Pregledni prispevek/Review article
POŠKODBA OČESA
OSKRBA BOLNIKA Z ODPRTO POŠKODBO OČESA EYE TRAUMA
OPEN GLOBE INJURY MANAGEMENT Mojca Globočnik-Petrovič
Očesna klinika, Klinični center, Zaloška 29 a, 1525 Ljubljana Prispelo 2003-12-03, sprejeto 2004-02-11; ZDRAV VESTN 2004; 73: 393-7
Ključne besede: register očesne poškodbe; primarna oskrba poškodbe; parsplana vitrektomija; antibiotiki; cirklaža
Izvleček - Izhodišča. Poškodba očesa je pomemben vzrok slepote. Uporaba Birminghamske klasifikacije nam je omogočila enoten jezik pri obravnavanju očesnih poškodb. Registracija očesnih poškodb nam omogoča pregled uspehov zdravljenja, analizo epidemioloških in socioloških podatkov. Najpogostejše poškodbe očesa so zaprte poškodbe očesa - kon-tuzijske poškodbe, katerih prognoza je glede na druge poškodbe očesa sorazmerno dobra. Pri odprti poškodbi očesa je pomembna ustrezna primarna oskrba poškodbe in če je potrebno sekundarna vitrektomija pars plana. Še vedno so deljena mnenja glede izbire pravega časa za vitrektomijo, uporabe sistemskih in intravitrealnih antibiotikov in cirklažnega pašč-ka.
Zaključki. S prvavočasno in ustrezno primarno oskrbo poškodovanega očesa, uporabo ustreznih sistemskih in intravitre-alnih antibiotikov, s pravilno izbiro časa za vitrektomijo pars plana in z namestitvijo cirklaže lahko izboljšamo tako anatomski kot funkcionalni uspeh pri poškodbi očesa.
Key words: eye injury registry; primary ocular repair; pars plana vitrectomy; antibiotics; scleral buckling
Abstract - Background. Ocular trauma is important cause of blindness. Birmingham Eye Trauma Terminology allows us to use a standardized eye injury terminology which permits an unambigous interpretation. The Eye Injury Registry enables the analysis of medical, epidemyologic and social data.
The most frequent ocular injury ocular contusion has a relatively good prognosis. An adequate primary ocular repair and correct timing of pars plana vitrectomy are very important in open globe injury management. There still exist some controversial issues concerning the role of posterior segment surgery in open globe injuries. These include timing of surgery, prophylactic scleral buckle placement and a proper use of systemic and intravitreal antibiotics.
Conclusions. With adequate primary ocular repair, the use of systemic, intravitreal antibiotics, scleral buckling and proper timingfor pars plana vitrectomy the prognosis for ocular trauma cases can be better.
Uvod
Očesna poškodba je glavni vzrok slepote pri otrocih (1, 2) in pomemben vzrok slepote pri odraslih (2-4). Pogostost ho-spitaliziranih očesnih poškodb je večja v razvitem kot nerazvitem svetu, razlike so prisotne tudi med posameznimi državami razvitega sveta. Na Švedskem je pogostnost hospitalizi-ranih očesnih poškodb v enem letu 15,2/100000 populacije (5), v Avstraliji je odstotek enak (6), v ZDA 13,2/10000 populacije (7), na Škotskem 8,14/100000 (4). Po poškodbi oslepi 0,41/100000 populacije na leto (4).
Poškodba oči je pogostejša pri mlajših moških (2-4). V razvitem svetu pogostnost poškodb na delovnem mestu upada (810), povečuje se pogostost poškodb zunaj delovnega časa in doseže do 52% vseh poškodb (4). Prometna nesreča je pogost vzrok očesne poškodbe (do 12% očesnih poškodb je povzročenih v prometni nezgodi) (11), približno enak odstotek poškodb je pridobljen pri športni aktivnosti (12, 13). Večinoma so očesne poškodbe nenamerne, do 15% očesnih poškodb pa je posledica nasilnih dejanj (4, 10). Prav te poškodbe so zelo resne, v Desajevi študiji je bila prisotna amauroza pri 34% očeh po nasilni poškodbi (4).
