Odstranitev Lippesovega materničnega vložka iz trebušne votline po 42 letih – Prikaz primera 49 KLinični Primer id Oddelek za ginekologijo in porodništvo, Splošna bolnišnica Izola Korespondenca/ Correspondence: Boštjan Lovšin, e: bostjan.lovsin@sb- izola.si Ključne besede: Lippesov maternični vložek; zunajmaternična dislokacija; multidisciplinarna obravnava Key words: Lippes Loop iUD; extrauterine dislocation; multidisciplinary treatment Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn. 2017; 86:49–54. Prispelo: 23. 6. 2016 Sprejeto: 10. 11. 2016 r eprodukcija človeka Klinični primer Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 Odstranitev Lippesovega materničnega vložka iz trebušne votline po 42 letih – Prikaz primera Removal of a Lippes Loop IUD from the abdominal cavity after 42 years – A case report Denis Ćatić, Boštjan Lovšin Izvleček Izhodišča: Maternični vložek je ena najbolj učinkovitih metod kontracepcije, ki ima poleg števil- nih prednosti tudi svoje slabosti. Preide lahko skozi steno maternice in migrira v katerokoli tkivo v trebušni votlini. Tako lahko ostane brez kakršnih koli simptomov dislociran tudi več let, zato so po vstavitvi potrebne redne kontrole. Bolniki in metode: Članek prikazuje primer 72-letne bolnice, ki smo ji naključno med diagnostici- ranjem bolečine v križu in desni nogi odkrili dislociran Lippesov maternični vložek v trebušni votli- ni. S pomočjo rentgenskega slikanja (RTG) in računalniške tomografije (CT) smo natančno določili njegovo lego in ga po 42 letih uspešno laparoskopsko odstranili. Zaključki: Migracija in dislokacija materničnega vložka je redka in pogosto ne povzroča nobenih simptomov. Da bi se izognili hujšim zapletom, je potrebno bolnice po vstavitvi materničnega vložka redno spremljati. Ob pojavu bolečin je za natančno opredelitev vzroka in ustreznega zdravljenja vsekakor pomemben multidisciplinarni pristop, pri katerem igra osrednjo vlogo specialist družinske medicine. Abstract Background: Intrauterine device is one of the most effective methods of contraception which in ad- dition to many advantages also has its disadvantages. It can pass through the wall of the uterus and migrate into any tissue in the abdominal cavity. Since dislocation may be unrecognized for several years, re-examination after IUD insertion is necessary. Patients and methods: This article shows an example of a 72-year old patient with an accidentally discovered dislocated Lippes Loop IUD in the abdominal cavity. By the help of X-ray (RTG) and computed tomography (CT) we have determined its position and successfully removed it after 42 years. Conclusions: Migration and dislocation of an IUD is a rare complication and often completely as- ymptomatic. In order to avoid serious complications, it is necessary to re- examine patients regularly after insertion. An onset of pain certainly calls for the multidisciplinary approach in which a special- ist of family medicine has the central role. 50 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 rePr ODUKcija čLOVeKa Uvod Maternični vložek (angl. intrauterine device, IUD) je varna, zelo učinkovita, enostavna in cenovno ugodna oblika po- vratne kontracepcije. Primerna je pred- vsem za ženske, ki so že rodile, ki želi- jo učinkovito, dolgotrajno, reverzibilno metodo kontracepcije, in tiste, ki imajo težave z rednim dnevnim jemanjem hor- monskih kontracepcijskih tabletk  (1,2). Kljub številnim prednostim lahko nji- hova uporaba privede do zapletov, kot so nepravilne krvavitve, okužbe v mali medenici, perforacija skozi maternico z migracijo v sosednja tkiva in zunaj- maternična nosečnost. Migracija lahko privede do škode na sosednjih organih, črevesne obstrukcije, vnetnih mas v me- denici ali celo smrti. Glede na študije za- pletov po vstavitvi materničnih vložkov se pojavnost predrtja maternice giblje