I-275Izvlečki ZAGOTAVLJANJE GINEKOLOŠKO-PORODNIŠKE DEŽURNE SLUŽBE V SLOVENIJI PROVISION OF THE DUTY SERVICE IN GYNECOLOGY AND OBSTETRICS IN SLOVENIA Iztok Takač Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Izvleček Izhodišča Dežurna ginekološko-porodniška služba je v Sloveniji organizirana po regionalnem na- čelu in jo zagotavlja deset regionalnih splošnih bolnišnic, dve bolnišnici za ginekologijo in porodništvo ter dva univerzitetna klinična centra. Metode Predstojniki bolnišnic, kjer se opravlja dežurna služba, so odgovorili na vprašalnik o zdrav- nikih, ki opravljajo dežurno službo. Rezultati Specialisti ter specializanti ginekologije in porodništva dežurajo na 21 dežurnih mestih, 6 dežurnih mest pa je v pripravljenosti. V Sloveniji deluje 287 aktivnih specialistov ginekologije in porodništva. Od tega jih je 139 (48,4 %) na primarni ravni (dispanzerska dejavnost), 148 (51,6 %) pa v bolnišnicah in obeh kliničnih centrih. 54 (36,5 %) ginekologov-porodni- čarjev, ki delajo v bolnišnicah, je starejših od 55 let. Zaključki Dežurna ginekološko-porodniška služba v Sloveniji ne deluje v skladu z veljavnimi zakoni o delovnem času zdravnikov. Predlagam spremembe, ki bi omogočile povečanje števila razpoložljivih ginekologov-porodničarjev za opravljanje dežurne službe. Ključne beside dežurna služba; ginekologija in porodništvo; Slovenija Abstract Background Duty service of gyecology and obstetrics in Slovenia is organized on the regional basis and consists of ten regional hospitals, two hospitals for gynecology and obstetrics and two university clinical centres. Methods Heads of hospitals where duty service is performed, have answered the questionnaires about the doctors who perform duty service. Results Specialists and trainees in gynecology and obstetrics perform duty service on 21 posts and on 6 on-call posts. In Slovenia there are 287 active specialists in gynecology and obstetrics. 139 (48.4%) among them are active on the primary level (outpatient clinics) and 148 (51.6%) in the hospitals and both clinical centres. Among hospital gynecologists and obstetricians 54 (36.5%) of them are older than 55 years. Conclusions Duty service of gyecology and obstetrics in Slovenia does not meet legislation criteria regard- ing doctors’ work time. Adequate changes for increasing the number of available doctors for duty service are proposed. Key words duty service; gynecology and obstetrics; Slovenia Uvod Dežurna služba na področju ginekologije in porodni- štva je pomembna dejavnost, s katero izboljšujemo kazalce obolevnosti in umrljivosti pri ginekoloških bolnicah, nosečnicah in porodnicah. Dežurna služba je v Sloveniji organizirana po regionalnem načelu in jo zagotavlja deset regionalnih splošnih bolnišnic I-276 Zdrav Vestn 2009; 78: SUPPL I (Brežice, Celje, Izola, Jesenice, Murska Sobota, Nova Gorica, Novo mesto, Ptuj, Slovenj Gradec, Trbovlje), dve bolnišnici za ginekologijo in porodništvo (Kranj, Postojna) ter dva univerzitetna klinična centra (Lju- bljana, Maribor). V teh ustanovah zagotavljamo neprekinjeno 24-urno zdravstveno varstvo ginekoloških bolnic, nosečnic in porodnic. Dežurna služba se prične po preteku re- dnega delovnega časa in traja do začetka naslednjega delavnika. Prav tako se vrši ob vseh dela prostih dnevih (sobote, nedelje, prazniki). Zaradi vse bolj omejevalne zakonodaje s področja dela in počitka po delu, neugodne starostne strukture specialistov ginekologije in porodništva, delitve gine- kologov in porodničarjev na primarno, sekundarno in terciarno raven ter vse večje skrbi za kakovostno zdravstveno varstvo žensk in nosečnic ter porodnic so se v mnogih ginekološko-porodniških ustanovah že pojavili resni znaki, ki kažejo na določene pomanj- kljivosti sedanje organiziranosti ginekološko-porodni- ške službe v državi in njene sposobnosti zagotavljati 24-urno dežurno službo. Ginekologi in porodničarji zagotavljajo tudi zdravstveno varstvo ogroženih sku- pin prebivalstva, ki jim je pri zdravstveni oskrbi zaradi zdravstvenih ali socialnih razlogov namenjena doda- tna pozornost in skrb.1 O problemih organizacije ginekološko-porodniške de- žurne službe v Sloveniji so v letu 2009 razpravljali tudi na Razširjenem strokovnem kolegiju za ginekologijo in porodništvo.2 Zakonodaja o dežurni službi v Sloveniji Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej-UPB2) iz leta 2005 v svojem 13. členu določa, da se zdravniki, ki opra- vljajo specialistično ambulantno dejavnost kot zasebni zdravniki ali v specialistični dejavnosti v zdravstvenem domu ali v zdravilišču, v strokovnih in organizacijskih vprašanjih