Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu 311 IzvIrnI znanstvenI članek 1 klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center ljubljana, ljubljana 2 splošna Bolnišnica Izola, Izola 3 splošna bolnišnica novo mesto, novo mesto Korespondenca/ Correspondence: vladka salapura, e: salapura@siol.net Ključne besede: stožčasti snop C t ; intervencijska radiologija; mišično-kostni sistem; perkutana biopsija; XperGuide Key words: cone-beam Ct ; interventional radiology; musculoskeletal system; percutaneous biopsy; XperGuide Prispelo: 13. 6. 2017 sprejeto: 25. 9. 2017 @publisher.id: 2628 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, stomatology, neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, stomatologija, nevrobiologija, Onkologija, r eprodukcija človeka, srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: editorial, Original scientific article, r eview article, short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, Izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, klinični primer, strokovni članek @running-header: Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu @reference-sl: z drav vestn | julij – avgust 2018 | l etnik 87 @reference-en: z drav vestn | July – august 2018 | volume 87 Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu Cone beam CT in percutaneous biopsies of the musculoskeletal system Vladka Salapura, 1 Vida Mask, 2 Matija Smrečnik 3 Izvleček Izhodišče: Perkutane biopsije so zaradi tehnološkega napredka z izboljšanjem slikovnega nad- zora v zadnjem desetletju postale nepogrešljiv del diagnosticiranja neopredeljenih mišično-ko- stnih sprememb. Ena najnovejših tehnologij za izvajanje perkutanih biopsij mišično-kostnih sprememb je uporaba računalniške tomografije s stožčastim snopom s programsko opremo za načrtovanje biopsijske poti. Metode: V raziskavo smo vključili 28 bolnikov, ki so bili napoteni na računalniško vodeno per- kutano biopsijo mišično-kostnega sistema, narejeno pod nadzorom računalniške tomografije s stožčasim snopom (Phillips Allura ND20) z uporabo računalniške programske opreme XperGuide in z namenom, da ocenimo diagnostično vrednost računalniško vodenih perkutanih biopsij mi- šično-kostnega sistema, njeno uspešnost in varnost ter sevalno obremenitev bolnikov. Rezultati: Tehnična in histološka uspešnost sta znašali 90 % oz. 83,3 %. Histološka uspešnost je bila najvišja za posege v področju medenice oz. spodnjih udov. Specifičnost in občutljivost za razlikovanje med malignimi in benignimi spremembami sta bili 100 % in 83,3 %. Izračunana povprečna efektivna doza za posege je bila 13,4 mSv. Zaključek: Izsledki raziskave kažejo, da so računalniško vodene perkutane biopsije, opravljene pod slikovnim nadzorom računalniške tomografije s stožčastim snopom z uporabo računalniške programske opreme XperGuide varna in uspešna metoda, ki ima nižjo sevalno obremenitev za preiskovanca v primerjavi s klasično računalniško tomografijo. Metoda je dobra alternativa stan- dardno uporabljeni metodi perkutane biopsije pod nadzorom klasičnega CT . Abstract Background: Percutaneous biopsies have become an indispensable part in the diagnostics of musculoskeletal lesions owing to current technological advances in imaging control and per- formance. The newest technology used for percutaneous biopsies of musculoskeletal lesions is C-arm cone-beam computed tomography (CT) combined with a computer navigation system for needle guidance. Methods: 28 patients who underwent computer-guided percutaneous biopsies of the musculo- skeletal system using cone-beam CT (Phillips Allura ND20) with the XperGuide needle-navigation system were included in the study in order to determine the feasibility and diagnostic accuracy of computer-guided percutaneous biopsies and to evaluate the method’s success rate, its safety, and patient irradiation exposure. Results: Technical and histological success rates were 90 % and 89.3 %, respectively. The highest histological success rate was observed for lesions in the pelvis and in the lower extremities. Spe- 312 z drav vestn | julij – avgust 2018 | l etnik 87 Onk Ol OGIJa cificity and sensitivity for determining benign and malignant lesions were 100 % and 83.3 %, re- spectively. Mean patient effective dose was 13.4 mSv. Conclusion: The results of our study confirm that C-arm cone-beam CT combined with a com- puter navigation system for needle guidance has proven to be a safe, sensitive and accurate method, with lower patient irradiation and complication rate compared to conventional CT . It is a good alternative to CT-guided percutaneous biopsies. Citirajte kot/Cite as: salapura v , Mask v, smrečnik M. Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu. z drav vestn. 