AlbinStritar1,KlemenLovšin2 Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke Primary and Secondary Treatment of Hand Extensors Trauma IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:iztezalka,tetiva,poškodba,kirurgijaroke,kladivastprst,deformacijagumbnice, rehabilitacija Zaradi podkožne lege so poškodbe tetiv iztezalk rok pogostejše kot poškodbe upogibalk. Ob poškodbah se ravnotežje delovanja iztezalnega sistema poruši, kar lahko vodi v hude funkcionalne okvare, če niso zdravljene natančno in z ustrezno previdnostjo. Primarna oskrba mora biti pravočasna, sicer je končni izid zdravljenja slab. Podkrepljena mora biti s poznavanjem anatomskih dejstev in različic, pravilno kirurško tehniko in s pravočasno rehabilitacijo. V prispevku avtorja opisujeva ustrezne načine oskrbe poškodb, ki so raz- vrščene po klasifikacijskem sistemu avtorjev Kleinerta in Verdana. Razlikujemo primarno in sekundarno oskrbo poškodovanih tetiv. Rekonstrukcija je odvisna glede na regijo, tip in starost poškodbe, pričakovani so tudi možni zapleti. Zgodnja mobilizacija ima boljše rezultate kot dolgotrajne imobilizacijske tehnike. Bistvena je tudi poškodovančeva moti- vacija v procesu zdravljenja in sodelovanje z vsemi člani rehabilitacijske ekipe. aBSTRaCT KEYWORDS:extensor,tendon,injury,handsurgery,malletfinger,Boutonnieredeformity,rehabilitation Due to their subcutaneous location in the dorsal region of the hand, the tendons of exten- sor muscles are more often injured than those of flexor muscles. The balance of the exten- sor system is disturbed when the injury occurs. The results can be quite dramatic for the patient if they are not treated with special care. Primary reconstruction must be perfor- med at the appropriate time. For best results, adequate knowledge of anatomical variants, the correct surgical technique and timely rehabilitation are required. In this article, we list the suitable ways of treating the injuries of the extensor tendons according to the classification system as described by Kleinart and Verdan. We differentiate between pri- mary and secondary types of reconstructing injured tendons. Reconstruction depends on the region, type and age of injury. We also have to expect possible complications. Early mobilization is preferable to long immobilization techniques. Patient compliance is a signi- ficant factor of health outcomes, as well as the cooperation between members of the reha- bilitation team. 1 Asist.dr.AlbinStritar,dr.med.,Kliničnioddelekzaplastično,rekonstruktivno,estetskokirurgijoinopekline,Kirurška klinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta7,1000Ljubljana 2 KlemenLovšin,dr.med.;klemen.lovsin@gmail.com 429MedRazgl.2020;59(4):429–42 • Pregledni članek UvOD Z aNaTOMIJO Poškodbe tetiv iztezalk rok so pogostejše kot poškodbe tetiv upogibalk, predvsem zara- di njihove površinske lege in pomanjkanja nadležečega podkožnega tkiva. Če se jih ne zdravi z ustrezno strokovnostjo, lahko pride do omejujočih deformacij za bolnika. V lite- raturi se sicer poškodbam tetiv iztezalk (ekstenzorjev) posveča manj pozornosti kot oskrbi tetiv upogibalk (fleksorjev) (1). Tetivo sestavlja gosto vezivno tkivo, ki je zgrajeno iz kolagenskih vlaken, med kate- rimi se nahajajo posamezne tetivne celice. V vezivnem tkivu se nahajajo žile in živci. Samo tetivo v ožjem smislu obdaja peritendij. Anatomsko v grobem delimo tetive izte- zalke na stransko radialno skupino in hrbtno skupino, ki jo dalje delimo v povrhnji in glo- boki sloj. Tetive so sicer anatomsko defi- nirane kot pomožni deli mišic. Začenjajo se kot dobro prekrvljen mišičnotetivni prehod, ki se oblikuje v tetivo, in imajo svojo smer ter svoj vektor delovanja. Tetiva se nato pra- viloma pripenja na kost, in to tako, da se posamezna tetivna vlakna prepletejo s perio- stom, posebna vlakna (Sharpeyjeve niti) pa vstopajo v kostno substanco. Tetive izte- zalke so v primerjavi s tetivami upogibal- kami na hrbtišču roke oblečene v bistveno tanjše sinovialne ovojnice. Ovojnice so sestavljene iz zunanjega fibroznega in notranjega sinovialnega dela. Najbolj izra- zit je fibrozni del na hrbtišču zapestja, kjer se oblikuje v iztezni retinakulum – tetivno objemko, ki ščiti tetive, da pri iztezanju ne odstopijo s hrbtišča dlani. Tako se obliku- jejo kanali, ki jih obdajajo in lubricirajo burze. Sinovialne ovojnice so zgrajene iz visceralnega in parietalnega sloja ter so zaprtega tipa. Vsebujejo nekaj sinovialne tekočine, ki ima prehrambeno vlogo. Oba lista med seboj komunicirata preko mezo- tenona, ki se nato izoblikuje v tetivno vin- kulo. Te povezave so nosilci žilja in v pri- meru poškodb omenjenih struktur, ki jih povzročijo vnetni proces, okužba, sufuzija, utesnitev ali hematom, nastopi nekroza celotne tetive. Tudi fibrozno degenerativne spremembe zmanjšujejo kakovost tetivne strukture, tako da bistveno zmanjšajo pre- tok sinovialnega trenja. Omenjeno dejstvo je treba upoštevati pri kirurški tehniki, ki mora biti čim bolj atravmatska. Pogoste so poškodbe na povrhnjih slojih hrbtne skupine dlani. Statistično najpogostejše so v prede- lu iztezalne aponevroze prsta (lat. aponeu- rosis extensoris digiti). Rehabilitacija mora biti usmerjena tako, da se v največji meri preprečijo fibrozne spremembe iztezalne- ga kompleksa (2–4). Iztezalni tetivni aparat, ki omogoča zah- tevni proces iztezanja rok in prstov, je sestavljen iz intrinzičnih in ekstrinzičnih mišic ter fibroznih struktur. Pri poškodbah se