Enotna terminologija očesnih poškodb, kot jo je uvedel Kuhn (14), je pripomogla k uveljavitvi enotnega jezika pri obravnavi očesnih poškodb (Sl. 1). Poškodba očesa s topim predmetom lahko povzroči zaprto ali odprto poškodbo očesa, kon-tuzijo ali rupturo očesa. Kontuzija očesa je zaprta poškodba očesa. O odprti poškodbi očesa govorimo, če je očesna stena (roženica ali beločnica) prekinjena v vseh plasteh. Odprta poškodba očesa, povzročena s topim predmetom je ruptura očesa. Sila udarca s topim predmetom se lahko prenese preko očesa in povzroči rupturo očesne stene v oddaljenosti od mesta poškodbe. Ruptura očesa nastane najpogosteje ob limbu-su, pogosteje pri očeh, ki so že bila operirana, pri ženskah pogosteje kot pri moških (15). Vidna ostrina enaka ali boljša od 0,5 je prisotna le pri 16% očeh po rupturi očesa (16). Odprta poškodba očesa, povzročena z ostrim predmetom, je pe-netrantna poškodba. Sila deluje lokalizirano na vstopnem mestu od zunaj navznoter in povzroči laceracijo očesne stene. Vidna ostrina, enaka ali boljša od 0,5, je prisotna pri 50% do 61% očeh po penetrantni poškodbi (17, 18). Perforativna poškodba ima vstopno in izstopno rano. Perfo-rativna poškodba ima slabšo prognozo, le 32% poškodovanih vidi več kot 0,2 (19).
poškodba
X
X
zaprta poškodba
1
odprta poškodba
X
X
X
kontuzija
lamelama laceracija
X
I
Primarna obravnava bolnika z očesno poškodbo
X
laceracija
ruptura
X
penetrantna poškodba
Intrabulbaml tujek
I_
pertorativna poškodba
Sl. 1. Birminghamska klasifikacija očesnih poškodb. Figure 1. Birmingham eye trauma terminology.
Poškodba z intrabulbarnim tujkom je najpogostejša odprta poškodba zadnjega segmenta, prognoza je sorazmerno dobra, 49% do 71% tako poškodovanih očes ima vidno ostrino vsaj 0,5 (20-23).
Dostop do internetne starni Svetovnega registra očesnih poškodb (www.weironline.org) vsem omogoča sprotno vnašanje podatkov o poškodbi in stanju poškodovanega očesa po 6 mesecih. V Svetovni register očesnih poškodb vnašamo vse hude mehanične poškodbe, to so mehanične poškodbe, ki trajno spremenijo vidno funkcijo ali anatomsko stanje očesa. Sam program omogoča enostavno statistiko in analizo očesnih poškodb, ne samo z medicinskega stališča, temveč tudi iz epidemiološkega in sociološkega. Glede na analizo podatkov lahko priporočimo preventivne ukrepe. Na Očesni kliniki v Ljubljani registriramo bolnike z očesno poškodbo od septembra 2003. Naš cilj je nacionalni register poškodb, kar je prav gotovo v interesu vseh, ki se z očesno poškodbo ukvarjajo.
Zaradi poznavanja patofiziologije poškodbe zadnjega segmenta in z možnostjo uporabe pars plana vitrektomije se je oskrba in prognoza poškodovanih oči v zadnjih dveh desetletjih močno izboljšala. S pars plana vitrektomijo očistimo ste-klovinski prostor, rekonstruiramo zadnji in če je potrebno tudi sprednji segment očesa. Vplivamo na naravni proces celjenja rane in rekonstruiramo oko. Od prvih začetkov, ko sta Cleary in Ryan (24, 25) na živalskem modelu dokazala izboljšanje prognoze očesnih poškodb z vitrektomijo, so bile objavljene številne študije, v katerih poročajo o ohranitvi uporabnega vida pri očeh, ki bi pred obdobjem vitrektomije prav gotovo oslepele, število enukleacij po očesni poškodbi se je zmanjšalo (Razpr. 1, Razpr. 2).
Razpr. 1. Funkcionalni uspeh po rupturi očesa v različnih obdobjih.
Table 1. Functional success after rupture of the globe in different time intervals.
Vidna ostrina Visual acuity	Cherry 1952-1970 (26)	De Juan 1970-1980 (27)	Pieramici 1985-1993(16)
> 0,5 0,025-0,5 < 0,025 Enukleacija Enucleation	3% 3% 12% 82%	34% 66%	16% 15% 28% 41%
Razpr. 2. Funkcionalni uspeh po laceraciji očesa v različnih obdobjih. Table 2. Functional success after laceration of the globe in different time intervals.			