povezujejo z ustrezno bolnišnico.3 36. člen tega zakona določa, da mora zasebni zdravnik poleg drugih zdravstvenih storitev svojim bolnikom v skladu z naravo svoje dejavnosti zagotavljati tudi stalno do- stopno nujno medicinsko pomoč, reševalni prevoz, laboratorijske in druge diagnostične ter terapevtske po- stopke. V ta namen se povezuje in sodeluje z najbližjim zdravstvenim domom, drugimi zdravstvenimi zavodi ali z drugimi zasebnimi zdravstvenimi delavci. Poseben položaj zdravstvenih delavcev določa 52. člen ZZDej- UPB2, ki veleva, da zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci ne smejo zapustiti delovnega mesta, dokler ne dobijo nadomestitve, čeprav je njihov delovni čas potekel, če bi to pomenilo nevarnost za zdravje ljudi. Člen 52. b ZZDej-UPB2 določa, da delo prek polnega delovnega časa ne sme presegati v povprečju osem ur tedensko, člen 52. c pa, da ima zdravstveni dela- vec pravico do dnevnega počitka v trajanju najmanj 12 ur in do tedenskega počitka v trajanju najmanj 24 ur. Nadalje isti člen določa, da lahko delovni čas zdravstvenega delavca zaradi zagotavljanja dežurstva traja nepretrgoma največ 32 ur in da je za delovni čas, ki nepretrgoma traja več kot 16 ur, potrebno pisno soglasje zdravstvenega delavca. Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zdra- vstveni dejavnosti (ZZDej-I), ki je bil sprejet leta 2008, ne prinaša sprememb na področju organiziranja de- žurne službe.4 Leta 2006 je bil sprejet Zakon o zdravniški službi (ZZdrS-UPB3), ki med drugim ureja tudi dolžnosti in pravice zdravnikov pri opravljanju dežurne službe.5 V 42. členu določa, da je dežurstvo posebna oblika dela, s katero se zagotavlja 24-urno zdravstveno varstvo. Za- kon o zdravniški službi s svojim 41. c členom omogoča zdravniku, ki v okviru mreže javne zdravstvene službe dela polni delovni čas pri enem ali več delodajalcih, da sme izjemoma za opravljanje dopolnilnega dela skleniti pogodbo o zaposlitvi z drugim delodajalcem v okviru mreže javne zdravstvene službe, vendar največ za osem ur na teden, ali povedano z drugimi besedami, poleg osemurnega rednega dela dopušča izvedbo dveh dežurstev na mesec. V 42. členu je ZZdrS-UPB3 določil, da zdravniku, ki je dopolnil 50 let starosti, praviloma ni potrebno opravljati dežurne službe, ob pogojih, ki jih določi minister. Meja 50 let je bila z leta 2008 sprejetim Zakonom o spremembah in dopolni- tvah zakona o zdravniški službi (ZZdrS-E) pomaknjena na 55 let.6 Leta 2009 pa je izšel še pravilnik, ki je natanč- no opredelil pogoje, pod katerimi zdravniku ni treba opravljati dežurstva.7 Zanimivo je, da je zakonodajalec v 11. členu prehodnih določb ZZdrS-UPB3, ki je izšel leta 2006, določil, da lahko v obdobju do 31. 12. 2004 traja delo prek polne- ga delovnega časa v povprečju največ 15 ur tedensko! Datum 31. 12. 2004 je bil dejansko objavljen v Uradnem listu leta 2006 in ne gre za tiskarsko napako. Bolj ažu- ren je bil za sekundarije in specializante, ki jim je do 31. 7. 2007 dovolil 18 ur dela prek polnega delovnega časa na teden, v naslednjih dveh letih 16 ur na teden in še v naslednjih dveh letih 12 ur na teden. Torej lahko sekundariji in specializanti do 31. 7. 2009 delajo 16 ur (največ eno dežurstvo na teden), do 31. 7. 2011 pa le še 12 ur na teden preko polnega delovnega časa (največ tri dežurstva na mesec). Metode 17. 4. 2009 je avtor prispevka poslal vsem predstojni- kom ginekološko-porodniških oddelkov slovenskih bolnišnic dopis, v katerem jih je prosil, da sporočijo število dežurnih mest, število specializantov in specia- listov ginekologije in porodništva, število zdravnikov iz ustanove, ki dežurajo, število ginekologov na primarni ravni v regiji, število ginekologov na primarni ravni, ki dežurajo, skupno število zdravnikov, ki dežurajo, in število ginekologov-porodničarjev, starejših od 55 let. Dopisu je bila priložena tabela za vnos navedenih podatkov. Vsi predstojniki so poslali odgovore na zastavljena vprašanja do 28. 5. 