Uprava, letnik I, 2/2003 83 Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor 1 UDK: 351.77: 614.2 (497.12) Marko Kranjec Univerza v Ljubljani, Fakulteta za upravo marko.kranjec@fu.uni-lj.si IZVLE^EK Avtor kriti~no obravnava belo knjigo ministrstva za zdravje, v kateri se predlaga reforma zdravstvenega sistema Slovenije. Strinja se s potrebo po reformi, ki bo imela pomembne posledice tudi za javni sektor, pri ~emer pa meni, da reforma zdravstva ni samo sprememba financiranja, kar je glavni poudarek v beli knjigi, temve~ je treba re{iti {tevilna vsebinska vpra{anja u~inkovitosti izvajalcev in regulatorjev, predvsem pa odgovoriti na vpra{anje prihodnje organizacije izvajalcev in njihovega lastni{tva. Z analizo ekonomskih, javnofinan~nih, regulatornih in upravljavskih vidikov reforme avtor pokaže, da je treba predhodno odgovoriti na naslednja vpra{anja: i) kak{na je u~inkovitost in organiziranost izvajalcev v sedanjem sistemu, ii) kolik{ne so finan~ne rezerve obstoje~ega sistema, iii) kako vzpostaviti u~inkovit sistem ekonomske regula- cije, iv) kak{ne zakonodajne spremembe so potrebne in v) kak{ni drugi ukrepi so potrebni za u~inkovito izvedbo reforme. Predlaga nadaljevanje priprav na reformo (Bela knjiga II), s ~imer bi bilo pripravljeno izhodi{~e za njeno kakovostno izvedbo. Klju~ne besede: ekonomika zdravstva, zdravstvena ekonomika, javni sektor, javne finance, ekonomska regulacija, privatizacija, javni zavodi. 1. Uvod Razprave o reformi slovenskega zdravstvenega sistema kažejo, da obstajajo velike razlike v pogledih, ali naj zdravstvo ostane pretežno del javnega sektorja ali pa je treba pri~eti resno razmi{ljati o privatizaciji zdravstva ob upo{tevanju njegove specifi~ne vloge v zadovoljevanju potreb in uresni~evanju na~ela pravi~nosti in soli- darnosti. Med zdravniki prevladuje mnenje, da morajo izvajalci zdravstvenih storitev ostati tako kot doslej pretežno v javnem sektorju in v organizacijski obliki negospodar- skih javnih zavodov, med ekonomisti pa se vedno bolj uveljavlja mnenje, da je potre- ben temeljit razmislek o prihodnji organiziranosti zdravstvenih izvajalcev, predvsem v smeri zdravstvenih podjetij, ki naj poslujejo tako v javnem kot v zasebnem sektorju. 1 ^lanek je raz{irjeni povzetek analize, ki jo je avtor izdelal za ministrstvo za finance in ki je bila deloma objavljena v Zborniku referatov za posvetovanje ekonomistov in zdravnikov o reformi slovenskega zdravstvenega sistema (Portorož, september 2003, Dru{tvo ekonomistov Ljubljana, Ekonomska fakulteta Ljubljana in Zdravni{ka zbornica Slovenije). Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 84 Bela knjiga (BK) ministrstva za zdravje (MZ), s katero se predvideva reforma zdravstvenega sistema, na ta vpra{anja ne daje jasnih odgovorov. Pretežno se ukvarja z reformo sistema financiranja in implicitno predpostavlja nespremenjen sistem organizacije zdravstvenih izvajalcev, ki naj bi ostali pretežno v javnem sek- torju. Priznava sicer, da je sedanji na~in upravljanja negospodarskih javnih zavodov vodil do neu~inkovitosti (spomnimo se samo nakupa kirur{kih postelj, nabave ple- nic, pla~evanja dragih zdravil itd.), za katere pa prevladuje prepri~anje, da jih je mogo~e odpraviti z ve~jo zavestjo zaposlenih in z manj{imi korekturami sedanjega sistema. Ekonomisti so po drugi strani prepri~ani, da je BK dokument, ki ne bo omogo~il potrebnih izbolj{av sistema, zaradi ~esar je potreben resnej{i razmislek o prihodnjih korakih. Namen sestavka je zato prikazati glavne pomanjkljivosti BK, kot jih vidijo ekonomisti, in predlagati smeri nadaljnjega dela pri reformi sistema. ^lanek je raz- deljen na dva dela: v to~ki 2 je narejena kriti~na analiza BK, v to~ki 3 pa so podani nekateri predlogi za nadaljnje delo. Sledi kratek zaklju~ek v 4. to~ki. 2. Kriti~na ocena BK BK je strukturirana v {estih poglavjih, od katerih se vsako nana{a na enega od ciljev reforme. Ti so: 1. pravi~nost pri zagotavljanju sredstev za zdravstveno varstvo, 2. razporejanje sredstev po potrebah državljanov, 3. bolj{a dostopnost do zdravstvenega varstva, 4. razvoj sistema celovite kakovosti, 5. regulacija sistema in u~inkovitost upravljanja in 6. krepitev podro~ja javnega zdravstva. Cilji reforme odsevajo probleme, ki so posledica demografskih, socialnih, eko- nomskih, politi~nih in zdravstvenih sprememb in se pojavljajo prakti~no v vseh državah, vklju~no s Slovenijo. S tega stali{~a zato ciljem ni mogo~e oporekati; pomembnej{a je strategija za dosego teh ciljev, ki jo je smiselno ocenjevati z eko- nomskega, javnofinan~nega, regulativnega in upravljavskega vidika. S teh vidikov pa BK ni mogo~e oceniti kot ustrezno izhodi{~e za reformo. 2.1. Ekonomski vidik reforme BK je pisana z izrazito negativnim stali{~em do ekonomike in ekonomistov. Na ve~ mestih so ekonomisti in njihova stali{~a omenjeni kot nekak{na ovira za ve~jo pravi~nost in u~inkovitost javnega sektorja v zdravstvu. To je verjetno posledica Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 85 dejstva, da so njeni avtorji pretežno zdravniki, 2 ki jim je ideja, da je zdravstvo dejav- nost, pri kateri je treba upo{tevati ekonomsko logiko in ekonomske omejitve, težko sprejemljiva. Po drugi strani pa je – paradoksalno – knjiga polna primerov, ki kažejo, kako mo~no so v zdravstvu prisotne ekonomske reakcije, ki skoraj u~beni{ko ustrezajo ekonomski teoriji in se jih avtorji morda niti ne zavedajo. To je mogo~e ugotoviti na razli~nih mestih v knjigi, kjer se pojavljajo nesmiselne ekonomske trdit- ve. BK izhaja iz (napa~ne) trditve, da je zdravstveni trg zelo specifi~en in zanj ne veljajo klasi~ni ekonomski zakoni. Ker ni pojasnjeno, kaj so »klasi~ni ekonomski zakoni«, domnevamo, da imajo avtorji v mislih trg, ponudbo, povpra{evanje in cene. Res je, da v zdravstvu zaradi ve~ razlogov ne deluje konkuren~ni trg, kot ga postulira ekonomska teorija, ne drži pa trditev, da zato ne veljajo ekonomske zako- nitosti. Vi{ja cena tudi v zdravstvu pomeni ve~jo ponudbo in manj{e povpra{evanje, nižja cena pa manj{o ponudbo in ve~je povpra{evanje. To je razvidno iz {tevilnih primerov, ki jih navaja sama BK, od katerih naj omenimo samo nekatere: • podalj{evanje bivanja v bolni{nicah pri pla~evanju po oskrbnih dneh, • po{iljanje pacientov k specialistom v modelu glavarinskega pla~evanja, • dvakratno zara~unavanje istih zdravil od bolni{nic, • prizadevanje bolni{nic, da bi bile pla~ane po kapacitetah namesto po storitvah, • skraj{evanje ležalnih dni v bolni{nicah s prehodom na model pla~evanja po primeru itd. Številne {tudije v tujini, v katerih so bile empiri~no ocenjene reakcije izvajalcev zdravstvenih storitev in pacientov na spremenjene modele pla~evanja (ekonomisti temu pravijo dohodkovne in cenovne elasti~nosti ponudbe in povpra{evanja) jasno kažejo, da »klasi~ni ekonomski zakoni« {e zmeraj veljajo in da ekonomike v zdrav- stvu ni mogo~e odpraviti z njenim ignoriranjem. Ekonomski zakoni veljajo vedno in povsod, na vseh zemljepisnih {irinah in pri vseh dejavnostih, in seveda tudi v zdrav- stvu v Sloveniji, kar jasno potrjujejo zgoraj nanizani primeri. V ~em je zdravstvo specifi~no glede na trg in ekonomiko? Za zdravstvo je zna~ilna velika negotovost (uncertainty) glede nastopa bolezni, poteka zdravljenja, stro{kov, delovanja zdravil in {e {tevilnih drugih dejavnikov. 