2018;87(7–8):311–23. DOI: 10.6016/z dravvestn.2628 1. Uvod Hiter tehnološki napredek z razvojem nove generacije računalniških tomogra- fov in sodobne materialne opreme z upo- rabo nizkoprofilnih igel za perkutano uporabo so v zadnjem desetletju prispe- vali k natančnejšemu slikovnemu nad- zoru in varnejšemu izvajanju perkutanih biopsij mišično-kostnega sistema, ki so danes postale nepogrešljive pri diagno- sticiranju sprememb mišično-kostnega sistema (1,2). Slikovno vodene perku - tane biopsije imajo 16-krat nižjo raven zapletov od odprtih biopsij, prav tako je bilo dokazano, da je možnost iatrogene- ga razsoja malignih celic v okolna tkiva v primerjavi z odprtimi biopsijami manj- ša (3-5). Za izvajanje slikovnega nadzora perkutanih biopsij uporabljamo različne slikovne možnosti. Izbira najprimernej- še je odvisna od številnih dejavnikov, med katerimi so zlasti pomembni lega in velikost spremembe, njena dostopnost in ločljivost od okolnih struktur, ki se lahko razlikujejo glede na uporabljeno slikovno metodo. Radiološke metode, s katerimi izvajamo slikovni nadzor, so: ultrazvok (UZ), fluoroskopija, računal- niška tomografija (CT) in magnetnore- sonančno slikanje (MRI) (6). Za biopsije površinskih mehkotkivnih sprememb je metoda izbire UZ. Omogoča odličen prikaz povrhnjih mehkotkivnih struk- tur mišično-kostnega sistema in nadzor igle med uvajanjem. Fluoroskopija pred- vsem omogoča prikaz kostnih struktur, medtem ko je prikaz mehkih tkiv slab- ši. Z uporabo loka C pri fluoroskopiji je mogoč prikaz v več ravninah, kar nam omogoča nadzor tudi pri biopsijah hrb- tenice ali težje dostopnih kostnih struk- tur. CT omogoča zelo dober prikaz tako kostnih kot mehkotkivnih struktur v poljubnih ravninah. Zaradi zelo dobre prostorske ločljivosti ga večinoma upo- rabljamo za biopsije kostnih struktur na težje dostopnih mestih ter globoko ležečih in pri majhnih mehkotkivnih spremembah. Pri uporabi klasične CT- metode nadzora predstavljajo pomanj- kljivost dolgo trajanje posega pri biospiji majhnih ali težje dostopnih sprememb ter stopnja izpostavljenosti ionizirajoče- mu sevanju (6,7). MRI ima največjo pro- storsko ločljivost in omogoča najboljši prikaz globokih mehkotkivnih struktur. Preiskava pa je časovno zamudna, zah- teva opremo, ki je primerna za upora- bo v magnetnem polju, in je težje dos- topna, zato jo uporabljamo redko (6,7). Pomembna stopnja razvoja nadzora z računalniško tomografijo je združitev CT-tehnologije s stožčastim snopom (CBCT) s sistemom za fluoroskopijo z lokom C (Slika 1) (8,9). Takšna kom- binacija združuje visok kontrast in na- tančen trodimenzionalni (3D) prikaz Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu 313 IzvIrnI znanstvenI članek Slika 1: Angiografska naprava Philips Allura FD20 XpercT . a. allura nD20 XperCt aparatura na kliničnem Inštitutu za radiologijo, Univerzitetni klinični center ljubljana. B. shema naprave: 1 – l -roka, 2 – C- lok, 3 – preiskovalna miza, 4 – zaslon. Dosegljivo na www.philips.si/ helathcare Slika 2: Sistem za načrtovanje biopsijske poti XperGuide. a: ko določimo virtualno biopsijsko pot, se lok C poravna pravokotno na vstopno mesto igle (pogled »entry point«), kar vidimo kot piko (puščica). ko uvedemo iglo, se lok C poravna vzporedno z načrtovano potjo igle, kar vidimo kot ravno črto (pogled »progress view«) (puščica). Dosegljivo na www.dspace.library.uu.nl. anatomije, možnost nadzora posega v dejanskem času ob nizki dozi in izje- mno prostorsko prilagodljivost sistema loka C (6,8,9). Sistem CBCT z lokom C omogoča samodejno združevanje (fuzi- jo) fluoroskopskih posnetkov z ustrezno dvodimenzionalno (2D) ali 3D projekci- jo predhodnega zajema s CBCT ali s prej opravljenimi slikovnimi preiskavami, ki se na podlagi značilnih anatomskih točk prilagodijo posnetkom, opravljenim med posegom. Tako združena slika nam omogoča spremljanje napredka igle v de- janskem času ter spremljanje posega ob boljšem prikazu anatomije in prostorski orientaciji, kot jo omogoča sama fluo- roskopija (9,12,13). Ker se lahko CBCT in fluoroskopsko slikanje opravljata v isti sobi na isti napravi, ni potrebe po pre- mikanju bolnika oziroma opreme. To olajša izvedbo intervencijskega postopka in skrajša čas (10,11,14-16). Uporaba pro - gramske opreme XperGuide, ki je bil prvi komercialno dostopen sistem te vrste (Slika 2), omogoča optimalno načrtova- nje in nadzorovanje virtualne biopsijske poti v poljubni smeri (15,17-19). Prikaz vitrualne poti je možen tako fluoroskop- sko kot tudi na združenem posnet- ku (9,11). Metoda zato hkrati omogoča natančnejši slikovni nadzor in omogoča krajši čas izvajanja posega, s čimer lah- ko pomembno zmanjšamo tudi sevalno obremenitev. Z našo raziskavo smo po- skušali oceniti diagnostično vrednost ra- čunalniško vodenih perkutanih biopsij mišično-kostnega sistema, opravljenih pod nadzorom CT-slikanja s stožčastim snopom z uporabo računalniške pro- gramske opreme XperGuide. Želeli smo ovrednotiti uspešnost in varnost meto- de, njeno občutljivost in specifičnost ter oceniti sevalno obremenitev bolnikov in trajanje posega. 2. Bolniki in metode V klinični raziskavi smo spremlja- li diagnostično vrednost računalniško vodenih perkutanih biopsij mišično-ko- stnega sistema, narejenih pod nadzorom CBCT z uporabo računalniške program- ske opreme XperGuide (Philips Medical Systems). Metodo smo na Kliničnem inštitutu za radiologijo, UKC Ljubljana, pričeli izvajati avgusta 2012. Leta 2015 smo pričeli raziskavo, s katero smo že- leli opredeliti dosedanjo uspešnost in diagnostično vrednost metode. Izvedbo raziskave je odobrila Komisija za medi- cinsko etiko RS, dne 13. 