med 0,2 in 3,6 na 1.000 vstavitev oz. na- tančneje za bakreni IUD 0,44 na 1.000 vstavitev in za levonorgestrel-IUD 0,53 na 1000 vstavitev  (1,3). Opisani so bili že primeri migracije vložka v prebavila in spodnja sečila ter pripadajoča mehka tkiva v trebušni votlini (4). Kontracepcija z materničnim vlož- kom je idejno stara vsaj 2.500 let, ko je Hipokrat kot zaščito pred zanositvijo v maternično votlino vstavljal drob- ne predmete. Konec 19. stoletja so bile v uporabi začetne oblike materničnega vložka iz različnih materialov, kot so slo- nova kost, steklo in ebenovina (1). Pojav prvega “pravega” materničnega vložka sega daleč v začetek 20. stoletja. Razvil ga je nemški zdravnik Richter v Walden- burgu, narejen pa je bil iz črevesja svilo- prejk in se ni pogosto uporabljal. Sledili so podobno zgrajeni maternični vložki, dokler ni Jack Lippes v poznih 50. letih izumil popolnoma nov Lippesov mater- nični vložek iz termoplastičnega materi- ala, ki po vstavitvi ohranja svojo prvotno obliko in ima kot dodatek monofilamen- tno najlonsko vrvico, da olajša njegovo odstranitev. Njegov vložek je postal eden najbolj priljubljenih materničnih vlož- kov prve generacije  (5). Lippesov ma- ternični vložek je bil prvič uveden leta 1962, in sicer kot trapezoidno oblikovana dvojna zanka S, ki se tesno prilega obri- su maternične votline, s čimer naj bi se zmanjšala verjetnost perforacije in mi- gracije iz maternične votline. Pogosto se je uporabljal vložek med letoma 1960 in 1980 (6). V Sloveniji so z uporabo materničnih vložkov začeli 1. 9. 1964, ko so na Od- delku za prevencijo splava Ginekološke klinike Ljubljana vstavili prvi maternič- ni vložek. Nadaljevali so z vstavljanjem prvih 151 vložkov tipa Lippes D. V letu 1967 so pričeli z vstavljanjem v bolnišnici Maribor, leto kasneje pa tudi v bolnišnici v Trbovljah. Široka uporaba materničnih vložkov se je v Sloveniji razmahnila v 70. letih  (1,7). V tem času so v Ljublja- ni ustanovili tudi Inštitut za načrtovanje družine, ki se je po zaslugi prof. dr. Lidi- je Andolšek začel povezovati z drugimi centri v Sloveniji, tako Koprom, Celjem in Mariborom (1). Raziskave so pokazale, da približno polovica nepravilno ležečih materničnih vložkov ne povzroča nikakršnih zna- kov in simptomov. V teh primerih lahko migrirani vložek ostane neodkrit daljše obdobje, včasih tudi več let. Glede na mi- griranje brez simptomov in možne resne zaplete, se priporoča redno spremljanje vseh žensk, ki jim je bil vstavljen mater- nični vložek (8). Prikaz primera 72-letna bolnico smo sprejeli na Gi- nekološko-porodniški oddelek Splošne bolnišnice Izola (SBI) za laparoskopsko Odstranitev Lippesovega materničnega vložka iz trebušne votline po 42 letih – Prikaz primera 51 KLinični Primer Slika 2: cT-prikaz Lippesovega materničnega vložka v medenici. Slika 1: rtg prikaz Lippesovega materničnega vložka v medenici. odstranitev Lippesovega materničnega vložka iz trebušne votline. Leta 1973 so ji v maternico vstavili takrat pogosto uporabljani maternič- ni vložek, ki je v njenem telesu ostal 42 let. Do leta 2012 posebnih težav bolnica ni imela, so se pa tistega leta začele te- žave v obliki neopredeljenih bolečin v trebuhu. Takrat jo je družinski zdravnik napotil na ultrazvok trebuha, ki je bil v mejah normale in na katerem maternič- nega vložka niso zaznali. Postopoma se je v začetku leta 2014 začela pojavljati bolečina v križu, ki se je širila po hrbtni strani desnega stegna in v desno golen, zaradi česar jo je februarja 2014 pregle- dal najprej travmatolog. Opravljeno je bilo rentgensko slikanje lumbosakralne hrbtenice in medenice s kolki, ki razen spondilolisteze na ravni L4, L5 na skeletu ni pokazalo posebnosti. Je pa travmato- log opisal nekaj drugega, in sicer “V me- denici viden tujek, serpentinaste oblike, lahko maternični vložek. ” (Slika 1). Zaključil je, da večina