2009. Rezultati Dobljene podatke iz ankete o številu dežurnih mest, številu specializantov in specialistov ginekologije in porodništva ter številu zdravnikov iz vsake ustanove, ki dežurajo, prikazuje Tabela 1. I-277Izvlečki Tabela 2 prikazuje število ginekologov-porodničarjev na primarni ravni, število teh, ki tudi dežurajo, števi- lo vseh dežurnih zdravnikov in število ginekologov- porodničarjev, starejših od 55 let. Iz podatkov je razvidno, da imamo v Sloveniji na pod- ročju ginekologije in porodništva 27 dežurnih mest, od tega 21 stalnih (v ustanovah) in 6 v pripravljenosti (na klic). Po podatkih Zdravniške zbornice Slovenije trenutno deluje v Sloveniji 332 specialistov in 58 specializantov ginekologije in porodništva. Od tega je po doblje- nih podatkih 148 specialistov zaposlenih v ustanovah sekundarne in terciarne ravni. Število ginekologov- porodničarjev, ki delujejo na primarni ravni, iz teh podatkov ni zanesljivo, saj sta v anketah manjkala podatka za področje Ljubljane in Kranja. Po podatkih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slo- venije (ZZZS) je število ginekologov-porodničarjev na primarni ravni naslednje: – Celje, Laško, Slovenske Konjice, Šentjur pri Celju, Šmarje pri Jelšah, Žalec: 15 – Koper, Ilirska Bistrica, Izola, Piran: 5 – Postojna, Sežana: 2 – Krško, Brežice, Sevnica: 3 – Kranj, Jesenice, Radovljica, Škofja Loka, Tržič: 12 – Ljubljana: 25 – Cerknica, Domžale, Grosuplje, Hrastnik, Idrija, Kamnik, Kočevje, Litija, Logatec, Ribnica, Trbovlje, Vrhnika, Zagorje: 19 – Maribor: 10 – Lenart, Ptuj, Ormož, Slovenska Bistrica: 9 – Murska Sobota, Gornja Radgona, Lendava, Ljuto- mer: 8 – Nova Gorica, Ajdovščina, Tolmin: 9 – Novo mesto, Črnomelj, Metlika, Trebnje: 8 – Ravne na Koroškem, Mozirje, Radlje ob Dravi, Slo- venj Gradec, Velenje: 14 Skupaj torej deluje na primarni ravni 139 specialistov ginekologov-porodničarjev. Skupaj s specialisti na sekundarni in terciarni ravni to znese 287 zdravnikov. Za ostalih 45 specialistov lahko predvidevamo, da so ali upokojeni ali pa še iščejo zaposlitev. Tab. 1. Dežurna mesta, specializanti, specialisti ter ginekologi in porodničarji, ki dežurajo. Table 1. Duty posts, trainees, specialists and gynecologists and obstetricians performing duty service. Ustanova Število dežurnih mest Specializanti gin. in por. Specialisti gin. in por. Zdravniki gin. in por., v bolnišnicah ki dežurajo Institution Number of duty posts Trainees in Obst & Gyn Obst / Gyn specialists Obst & Gyn doctors at hospitals on duty SB Murska Sobota 1 1 7 8 SB Izola 1+1 prip (on-call) 1 7 8 SB Slovenj Gradec 1 1 7 8 SB Brežice 1 1 4 4 BŽBP Postojna 1+1 prip (on-call) 1 4 5 SB Ptuj 1+1 prip (on-call) 1 5 4 SB Nova Gorica 1+1 prip (on-call) 4 6 6 BGP Kranj 1+1 prip (on-call) 0 9 9 SB Novo mesto 1 3 8 6 SB Celje 2 4 9 10 SB Jesenice 1 3 4 5 SB Trbovlje 1 1 3 4 UKC Ljubljana 5 13 47 47 UKC Maribor 3+1 prip (on-call) 7 28 35 Skupaj Total 21+6 prip (on-call) 41 148 159 prip = v pripravljenosti / (on-call) = a doctor on night-duty Tab. 2. Dispanzerski ginekologi porodničarji, vsi dežurni zdravniki in zdravniki, starejši od 55 let. Table 2. Gynecologists and obstetricians at the primary level, all doctors performing duty service and gynecolo- gists & obstetricians, older than 55 years. Ustanova Specialisti gin. in por. Specialisti gin. in por. Vsi zdravniki, Specialisti gin. in por., na primarni ravni na primarni ravni, ki dežurajo ki dežurajo starejši od 55 let Institution Obst & Gyn specialists Obst & Gyn specialists of at primary All doctors Obst & Gyn, specialists at primary level level performing duty services performing duty service older than 55 years SB Murska Sobota 5 0 8 3 SB Izola 4 0 8 2 SB Slovenj Gradec 4 1 8 1 SB Brežice 3 2 6 2 BŽBP Postojna 3 1 12 3 SB Ptuj 4 3 7 3 SB Nova Gorica 9 2 8 7 BGP Kranj Ni podatka / No data 3 12 4 SB Novo mesto 6 2 8 2 SB Celje 8 3 16 2 SB Jesenice 3 0 9 1 SB Trbovlje 4 1 4 2 UKC Ljubljana Ni podatka / No data 7 54 13 UKC Maribor 11 0 35 9 SkupajJ Total 102 25 195 54 I-278 Zdrav Vestn 2009; 78: SUPPL I Razpravljanje Rezultati ankete in pregleda dostopnih podatkov kaže- jo, da v Sloveniji deluje 287 aktivnih specialistov gine- kologije in porodništva. Od tega jih deluje 139 (48,4 %) na primarni ravni (dispanzerska dejavnost), 148 (51,6 %) pa v bolnišnicah in obeh kliničnih centrih. Pri upoštevanju zakonodaje in omejitev delovnega časa potrebujemo za zagotavljanje enega dežurnega mesta 15 zdravnikov, saj lahko vsak zdravnik dežura skupaj 32 ur mesečno, kar predstavlja dve dežurstvi po 16 ur. Ker imamo v Sloveniji 21 stalnih dežurnih mest (zraven pa še 6 mest pripravljenosti), bi potre- bovali vsaj 315 ginekologov-porodničarjev, ki bi redno dežurali. Trenutno imamo na voljo le 195 za dežurno službo sposobnih zdravnikov, kar je za 120 zdravnikov premalo, da bi lahko spoštovali zakonska določila o omejitvah delovnega časa. Račun se pri upoštevanju 6 mest pripravljenosti še slabše izide. Prepričljivo lahko zaključimo, da je trenutno opravljanje dežurne gine- kološko-porodniške službe v Sloveniji možno le ob zavestnem kršenju veljavnih zakonov ter ob čezmernih obremenitvah zdravnikov, ki dežurajo. Ugotovili smo, da je kar 54 (36,5 %) ginekologov-poro- dničarjev, ki delajo