1. 2015 (sklep št. 76/01/15). V retrospektivni del raziskave so bili zajeti biopsijski posegi, opravljeni od 20. avgusta 2012 do konca leta 2014. V prospektivni del raziskave so bili za- 314 z drav vestn | julij – avgust 2018 | l etnik 87 Onk Ol OGIJa Slika 3: Izdelava načrta biopsijske poti s programsko opremo XperGuide. a. pogled v aksialni ravnini. B. pogled v sagitalni ravnini. C. pogled v koronalni ravnini. z vijolično bravo je označeno vstopno mesto na koži, z zeleno barvo pa tarčno mesto. virtualna biopsijska pot je označena z zeleno linijo, opremljeno z merilno skalo, in je avtomatično določena v trenutku izbire vstopnega in tarčnega mesta. Slika 4: Izvedba biopsije po poteku virtualne biopsijske poti. a. prikazuje pogled v aksialni ravnini (»progress view«). B. prikazuje pogled v koronalni ravnini (»entry point« view). Bela puščica označuje tarčno krožnico, ki obdaja tarčo. črna puščica označuje konico igle v središču tarče. jeti biopsijski posegi, opravljeni do 28. julija 2015. V raziskavo je bilo vključenih 28 posegov, opravljenih pri 28 bolnikih (15 moških in 13 žensk) s slikovno doka- zano in etiološko neopredeljeno mor- fološko spremembo mišično-kostnega sistema, ki so bili za dokončno histolo- ško opredelitev spremembe napoteni na perkutano biopsijo, in pri katerih za iz- vedbo posega ni bilo kontraindikacij. Od 28 bolnikov jih je bilo 21 (75 %) na pre- iskavo napotenih s sumom na maligno spremembo, od tega 5 (17,8 %) s sumom na primarni maligni proces in 16 (57,1 %) s sumom na zasevek. Skupaj 7 (25 %) bol- nikov je bilo na preiskavo napotenih s sumom na vnetno ali benigno tumorsko spremembo. V raziskavo nismo vključili bolnikov, pri katerih je bilo poseg možno opraviti pod ultrazvočnim (UZ) ali fluo- roskopskim nadzorom, ter bolnikov, ki so imeli poleg diagnostičnega postopka na istem mestu hkrati opravljen perku- tani terapevtski poseg. Izbor vrste anestezije pri bolnikih je bil odvisen od dostopnosti in velikosti spremembe, sposobnosti sodelovanja in splošnega stanja bolnikov. Po opravlje- nem posnetku CBCT smo s program- sko opremo XperGuide izdelali načrt biopsijske poti. Na izbranih rezinah smo določili vstopno mesto na koži in tarčno mesto, med katerima je program avto- matsko izrisal virtualno biopsijsko pot (Slika 3), po kateri smo izvedli postopek (Slika 4). Za biopsijo mehkih tkiv smo uporab- ljali avtomatske (Bard Magnum, Bard, Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu 315 IzvIrnI znanstvenI članek Slika 5: Meritev odmika konice igle v tarči in kota med virtualno biopsijsko potjo in iglo. slika a prikazuje konico igle v središču tarče v sagitalni ravnini. slika B prikazuje meritev odmika med konico igle in tarčno točko, ki je znašala 1,74 mm. Bela puščica označuje tarčno točko, črna puščica pa konico igle. sliki C in D prikazujeta meritvi kota med virtualno biopsijsko potjo in iglo v aksialni ravnini. Bela puščica označuje virtualno biopsijsko pot, črna puščica pa dejansko pot igle. sivi puščici označujeta meritev kota, opravljeni s programsko opremo, ki je znašal 1 °. 18–20G) ali polavtomatske (Shuttle, Vigeo, 16–20G) biopsijske igle. Za bio- psije sprememb v kosteh smo uporabili igle za kostno biopsijo velikosti 13–15G in vodilne igle velikosti 11G (Confidence, DePuy). Biopsijski vzorec smo poslali na patohistološki pregled Inštitutu za pato- logijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. 2.1. Parametri ocenjevanja Ocenili smo tehnično, histološko us- pešnost in varnost posegov. Izmerili smo čas priprave, intervencije in celotnega postopka ter parametre sevalne obreme- nitve. T ehnično uspešnost smo opredelili kot prisotnost konice igle znotraj tarče. Tarča je predstavljala načrtovano mes- to odvzema, ki ga je obdajala krožnica s polmerom 5 mm (9,17). Odmik smo opredelili kot razdaljo med konico igle in središčem tarče. Merili smo ga v ravnini tarče, ki je pravokotna na virtualno bio- psijsko pot (t. i. »entry point«). Rezultate smo izrazili v milimetrih (mm). Kot med virtualno biopsijsko potjo in iglo smo merili v ravnini, vzporedni z virtu- alno biopsijsko potjo, v kateri je bil kot največji, ter rezultate izrazili v stopinjah kotov (°) (Slika 5). Histološko uspešnost smo opredelili kot odvzem biopsijskega vzorca primerne velikosti in kakovosti za postavitev dokončne patohistološke dia- gnoze (19). Patohistološka analiza vzor - cev je bila narejena na Inštitutu za pa- tologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Določili smo specifičnost in občutljivost metode za razlikovanje med malignimi in benignimi sprememba- mi (20,21). Kot pravilno pozitivne rezul- tate smo upoštevali maligne spremembe, pri katerih se je malignost kasneje potr- dila. Kot lažno pozitivne rezultate smo upoštevali maligne spremembe, ki so se kasneje izkazale za benigne. Kot pravilno negativne smo upoštevali benigne spre- membe, pri katerih se je benigna narava bolezni kasneje potrdila. Za lažno negativne rezultate smo upoštevali benigne spremembe, ki so