3 V tak{nih razmerah ne obstajajo ustrezne informacije, ki so potrebne za delovanje trga, zato tako na podro~ju izvajanja (ponudbe zdravstvenih storitev) kot na podro~ju financiranja težko 2 Od 32 navedenih avtorjev je 20 doktorjev medicine, 5 uslužbencev ministrstva za zdravstvo in le 4 so ekonomisti. Že samo {tevilo avtorjev je lahko problemati~no za konsistentnost teksta. Poleg avtorjev je navedenih {e 43 sodelavcev, med katerimi je ve~ kot polovica zdravnikov. 3 Na negotovost kot odlo~ilen vzrok specificnosti zdravstva je prvi opozoril nobelovec K. Arrow v svojem klasi~nem ~lanku. Zanimivo je, da bela knjiga v svojem zanikanju ekonomike v zdravstvu uporablja koncepte, ki so jih razvili prav ekonomisti, ko so prou~evali, zakaj trg v nekaterih dejav- nostih deluje nezadovoljivo, tj. informacijsko asimetrijo, moralni hazard in negativno selekcijo; Arrow, K. (1963), Stiglitz (1981). Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 86 organiziramo trg, ki bi vodil do teoreti~no u~inkovite »alokacije«, in to predvsem zaradi treh razlogov: i) obstaja informacijska asimetrija med ponudniki in povpra{evalci. Na podro~ju izvajanja so zaradi bolj{e informiranosti v prednosti ponudniki (zdravni- ki) pred povpra{evalci, na podro~ju financiranja (zavarovanja zdravstvenih tveganj) pa povpra{evalci pred ponudniki (zavarovalnicami). Zaradi te asimetrije trg ali ne obstaja ali deluje defektno; ii) zdravstvo ima pomembne eksterne u~inke, zaradi katerih je zaželena in potrebna družbena intervencija (javno zdravstvo, nalezljive bolezni); in iii) problem zdravstva je navsezadnje problem pravi~nosti. Zaradi teh razlogov vse države intervenirajo predvsem na podro~ju financiranja z obveznimi javnimi zavarovalnicami in deloma tudi na podro~ju izvajanja z javnimi zdravstvenimi zavodi. 4 Zaradi uresni~evanja na~ela pravi~nosti je dejansko ve~ji problem financi- ranje (zavarovanje) zdravstva, medtem ko je izvajanje – vsaj v tržnih gospodarstvih – pretežno prepu{~eno zasebnemu sektorju ob intenzivni regulaciji cen in standar- dov. Na podlagi povedanega se je zato mogo~e le pogojno strinjati s trditvijo v BK, da je zdravstvo javna dobrina. Javne dobrine so v ekonomski teoriji zelo natan~no opredeljene (Kranjec, M., 2003, str. 31–32): to so dobrine, pri katerih i) ni mogo~a izklju~itev iz porabe (tak primer je npr. javna razsvetljava) in ii) poraba enega pot- ro{nika ne zmanj{uje porabe drugih potro{nikov. Pri ve~ini zdravstvenih storitev ni izpolnjena ne prva ne druga zahteva, saj so zdravstvene storitve tipi~ne individualne dobrine, ki jih tro{ijo individualni pacienti. ^e država intervenira v zdravstvu, je to samo zaradi neekonomskih razlogov pravi~nosti, defektnosti informacij in eksterna- lij; za vse drugo pa je ekonomski pristop edini racionalni pristop k organizaciji zdrav- stva. To velja tudi za {tiri osnovna izhodi{~a BK: pravi~nost, dostopnost, kakovost in u~inkovitost, od katerih samo na~elo pravi~nosti izhaja iz {ir{ih družbenih inte- resov, medtem ko morajo biti druga tri izhodi{~a definirana primarno ekonomsko. ^e torej ne držita ideolo{ki trditvi avtorjev, da v zdravstvu ne delujejo »kla- si~ne« ekonomske zakonitosti oz. da je zdravje javna dobrina (to je samo delno), se tudi ni mogo~e strinjati z (dogmati~nim) stali{~em, da samo javni sektor lahko zago- tovi pravi~en in u~inkovit zdravstveni sistem. Praksa reform zdravstvenih sistemov (v Nem~iji, Franciji itd.) jasno kaže, da t. i. socialni zdravstveni sistemi vedno bolj vklju~ujejo ve~jo odgovornost prebivalstva za svoje zdravje in njegovo ve~jo finan~no participacijo, seveda ob zagotavljanju izvajanja tako v javnem kot v zaseb- nem sektorju. S stali{~em, kakr{no zastopajo avtorji, se bo v na{em sistemu de facto ohranila ekonomska organizacija in razmi{ljanje, kakr{no smo imeli v prej{njem sistemu (samo javni sektor), kar dejansko ne zagotavlja, da bodo refor- me, ki so sicer potrebne, vodile do deklariranih ciljev, niti tega, da bodo doseženi potrebni finan~ni prihranki. 4 V ve~ini držav EU, z izjemo Velike Britanije, je pretežni del izvajalcev v zasebnem sektorju. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 87 Problemi na{ega zdravstva, ki jih vsak dan ob~utimo kot pacienti, jasno kažejo, da je reforma zdravstva nujna; ni pa se mogo~e strinjati z izhodi{~em, da je javni sektor edini pravilni pristop za organizacije, ki v zdravstvo ne vna{a potrebnih spodbud za pove~evanje u~inkovitosti v obliki tekmovanja zasebnega in javnega sektorja ob ustrezni državni regulaciji in ki predpostavlja, da je osnovni problem zdravstvene reforme prenos financiranja iz prostovoljnega v obvezno zavarovanje. Prav tako se ni mogo~e zadovoljiti s splo{nimi deklaracijami, ki napeljujejo na sum, da konkretni predlogi za izvedbo reforme sploh {e niso pripravljeni. Ekonomsko in družbeno izhodi{~e zdravstvene reforme je precej primerneje definiral J. Kornai (2001) z dvema na~eloma, na katerih naj bi slonel u~inkovit zdrav- stveni sistem: i) na~elo suverenosti posameznika, ki mora imeti pravico in možnost odlo~ati o svojem zdravju, ne samo o izbiri zdravnika (ta pri nas ni zagotovljena ne danes ne v reformiranem sistemu), temve~ tudi o na~inu življenja in o posledicah za zdravje, in ii) na~elo solidarnosti, ki zahteva pomo~ vsakemu državljanu v primeru po- trebe in bolezni. Ti dve na~eli ne izhajata iz aprioristi~nega in ideolo{kega zagovarjanja javnega sektorja, kot to dela BK, temve~ dopu{~ata možnost za financiranje in izvajanje zdravstva vsakemu, ki izpolnjuje ustrezne pogoje in ki je ekonomsko u~inkovit. Na~elo suverenosti potro{nika pa isto~asno implicira, da nikomur ni mogo~e zago- toviti neomejenega zdravstvenega varstva ne glede na posameznikov odnos do ohranjanja zdravja. Ekonomski analizi BK je mogo~e o~itati tudi {tevilne druge napake, ki so pos- ledica ideolo{kih izhodi{~ ali namernega zavajanja. ^e tezam avtorjev ustreza kak{en primer iz tujine, ga navajajo kot podkrepitev svojih apriornih prepri~anj. Tako npr. brez dokazov voluntaristi~no navajajo oz. »domnevajo«, kdo v francoskem zdravstvenem sistemu nima dopolnilnega zavarovanja, na drugi strani pa odklanjajo navajanje primerov iz tujine, ~e to ni v skladu z njihovim apriornim prepri~anjem. Napa~na je tudi razlaga stro{kov zdravstvenega zavarovanja. Trditev, da 20 % pre- bivalstva vsak trenutek povzro~a 80 % vseh izdatkov v zdravstvu, je seveda to~na, vendar je teh 20 % vedno drug del populacije, kot je to vedno pri nepredvidljivih dogodkih, npr. požarih, tatvinah in nesre~ah, zaradi katerih je zavarovanje sploh potrebno. 