ravnotežje delovanja teh dveh neodvis- nih sistemov poruši (1). Intrinzične iztezalne dlanske mišice predstavljajo medkostne mišice (lat. mm. interossei manus) in lumbrikalne mišice – »glistice« (lat. mm. lumbricales manus), ki se nahajajo znotraj dlani. Lumbrikalne mišice pomagajo pri upogibanju metakarpofalan- gealnih (angl. metacarpophalangeal, MCP) sklepov in pri iztezanju interfalangealnih (angl. interphalangeal, IP) sklepov. Medkost- nih mišic je sedem, in sicer tri palmarne in štiri dorzalne. Z lumbrikalnimi mišicami sestavljajo lateralne snope, sicer pa omo- gočajo abdukcijo in addukcijo prstov, upo- gibajo proksimalne falange ter iztezajo srednje in distalne falange. Kot iztezalke IP- -sklepov delujejo intrinzične mišice preko iztezalne aponevroze. Intrinzične mišice oživčujeta mediani in ulnarni živec (5, 6). Ekstrinzične iztezalke so skupina mišic, ki izvirajo proksimalno iz podlakti in se pri- penjajo na dlanske kosti z dolgimi tetiva- mi. MCP- in IP-sklepe drugega do petega prsta iztezajo skupna iztezalka prsta (lat. m. extensor digitorum communis, EDC), mišica extensor indicis proprius (EIP) in mezinčna iztezalka (lat. m. extensor digiti minimi/quin- ti, EDM). Vsaka izmed teh mišic se pripe- nja na bazo srednje falange kot centralni 430 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke snop in na bazo distalne falange kot lateralni snop. Dorzalno upogibanje zapestja omo- gočajo dolga koželjnična iztezalka roke (lat. m. extensor carpi radialis longus, ECRL), krat- ka koželjnična iztezalka roke (lat. m. exten- sor carpi radialis brevis, ECRB), podlaktnična iztezalka roke (lat. m. extensor carpi ulnaris, ECU) ter dolga palčna odtezalka (lat. m. abductor pollicis longus, APL) in kratka pal- čna odtezalka (lat. m. abductor pollicis brevis). ECRB se narašča na bazo tretje metakarpalne kosti, ECRL na bazo druge metakarpalne kosti, ECU pa na bazo pete metakarpalne kosti. Oživčujeta jih radialni in ulnarni živec (7). Iztezanje palca v MCP-sklepu omogo- čajo APL, dolga palčna iztezalka (lat. m. extensor pollicus longus, EPL) in kratka pal- čna iztezalka (lat. m. extensor pollicus brevis, EPB) ter v IP-sklepu EPL (8). Ekstrasinovialna narava iztezalnih tetiv distalno od MCP-sklepov zmanjša verjetnost za retrakcijo tetiv, kar omogoča, da je lahko zadostno zgolj konzervativno zdravljenje z opornico, tudi ko je tetiva popolnoma pre- kinjena (9). Glavni stabilizator zapestja izmed izte- zalk je ECRL, izmed upogibalk pa podlak- tnična upogibalka roke (lat. m. flexor carpi ulnaris). V iztegnjenem položaju zapestja je moč prijema s prsti največja, možen pa je tudi popoln upogib prstov (8). Če so iztezalke zapestja prekinjene ali nefunkcionalne, se moč prijema zmanjša za 50%. Iztezalke za- pestja imajo pomično dolžino 30–40 mm, iztezalke prstov pa 50–60 mm. Najdaljši pomik ima tetiva EPL – 60 mm (10). Tetive iztezalnih mišic vstopijo v dlan skozi šest osteofibroznih kanalov, ki jih določa iztezni retinakulum, povezan z veziv- nimi trakovi z robovi brazd na podlahtnici in koželjnici. Prvi kanal zajema tetivo APL in EPB. Drugi kanal vsebuje ECRL in tetive ECRB, s tem da se tetiva ECRB nahaja bolj ulnarno. Skozi tretji kanal poteka tetiva EPL. Četrti kanal sestavljajo tetive EDM in EIP. Tudi končno vejo n. interosseus antebrachii posterior najdemo znotraj baze kanala. Tetiva EDM se nahaja v petem kanalu, ki leži prek distalnega radio-ulnarnega skle- pa. Šesti kanal vsebuje tetivo ECU (8, 11). POšKODBE TETIv IZTEZaLK ROKE Poškodbe tetiv iztezalk roke lahko povzro- čijo drastične funkcionalne izpade, a se jim v literaturi ni namenjalo toliko pozornosti kot upogibalkam (12). Tetiva se lahko raztr- ga na kateremkoli delu roke. Pri poškodo- vancu lahko delujoči intrinzični sistem kom- penzira ekstrinzični primankljaj. Iztezanje prsta v distalnem IP-sklepu je možno tudi, ko je iztezalna tetiva popolnoma prekinjena ob MCP-sklepih ali v njihovi bližini (13). Za popravilo potrebujemo ustrezno kirur- ško znanje – pogosto se namreč predposta- vlja, da gre za preprosto nalogo. Popravila predstavljajo velik izziv za kirurge zaradi manjše velikosti v primerjavi s upogibalka- mi, prav tako tudi nimajo toliko kolagenskih snopov, kar zmanjša oprijemno moč za šiva- nje (slika 1, slika 2) (14). Med pogostejšimi težavami, ki se lahko pojavijo ob neustrezni oskrbi poškodbe iztezalk, so izguba zmož- nosti upogibanja zaradi skrajšanja iztezalk, izguba zmožnosti upogibanja in iztezanja zaradi zarastlin ter izguba moči oprijema po kirurškem posegu (15). Širok profil tetiv v regijah I in IV pove- ča površino med popravljeno tetivo in pri- ležnim tkivom, predvsem kostjo, kar pogosto vodi v nastanek zarastlin. Poleg tega se spre- meni tudi prečni prerez iztezalk, in sicer od polkrožne oblike do bikonkavnih diskov, kar predstavlja izziv zaradi široke in tanke oblike (16). Ob poškodbi je treba vzeti natančno anamnezo in s tem ugotoviti mehanizem poškodbe, položaj prsta ob poškodbi, starost poškodovanca, poklic in ročnost, da se določi ustrezen način obravnave in zdra- vljenja poškodbe. Pomembno je tudi izve- deti, ali je bila tetiva poškodovana že kdaj prej. Večina raztrganin dorzalnega dela dlani in prstov se obravnava kot čista rana. 431MedRazgl.2020;59(4): Vsak znak onesnaženja zahteva natančno čiščenje rane. Poškodovanci redko sami pri- znajo, da so bili udeleženi v pretepu, zato je zelo pomembno, da ugotovimo, ali gre za človeški ugriz. Prav tako je treba povprašati o možnih