Kaj je potrebno vedeti pri odvzemu BMV in testa HPV? Tadeja Štrumbelj ZD Ljubljana in BGP Kranj Uvod Leta 2011 smo v skladu z evropskimi priporočili pri razvrščanju celičnih sprememb v brisu materničnega vratu za citološki pregled (BMV-C) privzeli klasifikacijo po Bethesdi. Novi klasifikaciji in dognanjem na področju obravnave žensk s patološkimi spremembami v BMV-C so sledile tudi posodobljene Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. V skladu z opredeljenimi indikacijami vključujejo uporabo triažnega testa HPV (HPV-TT), ki sodi med pravice iz zdravstvenega zavarovanja. Bris materničnega vratu za citološki pregled (BMV-C) Intervali presejanja za odkrivanje predrakavih sprememb in raka materničnega vratu (RMV) ter načini vabljenja na preventivne preglede so zapisani v Pravilniku za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ur.l. RS, št. 33/2002). Intervali med kontrolni brisi pa v Smernicah za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, sprejetih leta 2011. Pred ginekološkim pregledom in odvzemom brisov je potrebno vsaki ženski pojasniti potek in namen pregleda ter pomen BMV-C. Ženski je potrebno razložiti kdaj in kako bo izvedela za izvid in zakaj mora priti na kontrolni pregled, če izvid ne bo normalen. Napake pri odvzemu BMV lahko pomembno zmanjšajo učinkovitost odkrivanja predrakavih sprememb in RMV, zato je eden od ključnih dogodkov v procesu zmanjševanja RMV pravilni odvzem BMV-C. Postopek odvzema presejalnega in kontrolnega BMV-C je enak in je po korakih opisan v Navodilih ginekologom za delo v programu ZORA (Posodobitev 2011). Priporočamo, da BMV-C, razen v izjemnih primerih (ko ženska navaja težave sumljive za RMV ali ko menimo, da se na pregled ne bo vrnila), ne odvzamemo, če ima ženska: 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 49 • menstruacijsko krvavitev; • znake akutne okužbe; • je do dneva pred pregledom uporabljala spermicide, vaginalne kreme, lubrikante, ker motijo oceno brisa v laboratoriju in so lahko vzrok za napačno diagnozo. Neposredno pred odvzemom BMV-C ne sme biti v tem področju odvzet drug bris, niti ne smejo biti uporabljane tekočine, ker se lahko celice poškodujejo ali se zmanjša njihovo število. BMV-C obsega odvzem dveh brisov: • ektocerviksa z lesenim loparčkom po Ayeru; • endocerviksa s krtačko cytobrush. Pomembno je, da vzamemo bris s celotne transformacijske cone. Če opazimo na materničnem vratu spremembe, ki jih s standardno vzetim brisom nismo zajeli, vzamemo še BMV-C s tega področja in to posebej označimo. Brisa čim natančneje v tankem in enakomernem sloju razmažemo na isto stekelce, ki je ustrezno označeno s številko, imenom in priimkom pacientke. Bris moramo v nekaj sekundah po odvzemu, preden se posuši, fiksirati: • v 95 % ali 96 % etanolu (etanol moramo menjavati na približno tri dni, stekelce mora biti v celoti potopljeno v tekočino, optimalni čas fiksacije je dve uri) ali • s fiksativom v razpršilu (popršimo 3-krat z razdalje 15−20 cm in sušimo na ravni podlagi 10 min). S fiksativom v razpršilu citologi dobijo bolje fiksirane BMV-C, ker ob etanolu vsebuje še Carbowax, kar zagotovi boljšo zaščito celic. BMV-C pošljemo v sedmih dneh v citološki laboratorij skupaj s pravilno in popolno izpolnjeno citološko napotnico, ki je z zakonom opredeljena in enotna. Triažni test HPV (HPV-TT) HPV-TT uporabljamo v obravnavi žensk z začetnimi patološkimi spremembami materničnega vratu (MV) z namenom pravočasne prepoznave žensk z večjim ali manjšim tveganjem za razvoj RMV in po zdravljenju predrakavih sprememb MV. Indikacije za HPV-TT so natančno določene in opisane v algoritmih Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu 2011 in navedene na Napotnici za triažni test HPV. 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 50 Posebno pozornost velja nameniti zagotavljanju kakovosti vzorca HPV-TT in s tem zanesljivosti izvida preiskave ter pojasnilu pacientki o poteku pregleda in namenu ter pomenu HPV-TT. HPV-TT odvzamemo po odvzemu BMV-C in če je potrebna kolposkopija, pred kolposkopijo. Morebitna krvavitev po odvzemu BMV-C ne moti HPV-TT, ocetna kislina ali druga sredstva, ki se uporabljajo pri kolposkopiji, pa lahko vplivajo na izvid HPV-TT. Verjetnost napačno negativnega izvida povečajo velike količine protiglivične ali kontracepcijske kreme v nožnici in na materničnem ustju. Glede na priporočene standarde za odvzem in transport vzorcev za HPV-TT (metoda hc2) uporabljamo komplet DNAPAP Cervical sampler, ki ga sestavljata krtačka in transportno gojišče STM (Specimen transport medium): • Komplete shranjujemo pred in po odvzemu vzorca pri temperaturi 15−30°C. • Pred uporabo kompleta vedno preverimo rok uporabnosti. • Transportno gojišče pošljemo v laboratorij najkasneje v sedmih dneh po odvzemu. • V poslano gojišče mora biti vložena krtačka iz kompleta, s katero smo natančno po v kompletu priloženih navodilih odvzeli vzorec. • Med transportom mora biti gojišče dobro zatesnjeno, da del gojišča ne