v bolnišnicah, starejših od 55 let. Po veljavni zakonodaji jim ne bi bilo potrebno opravljati dežurne službe, a jo mnogi opravljajo tudi zaradi soli- darnosti, da zmanjšajo obremenitve mlajših kolegov. Večina slovenskih ginekologov in porodničarjev meni, da je delitev njihove dejavnosti na primarno, sekun- darno in terciarno raven zastarela in da ne omogoča celostne obravnave ginekoloških bolnic, nosečnic in porodnic. Tudi iz nedorečenih formalnih razlogov se namreč dispanzerski ginekologi-porodničarji pogosto ne morejo vključevati v dežurno službo, po drugi strani pa hospitalnim ginekologom-porodničarjem zaradi zakonskih omejitev delovnega časa in obsežne dežurne službe primanjkuje časa za redno delo na sekundarni in terciarni ravni. Zato je že pred leti dozorela ideja o sku- pni dežurni službi, ki bi bila organizirana na regionalni ravni; vanjo bi se vključevali vsi ginekologi-porodničarji določene regije. Poleg dežurne službe bi seveda sode- lovali tudi pri operativnih posegih in drugih oblikah zdravljenja, kakor tudi v pedagoškem procesu in pri znanstvenoraziskovalnem delu. Slednjih dveh dejavno- sti primanjkuje predvsem na primarni ravni. Zaradi naštetih razlogov so člani Razširjenega stro- kovnega kolegija za ginekologijo in porodništvo na svoji 4. seji, dne 6. 3. 2009, soglasno podprli predlog, da Zdravniška zbornica Slovenije za dolgoročno re- ševanje problema dežurne ginekološko-porodniške službe v Sloveniji predpiše več specializantskih mest za področje ginekologije in porodništva in da mora vsak specialist ginekolog-porodničar po opravljenem specialističnem izpitu dežurati 10 let. Kot kratkoročno rešitev pa so predlagali sodelovanje ginekologov na primarni ravni na prostovoljni osnovi in s pravno pod- lago. Slednjo omogoča tudi Zakon o zdravniški službi. Pobudo so posredovali Ministrstvu za zdravje, izvajalci zdravstvene dejavnosti pa jo morajo uresničiti. Kot možne rešitve opisanega problema se ponujajo naslednji ukrepi: – Obvezno vključevanje vseh ginekologov-po- rodničarjev takoj po specialističnem izpitu v dežurno službo ne glede na mesto in način zaposlitve. – Povečanje števila ginekologov in porodničarjev s povečanjem števila razpisanih specializacij. – Prostovoljno vključevanje ginekologov-po rodničarjev na primarni ravni v dežurno službo. V kolikšni meri bodo predlagane rešitve prispevale k izboljšanju sedanjih nezavidljivih pogojev dela in organizacije ginekološko-porodniške dežurne službe v Sloveniji, pa bo pokazala bližnja prihodnost. Zaključki Čeprav dežurna ginekološko-porodniška služba v Sloveniji deluje v nasprotju z veljavnimi zakoni o var- stvu delovnega časa zdravnikov, zaenkrat še omogoča kakovostno oskrbo ginekoloških bolnic, nosečnic in porodnic. Zaradi neugodne starostne strukture gine- kologov-porodničarjev je le še vprašanje časa, kako dolgo bo še možno na tak način zagotavljati ustrezno kakovost 24-urne dežurne službe. Predlagani so bili ukrepi za spremembe, ki bi s časom omogočile pove- čanje števila razpoložljivih ginekologov-porodničarjev za opravljanje dežurne službe. Zahvala Podatke o številu dežurnih mest, specialistov in specia- lizantov, ki opravljajo ginekološko-porodniško dežurno službo, so nesebično posredovali: Andreja Cerkvenik Škafar, dr. med., Dušan Deisinger, dr. med., Saša Djuka- nović, dr. med., mag. Mirko Franci Jurca, dr. med., Mirjam Gradecki, dr. med., Katja Juvan-Kramer, dr. med., doc. dr. Adolf Lukanovič, dr. med., svetnik, Alenka Pleško- Mlakar, dr. med., Drago Sredanovič, dr. med., prim. mag. Zvonko Šoštarič, dr. med., mag. Zlatko Šubinski, dr. med., mag. Zoran Šehovič, dr. med. in prim. Vladimir Weber, dr. med. Gospa Milica Trenkič iz Zdravniške zbornice Slovenije je posredovala podatke o številu aktivnih spe- cializantov in specialistov ginekologije in porodništva, Tadeja Štrumbelj, dr. med., pa podatke o ginekologih- porodničarjih, ki opravljajo svoje poslanstvo na primarni ravni. Vsem iskrena hvala. Literatura 1. Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP). Ur. l. RS 15, 11. 2. 2008: 1046–61. 2. Lukanovič A. Zapisnik 4. seje Razširjenega strokovnega kolegija za ginekologijo in porodništvo 6. 3. 2009. Ljubljana: Univerzitetnii klinični center Ljubljana, Ginekološka klinika; 2009. p. 1–4. 3. Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej-UPB2). Ur. l. RS 23, 10. 3. 2005: 1934–48. 4. Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zdravstveni deja- vnosti (ZZDej-I). Ur. l. RS 23, 7. 3. 2008: 2077–9. 5. Zakon o zdravniški službi (ZZdrS-UPB3). Ur. l. RS 72, 11. 7. 2006: 7657–67. 6. Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zdravniški službi (ZZdrS-E). Ur. l. RS 58, 10. 6. 2008: 6731–5. 7. Pravilnik o pogojih, pod katerimi zdravniku ni treba opravljati dežurstva. Ur. l. RS 44, 12. 6. 2009: 6153. I-279Izvlečki INKONTINENCA BLATA PO NEPREPOZNANI POŠKODBI ANALNEGA SFINKTRA OB PORODU ANAL INCONTINENCE AFTER UNRECOGNISED ANAL SPHINCTER TEAR AT VAGINAL DELIVERY Mija Blaganje, Matija Barbič, Andrej Omahen Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana Izvleček Izhodišča Poškodba analnega sfinktra pri vaginalnem porodu ima lahko resne posledice. Do poškodb analnega sfinktra, ki so najpogostejši vzrok za inkontinenco blata, pride v približno 2–19 % vseh vaginalnih porodov,1 do prikritih poškodb pa celo pri 33 % vseh prvorodnic.2 Prikaz primera 31-letna prvorodnica je po porodu zaradi atonije maternice prejela transfuzijo. Epizioto- mijska rana, ruptura perineja druge stopnje in ruptura nožnice so bile kirurško oskrbljene takoj po porodu. V dneh po porodu je prišlo do nenadzorovanega uhajanja tekočega blata in nezmožnosti nadzorovanja uhajanja plinov, pojavila se je tudi stresna urinska inkonti- nenca. Težave so vztrajale. Z ultrazvočno in EMG preiskavo je bila ugotovljena poškodba zunanjega analnega sfinktra, ki je bila ob porodu prezrta. Dobro leto po porodu je bila bolnica operirana. Napravljena je bila zadnja vaginalna plastika s korekcijo zunanjega analnega sfinktra, po kateri ni prišlo do kliničnega izboljšanja. Kontrolna ultrazvočna preiskava je prikazala hipoehogeno področje med zunanjim analnim sfinktrom in steno nožnice. Bolnica je bila po dodatno mnenje napotena v univerzitetno bolnišnico v Graz, kjer se bo poškodba v okviru klinične raziskave zdravila z lokalno aplikacijo avtolognih mioblastov v področje zunanjega analnega sfinktra. Zaključki Zdravljenje prezrte poškodbe analnega sfinktra je zapleteno, drago in nosi neprijetne po- sledice za bolnico. Najučinkovitejše je prepoznavanje poškodb s takojšnjo dobro kirurško oskrbo po porodu, zakar pa so potrebne izkušnje.3, 4 Ključne besede inkontinenca blata; poškodba zunanjega analnega sfinktra Abstract Background Anal sphincter tears during vaginal delivery may result in serious sequel. Anal sphincter tears occur in approximately 2–19 % of all vaginal deliveries and are the most common precursor for faecal incontinence,1 however »occult« anal sphincter injury has been defined in 33 % of primiparous women following vaginal delivery.2 Methods 31-year old primiparous woman received transfusion due to atony after delivery. Episiotomy, second degree perineal tear and vaginal tear were surgically corrected immediately after delivery. In the following days inability to control passing of liquid stools and flatulence together with stress urinary incontinence appeared. The complaint persisted. Ultrasound and EMG examination confirmed rupture of the external anal sphincter, which had been missed at delivery. Over a year after delivery the patient had a posterior colporraphy with surgical correction of external anal sphincter, which did not result in any clinical improve- ment. On follow-up ultrasound examination a hypoechoegenic area between the external sphincter and vaginal wall was detected. The patient was referred to The University Hos- pital in Graz, where the tear will be treated with autologous myoblast transplantation in a clinical trial. Conclusions Treatment of a missed anal sphincter tear is complicated, expensive and unpleasant for the patient. Early detection with immediate appropriate surgical correction after delivery is most efficient, but it takes experience.3, 4 Key words anal incontinence; anal sphincter tear I-280 Zdrav Vestn 2009; 78: SUPPL I Literatura 1. Fitzgerald MP, Weber AM, Howden N, Cundiff GW, Brown MB. Risk factors for anal sphincter tear during vaginal delivery. Obst Gynecol 2007; 109: 29–34. 2. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal sphincter tear disruption during vaginal delivery. New Eng J Med 1993; 329: 1905–11. 3. Royal College of Obstetrcians and Gynaecologists. Management of third and fourth degree perineal tears following vaginal delivery. RCOG Green-top Guideline No. 29 2007. 