tujkih, ki bi se jih zaradi majhnosti lahko spregledalo (17). Potreben je tudi celovit pregled, ki naj natančno opredeli funkcijo obeh rok. Mesto raztrganine in nezmožnost polne iztegni- tve v sklepu distalno od poškodbe nakazu- je, da je bila tetiva iztezalke vsaj deloma prekinjena. Če je tetiva iztezalke v celoti pre- kinjena, prst običajno počiva v upognjenem 432 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke A B Slika 1. Klasičnaprimeramožnostiprimarnegapopravilatetivepoprekinitvi.SlikaA prikazujeU-šiv,slika BpahkratiU-šivinobodnišiv(tenorafija). Slika 2. Primerrekonstrukcijetetives tetivnimrežnjem –rekonstrukcijatetivneaponevroze. položaju. Po inspekciji je treba pregledati delovanje vsakega prsta ločeno z uporom in brez njega. Če zaradi bolečine ni mogo- če določiti funkcije prstov, lahko uporabi- mo lokalni anestetik. Med pregledom naj bo roka položena na podlago, nato določi- mo okvaro posameznega prsta s tem, da bol- nik poskuša hiperekstendirati prste. Prav tako je treba preveriti celovitost žilja in živ- čevja ter opraviti slikovno diagnostiko. Na RTG posnetku lahko ugotovimo, ali gre tudi za pridružen zlom, najdemo lahko steklo in druge tujke. Tudi človeški ugriz lahko pov- zroči zlom metakarpalne kosti (11, 17). KLaSIFIKaCIJSKI SISTEM Kleinert in Verdan, ameriški in švicarski kirurg, sta leta 1964 določila klasifikacijski sistem za poškodbe tetiv iztezalk, ki defi- nira osem regij področja dlani, zapestja in podlakti ter je uporabljen v strokovnih kro- gih (slika 3). Štiri liho oštevilčene regije prekrivajo področja sklepov in štiri sodo oštevilčene regije prekrivajo tetivne segmente, s tem da se številka zvišuje od distalne proti proksi- malni smeri. Regija I je področje od koni- ce prsta do distalnega IP-sklepa, regija II predstavlja področje srednje falange, regi- ja III proksimalni IP-sklep, regija IV prok- simalno falango, regija V je MCP-sklep, regija VI področje dlančnic, regija VII področ- je nad zapestjem in regija VIII distalna pod- laket (18). Glede na regijo se razlikujejo tipi po- škodb, potencialni zapleti in možne defor- macije, s tem pa seveda tudi načini zdra- vljenja poškodb tetiv. Primarna oskrba poškodbe naj bi se navadno opravila čim prej po poškodbi, vsaj znotraj prvih dveh tednov (19). Tehnike popravljanja tetiv izte- zalk imajo precej manjšo natezno trdnost kot popravila tetiv upogibalk. Vzrok temu je predvsem, da so tetive iztezalke manjše in imajo relativno položen prečni presek. Kolagen, ki ga vsebujejo, je orientiran vzdol- žno z malo ali nič medsebojnega prepre- danja (17). Za okrevanje je pomembna tudi poope- rativna rehabilitacija, ki mora biti vključe- na v proces zdravljenja poškodb tetiv. Za multidisciplinarni tim, ki sodeluje pri reha- bilitaciji (zdravnik fiziater, fizioterapevt in delovni terapevt), so ključni medseboj- no sodelovanje in poznavanje sposobnosti ter omejitev vsakega dela ekipe. REGIJa I – DISTaLNI INTERFaLaNGEaLNI SKLEP (KLaDIvaST PRST) Ob prekinitvi končnega dela tetive iztezalke, ki poteka čez distalni IP-sklep, pride do izgu- be aktivnega iztezanja v distalnem IP-skle- pu, kar vodi v flektorno deformacijo tega področja – kladivast prst (angl. mallet finger). Poškodba je lahko odprtega ali zaprtega tipa – slednji je pogostejši (20). Mehanizem poškodbe je po navadi nagel in silovit upogib v distalnem IP-sklepu ob iztegnjenem prstu, zaradi katere pride do pretrganja tetive iztezalke ali izpuljenja narastišča tetive na distalni falangi. Ne- zdravljene poškodbe lahko vodijo v hiper- ekstenzijo proksimalnega IP-sklepa, ki nastopi zaradi retrakcije centralnega snopa, kar povzroči kronično deformacijo labodjega vratu (21). Treba si je zapomniti, da se kla- divasta deformacija ne izrazi vedno akut- no, kar povzroči, da poškodbe centralnega snopa postanejo toliko večji izziv za dia- gnosticiranje. Najpogosteje se poškodujejo mezinec, prstanec in sredinec dominantne dlani (22). Poškodba je pogosta pri igralcih košarke in odbojke (23). 433MedRazgl.2020;59(4): I II III IV V VI VII VIII T IV T III T II T I Slika 3.Klasifikacijskisistemzapoškodbetetivizte- zalk. Kladivast prst razdelimo po Doylu v štiri kategorije (24): • Tip 1: najpogostejši, zaprt tip, z avulzijskim zlomom ali brez. • Tip 2: raztrganje v predelu ali bližini distalnega IP-sklepa brez prekinitve tetive. • Tip 3: globoka poškodba z izgubo kože, podkožnega pokrova in dela tetive. • Tip 4 delimo dalje: • A: zlom v predelu rastne plošče pri otrocih, • B: hiperfleksijska poškodba z zlomom med 20–50 % sklepne površine, • C: hiperekstenzijska poškodba z zlo- mom sklepne površine, večje od 50 %, in z zgodnjo ali poznim palmarnim del- nim izpahom distalne falange. Možnosti zdravljenja so različne, in sicer vse od enostavnih imobilizacijskih tehnik do zapletenejših kirurških metod. Standard oskrbe je postala opornica distalnega IP-skle- pa v iztegnjenem položaju za večino poškodb kladivastega prsta, ki se jo nosi 6–8 tednov s postopnim opuščanjem. Ob prvem znaku poslabšanja stanja je treba ponovno stalno nositi opornico. V 80% primerov je mogoče na tak način pričakovati ugoden razplet (13). Poškodbo tipa 1 se zdravi z imobiliza- cijsko opornico v iztegnjenem položaju ali blagi hiperekstenziji 6–8 tednov, po tem naj jo bolnik tri mesece nosi le ponoči. Bolniku je treba pojasniti, da je pomembno imeti prst iztegnjen celotno začetno obdobje zdra- vljenja. Ravno pripravljenost bolnika za sodelovanje najbolj vpliva na uspeh zdra- vljenja (25). Po začetnem obdobju je prst treba ponovno pregledati in pričeti z nežnim aktivnim upogibanjem, ki naj progresivno napreduje (26). Raziskave niso ugotovile nobenih razlik v učinkovitosti zdravljenja med različnimi opornicami (25). Poškodba tipa 2 zahteva enostaven šiv čez tetivo v obliki osmice ali dermatote- nodezo (šiv, ki zajema tetivo in kožo), nato nastavimo opornico za 6–8 tednov (9). Poškodba tipa 3 zahteva takojšnje kri- tje mehkih tkiv in primarni presadek ali sekundarno rekonstrukcijo s prostim tetiv- nim presadkom (9). Poškodba tipa 4A se najbolje zdravi z zaprto redukcijo, nato se namesti opor- nico z iztegom v distalnem IP-sklepu za 3–4 tedne. Poškodbo tipa 4B zdravimo šest ted- nov z opornico, bolnik jo nato nosi še dva tedna le ponoči. Poškodbo tipa 4C s pal- marnim delnim izpahom distalne falange se kirurško zdravi z odprto redukcijo in interno fiksacijo z uporabo Kirschnerjeve žice. Ko se Kirschnerjeva žica odstrani, se nastavi opornico za šest tednov in se prične z gibanjem. Pomembna je lokacija odlom- ljenega drobca, saj proksimalno zama- knjen drobec, ki ni v stiku z distalno falan- go, potrebuje odprto redukcijo in interno fiksacijo (27). Kronični kladivast prst Občasno se pripeti, da bolniki poškodbi ne posvečajo dovolj pozornosti in jih do kirur- ga privede šele bolečina, ki se pri nekaterih pojavi šele čez nekaj mesecev. Prav tako se stanje lahko poslabša in nastane deforma- cija labodjega vratu ali kljukasta deforma- cija. Bolnike, ki pomoč poiščejo pozno po poškodbi, se poskuša sprva zdraviti z upo- rabo opornice. Kljub temu da je od poškod- be minilo že dalj časa, lahko na ta način sta- nje izboljšamo (28). Kirurških metod se poslužujemo, ko konzervativne metode niso učinkovite, in pri bolnikih s ponavljajočim se kroničnim kladivastim prstom. Opravi se lahko: • transartikularna imobilizacija s fiksacijo s Kirschnerjevo žico prek poškodovanega sklepa, • Fowlerjeva metoda sprostitve centralnega snopa, • izrez zabrazgotinjenega predela tetive in fiksacija v hiperekstenziji, • ponovna vstavitev tetive (Bunnellova žica, sidro Mytec), • plikacija tetivnih krnov, • všitje tetivne krpice, • tenodermodeza. 434 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke Uporabljen je bil že tudi tetivni presadek, prenesen iz stika ECRB in tretje metakarpalne kosti (29). Kot zadnji možnosti se lahko upo- rabita amputacija in artrodeza distalnega IP- -sklepa, predvsem pri bolnikih, kjer druge metode niso bile uspešne in imajo še vedno težave (30). Rezultati so povprečni, s števil- nimi ponovitvami, ponovnimi operacijami in morebitnimi nadaljnjimi poškodbami. REGIJa II – SREDNJa FaLaNGa V regiji med distalnim IP- in proksimalnim IP-sklepom oz. med IP- in MCP-sklepom na palcu gre največkrat za delne rane, ki se lahko ob pravilni konzervativni obravnavi same zacelijo. Navadno so poškodbe v tej regiji posledica odprtih poškodb, ostre raz- trganine ali zmečkanine in ne izpuljenja kot pri prejšnji regiji. Če ob pregledu ugotovi- mo, da je aktivno iztezanje proti uporu delno oslabljeno, prekinjena pa je manj kot polovica tetive, potem namestimo oporni- co za 1–2 tedna. Po tem obdobju pričnemo z aktivnim razgibavanjem (27). Poškodbe, ki zajemajo več kot 50 % tetive iztezalne aponevroze, rekonstruira- mo z uporabo šiva v obliki osmice, Silfver- skioldov križni šiv, tapetniški šiv ali pod- obno tehniko. Po rekonstrukciji se priporoča tudi imobilizacija prek noči za nekaj mese- cev (31). REGIJa III – PROKSIMaLNI INTRaFaLaNGEaLNI SKLEP (DEFORMaCIJa GUMBNICE) Poškodbe v tem področju so znane kot deformacije gumbnice (angl. Boutonniere deformity). V tem primeru pride do preki- nitve centralnega snopa v proksimalnem IP-sklepu (32). Aktivno iztezanje je sprva ohranjeno s strani lateralnih snopov, a čez čas glava proksimalne falange zdrsne skozi prekinjen centralni snop, kar povzroči raz- tegnitev ali celo raztrganje triangularnega ligamenta. Posledica tega je palmarna migracija lateralnih snopov, ki spremeni njuno funkcijo, torej namesto iztezanja povzročata upogibanje v proksimalnem IP-sklepu. Omenjeni premik poveča tudi tenzijo na lateralne snope, kar povzroči hiperekstenzijo v distalnem IP-sklepu. Rezultat tega je izguba zmožnosti iztezanja v proksimalnem IP-sklepu in hipereksten- zija v distalnem IP-sklepu. Omenjena defor- macija se pojavlja tudi pri opeklinah rok in pri revmatičnem degenerativnem vnetju sklepov prstov na roki (13, 15). Do defor- macije navadno pride šele 10–14 dni po aku- tni poškodbi, zato je treba opraviti Elsonov test, ki je najbolj zanesljiva metoda pregleda za oceno poškodbe centralnega snopa. Izvede se ga z oceno aktivnega iztezanja distalnega IP-sklepa ob upogibu proksimalnega IP- -sklepa (33). Sprva je treba predvsem omo- gočiti zdravljenje tetive, še preden se lahko razvije deformacija (34). Pri zaprtih poškodbah se za 4–6 tednov priporoča uporaba opornice z iztegnjenim proksimalnim IP-sklepom in prostim distal- nim IP-sklepom ter prostim zapestjem. Po protokolu je treba izvajati iztezne vaje v distalnem IP-sklepu, da se lateralna snopa postavita v pravilni položaj (35). Kirurških metod se poslužujemo, ko pride do zamaknjenega avulzijskega zloma baze srednje falange, ob aksialni ali lateralni nestabilnosti proksimalnega IP-sklepa z izgubo aktivne ali pasivne zmožnosti izte- zanja sklepa in v primeru neučinkovitega konzervativnega zdravljenja. Takrat se opra- vi fiksacijo s Kirschnerjevo žico ali vijakom v