izteče. • Vedno priložimo ustrezno izpolnjeno napotnico. Zaključek Naj bodo preventivni BMV-C res preventivni, vzeti navidezno zdravim ženskam vsake tri leta po dveh zaporednih negativnih brisih v razmiku enega leta. Naj v vseh ambulantah primarnega nivoja steče aktivno vabljenje žensk starih od 20 do 64 let na vsaka tri leta. In naj na primarnem nivoju dela toliko timov, da bomo imeli (ginekologi in medicinske sestre) na voljo dovolj časa za kakovostno obravnavo vsake naše pacientke, k čemur smo strokovno in moralno zavezani. Viri (po abecednem vrstnem redu): DNAPAP Cervical Sampler, hc2 Hybrid Capture. Product label. QIAGEN Hilden, Germany, L2017 Rev. 1. Ivanuš U, Poljak M, Pohar Marinšek Ž,Uršič Vrščaj M. Prve izkušnje s triažnim testom HPV v Sloveniji. In: Ivanuš U, Primic Žakelj M, Florjančič M, Kuster M eds: Zbornik 2. izobraževalnega dne programa ZORA. Ljubljana; Onkološki Inštitut Ljubljana, 2011: 45 - 52. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ur.l. RS, št.33/2002) 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 51 Primic Žakelj M, Uršič Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U: Navodila ginekologom za delo v programu ZORA (posodobitev 2011). Onkološki inštitut Ljubljana, 2011 Uršič Vrščaj M eds: Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Združenje za ginekološko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo. Ljubljana, 2011. Uršič Vrščaj M. Pravilni odvzem brisa materničnega vratu in napake. In: Možina a ed: Zgodnje odkrivanje raka materničnega vratu, zbornik. Kolposkopski tečaj (Kranjska Gora; 2006). Ljubljana, Ginekološka klinika, Klinični center, 2005; 11 – 14. 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 52 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 KAJ JE POTREBNO VEDETI PRI ODVZEMU BMV IN TESTA HPV Tadeja Štrumbelj ZD Ljubljana, BGP Kranj 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Leto 2011 • klasifikacija BMV-C po Bethesdi • nove indikacije za uporabo HPV-TT, ki sodijo med pravice iz zdravstvenega zavarovanja • sprejetje novih Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Anamneza in pojasnila • vprašanja usmerjena v znamenja sumljiva za RMV • razložiti potek, namen in pomen ginekološkega pregleda ter odvzema BMV-C in morebitnega HPV- TT • razložiti kdaj in kako bo pacientka izvedela za izvid 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Namestitev preiskovanke in pregled v spekulih • sproščena namestitev • dobra preglednost nožnice in materničnega vratu • pred pregledom pripravimo potrebne pripomočke 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Odvzem BMV-C • bris ektocerviksa – lesen loparček po Ayeru s koničasto podaljšanim vrhom • bris endocerviksa – krtačka cytobrush • bris sprememb, ki jih s standardnim brisom nismo zajeli 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Odvzem BMV-C • bris vzamemo s celotne TZ – pazimo, da je pri ženskah s TZ pomaknjeno v kanal ne izpustimo z obema brisoma • ženske, ki še niso rodile • ženske z obliteriranim cervikalnim kanalom 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 131 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Razmaz brisov • oba brisa na isto stekelce, ki je na peskanem delu označeno z interno oznako ambulante ter imenom in priimkom pacientke • bris endocerviksa – razmaz na zunanjo tretjino stekelca • bris ektocerviksa – razmaz na notranjo tretjino stekelca 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Razmaz brisov 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Fiksacija BMV-C • v nekaj sekundah po odvzemu, preden se posuši • 95% ali 96% alkohol • fiksativ v razpršilu (vsebuje še Carbowax, ki zagotovi boljšo zaščito celic) 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Citološka napotnica 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Indikacije za HPV-TT 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Odvzem HPV-TT • odvzamemo po odvzemu BMV-C in pred kolposkopijo • za odvzem in transport vzorcev uporabljamo komplet DNAPAP Cervical sampler (krtačka in transportno gojišče) 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 132 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Odvzem HPV-TT 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Odvzem HPV-TT 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Zapis o ginekološkem pregledu • zapišemo vse anamnestične podatke in klinične ugotovitve • ob morebitnem neskladju izvida ginekološkega pregleda in BMV-C opozorimo citologa in/ali opravimo diagnostične preiskave 3. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2012 Brdo pri Kranju, 20. april 2012 Za konec • naj bodo preventivni BMV-C res preventivni • naj steče aktivno vabljenje pacientk starih 20 – 64 let vsaka tri leta v vseh ambulantah primarnega nivoja • naj na primarnem nivoju dela toliko timov, da bomo imeli dovolj časa za kakovostno obravnavo vsake naše pacientke 3. izobraževalni dan programa ZORA - ZORA 2012 ____________________________________ 133