4. Sze EHM, Ciarleglio M, Hobbs G. Risk factors associated with anal sphincter tear difference among midwife, private obstetrician, and resident deliveries. Int Urogynecol J 2008; 19: 1141–4. I-281Izvlečki MALIGNA SPREMEMBA NA ZUNANJEM SPOLOVILU – REDEK PRIMER PRI 22-LETNI ŽENSKI A MALIGNANT LESION OF THE VULVA – A RARE CASE IN A 22-YEAR-OLD WOMAN Damijana Bosilj, Darja Arko, Borut Gorišek, Petra Krajnc Klinika za ginekologijo in perinatologijo, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Izvleček Izhodišča Maligne spremembe na zunanjem spolovilu pri mladih ženskah so zelo redke. Kljub ra- zvoju medicine včasih njihova pot nastanka ostane nepojasnjena, zelo redko pa ostane nepojasnjena dokončna histologija in izvor maligne spremembe. Bolniki in metode Predstavljamo 22-letno žensko, ki je prišla na operativni poseg zaradi ateroma na vulvi. Zaradi sumljivosti spremembe je bila opravljena biopsija. Izkazalo se je, da gre za maligno spremembo. Dokončno je bila opredeljena kot metastatska sprememba. V diagnostični ob- delavi smo uporabili vse znane metode, od anamneze, kliničnega statusa preko osnovnih slikovnih preiskav (ginekološki ultrazvok, ultrazvok abdomna ...) vse do zahtevnejših in natančnejših (CT, MRI, PET CT). Pri pregledu histopatološkega preparata smo se za pomoč obrnili tudi na inštitute za ginekološko patologijo v tujini. Zaključki Izvora maligne spremembe, ki je povzročila opisano lezijo, kljub zelo natančni diagnostični obdelavi nismo uspeli najti. Ključne besede vulva; metastaze; maligna sprememba; mlada ženska Abstract Background Malignant lesions on the vulva are very rare in young women. Inspite of all the development in modern medicine their origin sometimes remains undiscovered and their development cannot be explained. Patients and We describe a case of a 22-year-old woman, who was initially treated for what was believed methods to be an atheroma of the vulva. A biopsy was performed. The histology revealed a malignant metastatic lesion. Extensive diagnostic procedures were performed (gynecologic ultrasound, ultrasound of the abdomen, CT, MR, PET CT) and foreign specialists in gynecologic pathol- ogy were consulted. Conclusions Although extensive diagnostic procedures were performed the origin of the malignant change causing the described lesion remained a mistery. Key words vulva; metastases; malignant lesion; young woman Literatura 1. Heller DS, Cracchiolo B, Hameed M, May T. Pregnancy-associated invasive squamous cell carcinoma of the vulva in a 28-year-old, HIV- negative woman. A case report. J Reprod Med 2000; 45: 659–61. 2. Sheen-Chen S, Eng H, Huang C. Breast cancer metastatic to vulva. Gynecol Oncol 2004; 58: 858–60. 3. Gilani MM, Hasanzadeh M, Behtash N. Vulvar carcinoma in pregnancy: a case report. Med J of the Isl Rep of Iran 2005; 19: 185–7. 4. Neto AG, Deavers MT, Silva EG, Malpica A. Metastatic Tumors of the Vulva: A Clinicopathologic Study of 66 Cases. Am J Surg Pat 2003; 27: 799–804. I-282 Zdrav Vestn 2009; 78: SUPPL I I-283Izvlečki PRIKAZ BOLNICE S PERITONEALNO OBLIKO OVARIJSKEGA KARCINOMA TRINAJST LET PO OBOJESTRANSKI SALPINGO- OOFOREKTOMIJI A CASE REPORT OF THE PATIENT WITH EXTRAOVARIAN PRIMARY PERITONEAL CARCINOMA AFTER BILATERAL SALPINGO-OOPHORECTOMY THIRTEEN YEARS AGO Drago Sredanović,1 Branislav Franjić,1 Marija Može2 Ginekološko porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta Maršala Tita 112, 4270 Jesenice Radiološki oddelek, Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova 9, 1000 Ljubljana Izvleček Petinšestdesetletno bolnico, ki smo jo pred trinajstimi leti zaradi večjega miomatoznega uterusa in sekundarne anemije operirali in pri posegu odstranili maternico in obojne priveske (histerektomija z obojestransko adneksektomijo), smo ponovno hospitalizirali oktobra 2005 zaradi ascitesa. Kot v drugih podobnih primerih smo bolezen ugotovili s tri- kratno citološko preiskavo, z značilno povišanimi vrednostmi Ca 125, imunohistokemijsko analizo in kliničnimi preiskavami, ki niso ugotovile izvora raka (origo). Izhodišča Peritonealno obliko ovarijskega karcinoma ugotavljamo v 3,2 % do 21 % bolnic,1 čeprav so pri njih prej že odstranili maternico in maternične priveske zaradi raznih benignih sprememb ali iz preventivnih razlogov. Vsebina Petinšestdesetletno bolnico, ki smo jo pred trinajstimi leti zaradi večjega miomatoznega uterusa in sekundarne anemije operirali in pri posegu odstranili maternico in obojne priveske (histerektomija z obojestransko adaneksektomijo), smo ponovno sprejeli oktobra 2005 zaradi ascitesa. Citološka preiskava ascitesa je pokazala, da gre za adenokarcinom peritoneja. Po odstra- nitvi ascitesa so se v trebušni votlini lahko tudi otipale številne tumorske rezistence, ugo- tovljene tudi po kompjutrski tomografiji (CT) trebušne votline. Opravili smo še naslednje preiskave: rentgenski pregled prsnega koša, mamografijo, gastroskopijo, kolonoskopijo, ultrazvočni pregled trebušne votline in CT. Preiskave niso odkrile mesta nastanka (origo) adenokarcinoma. Zaradi