se kasneje izkazale za maligne. Čas pripra- ve smo definirali kot čas od sprejema do prvega slikanja CBCT, vključeval je stan- dardno anesteziološko obravnavo bolni- ka in namestitev bolnika na preiskoval- no mizo. Čas intervencije smo opredelili kot čas od prvega slikanja ciljanega pre- dela z nadzorom CBCT do zaključka bi- opsijskega posega. Vključeval je celotno načrtovanje biopsijske poti in izvedbo biopsije. Čas celotnega postopka smo opredelili kot seštevek časa priprave in 316 z drav vestn | julij – avgust 2018 | l etnik 87 Onk Ol OGIJa hrbtenica 100 80 60 40 20 0 spodnji udi medenica ostalo Mesto odvzema Tehnična uspešnost (%) Slika 6: Tehnična uspešnost posega za različna mesta odvzema. časa intervencije. Kot glavni kazalec se- valne obremenitve smo izbrali efektivno dozo (ED), ki smo jo izračunali iz doze, pridobljene z zmnožkom doze in obse- valne površine (DAP) (8,11,16,22,23). Za vsako biopsijo je bil avtomatsko zabe- ležen čas fluoroskopije (DIA). Zaplete ob postopku smo opredelili kot zaplete, ki so nastali zgodaj po posegu in so bili posledica biopsije (24,25). Glede na kli - nični izid smo zaplete razdelili na manj- še zaplete, ki niso zahtevali dodatnega zdravljenja in niso puščali nobenih pos- ledic, ter večje, ki niso minili spontano in so zahtevali dodatno zdravljenje, ker bi lahko povzročili trajne posledice. 2.2. Analiza podatkov Za statistično analizo smo uporabili orodje SPSS (IBM SPSS Statistics, verzija 20). Normalnost porazdelitve spremen- ljivk smo preverjali s testom Shapiro- Wilk. Statistično značilnost razlik med posameznimi skupinami smo testirali s Studentovim testom t za dve neodvisni spremenljivki (razlika v času celotnega postopka med odvzemi v mehkih tki- vih in odvzemi v kosteh). Kadar ni bilo zadoščeno potrebnim predpostavkam za veljavnost testa t, pa smo uporabi- li test Mann Whitney U (razlika v času priprave med odvzemi v mehkih tkivih in odvzemi v kosteh). Statistične značil- nosti razlik med več skupinami smo pre- verjali s testom ANOVA (kot med vir- tualno biopsijsko potjo in iglo glede na sklerotične oz. litične sprembe). Razlike med skupinami ordinalnih spremenljivk smo preverjali s testom χ2. Kjer so bile skupine premajhne za izvedbo testa χ2, Tabela 1: Stopnji histološke in tehnične uspešnosti, povprečne vrednosti za odmik konice igle od središča tarče ter kot med virtualno biopsijsko potjo in iglo za različna mesta odvzema. Mesto odvzema (število glede na lokalizacijo) Histološka uspešnost N = 28 Tehnična uspešnost N = 20 Razdalja (mm) N = 20 Kot (°) N = 20 Total 89,3 % 90 % 2,2 3,8 Medenica (10) 100 % 80 % 3,0 5,2 spodnji okončini (4) 100 % 75 % 1,8 2,7 Hrbtenica (12) 92 % 100 % 1,7 3,2 Paravertebralno (7) 100 % 100 % 2,2 2,9 t elo vretenca (5) 80 % 100 % 1,2 3,5 Ostalo* (2) 0 % 100 %* 4* 7* * t ehnična uspešnost za ostale lokalizacije je opredeljena le na odvzemih iz lopatice. Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu 317 IzvIrnI znanstvenI članek hrbtenica 100 80 60 40 20 0 spodnji udi medenica ostalo Mesto odvzema Histološka uspešnost (%) Slika 7: Histološka uspešnost posega za različna mesta odvzema. smo uporabili Fisherjev eksaktni test (prisotnost litičnih oz. sklerotičnih spre- memb za različna mesta odvzema). Kot statistično značilne smo upoštevali razli- ke s stopnjo tveganja p ≤ 0,050. 3. Rezultati Povprečna starost bolnikov ob opra- vljenen posegu je bila 62,4 let (standar - dni odklon 17 let, razpon 18–87 let). Pri osmih bolnikih je zaradi nadgradnje programske opreme v letu 2013 prišlo do izgube dela slikovnega gradiva, zato za- nje nismo mogli izmeriti vseh parame- trov tehnične uspešnosti. Ker smo pri- dobili vse ostale parameter, jih iz študije nismo izključili, temveč smo v analizi rezultatov uporabili razpoložljive po- datke. Glede na strukturne značilnosti sprememb na predhodnih radiografskih posnetkih je bilo v naši preiskovalni sku- pini 17 (60,7 %) sprememb strukturno litičnih, sedem (25 %) sklerotičnih, štiri (14,3 %) spremembe pa so bile mešane strukture (osteosklerotično-osteolitič- ne). Sklerotične in mešane spremembe so bile značilno pogosteje prisotne v medenici, medtem ko so litične prevla- dovale v hrbtenici (p = 0,026, Fisherjev test). Tehnična uspešnost posegov je znašala 90 % (95-odstotni interval zau- panja 86–100 %). Konica bopsijske igle je bila znotraj tarče v 18 primerih od 20, pri dveh posegih je konica igle segala iz- ven tarče, odmika sta znašala 5,39 mm in 5,54 mm, oba posega sta bila kljub temu histološko uspešna. Histološka uspešnost je znašala 83,3 % (95-odstotni interval zaupanja 85–100 %). V 15 prime- rih je šlo za (53,6 %) maligni proces, v desetih primerih (35,7 %) pa za benigen tumorski oz. vnetni proces. Pri analizi vpliva mesta odvzema na tehnično us- pešnost postopka smo ugotovili, da je bila tehnična uspešnost v naši raziskavi najnižja za posege v predelu spodnjih udov ter v medenici (Tabela 1, Slika 6). Histološka uspešnost je bila najvišja za posege v področju medenice oziroma spodnjih udov, nekoliko nižja pa v po- dročju hrbtenice, najnižja pa v predelu reber in lopatice, kjer v obeh primerih odvzem