predelu proksimalnega IP-sklepa, kar se odstrani čez 10–14 dni, nato sledi uporaba iztezalne opornice do združitve odsekov. Če primarno popravilo ni mogoče, potem se lateralne snope lahko zašije v dorzalni sred- nji liniji prsta, da se rekonstruira centralni snop. Obstaja tudi možnost, da dvignemo reženj iz proksimalnega dela centralnega snopa, s čimer se ponovno omogoči aktivno iztezanje. Odprte poškodbe, ki zajemajo zgolj en lateralni snop ali manj kot polovico cen- tralnega snopa, lahko zdravimo konzerva- 435MedRazgl.2020;59(4): tivno. V nasprotnem primeru uporabimo kirurške metode. Ob raztrganju je treba opraviti zbliževanje centralnega snopa (17). Kronična kontraktura gumbnice je izziv za kirurga in predstavlja zahtevno zdravljenje s povprečnimi rezultati. Tudi v sekundarne namene se mnogi avtorji zatekajo h konzervativnim metodam, kot je nošenje dinamičnih opornic tipa Capener ali Joint Jack. Bistvo kirurškega zdravlje- nja je, da je sklep funkcionalen in kožni pokrov primeren. Opisani so številni ope- rativni posegi za rekonstrukcijo, kjer gre v bistvu za uporabo lateralnih snopov, ki se centralizirajo neposredno ali prek pre- pletov (Fowler, Matev, Bunnell, Stiles). Slabi rezultati rekonstrukcij se lahko kon- čajo tudi kot artroplastika (Swanson) ali artrodeza (36). REGIJa Iv – PROKSIMaLNa FaLaNGa V predelu proksimalne falange gre za poškodbe, ki zajemajo širok iztezalni meha- nizem, po navadi z delno poškodbo late- ralnih snopov, kar se najlažje ugotavlja s kirurško eksploracijo (37). Če bolnik nima okvarjene iztezne funkcije, mu lahko name- stimo opornico za 3–4 tedne v iztegnjenem položaju v proksimalnem IP-sklepu, čemur sledijo vaje za razgibavanje. Kadar je prekinjena več kot polovica teti- ve, uporabimo modificirano Kesslerjevo metodo (s 4–0 ali 5–0 šivi), ki ne skrajša teti- ve in ne omejuje upogibanja v proksimal- nem IP- ali distalnem IP-sklepu. Kmalu je treba začeti razgibavati ta predel, da pre- prečimo nastanek zarastlin, zato je smiselno uporabiti dinamično opornico, ki se lahko v proksimalnem IP-sklepu upogiba (38). Pri rekonstrukciji lahko uporabljamo stranske snope iztezalne aponevroze, večji tetivni reženj iz centralnega snopa ali teti- vne krpice, kjer je odvzemno mesto iztezni retinakulum (Lister). Neodprte delne poškod- be se pozdravijo s konzervativnim zdra- vljenjem prek brazgotinskega bloka (16). REGIJa v – METaKaRPOFaLaNGEaLNI SKLEP Poškodbe v tej regiji so skoraj vedno odpr- te in se jih obravnava kot človeški ugriz, razen če pregled in RTG posnetek ovržeta sum. Temeljito izpiranje rane je ključno, da ne pride do okužbe, zato mora rana ostati odprta. Pred čiščenjem je treba vzeti kulture in uvesti ustrezni širokospektralni antibio- tik, ki zajema ustno floro – pogosto doka- žemo Eikenello corrodens. Poškodbe tetive popravljamo šele, ko se nam rana zdi dovolj čista (39). Zaprte poškodbe lahko zdravimo z opor- nico za 4–6 tednov z iztegom v MCP-skle- pu. Odprte poškodbe, ko je prekinjena več kot polovica tetive, moramo oskrbeti. Treba je preveriti tudi sagitalne snope, da ne pride do delnih izpahov ali izgube zmož- nosti iztezanja v MCP-sklepu (40). Kot v regiji II moramo tudi tu, ko je prekinje- na več kot polovica tetive, poškodbe popra- viti primarno. Nato se namesti opornica z zapestjem iztegnjenim za 30°–45° in z MCP-sklepom upognjenim za 20°–30°, hkrati naj bo proksimalni IP-sklep prost (41). Pri sekundarni oskrbi je zelo težko loči- ti med sklepno ovojnico in tetivo, saj lahko že sama tenoliza poškoduje ovojnico in odpre sklep. Nekateri avtorji so pri rekon- strukciji zelo konzervativni. V omenjenem predelu se velikokrat srečujemo s fibrozo in brazgotinjenjem, ker so primarno rane pogosto vnete. Rekonstrukcije, kot je pono- vni šiv, so skorajda nemogoče. Manjši pre- sadki imajo slabe rezultate zaradi zarastlin. Največkrat uporabljamo okolne vezivno- tetivne strukture ali dele iztezalne apone- vroze ali pa priležni reženj iz tetivnih krnov. Previdni moramo biti pri popravilu, da ne pride do lateralnih premikov oz. del- nih izpahov tetiv EDC. Obstaja tudi možnost uporabe mazljivih pripravkov s hialuronsko kislino za boljše drsenje. V omenjenem predelu pride v poštev zgodnje asistirano razgibavanje pod nadzorom fiziatra in fizio- terapevta (15). 436 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke REGIJa vI – HRBTIšČE DLaNI, PODROČJE DLaNČNIC Tetive dorzalnega dela dlani potekajo zelo površinsko zaradi tankega podkožnega tkiva tega dela roke. Gre za diagnostični izziv, saj imajo lahko poškodbe, ki nastanejo distal- no od juncture tendinum, minimalen izte- zovalni izpad zaradi kompenziranega vleka medtetivnih povezav, ki šele s časom odpo- vedo. Poškodbe, ki nastanejo proksimalno, so lahko težavne, saj lahko del tetive pote- gne proksimalno stran od mesta prekinitve. Če je prekinjena več kot polovica teti- ve, je potreben kirurški poseg. Za tem je treba uporabiti dinamično ali statično opor- nico z iztegnjenim MCP-sklepom za 4–6 tednov. Če je vključena tudi EDC, potem moramo vse prste namestiti v opornico; če pa je izolirano poškodovana tetiva EIP, se namesti v opornico le prizadeti prst skupaj z zapestjem (42). Raziskave priporočajo, da se prične z zgodnjim razgibavanjem, s čimer izboljšamo gibljivost, omogočimo močnej- ši oprijem in izboljšamo splošni rezultat zdravljenja (43). V tej regiji so rekonstruktivni posegi podobni kot v regiji VII. Uporabimo lahko medtetivne povezave za anastomozo s krni poškodovanih