Vidna ostrina Visual acuity	Snell 1935-1942(28)	De Juan 1970-1980 (27)	Pieramici 1985-1993 (16)
> 0,5 0,025-0,5 < 0,025 Enukleacija Enucleation	30% 34% 10% 24%	65% 35%	44% 22% 18% 16%
Ustrezna obravnava bolnika s hujšo očesno poškodbo ne zahteva samo ustrezne diagnostike, kirurškega znanja in opreme, izredno pomembna je primarna obravnava bolnika. Vedno je potrebno določiti vidno ostrino obeh oči in aferentni zenični refleks poškodovanega očesa, ki ga lahko ocenimo posredno na nepoškodovanem očesu. Vidna ostrina in aferentni zenični defekt sta pomembna napovedna dejavnika (29). Izogibati se moramo jatrogenim poškodbam pri pregledu poškodovanih oči, ne poskušajmo nasilno odpirati oči pri otrocih, ki oči nočejo odpreti, ali pri starejših, ki jih ne morejo odpreti. Ko se odločimo, da je potreben operativni poseg, lahko vse podrobnosti poškodovanega očesa ugotovimo, ko je bolnik v splošni anesteziji. Uporabimo le tiste diagnostične preiskave, ki so pomembne pri načrtovanju zdravljenja oziroma operativnega posega. Preventivno predpišemo sistemske in lokalne antibiotike in izvedemo profilakso za tetanus. Bolnika seznanimo z napovedjo izida glede očesa. Za napoved vidne funkcije lahko uporabimo točkovnik očesne poškodbe (Ocular Trauma Score) (30) (Razpr. 3, Razpr. 4). Pri tej napovedi izida upoštevamo začetno vidno ostrino, tip poškodbe, endoftalmitis, odstop mrežnice in aferentni zenični refleks. Vidna ostrina po poškodbi dobro korelira s končno vidno ostrino, ruptura očesa, endoftalmitis in odstop mrežnice po poškodbi so slabi napovedni dejavniki (16, 27-29). Napoved izida je zaenkrat le najboljši približek, ki ne upošteva morda še nekaterih pomembnih napovednih dejavnikov, kot sta npr. velikost in lokalizacija rane (16, 27, 31, 32).
Razpr. 3. Točkovnik dejavnikov, ki vplivajo na napoved izida očesne poškodbe. Točke prognostičnih dejavnikov seštejemo.
Table 3. Ocular trauma score. Numerical value of each variable is added.
Dejavniki, ki vplivajo na prognozo
Factors affecting prognosis (Initial visual factors)
Točke Raw points
V
amauroza amaurosis
dojem svetlobe - gib roke pred očesom light perception - hand movement in front of an eye 1/200-19/200 20/200-20/50 > 20/40 Ruptura / Globe rupture Endoftalmitis / Endophthalmitis Perforativna poškodba / Perforating injury Odstop mrežnice / Retinal detachment Aferentni zenični defekt / Afferent pupillary defect
60
70
80
90 100 -23 -17 -14 -11 -10
Potrebno je dokumentirati poškodbo: risba, fotografska slika, medoperativni video.
Primarno oskrbo poškodovanega očesa je potrebno narediti čimprej, najkasneje v okviru 24 ur, saj se incidenca endoftal-mitisa ne poveča v prvih 24 urah (33).
Namen primarne oskrbe rane je dejanska ugotovitev obsežnosti poškodbe, odvzem brisa iz mesta laceracije očesa, repo-zicija intraokularnega tkiva, če je to mogoče, ekscizija nekrotičnega tkiva, zašitje rane, pri čemer moramo preprečiti in-karceracijo tkiva. Po primarni oskrbi rane, ko vzpostavimo integriteto očesa, poskušamo določiti intraokularni anatomski status, kar je pomembno za načrtovanje vitrektomije pars plana. Primarna enukleacija amaurotičnega očesa ni doktrina. Vedno je potrebno primarno oskrbeti, revidirati in zašiti oko ali ostanke očesa.
Razpr. 4. Napoved izida očesne poškodbe. Glede na seštevek točk uvrstimo poškodbo v kategorijo, ki nam napove pričakovano vidno ostrino.
Table 4. The sum of the numbers relates to the OTS category, based on which the expected visual acuity can be identified.
Seštevek točk	Kategorija toč-kovnika očesne poškodbe	V -Amauroza	V - Dojem svetlobe, gib pred očesom	V -0,05-0,09	V -0,1-0,4	V - > 0,5
Raw score	OTS	V -	V -	V -	V -	> 20/40
sum	score	Amaurosis	LP/HM	1/200-19/200	20/200-20/50	
0-44	1	74%	15%	7%	3%	1%
45-65	2	27%	26%	18%	15%	15%
66-80	3	2%	11%	15%	31%	41%
81-91	4	15%	2%	3%	22%	73%
92-100	5	0,5%	1%	1%	5%	94%
Potravmatski endoftalmitis
Pogostnost endoftalmitisa po odprti poškodbi očesa je 3,316,5% (34-36). Dejavniki tveganja za endoftalmitis so pozna (več kot 24 ur od poškodbe) primarna oskrba rane (36, 37), intraokularni tujek (16, 38), možen vnos infekta z zemljo ali organskim materialom (39), poškodba leče (16, 33). Najpogostejši povzročitelj okužbe pri odraslih je Staphylococcus epidermidis, sledi Bacillus species (16, 36, 37, 40), medtem ko je pri otrocih najpogostejši povzročitelj okužbe Streptococcus species (41). Vsi trije mikroorganizmi so zelo viru-lentni.