pacientkinih težav najverjetneje izhaja iz hrbtenice in jo naročil na pregled k ortopedu, zaradi tujka v medenici pa svetoval pregled pri izbranem ginekologu. Septembra 2014 jo je družinski zdravnik zaradi vztraja- jočih težav napotil k nevrologu, ki razen motnje senzibilitete po zunanji strani ce- lotnega desnega spodnjega uda, drugih izpadov ni ugotovil. Zaradi neznanega materiala tujka v trebušni votlini se je namesto magnetno resonančnega slika- 52 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 rePr ODUKcija čLOVeKa Slika 3: Laparoskopski prikaz Lippesovega materničnega vložka v omentumu. nja (MRI) odločil za CT lumbo-sakralne hrbtenice, na katerem tujka niso omenja- li. Opisali so samo spremembe skeleta. Čez približno dva meseca je bila pregle- dana pri internistu, ki je ugotovil trom- boflebitis vene saphene magne desno in ji predpisal natrijev fondaparinuks za 45 dni. Februarja 2015 jo je ponovno pregle- dal ortoped, ki je glede na opisani tujek v medenici prav tako svetoval pregled pri izbranem ginekologu. Maja 2015 je bila pregledana pri vaskularnem kirurgu, ki je opisal stanje po tromboflebitisu vene saphene magne desno z rekanalizacijo in blago insuficienco, kar ni povezal z bol- ničnimi težavami. Junija 2015 je gospa vendarle obiskala izbranega ginekologa, ki se je odločil za ponovni CT medenič- nih organov. Izvid je pokazal, da je v pe- ritoneju v desnem spodnjem kvadrantu tik nad sečnim mehurjem spiralast tujek kovinske denzitete – lahko dislociran maternični vložek (Slika 2). V ostalih prikazanih organih male medenice ni bilo videti patoloških spre- memb niti proste tekočine v peritoneju. Ocenili smo, da v trebušni votlini leži Li- ppesov maternični vložek, ki bi lahko bil vzrok težavam in se odločili za laparo- skopsko odstranitev. Zato je bila oktobra 2015 sprejeta na Ginekološko-porodni - ški oddelek SBI. Bolnica ima sicer diagnosticirano sladkorno bolezen tipa 2, ki jo uravnava z dieto, hiperlipidemijo in je gluhone- ma. Dvakrat je vaginalno rodila, zadnjo menstruacijo je imela pri petdesetih le- tih, pred 22 leti. Pred operacijo je doda- tno opravila RTG prsnega koša, ki je bil v mejah normale. Sledila je laparoskopska operacija. Po vstopu v trebušno votlino smo si natančno ogledali najprej malo medenico, nato še preostalo trebušno votlino. Na rodilih ni bilo posebnosti, za- rastlin prav tako ni bilo. Zaradi bolečin v desni nogi smo si posebej natančno pre- gledali medenico desno, kjer ni bilo vide- ti patoloških struktur. Del omentuma je bil položen v malo medenico desno, pov- sem na koncu omentuma pa v njem vra- ščen Lippesov maternični vložek z nitko, a brez kakršnihkoli zarastlin (Slika 3). Pri odstranjevanju se je vložek več- krat zlomil, zato smo ga iz trebušne vo- tline v celoti odstranili v več kosih (Slika 4). Krvavitve med operacijo ni bilo. Po operaciji je bila bolnica brez vročine in kardiocirkulacijsko stabilna, prejema- la je infuzije tekočin in analgetike ter bila naslednji dan odpuščena v domačo oskrbo. Približno dva meseca po odstranje- nem materničnem vložku so bile boleči- ne še vedno prisotne. Ortoped jo je na- potil na MRI lumbosakralne hrbtenice, ki ga prej niso opravili zaradi neznanega materiala materničnega vložka. Odstranitev Lippesovega materničnega vložka iz trebušne votline po 42 letih – Prikaz primera 53 KLinični Primer Slika 4: Lippesov maternični vložek po laparoskopski odstranitvi iz trebušne votline. Razpravljanje Maternični vložki so eno najbolj učin- kovitih metod reverzibilne kontracepcije in večinoma ne povzročajo večjih težav. Zaradi možnosti migriranja je potrebno redno spremljanje njihove umestitve, saj po nekaterih raziskavah  (8) približno polovica nepravilno umeščenih mater- ničnih vložkov ne povzroča nikakršnih znakov in simptomov. Tako se lahko migrirani vložek ne zazna dlje časa, vča- sih tudi več let, kar