tetiv. Veliko več težav je s kožnim pokrovom, ki lahko formira zraš- čeno brazgotino. V primeru poškodbe na več tetivah in poškodbe kožnega pokrova lahko uporabimo tudi mikrokirurško tehniko z uporabo prostega režnja s hrbtišča stopala, z iztezalkami prstov noge na peclju stopalne arterije (lat. a. dorsalis pedis). Delne izpahe v poteku tetiv hrbtišča roke uspešno popra- vimo z uporabo medtetivnih povezav ali pa z uporabo cepljenih delov iz sosednjih tetiv. Tenoliza v tem predelu predstavlja sekundarni poseg. Zaželeno je, da pri ome- njeni operaciji bolnik sodeluje med opera- tivnim posegom, razgibavanje pa začnemo takoj po opravljenem operativnem posegu. Omeniti je treba še podaljševanje tetive, ki prav tako predstavlja sekundarni rekon- struktivni poseg tetivnega aparata (17). REGIJa vII – ZaPESTJE Med vsemi poškodbami roke je v tej regi- ji prognoza najslabša. V tem predelu pogo- sto pride do retrakcije tetiv, kar zahteva, da se med operacijo podaljša rana proksi- malno z namenom določevanja mesta pobeglega konca. Med operacijo je treba nekatere dele izteznega retinakuluma ohraniti, da ne pride do izpaha tetiv (14). Priporoča se primarna oskrba, čemur sledi nošenje opornice z zapestjem iztegnje- nim za 40° in MCP-sklepom upognjenim za 20° za 3–4 tedne. Zarastline so manj ver- jetne, če se zgodaj uporabi dinamično opornico (38, 44). Sekundarna oskrba tetiv iztezalk v pre- delu izteznega retinakuluma potrebuje izredno natančno revizijo zaradi retrakcije obeh krnov. Rekonstrukcija retinakuluma je največkrat potrebna, sicer se tetiva boči navzven. Prvi osteofibrozni kanal, v kate- rem potekata APL in EPB, je edini, ki ne potrebuje rekonstrukcije. Rekonstrukcijski posegi so številni, kot npr. zašitje na sosed- njo zdravo tetivo (anastomoza konec s stra- njo) ali transpozicija v obliki tetivne stran- ske anastomoze (anastomoza stran s stranjo). Tetivni presadki, kot je mostni presadek, se redko uporabljajo, saj je na majhnem pro- storu pričakovati fibrozo, zarastline na podlago in s tem blok v drsenju tetive. Glede imobilizacije velja pravilo, da mora biti po operaciji imobiliziran le poškodovani prst. EPL se praviloma popravi s prenosom kazal- čeve lastne iztezalke z distalno anastomo- zo v obliki prepleta. Pri revmatični roki, kjer so vse iztezalke poškodovane in nimamo na izbiro zdrave tetive, uporabimo povrhnje upogibalke, ki jih napeljemo v področje zapestja skozi medkostno membrano na iztezno stran. Najpomembnejše pri prenosu je zagotovitev pravilne napetosti oz. zate- gnjenosti, sicer se lahko hitro vzpostavi hiperkorekcija ali pa nezadostnost rekon- struirane tetive v določenih položajih zapest- ja. Pravilnost te ocene izkazuje umetnost in izkušenost zdravnika kirurga. 437MedRazgl.2020;59(4): REGIJa vIII – DISTaLNa PODLaKET V dorzalnem delu podlakti se tetive po- gosto raztrgajo, vključujoč mišičnotetivni stik in trebuh tetiv. Prioriteta v tem področ- ju mora biti ohranitev funkcije palca in izteg zapestja. Ta regija zahteva številne šive v obliki osmice za popravilo mišičnih snopov, nato pa statično imobilizacijo z zapestjem izteg- njenim za 45° in z MCP-sklepi iztegnjeni- mi za 15°–20° za 4–5 tednov (41). Največkrat so tetive zabrazgotinjene v bloku. Tenoliza je lahko zelo nevarna, saj se lahko ponovno poškodujejo tetivni kalu- si. Treba je ločiti radialne upogibalke (dolga upogibalka palca) od dorzalnih povrhnjih iztezalk. Zaraščanje je zaradi dobre prekr- vavitve zelo uspešno. Zato mora biti poope- rativno vzpostavljena tudi dobra drenaža. Največkrat v podlahtnem predelu opažamo vezivni blok med tetivami in kožo, kar narekuje razslojitev obeh struktur. Zaradi premika tetiv lahko nastane nestabilna brazgotina in dodatne nove blokade v drse- nju. Večje deformirajoče brazgotine in teti- vni bloki lahko zahtevajo celo rekonstruk- cijo s prostim mišičnim režnjem (45). POšKODBE PaLCa Kladivast prst je redek v palcu, ker je kon- čni del iztezalne tetive debelejši na prstu (46). Za zaprte poškodbe se namesti opornico za šest tednov in se kasneje preveri, ali je potreben tudi kirurški poseg (47). Zaradi ana- tomskih značilnosti MCP-sklepa v palcu so raztrganine vseh komponent področja redke. Poškodbe EPL povzročijo izgubo zmož- nosti upogibanja v MCP- in IP-sklepu, zato morajo biti nujno obravnavane. Opornico se nastavi za 3–4 tedne, s tem da je palec v MCP-sklepu popolnoma iztegnjen, zapest- je pa je iztegnjeno za 40° z rahlim radial- nim odklonom. Le redko pride zgolj do poškodbe EPB, takrat pa je vprašljiva tudi kirurška oskrba, saj lahko nepoškodovana EPL zagotovi zmožnost iztezanja v MCP-sklepu. Pri poškodbah v regijah VI in VII se APL potegne nazaj, zato je za uspešno popravi- lo treba sprostiti prvi dorzalni predelek. Po operaciji je treba namestiti opornico za 4–5 tednov z zapestjem v radialnem odklo- nu in palcem v največji možni abdukciji (37). REHaBILITaCIJa POšKODB IZTEZaLK Primarni cilj vsake rehabilitacije je zago- tovitev zdravljenja z minimalnim izpadom gibljivosti in preprečitvijo zarastlin. Statična imobilizacija je bila tradicionalna metoda pooperativnih rehabilitacij, a so se pojavljali številni zapleti, kot so pretrganje tetive, tvor- ba zarastlin, izguba zmožnosti upogibanja in zmanjšana oprijemna moč (38, 44, 48). Pri poškodbah tetiv upogibalk je bilo uporabljeno zgodnje razgibavanje, kar je zmanjšalo zarastline in posledične kon- trakture. Nadaljnje raziskave so dokazale, da se na ta način izboljša sintezno aktivnost na