ni bil uspešen (Tabela 1, Slika 7). Sevalna obremenitev je razvidna iz Tabele 2, ki prikazuje podatke o vrednostih kumulativne doze sevanja (CUM), DAP, ED ter DIA. Povprečna ED je znašala 13,4 mSv (razpon vred- nosti 1,2–51,7 mSv, standardni odklon 11,4 mSv, 95-odstotni interval zaupanja 7 ,1–19,9 mSv). Povprečni odmik konice igle od sre- dišča tarče je znašal 2,2 mm (razpon vrednosti 0–5,5 mm, standardni odklon 2,1 mm), povprečni kot med biopsijsko iglo in virtualno biopsijsko potjo pa je znašal 3,5 ° (razpon 0,9–7,9 °, standardni odklon 2,2 °). Kot med virtualno biopsij- sko potjo in iglo je bil najnižji (2,7 °) za litične spremembe, najvišji (7,2 °) za me- šane oz. 5,1 ° za sklerotične spremembe (p = 0,004, ANOV A). Odmik konice igle od središča tarče se ni značilno razliko- val glede na mesto odvzema. Specifičnost in občutljivost za razlikovanje med ma- lignimi in benignimi spremembami 318 z drav vestn | julij – avgust 2018 | l etnik 87 Onk Ol OGIJa sta znašali 83,3 % (95-odstotni interval zaupanja 75,3–100 %) oz. 100 % (95-od- stotni interval zaupanja 51,6–97,9 %). Povprečni čas priprave je znašal 49 min (razpon vrednosti 8 min do1 h 39 min, standardni odklon 31 min, 95-odstotni interval zaupanja 27–57 min), povprečni čas intervencije je znašal 51 min (razpon vrednosti 6 min do 1 h 40 min, standar- dni odklon 20 min, 95-odstotni interval zaupanja 40 min do 1 h 2 min), povpreč- ni čas celotnega postopka pa 1 h 40 min (razpon vrednosti 53 min do 2 h 37 min, standardni odklon 20 min, 95-odsto- tni interval zaupanja 1 h 19 min do 1 h 48 min). Čas intervencije se je značil- no razlikoval glede na mesto odvzema. Najkrajši je bil v predelu spodnjih udov (p = 0,050, ANOVA). Tabela 3 ter Slik 8 in 9 prikazujejo povprečni čas interven- cije in čas celotnega postopka glede na mesto odvzema. Povprečni čas priprave za odvzeme iz mehkih tkiv je bil značil- no krajši od časa priprave za odvzeme iz kosti (p < 0,001, test Mann Whitney U) (Slika 10), a tudi čas trajanja celotnega postopka (p < 0,001, Studentov test t). Pri nobenem od 28 posegov nismo zabe- ležili zapletov. 4. Razpravljanje Minimalno invazivne perkutane bio- spijske tehnike za diagnostično opredeli- tev sprememb na mišično-kostnem sis- temu so se v zadnjem desetletju uspešno uveljavile v sodobni klinični praksi. Nenehni tehnološki napredek je omo- gočil izboljšave slikovnega nadzora, ki prispevajo k varnosti izvedbe posegov in manjši sevalni obremenitvi bolnikov in izvajalcev. Ena tovrstnih tehnik združu- je uporabo CT-nadzora in fluoroskopije z uporabo naprav CBCT in virtualnega izračuna biopsijske poti. Namen našega prispevka je opisati diagnostično us- pešnost in izvedljivost s CBCT vodenih biopsij mišično-kostnega sistema ter metodo priporočiti kot dobro in varno tehniko v redni klinični praksi. Rezultati naše raziskave kažejo, da je metoda per- Tabela 2: Povprečne vrednosti doz (CUM; DAP; ED) in fluoroskopije: povprečna vrednost, standardni odklon in razpon. CUM (mGy) DAP (Gycm2) ED (mSv) DIA (s) Povprečna vred. 173,2 46,2 13,4 183 Standardni odklon 134,8 42,9 11,4 91 Razpon 14,9–518,4 3,9–178,2 1,2–51,7 22–417 CUM – kumulativna doza, DaP – “zmnožek doze in obsevalne površine” , eD – efektivna doza, DIa – čas fluoroskopije. hrbtenica 02:00:00 01:30:00 01:00:00 00:30:00 00:00:00 spodnji udi medenica ostalo Mesto odvzema Čas intervencije (h:min) Slika 8: Povprečen čas intervencije za različna mesta odvzema (+ 1 standardni odklon). Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu 319 IzvIrnI znanstvenI članek kutane biopsije mišično-kostnega sis- tema, opravljena pod nadzorom CBCT z uporabo računalniške programske opreme XperGuide, tehnično uspešna. Izračunani povprečni odmik igle iz sre- dišča je bil veliko manjši od vnaprej do- ločenega največjega dovoljenega odmika od središča tarče. Pri obeh biopsijskih posegih, pri katerih ni bilo zadoščeno definiciji tehnične uspešnosti, je bilo iz biopsijskega vzorca kljub temu mogoče postaviti končno histološko diagnozo. Primerjava naših rezultatov tehnične uspešnosti z rezultati primerljivih razi- skav računalniško vodenih perkutanih biopsij mišično-kostnega sistema pod nadzorom CBCT je pokazala, da smo dosegli primerljivo tehnično uspešnost. Avtorji navajajo tehnično uspešnost po- segov med 93 % in 100 %. Tzelikas in so- delavci v raziskavi z največjim naborom bolnikov navajajo 100-odstotno tehnič- no uspešnost (19). Visok odstotek uspešnih histolo- ških diagnoz kaže, da je uporabljena metoda primerna za diagnosticiranje etiološko neopredeljenih sprememb mišično-kostnega sistema. Avtorji na- vajajo histološko uspešnost posega 82– 100 % (11,16,20,22), kar je primerljivo z rezultati naše raziskave. Kljub temu, da smo v naši raziskavi pri vseh posegih po- ložaj biopsijske igle v tarčni spremembi potrdili s kontrolno preiskavo CBCT, v 11 % histološka diagnoza ni bila uspešna. Možni vzroki za neuspeh so tehnično neustrezen vzorec (vzorec, odvzet zunaj spremembe, premajhen vzorec, izmali- čeni vzorec) ali tehnično ustrezen vzo- rec, ki je nediagnostičen npr. zaradi same sestave spremembe, ki lahko vsebuje tudi manj