5 Avtorji o~itno ne želijo razumeti bistva zavarovanja, pripravljeni pa so trditi, da je tak{na incidenca stro{kov argument za javno zavarovanje. Nadaljnji dokaz nerazumevanja zavarovalni{tva je njihovo obžalovanje, da zavarovalne premi- je niso proporcionalne s prejemki prebivalstva (eno osnovnih zavarovalnih na~el je, da so premije proporcionalne tveganju), iz ~esar naredijo sklep, da je treba zdrav- stveno zavarovanje reformirati z uvedbo novega prispevka oz. davka. 5 Zavarovanje je potrebno zaradi negotovosti, kot je že bilo pojasnjeno. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 88 2.2. Javnofinan~ni vidik reforme Delež sredstev, ki jih slovenski davkopla~evalci 6 namenimo za zdravstvo, zna{a 8,1 % BDP, s ~imer presegamo deleže {tevilnih držav EU. Zaradi uvedenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je sorazmerno visok tudi delež zasebnih izdatkov v obliki prostovoljnega zavarovanja in neposrednih pla~il, ki skupaj zna{a 1,92 % BDP. Po deležu zasebnih izdatkov Slovenijo presega 8 držav EU, medtem ko ima 7 držav ta delež manj{i. 7 BK izhaja iz predpostavke, da je najvažnej{i cilj reforme sprememba sistema financiranja zdravstva, tako da se odpravi sedanji sistem dopolnilnega zavarovanja s fiksno mese~no premijo in zamenja s posebnim zdravstvenim prispevkom (dav- kom) po stopnji 1,95 % na brutopla~e. S tem naj bi bila dosežena ve~ja pravi~nost ob sicer nespremenjenih skupnih sredstvih za zdravstvo, ker bi se v absolutnem znesku pove~ali prispevki vseh zavarovancev, ki imajo brutopla~o nad 205.000 SIT na mesec, in zmanj{ali prispevki zavarovancev, ki imajo nižje brutopla~e. Tako bi se za okoli 61 % zavarovancev stro{ki zdravstvenega zavarovanja zmanj{ali, za okoli 39 % zavarovancev pa pove~ali. 8 Sedanji sistem prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja, ki ga ponujata dve zavarovalnici, prav gotovo ekonomsko ni primerno zasnovan. Zavarovalnici izkazuje- ta visoke dobi~ke, ki niso posledica njihove u~inkovitosti, temve~ oligopolnega položaja na trgu in kartelskega obna{anja, saj dvigujeta premije kljub visokim dobi~kom. Reforma na tem podro~ju bi bila zato ve~ kot potrebna s sprejemom posebnega zakona o zdravstvenih zavarovalnicah ter z uvedbo ekonomske regulaci- je konkuren~nosti zavarovalnic in nadzora nad dolo~anjem premij. Nenormalno visoka donosnost dopolnilnega zavarovanja je jasen znak, da s konkuren~nostjo na tem trgu nekaj ni v redu. Monopoliziranega trga nobena država ne sme pustiti brez regulative. To bi morala biti primarno naloga urada za varstvo konkurence pa tudi MZ, ne pa urada za zavarovalni nadzor, ki je primarno institucija za nadzor solvent- nosti zavarovalnic. Celotno podro~je dopolnilnega zavarovanja bi bilo zato treba ponovno prou~iti glede zna~aja zavarovalnic (profitne ali vzajemne) in glede možno- sti ponudbe posebnih skupinskih zavarovanj, s pomo~jo katerih je mogo~a razpr{itev tveganj in kot posledica znižanje premij. Pogojno se je mogo~e strinjati s trditvijo BK, da je sedanja kombinacija obvez- nega zavarovanja s proporcionalnim prispevkom in dopolnilnega zavarovanja z nominalno fiksno premijo, ki jo zara~unavata zavarovalnici Vzajemna in Adriatic, 6 Nepomembno je, ali del prispevkov pla~ujejo podjetja, ker se kon~no to izraža v vi{jih cenah na trgu. 7 Mednarodne primerjave so v vsakem primeru lahko zelo problemati~ne. Slovenija {e ne uporablja mednarodne klasifikacije izdatkov za zdravstvo po metodologiji OECD, kar je lahko dodaten vzrok za slab{o mednarodno primerljivost. 8 Podobni izra~uni so narejeni tudi za upokojence. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 89 distribucijsko regresivna, ker premija zajema ve~ji delež dohodkov prebivalcev z nižjimi skupnimi dohodki. BK presenetljivo ugotavlja, da ima prostovoljno zavarovanje vrsto negativnih vplivov na pravi~nost in u~inkovitost, med drugim spodbuja ponudbo alternativnih oblik zdravljenja, preusmeritev državljanov k manj u~inkovitim oblikam zdravljenja, zmanj{evanje vloge splo{nega zdravnika, zmanj{anje samoomejevanja v pov- pra{evanju ipd. Tak{ne trditve brez dokazov so dejansko paternalisti~ne vrednostne sodbe, ki pomenijo podcenjevanje sposobnosti proste presoje posameznika o tem, kaj je zanj najprimerneje. BK nadalje trdi, da je prostovoljno zavarovanje razbremeni- lo ljudi z visokimi prihodki na ra~un tistih z nizkimi, isto~asno pa pozablja, da na drugem mestu trdi, da 20 % zavarovancev povzro~a 80 % vseh stro{kov. Kaj pa, ~e je teh 20 % zavarovancev v razredu z najnižjimi dohodki? Ali v tem primeru revnej{i prebivalci ne dobijo bistveno ve~, kot prispevajo? Ali je v tem primeru sistem pros- tovoljnega zavarovanja {e regresiven? Netokoristi ni mogo~e ocenjevati samo pri pla~ilih ali samo pri prejemkih, treba je oceniti tako prispevke kot koristi (zdrav- stvene izdatke). Trditev je {e posebno sporna, ~e ni podprta z nobenim empiri~nim podatkom. ^e sprejemamo izhodi{~e, da je treba trg prostovoljnega dopolnilnega zavaro- vanja reformirati, pa to {e ne pomeni, da je nujna in upravi~ena njegova ukinitev in administrativna transformacija premij v obvezni prispevek (davek) za zdravstveno zavarovanje. Ve~ja družbena pravi~nost financiranja zdravstva je vsekakor zaželena, kljub temu pa se postavlja legitimno vpra{anje, ali je predlagana sprememba finan- ciranja najbolj{i na~in za pove~anje pravi~nosti in ali je pravi~nost edini motiv za predlagano reformo. Ali ne bi kazalo prej podrobneje opredeliti sveženj dobrin zdravstvenega varstva, ki bodo dostopne v okviru obveznega zavarovanja? Pri tej opredelitvi bi morali predvsem izhajati iz dveh osnovnih postulatov: i) v obveznem zavarovanju bi morale biti predvsem dobrine, ki za zavarovance pomenijo najve~je finan~no tveganje in ga sami praviloma ne bi mogli financirati; 9 ii) nemogo~e je zagotoviti 100-odstotno pokritje za celoten sveženj obveznega zavarovanja, ker v takem primeru noben sistem zavarovanja ne more zagotoviti zadostnih finan~nih sredstev. Šele na podlagi odgovora na ti dve vpra{anji bi se bilo smiselno pogovar- jati o tem, v kolik{nem obsegu ukiniti sedanje prostovoljno zavarovanje, ki se mora brez dvoma spremeniti. Pisce BK predvsem motijo visoki presežki, ki sta jih zavarovalnici oblikovali doslej (v obdobju 1999–2002 so presežki zna{ali 40,7 mrd. SIT, od ~esar je {el ve~ji del v rezerve) in ki bi jih v sistemu davka lahko teko~e uporabili za financiranje izva- jalcev. Za zdravstveni sistem bi to pomenilo enkratno injekcijo dodatnih sredstev, poleg tega pa bi se z davkom letno zbralo {e pribl. 65 mrd. SIT, kolikor so leta 2002 9 V dosedanjem zakonu o zdravstvenem zavarovanju so odstotni deleži pokritja stro{kov zdrav- stvenih storitev dolo~eni bolj ali manj mehani~no in po socialnih, ne zavarovalni{kih kriterijih. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 90 zna{ale premije; postavlja pa se vpra{anje, kak{ne bi bile posledice te navidezno nevtralne operacije. Predvsem bi zavrli nadaljnji razvoj zavarovalni{kega trga in pove~ali delež javnega sektorja v BDP. Dopolnilno zavarovanje ima pozitivne u~inke, saj se: • razvijajo zavarovalnice, ki poslujejo po na~elih zavarovanja tveganj, kar v aktuarskem smislu ne velja za obvezno zavarovalno blagajno, to pa deluje pozitivno na zavarovance v smislu ve~je skrbi za prepre~evanje bolezni (kot posledice kajenja, pitja, nevarnih {portov) in manj{ega povpra{evanja po ne vedno potrebnih zdravstvenih storitvah (torej po na~elu, kot ga predlaga Kornai); • ustvarja kapitalska baza (rezerve) za prihodnje financiranje zdravstvenih izdatkov, ki v prispevnem sistemu preve~ sloni na sistemu sprotnega kritja; • statisti~no znižuje delež javne porabe v BDP, ker se pla~ila dopolnilnega zavarovanja ne izkazujejo v javnem sektorju. Transformacija sedanjih premij zavarovanja v prispevek (davek) bo avtomati~no pove~ala delež javnega sektorja za 1,2 % BDP. 10 U~inkovit sistem financiranja zdravstva mora vedno biti kombinacija javnega obveznega zavarovanja (v ve~jem delu) in prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja (v manj{em delu), vendar brez ideolo{kih predsodkov o prednosti enega sistema nad drugim. S predlaganimi spremembami financiranja BK dejansko ustvarja vtis, da je osnovni problem zdravstvene politike distribucija, namesto da bi to bila u~inkovitost zdravstvenega sistema, seveda ob ustrezni pravi~nosti financiranja. 2.3. Regulativni vidik reforme Del BK, ki se ukvarja z regulativo, je najkoristnej{i del knjige. V tem delu je tre- ba predvsem omeniti seznam modelov za pla~evanje izvajalcev (cilj 2: razporejanje sredstev po potrebah državljanov) in predloge za ve~jo u~inkovitost upravljanja na makronivoju (cilj 5: ve~ja u~inkovitost upravljanja in regulacije sistema zdravstvene- ga varstva). Ni se mogo~e sicer strinjati z izrazom »razporejanje sredstev«, ki impli- citno kaže na prora~unsko in razdeljevalno logiko avtorjev, ker gre dejansko za pla~evanje storitev (izvajalcem), za kar v bistvu vedno gre, ko obvezne ali prostovo- ljne zavarovalnice sklepajo pogodbe z izvajalci. 10 Predlog uvedbe zdravstvenega prispevka o~itno tudi predvideva, da se bo za globalni znesek prispevka zmanj{ala osnova za dohodnino (str. 81). Ob povpre~ni efektivni globalni stopnji dohod- nine 20 % to pomeni izpad dohodnine za okoli 13 mrd. SIT. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 91 V cilju 2 je prikazanih 7 modelov pla~evanja ter njihove prednosti in pomanjklji- vosti, in sicer: 1. pla~ilo po ceni storitve, 2. pla~ilo po oskrbnem dnevu, 3. pla~ilo po primeru, 4. pla~ilo po skupinah podobnih primerov (SPP) oz. po zahtevnosti primera, 5. prora~un, 6. glavarina in 7. pla~ilo za sveženj obravnave. Razli~ni modeli pla~evanja so v bistvu iskanje najustreznej{e definicije produk- ta in njegove cene, ki jih je v zdravstvu {e posebej težko opredeliti, ~e upo{tevamo, da gre tehnolo{ko za ve~ kot 7000 možnih postopkov. 11 Praksa tujih zdravstvenih sistemov je pokazala, da je za bolni{ni~no zdravljenje najbolj{i model prospektivni pla~ilni sistem, pri katerem je z bolni{nicami dogovorjeno pla~ilo po skupinah podo- bnih primerov, 12 ki izhaja iz dolo~enih diagnosti~nih skupin (diagnostic related gro- ups – DRG), 13 in ta model se priporo~a tudi za na{ sistem. Prednost tega modela je, da izvajalce spodbuja k iskanju notranjih rezerv, zmanj{evanju ležalnih dob in preho- du na ambulantni (dnevni) na~in zdravljenja v veliko primerih, kjer so se doslej pacienti zdravili bolni{ni~no. Ker so bolni{ni~ni stro{ki najve~ji del zdravstvenega prora~una, je z novim sistemom mogo~e pri~akovati precej{njo racionalizacijo in prihranke. Prospektivni sistem pla~evanja po skupinah podobnih primerov ima pred drugimi modeli tudi prednost, da se finan~no tveganje med izvajalci in pla~niki (zavarovalnicami) enakomerno razdeli, medtem ko je pri retrospektivnem pla~evanju po storitvi ve~ji del tveganja na pla~niku. Za zdravnike v osnovnem zdravstvu sistem DRG ni primeren, ker na tej stopnji ni mogo~e dovolj natan~no opredeliti za~etek in konec postopka, kot je to mogo~e za bolni{ni~no zdravljenje. Za osnovno zdravstvo se zato predlaga model glavarine, ki pa je primeren pred- vsem za enote z ve~jim {tevilom pacientov (npr. ZD), medtem ko je za individualne zdravnike (zasebnike) manj priporo~ljiv glede na vedno prisotno možnost, da pri prosti izbiri zdravnika pacienti izberejo drugega zdravnika in s tem prej{njega spravi- jo v finan~ne težave. V primeru zasebnikov je zato primernej{i sistem pla~ila po 11 T. i. sistem CPT (current procedural terminology system); Phelps (1997, str. 428). 12 Trenutno je pri nas opredeljenih samo 9 primerov za glavne specialnosti, in sicer: internistika, kirurgija, pediatrija, ginekologija, okulistika, otorinolaringologija, dermatologija, rehabilitacija in onkologija. V jeziku ekonomistov bi lahko rekli, da je definicija produkta, in s tem tudi cene, bis- tveno pregroba za racionalno gospodarjenje. 13 V ameri{kem sistemu Medicare je opredeljenih 470 diagnosti~nih skupin (Phelps, 1997), v slovenskem sistemu pa bo menda razvitih 600 skupin (BK, str. 120). Zanimivo je, da je slovenski antitržni sistem prevzel model pla~evanja iz najbolj tržno naravnanega sistema v svetu. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 92 storitvi, o katerem se BK ne opredeljuje. V delu BK, ki obravnava modele pla~evanja, so {tevilni primeri delovanja ekonomskih zakonov, ki jih sicer BK vehe- mentno zanika. Prospektivni model pla~evanja zahteva zbrane podatke o klini~nih obravnavah in stro{kih, ki so se doslej zbirali nepopolno ali se sploh niso zbirali in jih je malokdo uporabljal za analize. Pri~akovati je, da bodo pred vpeljavo modela podrobno simuli- rani doslej zbrani podatki in ocenjeni potencialni finan~ni prihranki. Tudi za ta del projekta bi bilo primerneje, ~e bi ga izvedli pred uvedbo novega zdravstvenega pris- pevka (davka). Zdravstvo je dejavnost, pri kateri je regulacija neizogibna ne glede na to, ali je v celoti organizirano v javnem sektorju ali pa imamo me{ani sistem javnega in zaseb- nega zdravstva. 14 V grobem bi regulacijo na podro~ju izvajanja zdravstvenih storitev lahko razdelili na ekonomsko in zdravstveno regulacijo. Pri ekonomski regulaciji, ki nas tukaj edino zanima, gre za nadzor nad stro{ki in cenami storitev (s pomo~jo modelov pla~evanja) in za ugotavljanje u~inkovitosti in produktivnosti poslovanja (produktivnosti zdravnikov, bolni{nic, u~inkovitosti zdravljenja itd.). Ekonomska regulacija je obi~ajno usmerjena v 4 ve~ja podro~ja: i) regulacija sklepanja pogodb in izbire izvajalcev, ii) regulacija pla~evanja storitev izvajalcev, iii) regulacija porabe in pla~evanja zdravil 15 in iv) regulacija investicij v zdravstvo. BK na{teva podro~ja regu- lacije, od katerih so posebno pomembne regulacija cen, regulacija delovanja pla~nikov (tudi glede zlorabe monopolnega položaja zavarovalnic), regulacija delo- vanja izvajalcev in, delno, regulacija kapacitet (na tem podro~ju bi bilo smiselno pustiti ve~ avtonomije zasebnemu sektorju). Regulacije teh podro~ij ne more v celoti urediti zakon, temve~ jih je treba opredeliti s podzakonskimi akti, za katere morajo biti odgovorne regulatorne institucije. Tehni~na regulacija v obliki dolo~anja kakovosti in dostopnosti je seveda tudi sestavni del regulacije, ki pa je samo posre- dno del ekonomske regulacije. Težko je oceniti, kako so posamezne institucije v Sloveniji izvajale ekonomsko regulacijo v preteklosti. Glede na opise v BK je mogo~e domnevati, da je bila regu- lacija prepu{~ena posameznim institucijam: za pla~evanje (modeli) in sklepanje pogodb je skrbel ZZZS, urad za zdravila sestavlja listo zdravil, investicije dolo~a MZ, zbiranje podatkov opravlja In{titut za varovanje zdravja, vse skupaj pa je obremen- jeno z zakonodajo, ki zavodom, farmacevtom in industriji zdravil daje prakti~no popolno avtonomijo in možnost izsiljevanja dodatnih sredstev po regionalnih klju~ih in glede na kapacitete izvajalcev. BK govori o tem kot o sistemu, ki je bil usmerjen v 14 Tudi za ameri{ki zdravstveni sistem velja, da je sektor z najve~jo stopnjo regulacije v vsem gospodarstvu. 