mestu popravljanja, poveča se natezna moč in izboljša se ožiljenost (49–51). Sčasoma so ugotovili, da je način zgodnje mobilizaci- je uporaben tudi v nekaterih predelih za poškodbe iztezalk (52). Dinamični način opornice mora biti uporabljen pri tistih, ki so motivirani, da se čim prej vrnejo k funkcionalnemu opol- nomočenju (slika 4). Do podobnih zaključ- kov so prišli v raziskavi, kjer so ugotovili, da je gibljivost boljša po šestih tednih dinamične imobilizacije, v primerjavi s sta- tično imobilizacijo. Oprijemna moč je bila tudi opazovana 12 tednov po operaciji. Prav tako so dokazali večjo oprijemno moč pri skupini, kjer poteka zgodnje razgiba- vanje v primerjavi z imobiliziranimi pri- meri (53, 54). REZULTaTI IN RaZPRava Celjenje tetive poteka kompleksno, pri tem sodelujeta tetiva in tetivna ovojnica. Sprva tkivo tetivne ovojnice zapolnjuje vrzel ob fagocitozi nekrotičnih ostankov. Po dveh tednih nastopi proliferacija tendoblastov iz 438 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke krnov, ki premostijo poškodovani del. Tako po osmih tednih nastane tkivni kalus, ki nadomešča šivno linijo. Ob tem enako- vredno sodelujeta arterijska prekrvavitev in sinovialna tekočina. Nadzorovano pasivno razgibavanje je v pomoč pri celjenju, saj spod- buja celjenje poškodovane tetive. Primarna 439MedRazgl.2020;59(4): kirurška oskrba mora glede nastavitve šivov upoštevati omenjeni potek celjenja. Pri sekundarni oskrbi je še pomembno, da poteka ob uporabi zdrave, dobro prekrvlje- ne tetivne osnove. V tabeli 1 so prikazane naše izkušnje s primarno oskrbo tetiv. Slika 4. PrimerKontrakleinertdinamičneopornice. Tabela 1. Izkušnjes primarnooskrbotetiv. Prst Regija poškodbe Način oskrbe Ocena, rezultat Opombe Kazalec IV U-šiv dober kontraktura,tenoliza Palec V U-šiv dober / Sredinec II U-šiv zmeren kontraktura Sredinec,prstanec IV U-šiv slab kontraktura,amputacija prstanca Sredinec,prstanec, VI urgentna dober Sudeckovadistrofija mezinec transpozicijatetive Mezinec V stranskatetivna zmeren tenoliza anastomoza Kazalec,sredinec VI tetivnipresadek,U-šiv zmeren tenoliza Prstanec IV plastikaaponevroze dober tenoliza Palec IV urgentnatranspozicija odličen slabpincetniprijem Palec IV urgentnatranspozicija odličen / Končni rezultati oskrbe tetiv so odvisni od velikosti poškodbe, mesta poškodbe, stopnje onesnaženja, vzporedne travme, časa kirurške oskrbe, tehnike oskrbe in sodelovanja bolnikov pri celostni rehabili- taciji. Rezultati zdravljenja so običajno pri- merni, tako pri primarni kot odloženi oskrbi. Sicer velja pravilo, da je treba te poškodbe obravnavati z enako skrbjo in natančnost- jo kot druge poškodbe roke. Tenoliza, če je potrebna, je tudi sestavni del oskrbe in pra- viloma predstavlja dokončno kirurško deja- nje. Naši rezultati, prikazani v tabeli, se ujemajo z rezultati, citiranimi v strokovni literaturi. Operativno je izredno pomemb- na izbira bolnikov in individualni pristop po načelu tetivne rekonstruktivne lestvice. V sklopu rehabilitacije stremimo k čim boljšim rezultatom ob čim krajši imobili- zaciji in ustrezno vodeni obravnavi. V fazi rehabilitacije je pomembno, da se v pravem času izdela primerna opornica, saj je tudi delovna terapija pomemben del celovite 440 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke rehabilitacije za dosego dobrega rezultata oz. izida zdravljenja. ZaKLJUČEK Poškodbe tetiv iztezalk so pogoste, saj jih varuje le tanek sloj mehkih tkiv. Področje je zelo heterogeno tako glede na vrsto poškodb kot tudi na primarno in sekundarno rekon- strukcijo tetiv iztezalk. Pri nekaterih poškod- bah je ključno hitro postaviti pravo diagnozo, kar je lahko bistveno pri preprečitvi defor- macij ali funkcionalnih izpadov. Predpogoj za dober uspeh je pravilni pristop pri teti- vni kirurgiji in kirurgiji mehkih tkiv. Dober rezultat sekundarne rekonstrukcije pogo- jujeta tudi pooperativna fizioterapija in delovna terapija. Pri tem ima pomembno vlogo pravilna časovna usklajenost vseh postopkov zdravljenja in ustrezno tera- pevtsko predvidevanje. V tej usklajenosti mora kirurg poznati koncept rehabilitacije, in obratno – fizioterapevt in delovni terapevt morata upoštevati kirurške možnosti. LITERaTURa 1. TuncaliD,YavuzN,TerziogluA,etal.Therateofupper-extremitydeep-structureinjuriesthroughsmallpen- etratinglacerations.AnnPlastSurg.2005;55(2):146–8. 2. BordoniB,VaracalloM.Anatomy,tendons[internet].TreasureIsland:StatPearlsPublishing;2020[citirano 2020Apr30].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513237/ 3. O’BrienM.Anatomyoftendons.In:MaffulliN,RenströmP,LeadbetterWB,eds.Tendoninjuries.London: Springer;2005. 4. ReutherKE,GrayCF,SoslowskyLJ.Formandfunctionoftendonandligament.In:O’KeefeRJ,JacobsJJ,Chu CE,etal.,eds.Orthopaedicbasicscience,4thed.Rosemont:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons; 2013. 5. AustinN.TheWristandhandcomplex.In:LevangiePK,NorkinCC,eds.Jointstructureandfunction:A com- prehensiveanalysis.Philadelphia:FADavis;2005. 6. GoslingJ,HarrisP,HumphersonJ,etal.Humananatomy,Coloratlasandtextbook.5thed.Philadelphia:Mosby; 2008. 7. DrakeR,VoglW,MitchellA.Gray’sanatomyforstudents.1sted.London:ChurchillLivingstone;2004. 8. MooreKL,DalleyAF.Clinicallyorientatedanatomy.5thed.Baltimore:LippincottWilliamsandWilkins;2005. 9. DoyleJR.Extensortendons:acuteinjuries.In:GreenDP,HotchkissRN,PedersonWC,etal.,eds.Green’soper- ativehandsurgery.4thed.NewYork:ChurchillLivingstone;1999.p.1962–87. 