diagnostična področja (teko- činski predeli, nekrotično tkivo) (26,27). Kot možen vzrok nepovednosti tehnič- no uspešnih posegov Braak in sodelavci navajajo tudi napake v nameščanju tarče, ki lahko nastanejo zaradi respiracijskega Tabela 3: Prikaz povprečnega časa priprave, intervencije in celotnega postopka ter povprečnih vrednosti doz CUM, DAP in DIA glede na mesto odvzema. Mesto odvzema (število glede na lokalizacijo) Priprava (h:min) Intervencija (h:min) Postopek (h:min) CUM (mGy) DAP (Gycm2) DIA (s) Skupaj 0:51 0:49 1:40 173,2 46,2 183 Medenica (10) 0:57 0:54 1:51 206,9 52,4 168 spodnji okončini (4) 0:45 0:32 1:17 173,8 54,6 166 Hrbtenica (12) 0:42 0:50 1:32 130,0 33,7 198 Paravertebralno (7) 0:32 0:49 1:21 121,2 34,4 181 t elo vretenca (5) 0:54 0:51 1:45 142,4 32,7 222 Ostalo (2) 0:45 1:17 2:02 262,4 73,5 191 hrbtenica 02:00:00 01:30:00 01:00:00 00:30:00 00:00:00 spodnji udi medenica ostalo Mesto odvzema Celoten čas postopka (min) Slika 9: Povrečen čas celotnega postopka za različna mesta odvzema (+ 1 standardni odklon). 320 z drav vestn | julij – avgust 2018 | l etnik 87 Onk Ol OGIJa pomika tarčne spremembe med 3D za- jemanjem slike (9). Histološka uspešnost raziskav biopsij mišično-kostnega siste- ma pod nadzorom klasičnega CT se gi- blje med 71 % in 98,4 % (6,16,28-31). V naši raziskavi zapletov, povezanih s posegom, nismo zabeležili. Tudi v pri- merljivih študijah Caraffiela in sodelav- cev opisujejo izredno nizko stopnjo za- pletov, medtem ko v raziskavi z največjim naborom bolnikov zapletov ni bilo (16). Raziskave perkutanih biopsij mišično- -kostnega sistema pod nadzorom klasič- nega CT poročajo o ravni zapletov med 0 in 2,1 %. V primerjavi s 16-odstotno stop- njo zapletov pri kirurških biopsijah mi- šično-kostnega sistema imajo perkutane biopsije pod nadzorom tako CBCT kot klasičnega CT izrazito nižjo stopnjo za- pletov (27). Največji prispevek k varnosti predstavlja natančen nadzor in možnos- ti načrtovanja optimalne biopsijske poti, s čimer se izognemo vitalnim okolnim strukturam in nam hkrati omogoča var- no izvajanje biopsije na težko dostopnih mestih ter na majhnih spremembah. Metoda, uporabljena v naši raziskavi, se je izkazala za visoko specifično in ob- čutljivo za razlikovanje med malignimi in benignimi spremembami. Prav tako sta bili visoki pozitivna in negativna na- povedna vrednost. Dobljene vrednosti za specifičnost in občutljivost v naši raz- iskavi se ujemajo z rezultati, objavljenimi v literaturi, tako za CBCT (91 % oziroma 100 %), kot za s CT vodeno punkcijo (94 % oziroma 100 %) (6,20). Na čas priprave je pomembno vpliva- la anesteziološka predpriprava bolnikov. Najdaljše čase priprave smo izmerili pri odvzemih iz kosti medenice in hrbteni- ce, ki so zaradi zahtevnega dostopa in večje potrebe po natančnosti zahtevale splošno anestezijo. Rezultati primer- ljivih raziskav navajajo povprečni čas intervencije med 28 in 58 min ter pov- prečni čas celotnega postopka med 52 in 215 min (11,16,22,32). V ta časovni okvir spadajo tudi časi, izmerjeni v naši razi- skavi. Povprečen čas intervencije za bi- opsije pod nadzorom klasičnega CT za mišično-kostni sistem znašajo med med 30 min in 1 h (16,26,29). Leshka in sode- lavci kot razlog za daljši čas priprave oz. intervencije za biopsije v področju me- denice navajajo tudi položaj preiskovan- ca na trebuhu, kar podaljša nameščanje in otežuje uvedbo splošne anestezije. Uporabo splošne anestezije zato pripo- ročajo za biopsijo majhnih sprememb ter za posege, pri katerih biopsijska pot poteka mimo pomembnih oz. tveganih telesnih struktur (19). Povprečne vrednosti DAP v naši raz- iskavi so primerljive s podatki v litera- turi, v kateri so opisane vrednosti med 34,4 in 66 Gy ∙ cm 2 (11,16,22). Povprečne vrednosti za ED v literaturi so med 12,7 in 18,5 mSv. Tzelikas s sodelavci je z do- zimetri na preiskovancih pri 23 biopsijah pod nadzorom CBCT in 23 biopsijah pod nadzorom CT izmerili povprečno dozo 45 oz. 136 mGy. V raziskavi umeščenost ali strukturne značilnosti spremembe niso vplivale na prejeto dozo (11,16,22). Povprečna vrednost DIA v naši raziska- odvzem iz mehkih tkiv 02:00 01:30 01:00 00:30 00:00 odvzem iz kosti p < 0,001 Tip odvzema Čas priprave (min) Slika 10: Povprečen čas priprave pri različnih tipih odvzema (+ 1 standardni odklon). Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu 321 IzvIrnI znanstvenI članek vi je nižja od vrednosti v literaturi, ko avtorji navajajo vrednosti med 3 min 37 s in 4 min 49 s, medtem ko je povpreč- na sevalna obremenitev v naši raziskavi nekoliko višja (11,16,22). To si lahko raz- lagamo z višjim številom slikanj CBCT zaradi velikega deleža biopsij v podro- čju hrbtenice, kjer je dober topografski pregled še posebej pomemben. Dobljeno sevalno obremenitev smo primerjali z rezultati raziskav za biopsije pod nad- zorom klasičnega CT, za katere avtor- ji navajajo povprečno efektivno dozo med 18,7 in 25 mSv oz. srednjo vrednost 23 mSv (16,23). ED biopsij mišično-ko- stnega sistema pod nadzorom klasičnega CT je v literaturi višja od ED, izmerjene v naši raziskavi. Prav tako pa je žal viš- ja od ED za biopsije