15 Da izvajalci in drugi lobiji, ki imajo korist od sedanjega nepreglednega sistema, ne marajo ekonomske regulacije, dokazujejo razprave o tem, kak{na nevarnost grozi bolnikom, ~e bodo morali jemati generi~na zdravila namesto dragih originalov. Prihranki, ki jih je mogo~e dose~i z generiki, pa bi pri tem zna{ali nekaj deset mrd. SIT. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 93 izvajalce in ne v paciente. Primerneje bi bilo govoriti o sistemu, ki ni poznal ustrezno koordinirane ekonomske regulacije, za kar sta primarno odgovorna ZZZS kot naj- ve~ja »zavarovalnica« in MZ. V prihodnje se noben izvajalec ne bi smel po~utiti popolnoma brezskrbno glede zagotavljanja sredstev; to naj bo odvisno predvsem od njegovega dela in u~inkovitosti. Uvedba novih modelov pla~evanja izvajalcev, uvedba liste cenej{ih zdravil ter predlog za participacijo pri zdravilih in pri obisku splo{nega zdravnika so zato koraki v pravo smer, zavedati pa se je treba, da to ni samo stvar pogajanj med ZZZS ter bolni{nicami in zavodi, temve~ je del {ir{ega kompleksa ekonomske regulacije zdravstva, ki je bila doslej pomanjkljiva in razpr{ena med razli~nimi institucijami, predvsem pa svoje naloge nista opravila ZZZS in MZ kot osnovna regulatorja zdrav- stvenega sistema. Kaj je vzrok za to, je težko presojati, eden od osnovnih pa je prav gotovo pomanjkanje interesa za omejevanje stro{kov, saj so tako izvajalci kot obve- zna zavarovalnica v javnem sektorju. Neizpodbitno dejstvo je, da ekonomsko regu- lacijo v zdravstvu potrebujemo in je ne moremo nadomestiti s pozivanjem na zavest, z ideolo{kim apriorizmom in ignoriranjem ekonomskih omejitev. Z ustrezno regulacijo je v bistvu nepomembno, iz katerega sektorja sta izvajalec in zavarovalnica. 2.4. Upravljavski vidik reforme BK se na kratko dotika tudi problema upravljanja v na{ih zdravstvenih zavodih. Pravilno se ugotavlja, da je menedžment v zdravstvu slabo razvit, deloma zaradi predpisov in deloma zaradi napa~ne selekcije menedžerjev. V ve~ini zdravstvenih zavodov so na vodilnih mestih zdravniki, ki za upravljanje nimajo ustreznega znanja. Sedanja zakonska ureditev v zdravstvenih zavodih ohranja prora~unsko logiko, zato so najprej potrebne zakonske spremembe, ki bodo menedžmentu zavodov omo- go~ile ve~jo avtonomijo tako do pla~nikov, da bodo lahko poslovali po podjetni{kih na~elih (seveda v okviru dogovorjenih pogodb z zavarovalnicami), kot tudi do zapos- lenih zdravnikov. Skoraj ni~ ni povedano o morebitni privatizaciji javnih zdravstvenih zavodov v zasebne ali polzasebne institucije (npr. v neprofitne klinike, zavode ipd., podobno kot v tujini). Spremeniti je treba tudi funkcije svetov zavodov, ki so sedaj pogosto zavora za racionalizacije, ki jih predlaga menedžment. Z razmi{ljanji in pred- logi BK se je v ve~jem delu mogo~e strinjati. 3. Kako naprej? BK je lahko izhodi{~e za nadaljnje delo, pri ~emer bi kazalo prej odgovoriti na {tevilna vsebinska vpra{anja, ki se jih BK ne dotika. Prva prednostna naloga ne bi smela biti sprememba financiranja zdravstva, tj. transformacija prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja v novi zdravstveni davek. To je lahko kasnej{i rezultat, ~e Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 94 bi druge analize pokazale, da je to smiselno in upravi~eno s stali{~a prihodnjega razvoja zdravstvenega sistema in gospodarstva nasploh, ki bo v skladu s ~lanstvom v EU socialno-tržno usmerjeno (poudarek je na tržno!) in bo moralo zagotavljati makroekonomsko stabilnost. Prva prednostna naloga bi morala biti pove~evanje u~inkovitosti zdravstva, ki je ni mogo~e dose~i samo z nekaj zakoni ali z oza- ve{~enostjo zdravnikov 16 in javnih uslužbencev, temve~ s konkurenco med javnimi zavodi, med javnimi in zasebnimi izvajalci, s primerno regulacijo celotnega sektorja zdravstva in z upravljanjem javnih zavodov v skladu s podjetni{kimi na~eli. 17 Reforma bi morala izhajati iz naslednjih predpostavk, ki se deloma razlikujejo od izhodi{~ BK: I) financiranje zdravstvenega varstva je kombinacija obveznega zavarovanja (v ve~jem delu) in prostovoljnega dopolnilnega zavarovanja; II) nobenemu zavarovancu iz obveznega zavarovanja ni mogo~e v celoti zagotoviti 100-odstotnega pokrivanja stro{kov; vsebinska in koli~inska opredelitev svežnja pravic je stvar politi~ne odlo~itve, ki mora upo{tevati ekonomske omejitve; III) izvajanje zdravstvenih storitev opravljajo javni in zasebni izvajalci, pri ~emer ni apriorno zagotovljena ve~ja vloga ali delež javnega sektorja; zdravstveni izvajalci so v odnosu do financerjev enakopravni; pospe{uje se konkuren~nost in zagotavlja dinami~no prilagajanje izvajalcev v prosto- ru in ~asu; IV) razvoj zdravstvenih kapacitet je predmet nacionalnega planiranja, pri ~emer je dopustno in zaželeno ne samo investiranje javnega, temve~ {e posebno zasebnega sektorja (v zdravstvena »podjetja« in opremo); V) zdravstveni sektor ne posluje na prostem trgu, temve~ ga država okvirno regulira in planira (izvajalci, zavarovalnice, lekarne, proizvajalci zdravil). Na podlagi teh izhodi{~ bi bilo treba delovati predvsem v naslednjih petih smereh: a) pregled u~inkovitosti in organiziranosti zdravstvenih izvajalcev, b) pregled finan~nih rezerv v sedanjem sistemu in analiza alternativnih sistemov financiranja, c) vzpostavitev celovitega sistema regulacije, d) zakonodajne in institucionalne spremembe, e) druge aktivnosti. 16 Ozave{~enost izvajalcev je eden od argumentov v BK. O tem dovolj zgovorno pri~a najnovej{i {kandal pri nakupu operacijskih miz v KC. 17 Za zasebne izvajalce je poslovanje po »podjetni{kih« na~elih samo po sebi razumljivo in pogoj obstanka. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 95 V nadaljevanju podajamo nekatere predloge za potrebne analize in ukrepe. Ad a) Ugotavljanje u~inkovitosti in organiziranosti izvajalcev 1. Izdelava statisti~ne baze podatkov za nadzor produktivnosti in pla~evanje v razli~nih modelih pla~evanja. Iz statistike o izvajanju storitev je treba zbrati podatke o obravnavah na vseh nivojih zdravljenja, in sicer: • v osnovnem zdravstvu o {tevilu pacientov, pri katerih se bo pla~evalo z glavarinskim modelom, • v sekundarnem zdravstvu o {tevilu akutnih primerov, pri katerih se bo pla~evalo po modelu SPP (DRG), • v sekundarnem zdravstvu o {tevilu neakutnih primerov, pri katerih se bo pla~evalo po modelu oskrbnega dne, • v terciarnem zdravstvu o {tevilu primerov, pri katerih se bo pla~evalo po modelu SPP ali po oskrbnem dnevu, • v specialisti~nih zavodih o {tevilu in vrsti primerov ter modelih pla~evanja (verjetno po oskrbnem dnevu ali po opravljeni storitvi), • pri zdravnikih zasebnikih o {tevilu primerov in modelu pla~evanja (verjetno po opravljeni storitvi), • podatke o morebitnih drugih storitvah (urgentne storitve ipd.). Podatke o tem bi bilo treba zbrati na nivoju zavoda (ZD, bolni{nica, laboratorij itd.) in na nivoju zdravnika (ali ekipe zdravnikov). Tak pregled, izdelan na osnovi sto- ritev enega ali dveh let, bi bil osnova za oceno stro{kov zdravstvenega sistema. Ceno posamezne storitve bi bilo treba izra~unati iz stro{kov v preteklosti in iz pri- merjave s stro{ki podobnih storitev v tujini. Iz predvidevanj potrebnega obsega zdravstvenih storitev v prihodnosti bi bilo iz te baze podatkov mogo~e dobro prever- jati, kak{ne bodo letne finan~ne potrebe, lo~eno po zdravnikih, zavodih in v globalu. S tem bi opustili planiranje na osnovi globalnega prora~una, ki je zelo nezadovoljiv instrument, s katerim lahko izvajalci stalno manipulirajo. Tak{na baza podatkov tudi omogo~a preveritev produktivnosti zdravnikov in zavodov, kar je nujno potreben podatek pla~niku (ZZZS in zasebnim zavarovalnicam) pri letnem sklepanju pogodb. ~e podatkov ni mogo~e zbrati za celotno zdravstvo, bi bilo treba izbrati nekaj izvajal- cev (bolni{nic, ZD, zasebnikov) in iz teh podatkov oceniti letne stro{ke, nato pa jih aplicirati na celotno zdravstveno mrežo. Prednost tega pristopa je, da je mogo~e dosti natan~nej{e predvidevanje sprememb obsega storitev in cen ter njihovega prilagajanja inflaciji namesto pav{alnega dviganja obsega pla~il izvajalcem za stopnjo letne inflacije. ^e je tak{na statistika že razpoložljiva, bi jo bilo treba samo ustrezno obdelati. Izdelovanje baze podatkov bo verjetno trajalo ve~ mesecev. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 96 Na podoben na~in, kot je bil v BK simuliran izra~un posledic prispevka za raz- li~ne dohodke, naj se izdela simulacija posledic razli~nih modelov pla~evanja za zdravstveni prora~un. 2. Sprememba pla~ne politike v zdravstvu S spremenjenim na~inom pla~evanja zdravstvenih storitev bi se morala spre- meniti pogajanja o pla~ah zdravnikov. V obliki, kot so potekala doslej, je bila država v pogajanjih vedno talec grožnje sindikata, da bodo zdravniki prenehali z delom. Z novimi modeli pla~evanja bodo zdravni{ke pla~e sestavni del cene storitve, zato se je mogo~e pogajati samo o cenah teh in o tem, ali te cene prenesejo pla~e, kot si jih zami{ljajo zdravniki. S {irjenjem zasebnih izvajalcev se bo grožnja javnih zavodov in sindikata v vsakem primeru zmanj{evala. Preveriti bi bilo treba možnost ~imprej{nje uvedbe pla~evanja zdravnikov po individualnih pogodbah v vseh prime- rih, kjer je možno meriti njihove u~inke. ^e je glede tega potrebna sprememba zakonodaje, bi moralo MZ takoj uvesti spremembe. 3. Dopolnitev strategije razvoja mreže izvajalcev Strategija razvoja mreže zahteva podatke, po ob~inah ali krajih, o lokaciji izva- jalcev in njihovi obremenjenosti. Verjetno je ve~ina teh podatkov že zbrana in anali- zirana. Potrebni so podatki o izvajalcih na vseh nivojih in o ustanovah, ki se ukvarja- jo z bolniki izven zdravstvene mreže. Mreža zdravstvenih izvajalcev je zelo odvisna od odlo~itev v preteklosti in ne ustreza vedno spremenjenim razmeram v sedanjosti. Potrebna bi bila analiza obre- menjenosti zavodov, ki bi pokazala, ali je obstoj vseh zavodov {e vedno upravi~en 18 in ali ne bi bilo mogo~e dose~i prihrankov, ki jih omogo~a ve~ja mobilnost pacientov (ob vsem upo{tevanju pravo~asne in ustrezne dostopnosti). Z ve~anjem {tevila zdravnikov zasebnikov tako v splo{ni praksi kot specialistov, ki svojo dejavnost lahko izvajajo v manj{ih krajih, se postavlja vpra{anje upravi~enosti ve~jih organiza- cij (zdravstvenih domov) in njihovih predvidoma ve~jih stro{kov. Ad b) Ugotavljanje finan~nih rezerv v sistemu in analiza alternativnih sistemov financiranja 1. Izdelava analize o vplivu dolo~itve spodnjega minimuma in zgornjega maksimuma osnove za zdravstveni prispevek Ve~ina evropskih držav ima osnovo za zdravstveni prispevek omejeno navzgor (gre torej za omejeno solidarnost). Koliko manj sredstev bi v tem primeru zbrali v Sloveniji in s katerimi viri (davki) bi jih lahko nadomestili? Pri nas je poseben prob- lem tudi prosta izbira prispevne osnove (spodnji minimum) za zavarovance, ki niso uslužbenci (npr. podjetniki, svobodni poklici, {portniki ipd.), s ~imer ti poklici 18 V BK je npr. omenjeno zmanj{evanje {tevila rojstev ob nespremenjenem {tevilu pediatrov. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 97 zmanj{ujejo svoje prispevke za zdravstvo. Vpra{anje ni nepomembno, ker velik del zavezancev za prispevke, posebno zasebnikov, kot osnovo prijavlja bistveno nižjo osnovo, kot v resnici zna{ajo njihovi prejemki (s tem so tudi diskriminirani zaposle- ni, ki vse prejemke dobivajo v obliki brutopla~). 2. Vpliv uvedbe ~asovne omejitve in (odstotnega) deleža znižanja nadomestil za ~as bolezni Po nepreverjenih podatkih nadomestila za ~as bolezni pomenijo 56 % vseh izdatkov osnovnega zdravstva; dnevno je zaradi bolezni z dela odsotnih 35.000 oseb. Odgovoriti je treba na vpra{anje, kako je mogo~e zmanj{ati ta del stro{kov, da bo primerljiv s prakso v EU (stimulacija za prisotnost?). Kolik{ni bi lahko bili pri- hranki po razli~nih variantah? 3. Razmejitev med izdatki za socialno varnost in izdatki za zdravstvo Izdatki, ki imajo pretežno zna~aj socialnih izdatkov (nadomestila brezposelnim za ~as bolezni, dolgotrajna nega v primeru kroni~nih bolezni ipd.) naj se prenesejo na resor sociale, s ~imer se lahko razbremeni prora~un zdravstva. 4. Izlo~itev posebnih tveganj iz obveznega zdravstvenega zavarovanja Zdravljenje v primeru avtomobilskih nesre~ in v primerih po{kodb pri nevarnih {portih bi bilo treba prenesti na obvezno avtomobilsko zavarovanje in na dodatno zavarovanje tistih, ki se ukvarjajo z nevarnimi {porti. Kolik{ni so možni prihranki? 5. Analiza razli~nih modelov poravnavanja stro{kov zdravljenja Ali bi uvedba pla~evanja storitev pri zdravniku in kasnej{e povra~ilo (reimbursi- ranje) od ZZZS (namesto fakturiranja storitev ZZZS) lahko pomenila prihranke zaradi manj{ega povpra{evanja? Zdravstveni sistemi EU uporabljajo zelo razli~ne modele pla~evanja. 6. Ocena možnih prihrankov predpisovanja generi~nih zdravil Študije kažejo, da je s predpisovanjem cenej{ih generi~nih zdravil mogo~e let- no prihraniti med 2,5 in 10 mrd. SIT ob zagotavljanju enake kakovosti zdravstvene- ga varstva. 