smo prikazali tudi v našem primeru. Dislociran maternič- ni vložek je zaradi možnosti kasnejših zapletov potrebno kirurško odstraniti. Kot metodo prve izbire je priporočljivo izbrati laparoskopijo, ki je kot minimal- no invazivna kirurška tehnika najbolj primerna (9). Naša bolnica je imela Li- ppesov maternični vložek, vstavljen pred 42 leti, in zaradi njega v resnici ni imela nikakršnih težav. Leta 2012 so se začele najprej bolečine v trebuhu, ki so bile pre- hodne. Dve leti kasneje, leta 2014, se je pojavila drugačna bolečina. Šlo je prav- zaprav za bolečino v križu, s širjenjem po dorzalni strani desnega stegna in v desno golen. Obravnava je bila zaradi nejasno- sti vzroka bolečine multidisciplinarna. V skoraj letu in pol je bila pregledana pri sedmih specialistih. Članek ne prikazu- je le obravnave pacientke z migriranim materničnim vložkom, ampak tudi ce- lotno multidisciplinarno obravnavo, ki je ključna za natančno diagnostiko in ustrezno zdravljenje. Osrednjo vlogo pri tem ima specialist družinske medicine, ki bolnico napoti k ustreznemu speci- alistu. Čeprav se je sum na dislociran maternični vložek postavil že na začetku obravnave, je bolnica ginekologa obiska- la šele kasneje. Dislocirani maternični vložek bi vsekakor lahko povzročal po- dobno bolečino, a smo glede na njegovo umeščenost v trebušni votlini in vztra- jajoče težave po njegovi odstranitvi, to verjetnost izključili. Bolečina je po vsej verjetnosti ortopedskega izvora. Na Gi- nekološki kliniki v Ljubljani so Taneska in sod. (10) že opisali primere migraci- je materničnega vložka zunaj maternice (Mirena) v trebušno votlino. Pri dveh od treh migracij se je maternični vložek za- sidral prav tako v omentum. Odstranitev je bila laparoskopska. Bolnice niso imele po odstranitvi težav. Zaključek Po vstavitvi materničnega vložka je zaradi možnosti dislociranje brez simp- tomov potrebno bolnice redno spremlja- ti. Spremenjena lega lahko povzroči resne zaplete, zato je potrebno vložek kirurško odstraniti. Ob pojavu težav je za na- tančno opredelitev vzroka in ustreznega zdravljenja vsekakor pomemben multidi- sciplinarni pristop, pri katerem igra osre- dnjo vlogo specialist družinske medicine. Smiselno je upoštevati mnenja vseh spe- cialistov in k težavi pristopiti celostno. 54 Zdrav Vestn. Supl. | april 2017 | Letnik 86 rePr ODUKcija čLOVeKa Literatura 1. Pinter B, ed. Kontracepcija danes: Zbornik. 8. spo- minski sestanek akad. prof. dr. Lidije Andolšek-Je- ras; 23. Nov. 2012.; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Slovensko društvo za reproduktivno medicino; 2012. 2. Winner B, Peipert JF, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth JE, et al. Effectiveness of Long-Acting Reversible Contraception. New England Journal of Medicine. 2012;366(21):1998–2007. 3. Vasquez P, Schreiber CA. The missing IUD. Con- traception. 2010;82(2):126–8. 4. Taras A R, Kaufman J A. Laparoscopic retrieval of intrauterine device perforating the sigmoid colon. JSLS. 2010;14(3):453–5. 5. Thiery M. Pioneers of the intrauterine device. The European Journal of Contraception & Reproduc- tive Health Care. 1997;2(1):15–23. 6. Aniulienė R, Aniulis P. Lippes Loop intrauterine device left in the uterus for 50 years: case report. BMC Women’s Health. 2014;14(1). 7. Kožuh-Novak M. Pomen intrauterine kontracep- cije v načrtovanju družine v SR Sloveniji. Zdrav Obz. 1984;18:134. 8. Koltan SO, Tamay AG, Yıldırım Y. Chronic Cer- vical Perforation by an Intrauterine Device. Journal of the Chinese Medical Association. 2010;73(6):325–6. 9. Zolnierczyk P , Cendrowski K, Sawicki W . Intraute- rine contraceptive device embedded in the omen- tum – case report. International Journal of Women’s Health. 2015:945. 10. Taneska P , Jakopic K, Staric KD. 49 Three cases of extrauterine migration of a Mirena® Intrauterine device. Maturitas. 2012;71:S39.