mišično-kostnega sistema pod nadzorom CBCT v litera- turi (11,16,22). Sklenemo lahko, da imajo biopsije mišično-kostnega sistema pod nadzorom CBCT manjšo sevalno obre- menitev v primerjavi z biopsijami pod nadzorom klasičnega CT. V literaturi je opisano znižanje sevalne obremenitve med 13 % in 42 %, kar smo potrdili tudi z rezultati naše raziskave (15). Opazovali smo vpliv različnih opa- zovanih parametrov na uspešnost pose- gov. Osredinili smo se predvsem na vpliv odvzemnega mesta ter tipa biopsije. Za odvzeme s področja medenice smo opazili nekoliko nižjo tehnično uspeš- nost, večji kot med virtualno biopsijsko potjo in iglo ter daljši čas intervencije, kar pripisujemo predvsem večji zah- tevnosti biopsij v tem področju. Kljub temu smo v naši raziskavi za odvzeme v področju medenice zabeležili visoko histološko uspešnost. Dupuy in sodelav- ci na podlagi 176 posegov poročajo, da so biopsijski odvzemi iz medenice teh- nično bolj zahtevni in povezani z nižjo stopnjo histološke uspešnosti, kar pri- pisujejo težji dostopnosti medenice za biopsijske posege zaradi njene zapletene anatomije (33). Dodatno odstopanje v rezultatih smo opazili tudi pri odvzemih s področja hrbtenice, kjer smo opazili visoko tehnično in nekoliko nižjo his- tološko uspešnost. Podobno ugotavljata tudi Dupuy in Hau, ki navajata, da so odvzemi s tega področja povezani z niž- jo histološko uspešnostjo glede na druga odvzemna mesta (31,33). Za odvzeme v predelu spodnjih udov smo zabeleži- li visoko histološko uspešnost, krajši čas intervencije in celotnega postopka ter nizko sevalno obremenitev. Altunas in Lis s sod. navajajo najvišjo histolo- ško uspešnost za odvzeme v predelu spodnjih udov, kar povezujejo z dobro dostopnostjo odvzemnega mesta, saj spremembe v predelu spodnjih udov ve- činoma ležijo na površini kosti in so zato odvzemi tehnično manj zahtevni (21,33). Primerjava naše raziskave in pri- merljivih raziskav za slikovno vodene biopsije pod nadzorom CBCT z raziska- vami za slikovno vodene biopsije pod nadzorom klasičnega CT kaže, da je dia- gnostična vrednost obeh metod primer- ljiva (14,26,29). Prav tako je med meto- dama primerljiv čas intervencije (16). Bistvena prednost uporabe CBCT je ob- čutno nižja sevalna obremenitev bolni- kov in operaterjev ter nižja raven in sto- pnja resnosti zapletov (16,21,23,30). 5. Zaključek Rezultati naše raziskave, kot tudi re- zultati primerljivih raziskav v tujini, ka- žejo, da je računalniško vodena perku- tana biopsija mišično-kostnega sistema, opravljena pod nadzorom CBCT z upo- rabo programske opreme XperGuide, varna, tehnično in histološko uspešna di- agnostična metoda pri obravnavi etiolo- ško neopredeljenih sprememb mišično- -kostnega sistema. V naši ustanovi smo metodo vpeljali v redno klinično prakso za vse spremembe, ki niso dostopne z 322 z drav vestn | julij – avgust 2018 | l etnik 87 Onk Ol OGIJa UZ-vodenimi biopsijami ali pa kadar zaradi velikosti in lokalizacije sprememb fluoroskopski nadzor ne zadostuje za varno in uspešno izvedbo posega. Literatura 1. Maybody M, stevenson C, solomon sB. Overview of navigation systems in image-guided interventions. t ech vasc Interv radiol. 2013 sep;16(3):136–43. 2. kagadis GC, katsanos k, karnabatidis D, l oudos G, nikiforidis GC, Hendee Wr. emerging technologies for image guidance and device navigation in interventional radiology. Med Phys. 2012 sep;39(9):5768–81. 3. Davies a, sundaram M, James s. Imaging of bone tumors and tumor-like lesions. Berlin: springer-verlag; 2009. 4. l e HB, l ee st , Munk Pl. Image-guided musculoskeletal biopsies. semin Intervent radiol. 2010 Jun;27(2):191– 8. 5. Mitsuyoshi G, naito n, kawai a, kunisada t , Yoshida a, Yanai H, et al. accurate diagnosis of musculoskeletal lesions by core needle biopsy. J surg Oncol. 2006 Jul;94(1):21–7. 6. rimondi e, staals el, errani C, Bianchi G, Casadei r, alberghini M, et al. Percutaneous Ct -guided biopsy of the spine: results of 430 biopsies. eur spine J. 2008 Jul;17(7):975–81. 7. Fenton Ds, Peterson JJ. Procedural similarities. In: Peterson JJ, Fenton Ds, Czervionke lF, editors. Image - -guided musculoskeletal intervention. 1st ed. Philadelphia: saunders/elsevier; 2008. pp. 1–15. 8. l e HB, l ee st , Munk Pl. Image-guided musculoskeletal biopsies. semin Intervent radiol. 2010 Jun;27(2):191– 8. 9. Becker C, nikolaou k. Multislice C t . Dordrecht: springer; 2008. 10. Braak s. Cone-beam C t -guidance in Interventional radiology [Ph.D]. Univerza v Utrechtu, nizozemska; 2012. 11. Wallace MJ, kuo MD, Glaiberman C, Binkert Ca, Orth rC, soulez G; t echnology assessment Committee of the society of Interventional radiology. three-dimensional C-arm cone-beam C t : applications in the inter- ventional suite. J vasc Interv radiol. 2008 Jun;19(6):799–813. 12. Braak s J, van s trijen MJ, van l eersum M, van es HW, van Heesewijk JP . r eal-time 3D fluoroscopy gu- idance during needle interventions: technique, accuracy, and feasibility. aJr am J r oentgenol. 2010 May;194(5):W445-51. 13. spelle l, ruijters D, Babic D, Homan r, Mielekamp P, Guillermic J, et al. First clinical experience in applying XperGuide in embolization of jugular paragangliomas by direct intratumoral puncture. Int J Cars. 2009 nov;4(6):527–33. 