19 7. Prenos pristojnosti glede pobiranja, izterjave in obra~una prispevkov za zdravstveno zavarovanje na ZZZS Ali bi bilo smiselno pobiranje obveznih prispevkov prenesti na ZZZS? Ali bi bili v tem primeru zaostanki pri pla~evanju manj{i? Za koliko bi se v tem primeru pove~ali stro{ki ZZZS? 19 J. Be{ter idr.: Raziskava o možnih prihrankih pri izdatkih za zdravila na recept v Sloveniji, IER, maj 2003. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 98 8. Izdelava strategije razvoja dopolnilnega (privatnega) zavarovanja Ne glede na to, ali bo uveden zdravstveni prispevek (davek), je mogo~e pri~akovati, da bo dopolnilno zdravstveno zavarovanje v prihodnje ponujalo ve~ zavarovalnic, tudi iz tujine. Vpra{anja, ki se ob tem postavljajo, so zlasti: • koliko zavarovalnic prenese slovenski trg, • ali naj bodo zavarovalnice na komercialni ali na vzajemni osnovi, • ali potrebujemo spremembo zakona o zavarovalni{tvu oz. poseben zakon o zdravstvenih zavarovalnicah, • kdo naj nadzira zavarovalnice s stali{~a konkuren~nosti, kartelnega dogovarjanja in za{~ite potro{nikov, • kak{na naj bo vloga privatnih zavarovalnic v pogajanjih o sklepanju pogodb z izvajalci (neodvisne od ZZZS, partner?), • ali pospe{evati skupinsko zavarovanje (po podjetjih ali po geografskem na~elu), tako da se razpr{i tveganje in znižajo zavarovalne premije, • ali lahko zavarovalnice ustanavljajo tudi svoje zdravstvene zavode (po zgledu Health Maintenance Organisations – HMO), s ~imer imajo ve~ji vpliv na stro{ke izvajalcev, • kak{en je v tem primeru odnos med obvezno (ZZZS) in privatno zavarovalnico itd. 9. Izdelava analize o možnem segmentiranju zdravstvenega zavarovanja Slovensko prebivalstvo je s stali{~a stro{kov razdeljeno na 3 skupine: i) skupi- na, ki je socialno ogrožena (revni), v kateri je pribl. 200.000 prebivalcev. Ta skupina ni sposobna v celoti financirati svojega zavarovanja. Ugotoviti bi bilo treba, kolik{na je njihova poraba storitev zdravstva v razmerju do financiranja; ii) skupina delovno aktivnih prebivalcev (in njihovih družin). V tej skupini je pribl. 1,5 mio. prebivalcev. Ugotoviti je treba, kak{na je njihova bilanca med financiranjem in porabo; iii) skupi- na starej{ih ob~anov in upokojencev (ve~ kot 65 let, pribl. 350.000 prebivalcev). Ugotoviti je treba, kak{na je bilanca med stro{ki in prispevki v tej skupini. Analiza bi sku{ala ugotoviti, kolik{na solidarnost je potrebna med skupinami in ali bi bilo mogo~e diferencirano definirati zdravstvene pravice za te skupine, posledica ~esar bi bilo razli~no dopolnilno zavarovanje. 10. Izdelava analize o vplivu novega zdravstvenega davka na pokojninske osnove bodo~ih upokojencev Nekateri analitiki trdijo, da bo zaradi vi{je obremenitve brutopla~ pri{lo do manj{ih pokojninskih osnov in s tem do nižjih pokojnin. Pokazati bi bilo treba konkretne izra~une. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 99 11. Konkretna opredelitev ciljev promocije zdravja BK najavlja (str. 232) nacionalni program javnega zdravja za obdobje 2004 – 2010. V nacionalnem programu morajo biti opredeljeni konkretni kvantitativni cilji zmanj{evanja bolezni in umrljivosti in ukrepi, ki bodo za to potrebni (morebitno pove~anje davkov na cigarete, alkohol, ostrej{a kontrola vinjenih voznikov ipd.), ter ocenjen potencialni netoprihranek (po odbitju stro{kov promocije, pomo~i ipd.), ~e bo pri{lo do uresni~itve ciljev. Ad c) Vzpostavitev celovitega sistema regulacije 1. Ustanovitev oddelka za globalno regulacijo MZ ali ZZZS bi morala vzpostaviti enoto, ki se bo ukvarjala izklju~no z ekonomskimi in finan~nimi vpra{anji oz. ekonomskim planiranjem, tj. predvsem: • sklepanje pogodb z izvajalci (vrste pogodb, obveznosti partnerjev), • vrste modelov pla~evanja in dolo~anje cen standardnih storitev in obrav- nav), • delovanje izvajalcev (poslovanje po podjetni{kih na~elih, razmerja med razli~nimi nivoji zdravstva), • reguliranje liste zdravil in dolo~anje cen, • reguliranje kapacitet (v skladu s strategijo razvoja mreže), • potrebne investicije in predvideni investitorji (javni sektor, zasebni sektor), • spremljanje globalnih gibanj v zdravstvenem sektorju in ažurno predlaganje ukrepov za korekcijo nepredvidenih odklonov na strani porabe, • spremljanje kakovosti zdravstvene oskrbe (za to ni potrebna posebna agencija) in re{evanje pritožb pacientov. Za oblike in vrsto regulacije je mogo~e dobiti izku{nje pri zdravstvenih sistemih v tujini. 2. U~inkovitej{a regulacija cen zdravil in marž v lekarnah Ker gre za sektor, pri katerem je vstop v dejavnost reguliran in omejen, ima država popolno pravico nadzirati in celo dolo~ati cene zdravil 20 in marž. Preverjanje finan~nega poslovanja lekarni{kih podjetij, na~in sklepanja pogodb z industrijo zdra- vil, nadzor nabav preko povezanih podjetij in nadzor porabe zdravil morajo postati del permanentnega delovanja ZZZS in MF. Obseg letnih stro{kov za zdravila (pribl. 60 mrd. SIT) je tretja najve~ja postavka zdravstvenega prora~una. 20 Analize kažejo, da so cene nekaterih generi~nih zdravil na{ih proizvajalcev bistveno vi{je kot v tujini, kar morda lahko pojasnjuje uspe{nost na{ih proizvajalcev. Cene na{ih generikov se pri nas obi~ajno – in napa~no – primerjajo s cenami tujih originalnih zdravil, ki so obi~ajno precej dražja. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 100 Ad d) Zakonske in podzakonske spremembe 1. Sprememba zakonodaje, ki omejuje javne zavode pri poslovanju po podjetni{kem principu Spremeniti je treba vlogo svetov zavodov in vlogo menedžmenta. Menedžer- jem (direktorjem) je treba dati vsa pooblastila, da zavode vodijo poslovno u~inkovito, da spremljajo produktivnost zdravnikov in strokovnega osebja in tudi v celoti odgovarjajo za poslovne odlo~itve. Zdravniki so v poslovnih zadevah in v organizaciji dela zavoda podrejeni vodstvu. 2. Uvedba participacije za zdravila in za prvi obisk pri zdravniku Ta predlog vsebuje že BK in ga je treba ~im prej uresni~iti. Participacija naj ne bo konfiskatorna, temve~ edukativna, s ~imer se bo zmanj{al moralni hazard pri potro{nji zdravil in pri nepotrebnih obiskih zdravnika. 3. Privatizacija javnih zavodov ^e obstaja interes zdravnikov za privatizacijo, bi bilo treba razmisliti o spre- membi statusa javnega zavoda v zasebnega, ki bi posloval po koncesiji. Prora~unski stro{ki (predvsem tisti, povezani s fiksnimi stro{ki stavb in opreme) bi se v takem primeru lahko zmanj{ali. Izdelati je treba analizo mogo~ih prihrankov po razli~nih scenarijih. 4. Druge spremembe zakonskih in podzakonskih predpisov MZ naj izdela podroben seznam predpisov, ki bi jih bilo z reformo treba spre- meniti. Ad e) Druge dejavnosti 1. Izobraževanje zdravstvenih delavcev v ve{~inah zdravstvene ekonomike in upravljanja Po nepreverjenih informacijah trenutno nobena fakulteta v Sloveniji nima sodobnega programa ekonomike zdravstva (health economics), kar je resna pomanjkljivost za u~inkovitost te dejavnosti. 