Ni enotnega mnenja glede sistemske antibiotične zaščite. Ce-fazolin dobro pokrije po Gramu pozitivne mikroorganizme, (42) vendar slabo prehaja v oko, vankomicin pokrije poleg po Gramu pozitivne mikroorganizme tudi Baccilus species in dobro prehaja v oko (43, 44), vendar ga za preventivo ne uporabljamo. Ceftazidim in oralni fluorokinoloni dobro prehajajo v oko in pokrijejo po Gramu negativne mikroorganizme (45-47).
Glede dajanja intravitrealnih antibiotikov ni enotnega stališča. V primeru večje verjetnosti endoftalmitisa, ko so prisotni dejavniki tveganja za endoftalmitis, je intravitrealna aplikacija antibiotikov smiselna (48).
Do sedaj ni bilo narejene raziskave, ki bi potrdila učinkovitost preventivih sistemskih in intravitrealnih antibiotikov pri endoftalmitisu. Ker pa so najpogostejši povzročitelji travmat-skega endoftalmitisa zelo virulentni in ker sam endoftalmitis poslabša napoved izida (49, 50), uporabljamo za preprečevanje endoftalmitisa poleg topičnih tudi sistemske in intravitre-alne antibiotike.
Sekundarna rehabilitacija
Če so poškodovane znotrajočesne strukture, je potreben sekundarni poseg vitrektomija pars plana. Amauroza po poškodbi ni več absolutna kontraindikacija za vitreoretinalni poseg. Amaurotične oči, pri katerih glede na mehanizem in obseg poškodbe smatramo, da imajo vidni potencial, operiramo, naredimo eksplorativno vitrektomijo pars plana in se glede na stanje v očesu med operacijo odločimo, ali nadaljujemo rekonstrukcijo očesa. Od 49 amaurotičnih oči, pri katerih so se odločili za rekonstrukcijo, jih je imelo po vitrektomiji 57% vidno funkcijo dojem svetlobe ali bolje in 15% 0,025 ali bolje (51). Če oko postane atrofično, kronično vneto in boleče, je sekundarna enukleacija potrebna, včasih tudi iz kozmetičnih razlogov. Preprečevanje simpatične oftalmije ni indikacija za enukleacijo. Tudi ko se simpatična oftalmija pojavi, glede enu-kleacije ni enotnega stališča (52). S primernim zdravljenjem zgodaj odkrite simpatične oftalmije več kot 50% oči obdrži boljšo vidno ostrino od 0,50 (53).
Pravilna izbira časa za sekundarni poseg je odvisna od narave in obsežnosti poškodbe očesa. Vitrektomijo po odprti poškod-
bi očesa naredimo, če je prisoten gost hematovitreus ali hemoftalmus, subre-tinalna ali suprahorioidalna krvavitev, endoftalmitis, odstop mrežnice, če je mrežnica inkarcerirana v rani ali ob prisotnosti intrabulbarnega tujka. Vitrek-tomijo po poškodbi moramo opraviti v roku 14 dni po poškodbi. Poznamo t.i. zgodnjo in pozno vitrektomijo. Zgodnjo vitrektomijo opravimo v prvih 4 dneh po poškodbi takrat, ko je vstopna rana manjša in roženica pregledna, takoj, če je prisoten endoftalmitis, prvi dan po nastanku obsežne subretinske krvavitve (54), čimprej, če je prisoten odstop mrežnice. Zelo redko nastopi odstop mrežnice zaradi raztrganine mrežnice na mestu vstopne ali izstopne rane takoj po poškodbi (55). Pri odprti poškodbi zadnjega segmenta je odstop mrežnice najpogosteje posledica celjenja rane in fibrovaskularne reakcije, ki nastopi običajno po nekaj tednih (25). Subretinska krvavitev lahko okvari fotoreceptorje (56), zato je potrebno subretinsko krvavitev v predelu foveje drenirati čimprej po poškodbi, saj so nepopravljive spremembe fotoreceptorjev prisotne že po enem dnevu (57). Odstranitev intrabulbarnega tujka je urgent-ni poseg v primeru endoftalmitisa ali če je tveganje za endo-ftalmitis večje (organski tujek, vnos tujka kontaminiranega z zemljo) in če je tujek bakren. Sicer lahko odstranitev odložimo za nekaj dni (21, 22).