10. DyCJ,RosenblattL,LeeSK.Currentmethodsandbiomechanicsofextensortendonrepairs.HandClin.2013; 29(2):261–8. 11. MatzonJL,BozentkaDJ.Extensortendoninjuries.JHandSurgAm.2010;35(5):854–61. 12. CrosbyCA,WehbeMA.Earlyprotectedmotionafterextensortendonrepair.JHandSurgAm.1999;24(5): 1061–70. 13. HanzKR,Saint-CyrM,SemmlerMJ,etal.Extensortendoninjuries:Acutemanagementandsecondaryrecon- struction.PlastReconstrSurg.2008;121(3):109e–20e. 14. NewportML,WilliamsCD.Biomechanicalcharacteristicsofextensortendonsuturetechniques.JHandSurg Am.1992;17(6):1117–23. 15. HartRG,UeharaDT,KutzJE.Extensortendoninjuriesofthehand.EmergMedClinNorthAm.1993;11(3): 637–49. 16. WooSH,TsaiTM,KleinertHE,etal.A biomechanicalcomparisonoffourextensortendonrepairtechniques inzoneIV.PlastReconstrSurg.2005;115(6):1674–81. 17. GriffinM,HindochaS,JordanD,etal.Managementofextensortendoninjuries.OpenOrthopJ.2012;6:36–42. 18. KleinertHE,VerdanC.Reportofthecommitteeontendoninjuries(Internationalfederationofsocietiesfor surgeryofthehand).JHandSurgAm.1983;8(5Suppl2):794–8. 19. RockwellWB,ButlerPN,ByrneBA.Extensortendon:Anatomy,injury,andreconstruction.PlastReconstrSurg. 2000;106(7):1592–603. 20. AndersonD.Malletfinger –managementandpatientcompliance.AustFamPhysician.2011;40(1–2):47–8. 21. CheungJPY,FungB,IpWY.Reviewonmalletfingertreatment.HandSurg.2012;17(3):439–47. 22. HallbergD,LindholmA.Subcutaneousruptureoftheextensortendonofthedistalphalanxofthefinger: »Malletfinger«.Briefreviewoftheliteratureandreporton127casestreatedconservatively.ActaChirScand. 1960;119:260–7. 23. WeilandAJ.Boutonniereandpulleyruptureinelitebaseballplayers.HandClin.2012;28(3):447. 24. BendreAA,HartiganBJ,KalainovDM.Malletfinger.JAmAcadOrthopSurg.2005;13(5):336–44. 25. HandollHHG,VaghelaMV.Interventionsfortreatingmalletfingerinjuries.CochraneDatabaseSystRev.2004; (3):CD004574. 26. PalmerRE.Jointinjuriesofthehandinathletes.ClinSportsMed.1998;17(3):513–31. 27. YoonAP,ChungKC.Managementofacuteextensortendoninjuries.ClinPlastSurg.2019;46(3):383–91. 28. GarbermanSF,DiaoE,PeimerCA.Malletfinger:ResultsofearlyversusdelayedclosedTreatment.JHand SurgAm.1994;19(5):850–2. 29. WangL,ZhangX,LiuZ,etal.Tendon-bonegraftfortendinousmalletfingersfollowingfailedsplinting.J HandSurgAm.2013;38(12):2353–9. 441MedRazgl.2020;59(4): 30. AbounaJM,BrownH.Thetreatmentofmalletfinger.Theresultsina seriesof148consecutivecasesand a reviewoftheliterature.BrJSurg.1968;55(9):653–67. 31. SilfverskiöldKL,MayEJ.FlexortendonrepairinzoneIIwitha newsuturetechniqueandanearlymobilization programcombiningpassiveandactiveflexion.JHandSurgAm.1994;19(1):53–60. 32. ElsonRA.Ruptureofthecentralslipoftheextensorhoodofthefinger.A testforearlydiagnosis.JBoneJoint SurgBr.1986;68(2):229–31. 33. RubinJ,BozentkaDJ,BoraFW.Diagnosisofclosedcentralslipinjuries.A cadavericanalysisofnon-invasive tests.JHandSurgBr.1996;21(5):614–6. 34. SmithDW.BoutonniereandPulleyruptureinelitebasketball.HandClin.2012;28(3):449–50. 35. PetersonJJ,BancroftLW.Injuriesofthefingersandthumbintheathlete.ClinSportsMed.2006;25(3):527–42. 36. CurtisRM,ReidRL,ProvostJM.A stagedtechniquefortherepairofthetraumaticboutonnieredeformity.J HandSurgAm.1983;8(2):167–71. 37. VerdanCE.Primaryandsecondaryrepairofflexorandextensortendoninjuries.In:FlynnJE,ed.Handsurgery. 2nded.Baltimore:Williams&Wilkins;1975. 38. NewportML,BlairWF,SteyersCMJr.Long-termresultsofextensortendonrepair.JHandSurgAm.1990;15 (6):961–6. 39. BlairWF,SteyersCM.Extensortendoninjuries.OrthopClinNorthAm.1992;23(1):141–8. 40. SegalmanKA.Dynamiclumbricalmuscletransferforcorrectionofposttraumaticextensortendonsubluxation. TechHandUpExtremSurg.2006;10(2):107–13. 41. el-GammalTA,SteyersCM,BlairWF,etal.Anatomyoftheobliqueretinacularligamentoftheindexfinger. JHandSurgAm.1993;18(4):717–21. 42. ThompsonJS,PeimerCA.Extensortendoninjuries:Acuterepairandlatereconstruction.In:ChapmanMW, ed.Operativeorthopaedics.Philadelphia:Lippincott;1998. 43. WongAL,WilsonM,GirnaryS,etal.Theoptimalorthosisandmotionprotocolforextensortendoninjuryin zonesIV–VIII:A systematicreview.JHandTher.2017;30(4):447–56. 44. BrowneEZJr,RibikCA.Earlydynamicsplintingforextensortendoninjuries.JHandSurgAm.1989;14(1): 72–6. 45. WilsonRL.Managementofacuteextensortendoninjuries.In:HunterJM,SchneiderLH,MackinEJ,eds.Tendon surgeryinthehand.St.Louis:Mosby;1987. 46. PatelMR,LipsonLB,DesaiSS.Conservativetreatmentofmalletthumb.JHandSurgAm.1986;11(1):45–7. 47. DinKM,MeggittBF.Malletthumb.JBoneJointSurgBr.1983;65(5):606–7. 48. BrünerS,WittemannM,JesterA,etal.DynamicsplintingafterextensortendonrepairinzonesV toVII.J HandSurgBr.2003;28(3):224–7. 49. NewportML,TuckerRL.Newperspectivesonextensortendonrepairandimplicationsforrehabilitation.J HandTher.2005;18(2):175–81. 50. Hitchcock TF, Light TR, BunchWH, et al. The effect of immediate constrained digital motion on the strengthofflexortendonrepairsinchickens.JHandSurgAm.1987;12(4):590–5. 51. FeehanLM,BeaucheneJG.Earlytensilepropertiesofhealingchickenflexortendons:Earlycontrolledpassive motionversuspostoperativeimmobilization.JHandSurgAm.1990;15(1):63–8. 52. EvansRB.Therapeuticmanagementofextensortendoninjuries.HandClin.1986;2(1):157–69. 53. BulstrodeNW,BurrN,PrattAL,etal.Extensortendonrehabilitationa prospectivetrialcomparingthreereha- bilitationregimes.JHandSurgBr.2005;30(2):175–9. 54. RussellRC,JonesM,GrobbelaarA.Extensortendonrepair:Mobiliseorsplint?.ChirMain.2003;22(1):19–23. Prispelo7.5.2020 442 AlbinStritar,KlemenLovšin Primarna in sekundarna oskrba poškodovanih tetiv iztezalk roke