zvišanih vrednosti serumskega antigena 125 (S-Ca 125: 500 U/ml) smo domnevali, da gre za peritonealno obliko ovarijskega karcinoma. Zato smo bolnico premestili na Onkološki inštitut v Ljubljani, kjer so ji še dvakrat odstranili ascites, obe citološki preiskavi in imunohistokemijska analiza pa sta potrdili našo domnevo, da gre za to posebno obliko ovarijskega raka. Bolnico so zdravili s kemoterapijo – šest ciklu- sov Paclitaxela in Karboplatina. V letu 2006 in 2007 je bila zaradi napredovanja bolezni zdravljena s sekundarno kemoterapijo s tremi ciklusi citostatikov. Zaradi ascitesa smo ji naredili stalno drenažo trebušne votline. Zaključki Kot v drugih podobnih primerih smo bolezen ugotovili s trikratno citološko preiskavo, značilno povišanimi vrednostmi Ca 125, imunohistokemijsko analizo in kliničnimi pre- iskavami, ki niso ugotovile izvora raka (origo).1–3 Naša bolnica je preživela 27 mesecev zaradi zgodnje diagnoze in ustrezne kemoterapije. Kritično obdobje je za tovrstno obliko raka običajno – od 7 do 27,8 mesecev, povprečna starost bolnic pa je 67 let.4 Ključne besede adenokarcinom; ekstraovarijski serozni karcinomi; imunohistokemija Abstract We present a rare case of extraovarian primary peritoneal carcinoma in 65-year-old female with a history of total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy for larger symptomatic leiomyoma 13 years ago. In October 2005 the patient had abdominal swelling, ascites with positive cytology peritonal adenocarcinoma and significantly elevated serum Ca-125 was 500 U/ml. Clinical examinations were performed, but could not identify a unique origin of disease. I-284 Zdrav Vestn 2009; 78: SUPPL I Background Aproximatly 3.2 % to 21 % of extraovarian primary peritoneal carcinoma patients have a history bilateral oophorectomy for benign disease or prophylaxis – family history of ovar- ian carcinoma.1 Patients and A 65-year old woman with a history of total abdominal hysterectomy and bileteral salpin- methods go-oophorectomy was operated for larger symptomatic leiomyoma 13 years ago. In Octobre 2005 the patient had abdominal swelling, ascites with positive cytology peritonal adeno- carcinoma and significantly elevated serum Ca-125 was 500 U/ml. Radiologic imaging, gastroscopy, colonoscopy, mammography were performed, but couldn`t identify a unique origin of disease. Patient was treated for two years at the Oncology Institute Ljubljana. Significantly elevated serum Ca-125 and citology with immunohistochemical analysis pre- sented correct diagnosis of extraovarian primary peritoneal carcinoma. The patient was treated with combination systemic chemotherapy (Paclitaxel and Carboplatin) with initial good response. In year 2006 and 2007 because of the progression of disease, the treatment was repeated with adjuvant chemotherapy. Conclusion Look like in other similar cases we have confirmed our disease with three cytologic punction procedures, with significant elevated valves of Ca-125 and with several other directed proce- dures.1–3 Our patient has survived the characteristic critical period for this form of cancer of 7 to 27.8 months because of well orientated direction of diagnosis and chemotherapy. The patient survived 27 months. Peritoneal carcinomas were diagnosed at later ages (mean, 67 years).4 Key words adenocarcinoma; extraovarian primary serous carcinoma; immunohistochemistry Literatura 1. Alvarez JV, Gomez MM, Garcia Prats MD et al. Extraovarian primary peritoneal carcinoma. A case report. Rev Esp Patol 2007; 40: 1–8. 2. Von Riedenaur WB, Janjua SA, Kwon DS, Zhang Z, Vecanovich V. Immunohistochemical identification of primary peritoneal serous cystadenocarcinoma mimicking advanced colorectal carcinoma: A case report. J Med Case Reports 2007; 1: 150–5. 3. Wong WL, Tay EH. Adenocarcinoma of the abdominal wall. Singapore Med J 2008; 49: 359–60. 4. Goodman MT, Shvetsov YB. Incidence of ovarian, peritoneal and fallopian tube carcinomas in the United States, 1995–2004: Cancer Epidemiol. Biomarkers prev 2009; 18: 123–9. I-285Izvlečki OCENA PREŽIVETJA BOLNIC Z NAPREDOVALIM KARCINOMOM JAJČNIKOV – POVZETEK RAZISKOVALNEGA PROJEKTA ESTIMATION OF SURVIVAL IN PATIENTS WITH ADVANCED OVARIAN CANCER – ABSTRACT OF THE RESEARCH PROJECT Špela Smrkolj,1 Borut Kobal,1 Stelio Rakar,1 Branko Cvjetičanin,1 Matija Barbič,1 Leon Meglič,1 Aleš Vakselj2 1 Ginekološka klinika, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, 1000 Ljubljana 2 Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana Izvleček Izhodišča Obolevnost in umrljivost zaradi raka sta v svetu in tudi v državah