Grega Strban (2005)
TEMELJI OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA
Ljubljana: Cankarjeva založba, Scientia/Justitia, 328 strani ISBN 961-231-506-X
Monografija, ki obravnava obvezno zdravstveno zavarovanje kot del prava socialne varnosti, je zanimiva za širšo strokovno javnost, kamor sodijo tudi socialne delavke in socialni delavci. Vključenost v obvezno zdravstveno zavarovanje je bistvenega pomena za kakovost življenja uporabnikov. Del socialnih delavk deluje na področju primarne prevencije v zdravstvu.
Delo je obsežno, sistematično, izčrpno in prijazno tudi do bralca, ki ni pravnik. Razpravljanje je jasno in argumentirano, na koncu vsakega poglavja so podane vmesne ugotovitve.
Publikacija je objavljena ob pravem času, ko se pripravljajo in sprejemajo spremembe na področju zdravstvenega zavarovanja. Slovenska ureditev je postavljena v evropski in primerjalni kontekst, kar daje podlago za utemeljeno razpravo o nadaljnjem razvoju (obveznega) zdravstvenega zavarovanja pri nas. Najpogostejše so primerjave z nemškim sistemom. Tradicija igra v sistemih socialne varnosti posebno vlogo, kar je treba pri spreminjanju upoštevati (str. 15).
Uvodnim pojasnilom sledi prikaz splošnih značilnosti sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ta del prispeva tudi k razumevanj teoretskih temeljev socialne varnosti v celoti in mednarodnih norm, ki jo urejajo.
Sistemi zagotavljanja zaščite v primeru bolezni ali poškodbe so različni. Vsaka evropska država ima svoj način organiziranja zdravstvenega varstva. Skrajni možnosti sta nacionalna zdravstvena služba in zavarovalni sistem po načelu povrnitve stroškov. V Sloveniji velja srednja pot, to je sistem zagotovitve zdravstvenih dajatev v naravi, ki zagotavlja enak položaj zavarovanih oseb ob nastopu zdravstvenega primera, ne glede na njihov ekonomski položaj (str. 55).
Najobsežnejši je tretji del teksta z naslovom »Pravna razmerja v obveznem zdravstvenem zavarovanju«. Po analizi socialnozavarovalnega razmerja obveznega zdravstvenega zavarovanja sledi kritičen, polemičen prikaz kroga zavarovanih oseb. Ta se od zavarovanja delavcev širi proti nacionalnemu zavarovanju (str. 133). Z vidika socialnega dela je zanimiva razprava o (ne)primernosti vključitve prejemnikov denarnih socialnih pomoči (str. 118-121). Prednost vključitve sta enostavnejša organizacija in enako obravnavanje prejemnikov denarnih socialnih pomoči kot ostalih zavarovancev. Pomanjkljivost je v tem, da so vključeni v breme zaposlenih oseb. V Sloveniji se država izogiba plačilu primernih prispevkov za prejemnike denarnih socialnih pomoči, zanje plačuje le nizek pavšalni prispevek. Značilnosti sistema nacionalnega varstva se ne odražajo v organizaciji in financiranju obveznega zdravstvenega zavarovanja. Za skupine, ki prispevajo manj, kot prejmejo dajatev, mora breme njihove vključitve prevzeti celotna družbena skupnost. Samo na ta način se je mogoče izogniti prekomerni obremenitvi oseb povezanih z odvisnim delom in spoštovati načelo enakosti (str. 134).
V poglavju o nosilcih sistema nacionalnega varstva je pozornost namenjena organizaciji in pristojnosti nosilcev in vlogi oziroma vplivu države.
Sledi analiza prispevnopravnega razmerja. Plačevanje prispevkov je temeljna dolžnost zavarovancev. Delodajalci plačujejo prispevke za svoje zaposlene. Odnos med nosilcem zavarovanja, delodajalcem in delavcem glede plačevanja prispevkov je ponazorjen s skico (str. 166). Glede prispevkov obstaja temeljna razlika med obveznim zdravstvenim in obveznim pokojninskim zavarovanjem (str. 159). V pokojninskem zavarovanju so pokojnine sorazmerne prispevkom, kar utemeljuje različno višino prispevkov. Za zdravstvene dajatve to ne velja. Treba bi bilo upoštevati načelo prispevanja po zmožnostih.
Pravica zavarovanih oseb do dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja izhaja iz dajatveno-pravnega razmerja. V tem poglavju so opredeljeni pojmi zavarovalnozaščitnega in dajatvenega razmerja, zdravstvenega rizika in zdravstvenega primera. Opredelitve so pomembne za socialno varnost v celoti, ne le za zdravstveno zavarovanje. Nato so opisani posamezni zdravstveni primeri: bolezen in poškodba, materinstvo, smrt, nega družinskega
I
<
člana in dolgotrajna nega. Samo z natančno določitvijo zdravstvenih primerov in jasno razmejitvijo med načeloma solidarnosti in samoodgovornosti je mogoče zagotoviti enako obravnavanje oseb v enakem zdravstvenem položaju (str. 182).
