeležbe v presejanju. Z raziskovalnim projektom, ki sta ga finančno omogo- čila Agencija za raziskovanje RS in Ministrstvo za zdravje, smo preverjali tudi pri nas, kako se neod- zivnice DP ZORA odzovejo, če jim na dom pošljemo tester z navodili za samoodvzem vaginalnega vzorca za ugotavljanje okužbe s HPV, ki ga po pošti vrnejo v laboratorij (26). Na vse te novosti bo treba misliti tudi pri nadaljnjem razvoju programa ZORA, ki ga bo treba posodabljati v skladu z vsemi novimi dognanji, da bo dobrobit presejanja za naše ženske čim večja. Literatura 1. Hakama M, Coleman MP, Alexe DM, Auvinen A. Cancer screening. In: Coleman MP, Alexe DM, Al- breht T, McKee M. Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana: Institute of Public He- alth of RS, 2008. 2. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Področje dela. Podatki. Prijava smrti [citied 2018 Oct 20]. Available from: http://www.nijz.si/sl/podatki/prijava-smrti. 3. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana [citied 2018 Oct 20]. Available from: http://www.slora.si. 4. Primic Žakelj M, Zadnik V, Pogačnik A, Uršič-Vrščaj M. Presejanje za raka materničnega vratu v Sloveniji in državni program ZORA. Radiology and Oncology 2006;40,S143–8. 5. Sankila R, Démaret E, Hakama M, Lynge E, Schouten LJ, Parkin DM. Evaluation and monitoring of scree- ning programmes. European Comission. Luxembo- urg: Office for Official Publications of the European Communities, 2001. 6. IARC working group on evaluation of cervical cancer screening programmes. Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Br Med J 1986;293:659–64. 7. International Agency for Research on Cancer. Cervix cancer screening. IARC handbooks of cancer pre- vention. Vol. 10. Lyon, France: IARC Press; 2005:1– 302. 8. Lynge E, Törnberg S, von Karsa L, Segnan N, van Delden JJ. Determinants of successful implementa- tion of population-based cancer screening pro- grammes. Eur J Cancer 2012;48(5):743-8. 9. European Cervical Cancer Screening Network [citied 2018 Oct 20]. Available from: http://www.cancer- network.de/. 10. Coleman D, Day N, Douglas D in sod. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Eur J Cancer 1993; 29A (Suppl 4): S1-S38. (Europe Against Cancer Programme). 11. Council of the European Union. Council Recom- mendation of 2 December on Cancer Screening. Off J Eur Union 2003;878:34–8. 12. von Karsa L, Antilla A. Ronco G et al. Cancer scree- ning in the European Union. Report on the Impla- mentation of the Council Recommendation on can- cer screening – First Report. Luxemburgh: European Comission 2008; 1–136. 13. Arbyn M, Anttila A, Jordan J et al. eds. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. 2nd ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. 14. Bray F, Lortet-Tieulent J, Znaor A, Brotons M, Poljak M, Arbyn M. Patterns and trends in human papillo- mavirus-related diseases in central and eastern Europe and central Asia. Vaccine 2013; 31S: H32– H45. 15. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, Dillner J, Dillner L, Franceschi S, Patnick J, Ronco G, Segnan N, Suonio E, Törnberg S, von Karsa L (Eds.). European Guideli- nes for Quality Assurance in Cervical Cancer Scree- ning, second edition, Supplements, Office for Offici- al Publications of the European Union, Luxembourg, 2015. 16. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Ur l RS 2000;65:8093-129. 17. Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati labora- toriji za pregledovanje brisov materničnega vratu. Ur l RS 2001;68:7033-8. 18. Uršič Vrščaj M, Rakar S, Kovačič J, Kralj B, Možina A. Priporočila za odkrivanje, zdravljenje in nadzor bol- nic s predrakavimi spremembami materničnega vra- tu. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije, 2000. 19. Pogačnik A, Kirbiš Srebotnik I, Pohar Marinšek Ž, Noč G, Primic Žakelj M. Navodila za poenotenje iz- vidov brisov materničnega vratu in informacijskega sistema ginekološke citopatologije. Ljubljana: Zdravniška zbornica, 2002. 20. Navodilo o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni - Reproduktivno zdravstveno varstvo. Ur l RS 2002;33:3122–9. 21. Pogačnik A, Strojan Fležar M, Repše-Fokter A, Snoj V, Kirbiš Srebotnik I, Primic-Žakelj M. Navodila za ci- tološke izvide brisov materničnega vratu– klasifikacija po Bethesdi. Posodobitev 2011. Ljublja- na: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 22. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 23. Primic Žakelj M, Uršič Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U, editors. Navodila ginekologom za delo v progra- mu ZORA. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 14 24. Bosch FX, Broker TR, Forman D et al. Comprehensi- ve control of human papillomavirus infections and related diseases. Vaccine 2012;30,Suppl 5:G1–G31. 25. Bosgraaf RP, Siebers AG, De Hullu JA et al. The cur- rent position and the future perspectives of cervical cancer screening. Expert Rev Anticancer Ther 2014;14:75–92. 26. Ivanus U, Jerman T, Repše Fokter A, Takač I, Klobo- ves Prevodnik V, Marčec M, et al. Randomised trial of HPV self-sampling among non-attenders in the Slovenian cervical screening programme ZORA: comparing three different screening approaches. Published Online: 09/14/2018; doi: 10.2478/raon- 2018-0036. [citied 2018 Oct 20]. Available from: https://www.degruyter.com/printahead/j/raon.