Pri izredno hudih poškodbah je potrebna zgodnja vitrekto-mija. Z zgodnjo vitrektomijo odstranimo vnetne, rastne dejavnike in kri iz vitrealne votline ter tako zmanjšamo verjetnost proliferativne vitreoretinopatije (PVR) in odstopa mrežnice, ki sta pri hudih poškodbah očesa pogosta (27, 58). Ko se PVR po poškodbi pojavi, se napoved izida poslabša, zato je potrebno delovati v smislu preprečevanja PVR, kar lahko dosežemo s pravočasno, zgodnjo vitrektomijo (27, 58). Če je ro-ženica poškodovana in so zato globlji deli očesa nepregledni, naredimo vitrektomijo pars plana v kombinaciji s keratopla-stiko in z intraoperatvno uporabo keratoproteze. Seveda se moramo zavedati slabosti zgodnje vitrektomije, kot je večja verjetnost krvavitve, tudi ekspulzivne krvavitve, slabša preglednost, če je poškodovana roženica, in puščanje skozi šive, ko rana še ni zarasla.
Obstajata dve strogi indikaciji za pozno vitrektomijo; supra-horioidalna krvavitev in perforativna poškodba z večjo izstopno rano. Če je prisotna suprahorioidalna krvavitev, je potrebno vitrektomijo opraviti 8. do 10. dan po poškodbi, ko nastopi hemoliza suprahorioidalne krvavitve. Le takrat namreč lahko kri dreniramo skozi sklerotomije. Poškodbe s supraho-rioidalno krvavitvijo so običajno težje in imajo slabšo vidno prognozo (59, 60). Večja izstopna rana pri perforativni poškodbi se počasneje zaceli, zato je vitrektomija indicirana kasneje (19).
Cirklaža
Večna dilema pri oskrbi poškodovanega zadnjega segmenta je uporaba cirklažnega paščka, tako pri primarni kot pri sekundarni oskrbi poškodovanega očesa. Znano je, da uporaba cirklažnega paščka zmanjša trakcijo steklovine in tako zmanjša pogostnost odstopa mrežnice (61, 62). Na živalskem modelu je dokazano, da cirklažni pašček zmanjša stopnjo fibrovaskularne proliferacije (63). Cirklažni pa-šček, ki ga namestimo profilaktično pri primarni oskrbi rane (64, 65), ali pri vitrektomiji pars plana (61, 62) izboljša pri poškodbi zadnjega segmenta napoved izida kot anatomsko tako vidno.
Očesna poškodba pri otrocih
Očesna poškodba je najpogostejši vzrok unilateralne nekon-genitalne slepote pri otrocih (1, 2). Očesna poškodba pri otrocih je pogosta, po literaturi doseže do 47% vseh očesnih poškodb (66). Pri otrocih so najpogostejše kontuzijske poškodbe (1, 67-70), med odprtimi poškodbami očesa pa penetrant-ne poškodbe (66, 69). Vidna funkcija po penetrantnih poškodbah očesa pri otrocih je slabša kot pri odraslih; vidna ostrina, boljša od 0,5, je prisotna pri 36-51% otrok (41, 69-71). Oskrba očesnih poškodb pri otrocih je zelo zahtevna. Pred-operativna ocena poškodbe je običajno otežena zaradi slabega sodelovanja pri pregledu in pomanjkljive anamneze. Popolna vitrektomija je težja zaradi močno adherentne hialo-idne membrane. Večja nagnjenost k brazgotinjenju in potencialni nastanek ambliopije lahko poslabša napoved izida kljub uspešni kirurški oskrbi poškodovanega očesa.
Zaključki
S pravilno in pravočasno obravnavo bolnika z odprto poškodbo očesa sta funkcionalna kot tudi anatomska, napoved izida boljši. Potrebno je slediti najnovejšim raziskavam, na osnovi katerih so sestavili smernice za obravnavo bolnika z odprto poškodbo očesa:
1.	Oskrba odprte poškodbe očesa v 12 urah, najkasneje v 24 urah.
2.	Bris vstopne rane, če je laceracija povzročena z ostrim predmetom.
3.	Topično širokospektrska antibiotična zaščita.
4.	Sistemska antibiotična zaščita s ceftazidimom ali ciproflo-ksacinom, klindamicin v primeru poškodbe z organskim materialom.