2. Vpeljava mednarodne klasifikacije zdravstvenih izdatkov po metodologiji OECD Sedanja prora~unska klasifikacija (pla~e, materialni stro{ki itd.) je bistveno pre- groba za smiselno analiti~no prou~evanje u~inkovitosti zdravstvenih izdatkov ter izdatkov zavodov in njihove u~inkovitosti. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 101 4. Zaklju~ek BK je za zdaj le osnutek reforme in je lahko izhodi{~e za resnej{o reformo, ki je vsekakor potrebna. Najprimernej{a za nadaljevanje reforme bi bila izdelava BK II, v kateri bi bili prikazani rezultati analiz zgoraj navedenih (in morebitnih dodatnih) podro~ij in predlogov, in {ele na tej podlagi bi bila smiselna razprava o morebitni spremembi sistema financiranja. BK daje vtis, da je najpomembnej{i del reforme sprememba sistema financira- nja, s katerim naj bi bili re{eni vsi nakopi~eni problemi zdravstva, ki je organizirano in upravljano z logiko preteklega gospodarskega in družbenega sistema in ki naj bi tak{no ostalo tudi po reformi. Brez re{itve teh vpra{anj obstaja resna nevarnost, da bo prenos financiranja iz dopolnilnega zavarovanja na obvezni prispevek samo kra- tek predah za zdravstvo, nato pa se bodo vsi problemi ponovili, vendar na vi{jem nivoju. Literatura: • Bela knjiga: Zdravstvena reforma, osnutek, MZ, 2003. • Arrow, K. (1963), Uncertainty and the welfare economics of medical care; American Econo- mic Review, Vol. LIII, {t. 5. • Kornai, J., idr. (2001), Reforming the State: Fiscal and Welfare Reforms in Post-socialist Countries (poglavje 6: The borderline between the spheres of authority of the citizen and the state: Recommendations for Hungarian health reform); Cambridge University Press. • Kranjec, M. (2003), Davki in prora~un; Fakulteta za upravo, Univerza v Ljubljani. • Mossialos, E., Dixon, A., idr. (2002), Funding health care: Options for Europe; Open University Press, Buckingham. • Pauly, M. V. (1986), Taxation, health insurance, and market failure in the medical economy; Journal of Economic Literature, vol. XXIV, junij. • Phelps, C. E. (1997), Health Economics, 2. izd.; Addison Wesley. • Stiglitz, J., Weiss, A. (1981), Credit rationing in markets with imperfect information; American Economic Review, Vol. 71, {t. 3. Dr. Marko Kranjec je zaposlen kot izredni profesor na Fakulteti za upravo. Doktoriral je s pod- ro~ja javnih financ. Ve~ let je služboval kot raziskovalni sodelavec in nadalje kot raziskovalni svetnik na In{titutu za ekonomska raziskovanja (IER) pri Ekonomski fakulteti v Ljubljani, OECD v Parizu ter Svetovni banki v Washingtonu. Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 102 SUMMARY The Slovenian Healthcare System and the Public Sector The paper is a critical review and analysis of the White Book (WB) on the reform of the healthcare system in Slovenia (prepared by the Ministry of Health). While the author agrees with the need for reform, he considers the proposals contained in the WB to be too narrow, ideologically biased, and essentially limited to the question of health insurance financing. Healthcare systems in practically all developed countries are presently faced with financial and budgetary constraints that reflect changes in demo- graphics, new social patterns of life, improved technology of healthcare treat- ment and better drugs. Countries in transition in Central and Eastern Europe must, in addition to these common factors, reorient their healthcare systems from the philosophy that (at least in theory) guaranteed complete and free coverage of healthcare needs to everybody, to a system that will better reflect market realities, while simultaneously guaranteeing a politically acceptable level of solidarity and social justice. The author believes that the WB is seriously flawed in its economic analysis and policy implications. Economic theory is today unanimous that a free market in medical care leads to socially unacceptable outcomes. This is the main reason behind mandatory healthcare financing schemes that are practised in most countries of the EU. These mandatory financing schemes, however, do not exclude the desirability of private financing of supplementary health insurance for services that are not covered by the public health insu- rance. Public health insurance also does not imply only public provision of health services, which the WB believes should be the institutional solution in Slovenia. In the author's opinion, the healthcare system should be reformed in the direction of more competition among public and private providers and a greater variety of insurance packages that should be offered by commercial or by non-profit (mutual) insurance companies. In the unreformed institutional setup that is assumed by the WB, it is impossible to improve the efficiency of providers and consequently to achieve the economies necessary to balance the health budget. The WB lays the emphasis of the reform on the transformation of the pre- sent supplementary insurance financing into a compulsory contribution that would become the revenue of the Institute for Health Insurance, a public body that at present finances roughly 90 % of all healthcare expenditures. It is Marko Kranjec Slovenski zdravstveni sistem in javni sektor Uprava, letnik I, 2/2003 103 believed that this transformation would achieve two goals: i) financing would better reflect objectives of social justice (contributions would be proportional to gross salaries, while the present voluntary insurance is based on fixed premiums), and ii) more resources would be available since no reserves would be needed, compared to the present system in which insurance com- panies must set aside reserves for risks. Implied in these proposals is also the assumption that resources would be employed more efficiently. The author believes that all these assumptions are deficient and based on wishful thinking rather than the facts. He advocates a system where competi- tion will be promoted, both in the financing and the provision of healthcare. Regulation, rather than ideology, should guide healthcare policy. Regulation of prices, better models for payment of providers, supervision of profit mar- gins of drug distributors (that are, in most cases, local monopolies), and more efficient management of public health providers should be the primary orien- tation of the healthcare system reform, rather than the suppression of the private market in insurance and health services provision. The author proposes actions in several directions in order to improve the efficiency of the system, inter alia: i) inventory of existing inefficiencies in the public sector, ii) inventory of possible economies that would result from better payment models and from clearer delimitation of financial obligations between social and healthcare policy, iii) introduction of efficient regulatory policy, iv) a thorough review of existing legislation with the view to minimi- zing costs, and v) other actions that would promote economic criteria, instead of social considerations that were the characteristic of the previous social and economic system.