Evropske skupnosti še vedno pomemben zdravstveni problem. V Sloveniji odkrijemo večji delež raka jajčnikov že v napredovalih, višjih štadijih, kar je vzrok večje umrljivosti. Namen in cilj Namen raziskave je analizirati pomen primarne citoredukcije pri zdravljenju bolnic z raziskave napredovalim karcinomom jajčnikov. Glavni cilj raziskave je ovrednotiti uporabnost laparoskopije v napovedi optimalne citoredukcije pri zdravljenju bolnic z napredovalim karcinomom jajčnikov. Aplikativni raziskovalni projekt 'Ocena preživetja bolnic z napredovalim karcinomom jajčnikov glede na primarno oziroma laparoskopsko ocenjeno optimalno citoredukcijo' (L-2371) je sprejela Agencija za raziskovalno dejavnost RS, ki ga tudi financira, sofinancira pa ga Ministrstvo za zdravje RS; trajanje od 1. 5. 2009 do 30. 4. 2012. Metode dela V raziskovalni projekt bomo podatke zajemali retrospektivno in prospektivno. Pri vseh bol- nicah z napredovalim karcinomom jajčnikov, ki so bile zdravljene na Ginekološki kliniki v Ljubljani v letih od 2003 do 2008, in pri katerih je bila narejena optimalna primarna citoredukcija z laparoskopijo oz. laparotomijo, bomo primerjali nekatere klinične in pa- tomorfološke dejavnike in ugotavljali vpliv vseh analiziranih dejavnikov na izid bolezni. Prospektivno pa bomo pri vseh na novo ugotovljenih bolnicah z napredovalim karcinomom jajčnikov skušali ovrednotiti uporabnost laparoskopije pri optimalni citoredukciji s pomočjo točkovnega napovednega modela (Faggotijev točkovni model). Zaključki Standardna obravnava bolnic z napredovalim karcinomom jajčnikov je primarna kirurška optimalna oz suboptimalna citoredukcija, ki ji sledi agresivna citotoksična kemoterapija. Laparoskopija se po naših dosedanjih izkušnjah in po zadnjih objavljenih izkušnjah zdi obetavna metoda, s katero bomo skušali čimbolj natančno ovrednotiti možnost optimalne citoredukcije pri zdravljenju teh bolnic. Ključne besede rak jajčnikov; primarna citoredukcija; laparoskopija Abstract Background Morbidity and mortality caused by cancer persist to be an important health problem world- wide and in the European Union member states as well. In Slovenia, most ovarian cancer cases are detected in advanced stages, hence a rather high mortality rate. Aims The purpose of this research project is to analyze the primary cytoreduction in the patients with advanced ovarian cancer. The main objective of the project is to assess the use of lap- aroscopy in the prediction of optimal cytoreduction in these patients. Applicative research project ‘Estimation of survial in patients with advanced ovarian can- cer based on primary laparoscopical assessment of optimal cytoreduction’ (L3-2371) was approved and has been financed by the Slovene Research Agency and co-financed by the Ministry of Health of RS; Duration: May 1, 2009–April 30, 2012. I-286 Zdrav Vestn 2009; 78: SUPPL I Methods The research project will consist of retrospective and prospective study. In all the patients with advanced ovarian cancer managed at the Department of Obstetrics and Gynecol- ogy, University Medical Centre Ljubljana in the years 2003–2008, and in whom optimal primary cytoreduction was made using either laparoscopy or laparotomy, certain clinical and pathomorphological factors will be compared, and the effects of all analyzed factors on the outcome of treatment assessed. In the prospective study, we will aim at assessing the use of laparoscopy in the prediction of optimal cytoreduction in all newly detected cases using a laparoscopy-based score (Fagotti’s scoring system). Conclusions The standard management of advanced ovarian cancer patients consists of primary surgical optimal and/or suboptimal cytoreduction followed by aggressive cytotoxic chemotherapy. In line with our experience and with that published most recently, laparoscopy seems to be a promising method with which we will attempt to most accurately assess the optimal cytoreduction in surgical treatment of ovarian cancer patients. Key words ovarian cancer; primary cytoreduction; laparoscopy Literatura 1. Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F, Garganese G, Vizzielli G, Carone V, et al. Prospective validation of a laparoscopic predictive model for optimal ytoreduction in advanced ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 642. e1–6. 2. Schwartz PE. Cytoreductive surgery in the management of ovarian cancer. Oncology 2008; 22: 1025–33. 3. Oksefjell H, Sanstad B, Trope C. The role of secondary cytoreduction in the management of the first relapse in epithelial ovarian cancer. Ann Oncol 2009: 20: 286–93.