5.	Pri poškodbi, kjer je velika verjetnost endoftalmitisa, je ob primarni oskrbi potrebna intravitrealna ali intrakameralna injekcija vankomicina in ceftazidima, če narava poškodbe to dopušča.
6.	Ob poškodbi zadnjega segmenta je priporočljiva namestitev cirklažnega paščka na ekvator za preprečevanje odstopa mrežnice.
7.	Če je potrebna vitreoretinalna operacija, je potrebno bolnika še isti ali naslednji dan predstaviti vitreoretinalnemu kirurgu.
8.	Uporabljamo birmingamsko klasifikacijo očesne poškodbe (BETT).
Literatura
1.	MacEwen CJ, Baines PS, Desai P. Eye injuries in children: the current picture. Br J Ophthalmol 1999; 83: 933-6.
2.	Kuhn F, Mester V, Mann L et al. Eye injury epidemiology and prevention of ophthalmic injuries. In: Kuhn F, Pieramici DJ eds. Ocular trauma principles and practice. New York: Thieme, 2002: 14-21.
3.	Liggett PE, Pince KJ, Barlow W et al. Ocular trauma in an urban population. Review of 1132 cases. Ophthalmology 1990; 97: 581-4.
4.	Desai P, MacEwen CJ, Baines P, Minassian DC. Incidence of cases of ocular trauma admitted to hospital and incidence of blinding outcome. Br J Oph-thal 1996; 80: 592-6.
5.	Blomdahl S, Norell S. Perforating eye injury in the Stockholm population: an epidemiological study. Acta Ophthalmol 1984; 62: 378-90.
6.	Fong LJ. Eye injuries in Victoria, Australia. Med J Aust 1995; 162: 64-8.
7.	Klopfer J, Tielsch J, Vitale S et al. Ocular trauma in the United States, eye injuries resulting in hospitalization, 1984 through 1987. Arch Ophthalmol 1992; 110: 838-42.
8.	Schein OD, Hibberd PL, Shingleton BJ et al. The spectrum and burden of ocular injury. Ophthalmology 1988; 95: 300-5.
9.	Dannenberg A, Parver L, Fowler CJ. Penetrating eye injuries related to assault: the National Eye trauma Registry. Arch Ophthalmol 1992; 110: 849-9.
10. Kuhn F, Mester V, Berta A, Morris R. Epidemiology of severe eye injuries. United States Eye Injury Registry (USEIR) and Hungarian Eye Injury Registry (HEIR). Ophthalmology. 1998; 95: 332-43.
11.	Anderson SK, Desai UR, Raman SV. Incidence of ocular injuries in motor vehicle crash victims with concomitant air bag deployment. Ophthalmology 2002; 109: 2356-8.
12.	Barr A, Baines PS, Desai P, MacEwen CJ. Ocular sports injuries: the current picture. Br J Sports Med 2000; 34: 456-8.
13.	Fong LP. Sports-related eye injuries. Med J Aust 1994; 160: 743-50.
14.	Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology 1996; 103: 2403.
15.	Viestenz A, Kuchle M. Retrospective analysis of 417 cases of contusion and rupture of the globe with frequent avoidable causes of trauma: the Erlangen Ocular Contusion-Registry (EOCR) 1985-1995. Klin Monatsbl Augen-heilkd 2001; 218: 662-9.
16.	Pieramici DJ, MacCumber MW, Humayun MU et al. Open globe injury: Update on types of injuries and visual results. Ophthalmology 1996; 103: 1798803.
17.	Thompson CG, Griffits RKS, Nardi W et al. Penetrating eye injuries in rural New South Wales. Aust N Z J Ophthalmol 1997; 25: 37-41.
18.	Patel BCK, Morgan LH. Work related penetrating eye injuries. Acta Ophthal-mol 1991; 69: 377-81.
19.	Martin DF, Meredith TA, Topping TM, Sternberg P Jr, Kaplan HJ. Perforating (through-and-through) injuries of the globe. Surgical results with vitrec-tomy. Arch Ophthalmol 1991; 109: 951-6.
20.	Williams DF, Mieler WF, Abrams GW. Intraocular foreign bodies in young people. Retina 1990; 10: Suppl 1: S45-9.
21.	Chiquet C, Zech J, Gain P, Adeleine P, Trepsat C. Visual outcome and prognostic factors after magnetic extraction of posterior segment foreign bodies in 40 cases. Br J Ophthalmol 1998; 82: 801-6.