14. t am al, Mohamed a, Pfister M, Chinndurai P , r ohm e, Hall aF, et al. C-arm cone beam computed tomo - graphy needle path overlay for fluoroscopic guided vertebroplasty. spine. 2010 May;35(10):1095–9. 15. Orth rC, Wallace MJ, kuo MD; t echnology assessment Committee of the society of Interventional radio - logy. C-arm cone-beam Ct : general principles and technical considerations for use in interventional radio - logy. J vasc Interv radiol. 2008 Jun;19(6):814–20. 16. racadio JM, Babic D, Homan r, rampton JW, Patel Mn, racadio JM, et al. live 3D guidance in the interven- tional radiology suite. aJr am J r oentgenol. 2007 Dec;189(6):W357-64. 17. t selikas l, Joskin J, r oquet F, Farouil G, Dreuil s, Hakimé a, et al. Percutaneous bone biopsies: comparison between flat-panel cone-beam Ct and C t -scan guidance. Cardiovasc Intervent radiol. 2015 Feb;38(1):167– 76. 18. Davies a, sundaram M, James s. Imaging of bone tumors and tumor-like lesions. Berlin: springer-verlag; 2009. https://doi.org/10.1007/978-3-540-77984-1. 19. Braak s J, z uurmond k, aerts HC, van l eersum M, Overtoom tt , van Heesewijk JP, et al. Feasibility study of needle placement in percutaneous vertebroplasty: cone-beam computed tomography guidance versus conventional fluoroscopy. Cardiovasc Intervent radiol. 2013 a ug;36(4):1120–6. 20. Busser WM, Hoogeveen Yl, veth rP, schreuder HW, Balguid a, r enema Wk, et al. Percutaneous radiofrequ- ency ablation of osteoid osteomas with use of real-time needle guidance for accurate needle placement: a pilot study. Cardiovasc Intervent radiol. 2011 Feb;34(1):180–3. 21. Carrafiello G, Fontana F, Mangini M, Ierardi aM, Cotta e, Floridi C, et al. Initial experience with percutaneous biopsies of bone lesions using XperGuide cone-beam C t (CBC t): technical note. radiol Med (t orino). 2012 Dec;117(8):1386–97. 22. suzuki s, Furui s, Yamaguchi I, Yamagishi M, Watanabe a, abe t , et al. effective dose during abdominal thre- e-dimensional imaging with a flat-panel detector angiography system. radiology. 2009 Feb;250(2):545–50. 23. l eschka sC, Babic D, el shikh s, Wossmann C, schumacher M, t aschner Ca. C-arm cone beam computed tomography needle path overlay for image-guided procedures of the spine and pelvis. neuroradiology. 2012 Mar;54(3):215–23. 24. t salafoutas Ia, t sapaki v, t riantopoulou C, Gorantonaki a, Papailiou J. Ct -guided interventional procedures without Ct fluoroscopy assistance: patient effective dose and absorbed dose considerations. aJr am J r oentgenol. 2007 Jun;188(6):1479–84. Uporaba računalniške tomografske metode stožčastega snopa pri izvajanju biopsij na mišično-kostnem sistemu 323 IzvIrnI znanstvenI članek 25. Cardella JF, Bakal CW, Bertino re, Burke Dr, Drooz a, Haskal z, et al.; society of Interventional radiology s tandards of Practice Committee. Quality improvement guidelines for image-guided percutaneous biopsy in adults. J vasc Interv radiol. 2003 sep;14(9 Pt 2):s227–30. 26. Omary ra, Bettmann Ma, Cardella JF, Bakal CW, schwartzberg Ms, sacks D, et al.; society of Interventional radiology s tandards of Practice Committee. Quality improvement guidelines for the reporting and archi- ving of interventional radiology procedures. J v asc Interv radiol. 2003 sep;14(9 Pt 2):s293–5. 27. Jelinek Js, Murphey MD, Welker Ja, Henshaw rM, kransdorf MJ, shmookler BM, et al. Diagnosis of pri- mary bone tumors with image-guided percutaneous biopsy: experience with 110 tumors. radiology. 2002 Jun;223(3):731–7. 28. Motamedi k, l evine BD, seeger ll, Mcnitt-Gray MF. success rates for computed tomography-guided mu- sculoskeletal biopsies performed using a low-dose technique. skeletal radiol. 2014 nov;43(11):1599–603. 29. lis e, Bilsky MH, Pisinski l, Boland P, Healey JH, O’malley B, et al. Percutaneous C t -guided biopsy of os- seous lesion of the spine in patients with known or suspected malignancy. aJnr am J neuroradiol. 2004 Oct;25(9):1583–8. 30. Puri a, shingade vU, agarwal MG, anchan C, Juvekar s, Desai s, et al. Ct -guided percutaneous core need- le biopsy in deep seated musculoskeletal lesions: a prospective study of 128 cases. skeletal radiol. 2006 Mar;35(3):138–43. 31. Maciel MJ, t yng CJ, Barbosa Pn, Bitencourt aG, Matushita Junior JP , z urstrassen Ce, et al. Computed tomo - graphy-guided percutaneous biopsy of bone lesions: rate of diagnostic success and complications. radiol Bras. 2014 sep-Oct;47(5):269–74. 32. Hau a, kim I, kattapuram s, Hornicek F J, r osenberg ae, Gebhardt MC, et al. accuracy of Ct -guided biopsies in 359 patients with musculoskeletal lesions. skeletal radiol. 2002 Jun;31(6):349–53. 33. kim s, Park H, l ee s, Chung e, Park H, kook s, et al. Initial experience with Percutaneous needle aspiration of Paraspinal l esions Using XperGuide Cone-Beam Ct . J korean soc radiol. 2013;68(3):245. 34. Dupuy De, r osenberg ae, Punyaratabandhu t , t an MH, Mankin HJ. accuracy of Ct -guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasms. aJr am J r oentgenol. 1998 sep;171(3):759–62.