Poglavje o pravicah zavarovanih oseb do dajatev se začne s teoretsko opredelitvijo različnih vrst dajatev in različnimi razvrstitvami dajatev. Za socialno delo so zanimive zlasti preventivne zdravstvene dajatve. Pri preventivnih ukrepih ne gre le za zmanjševanje stroškov obveznega zdravstvenega zavarovanja. Najmanj tako pomembno kot stroškovni vidik je izboljšanje kvalitete življenja (str. 188). Kot temeljno pomanjkljivost slovenske ureditve avtor navaja, da zakon ne določa dovolj pravno natančno kataloga pravic. Urejanje zakonske materije v avtonomnih aktih nosilca obveznega zdravstvenega zavarovana in aktih ministra, kot je to primer v naši ureditvi, je pravno nevzdržno (str. 225). Posebnost slovenske ureditve so doplačila za večino dajatev zdravljenja (str. 197). O pravnem institutu doplačil avtor meni, da ne doseže zmeraj svojega cilja, v posameznih primerih lahko celo omeji dostop do posameznih dajatev nekaterim zavarovancem. Glede pravice do denarnega nadomestila pa ugotavlja, da je v slovenski ureditvi določena nesorazmerno ugodno (str. 226).
V slovenskem sistemu zagotavljanja dajatev v naravi nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja pooblasti tretje osebe - izvajalce - za zagotavljanje zdravstvenih dajatev zavarovanim osebam. Tristransko razmerje med nosilcem obveznega zdravstvenega zavarovanja, izvajalcem in zavarovano osebo je prikazano s skico (str. 228). Zakonodajalec je dolžan urediti vse elemente pravnih razmerij med nosilcem obveznega zdravstvenega zavarovanja in izvajalci zdravstvene dejavnosti. Končna odgovornost za izvajanje dajatev je v domeni nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki je dolžan zagotoviti nemoteno zdravstveno oskrbo zavarovanih oseb. Temeljna pravica izvajalcev je pravica do plačila opravljenih zdravstvenih storitev. V slovenski ureditvi je zakon premalo pravno določen za urejanje zapletenih pravnih razmerij z različnimi izvajalci (str. 252).
Posebno poglavje obravnava pravna razmerja med zavarovano osebo in izvajalci zdravstvene dejavnosti. To so na prvem mestu zdravniki, obsta-
jajo pa tudi drugi izvajalci. Prikazano je vprašanje pravice do proste izbire izvajalca in njene omejitve, stranske dolžnosti izvajalca, ki so predpisane predvsem v zakonu o zdravstveni dejavnosti, in stranske dolžnosti zavarovane osebe. Pozornost je namenjena aktualnemu problemu nesoglasja med izvajalci in zavarovano osebo. Prednost slovenske ureditve je, da ima zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in zobozdravnika. Izbrani osebni zdravnik igra vlogo vratarja pri dostopu do zdravstvenih dajatev. Ena večjih pomanjkljivosti je neureditev postopka varstva pravic zavarovane osebe, predvsem v primeru nestrinjanja z odločitvijo posameznih izvajalcev.
Tekst sklenejo končne ugotovitve. Zdravje je ena najpomembnejših vrednot človeštva, ki bistveno vpliva na obstoj in razvoj posamezne družbe in njenih članov (str. 287). Bolezni in poškodbe so v življenju pogost pojav. Brez kolektivnega združevanja sredstev bi posameznik kmalu presegel svoje zmožnosti, kar bi imelo negativne posledice ne le zanj, ampak tudi za širšo družbo. Ne glede na obliko javnega sistema zdravstvenega zavarovanja ga je država dolžna urediti in skrbeti za njegovo delovanje. Pri tem mora spoštovati načela zakonitosti, enakosti in solidarne pravičnosti. Bistvene pravne pomanjkljivosti slovenskega sistema so, da prepušča ureditev nekaterih vprašanj, ki so zakonska materija, podzakonskim in avtonomnim aktom ter da različno finančno obremenjuje ekonomsko primerljive skupine zavarovancev. Odvisno zaposlene zavarovance (in njihove delodajalce, op. AKV) postavlja v slabši pravni in ekonomski položaj. Nazadnje avtor podaja nekaj predlogov glede bodoče ureditve.
Delo je opremljeno z obširno bibliografijo, imenskim in stvarnim kazalom ter povzetkom v angleščini.
Avtor piše kritično, a objektivno in nepristransko. Ko opisuje posamezne rešitve, predstavi njihove prednosti in pomanjkljivosti. Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja bi morali biti obvezno branje za vse, ki kakor koli delujejo na zdravstvenem področju, predvsem pa za tiste, ki ga normativno urejajo.
Andreja Kavar Vidmar