22.	Mester V, Kuhn F. Ferrous intraocular foreign bodies retained in the posterior segment: management options and results. Int Ophthalmol 2000; 22: 355-62.
23.	Greven C, Engelbrecht N, Slusher M, Nagy S. Intraocular foreign bodies. Management, prognostic factors, and visual outcomes. Ophthalmology 2000; 107: 608-12.
24.	Cleary PE, Ryan SJ. Posterior perforating eye injury. Experimental animal model. Trans Ophthalmol Soc U K 1978; 981: 34-7.
25.	Cleary PE, Ryan SJ. Vitrectomy in penetrating eye injury: results of a controlled trial of vitrectomy in an experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus monkey. Arch Ophthalmol 1981; 992: 287-92.
26.	Cherry PMH. Rupture of the globe. Arch Ophthalmol 1972; 88: 498-507.
27.	de Juan E, Sternberg P, Michels RG. Penetrating ocular injuries: types of injuries and visual results. Ophthalmology 1983; 90: 1318-22.
28.	Snell Jr. AC. Perforating ocular injuries. Am J Ophthalmol 1945; 28: 263-81.
29.	Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Morris R, Witherspoon C. OTS: Prognosticating the final vision of the seriously injured eye. In: Kuhn F, Pieramici D eds. Ocular trauma: principles and practice. New York: Thieme, 2002: 9-13.
30.	Kuhn F. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 163-5.
31.	Barr CC. Prognostic factors in corneoscleral lacerations. Arch Ophthalmol 1983; 101: 919-24.
32.	Fuller DG, Hutton WL. Prediction of postoperative vision in eyes with severe trauma. Retina 1990; 10: Suppl: 20-34.
33.	Thompson W, Rubsamen P, Flynn H, Schiffman J, Cousins C. Endophthalmitis after penetrating trauma. Ophthalmology 1995; 102: 1696-701.
34.	Affeldt JC, Flynn Jr. HW, Forster RK et al. Microbial endophthalmitis resulting from ocular trauma. Ophthalmology 1987; 94: 407-13.
35.	Brinton GS, Topping TM, Hyndiuk RA et al. Posttraumatic endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1984; 102: 547-50.
36.	Parrish CM, Oday DM. Traumatic endophthalmitis. Int Ophthalmol Clin 1987: 27: 112-9.
37.	Alfaro DV, Roth D, Liggett PE. Posttraumatic endophthalmitis. Causative organisms, treatment,and prevention. Retina 1994; 14: 206-11.
38.	Thompson JT, Parver LM, Enger CL et al. Infectious endophthalmitis after penetrating injuries with retained intraocular foreign bodies. National Eye Trauma System. Ophthalmology 1993; 100: 1468-74.
39.	Boldt HC, Pulido JS, Blodi CF et al. Rural endophthalmitis. Surv Ophthalmol 1989; 96: 1722-6.
40.	Shrader SK, Band JD, Lauter CB et al. The clinical spectrum of endophthal-mitis: incidence, predisposing factors and features influencing outcome. J Infect Dis 1990; 162: 115-20.
41.	Alfaro DV, Roth DB, Laughlin RM et al. Paediatric post-traumatic endoph-thalmitis. Br J Ophthalmol 1995; 79: 888-91.
42.	Nossov PC, Alfaro DV, Michaud ME et al. Intravenous cefazolin in penetrating eye injuries. A swine model. Retina 1996; 16: 246-9.
43.	Flynn Jr. HW, Pulido JS, Pflugfelder SC et al. Endophthalmitis therapy: changing antibiotic sensitivity patterns and current therapeutic recommendations. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 175-6.
44.	Meredith TA, Aguilar HE, Shaarawy A et al. Vancomycin levels in the vitreous cavity after intravenous administration. Am J Ophthalmol 1995; 119: 774-8.
45.	Aguilar HE, Meredith TA, Shaarawy A et al. Vitreous cavity penetration of ceftazidime after intravenous administration. Retina 1995; 15: 154-9.
46.	Campochiaro PA, Green WR. Toxicity of intravitreous ceftazidime in primate retina. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1625-9.
47.	Keren G, Alhalel A, Bartov E et al. The intravitreal penetration of orally administered ciprofloxacin in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32:
2388-92.
48.	Levin MR, D'Amico DJ. Traumatic endophthalmitis. In: Shingleton BJ, Hersh PS eds. Eye trauma. St. Louis: Mosby Year Book, 1991: 242-52.
49.	Cardillo JA, Stout JT, LaBree L et al. Post-traumatic proliferative vitreoretino-pathy. The epidemiologic profile, onset, risk factors, and visual outcome. Ophthalmology 1997; 104: 1166-73.
50.	Miller B, Patterson R, Ryan SJ. Retinal wound healing: cellular activity at the vitreoretinal interface. Arch Ophthalmol 1986; 104: 281-5.
51.	Morris R, Kuhn F, Witherspoon C. Management of the recently injured eye with no light perception vision. In: Alfaro V, Liggett P eds. Vitrectomy in the management of the injured globe Philadelphia: Lippincott Raven; 1998: 113-24.
52.	Nussenblat RB. Whitcup SM, Palestine AG. Sympathetic ophthalmia. In: Nus-senblat RB, Whitcup SM, Palestine AG eds. Uveitis. Fundamentals and clinical practice. St. Louise: Mosby, 1996: 299-9.
53.	Chan C, Roberge F, Withcup S. 32 cases of sympathetic ophthalmia. Arch Ophthalmol 1995; 113: 597-600.
54.	Han DP, Mieler WF, Schwartz DM, Abrams GW. Management of traumatic hemorrhagic retinal detachment with pars plana vitrectomy. Arch Ophthal-mol 1990; 108: 1281-6.
55.	Kennedy CJ, Parker CE, McAllister IL. Retinal detachment caused by retinal dialysis. Aust N Z J Ophthalmol 1997; 25: 25-30.
56.	Toth CA, Morse LS, Hjelmeland LM, Landers MB 3rd. Fibrin directs early retinal damage after experimental subretinal hemorrhage. Arch Ophthal-mol 1991; 109: 723-9.
57.	Glatt H. Machemer R. Experimental subretinal hemorrhage in rabbits. Am J Ophthalmol 1982; 94: 762-2.
58.	Coleman DJ. Early vitrectomy in the management of the severely traumatized eye. Am J Ophthalmol 1982; 93: 543-51.
59.	Scott IU, Flynn HW, Schiffman J et al. Visual acuity outcomes among patients with sensitivity patterns and current therapeutic recommendations. Arch Ophthalmol 1991; 109: 175-6.
60.	Wirostko WJ, Han DP, Mieler WF et al. Suprachoroidal hemorrhage: outcome of surgical management according to hemorrhage severity. Ophthal-mol 1998; 105: 2271-5.
61.	Haut J, Allagui M, Lepvrier N, Morel C. Preventive surgical scleral buckling of retinal detachment after severe ocular injuries. J Fr Ophthalmol 1993; 16: 668-72.
62.	Rosner M, Bartov E, Treister G, Belkin M. Prophylactic scleral buckling in perforating ocular injuries involving the posterior segment. Ann Ophthal-mol 1988; 20: 146-9.
63.	Men G, Peyman GA, Kuo PC, Bezerra Y, Ghahramani F, Naaman G, Livir-Rallatos C, Lee PJ. The role of scleral buckle in experimental posterior penetrating eye injury. Retina 2003; 23: 202-8.
64.	Arroyo JG, Postel EA, Stone T, McCuen BW, Egan KM. A matched study of primary scleral buckle placement during repair of posterior segment open globe injuries. Br J Ophthalmol 2003; 87: 75-8.
65.	Stone TW, Siddiqui N, Arroyo JG, McCuen BW 2nd, Postel EA. Primary scle-ral buckling in open-globe injury involving the posterior segment Ophthalmology 2000; 107: 1923-6.
66.	Rapoport I, Romem M, Kinek M et al. Eye injuries in children in Israel. A nationwide collaborative study. Arch Ophthalmol 1990; 108: 376-9.
67.	Kuhn F, Mester V, Mann L et al. Eye injury epidemiology and prevention of ophthalmic injuries. In: Kuhn F, Pieramici DJ eds. Ocular trauma principles and practice. New York: Thieme, 2002:
67.	Coody D, Banks JM, Yetman RJ et al. Eye trauma in children: epidemiology, management, and prevention. J Ped Health Care 1997; 11: 182-8.
68.	Serrano JC, Chalela P, Arias JD. Epidemiology of childhood ocular trauma in a northeastern colombian region. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1439-45.
69.	Thompson CG, Kumar N, Billson FA, Martin F. The aetiology of perforating ocular injuries in children. Br J Ophthalmol 2002; 86: 920-2.
70.	Moreira CA, Debert-Ribeiro M, Belfort R. Epidemiological study of eye injuries in Brazilian children. Arch Ophthalmol 1988; 106: 781-4.
71.	Elder M. Penetrating eye injuries in children of the West Bank and Gaza strip. Eye 1993; 7: 429-32.