O ONKOLOŠKI INSTITUTE INŠTITUT OF ONCOLOGY LJUBLJANA LJUBLJANA KAJ MORA MEDICINSKA SESTRA VEDETI O SISTEMSKEM ZDRAVLJENJU RAKA IN ZDRAVSTVENI NEGI? Zbornik predavanj O ONKOLOŠKI INSTITUTE INŠTITUT OF ONCOLOGY WUB�ANA WUB�ANA KAJ MORA MEDICINSKA SESTRA VEDETI O SISTEMSKEM ZDRAVLJENJU RAKA IN ZDRAVSTVENI NEGI? Zbornik predavanj Ljubljana, 2009 KAJ MORA MEDICINSKA SESTRA VEDETI O SISTEMSKEM ZDRAVLJENJU RAKA IN ZDRAVSNENI NEGI? Zbornik predavanj Ljubljana, 2009 Izdal: Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Uredniki: Mojca Kotnik, Amela Duratovic, Katarina Lokar, Marjana Bernot Lektoriranje: Amela Duratovic Grafična obdelava in tisk: Tiskarna Oman Naklada: 300 izvodov Recenzenti: prof. dr. Branko Zakotnik, dr. med. specialist internist Marjana Bernot, dipl. m. s., univ. dipl. org. Mojca Kotnik, viš. med. ses, prof. zdr. vzg. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616-006-085(082) 616-006-083(082) KAJ mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? : zbornik predavanj/ [uredniki Mojca Kotnik, Katarina Lokar, Marjana Bernot]. - Ljubljana : Onkološki inštitut= Institute of Oncology, 2009 ISBN 978-961-6071-57-4 1. Kotnik, Mojca, 1973- 247895808 VSEBINA SISTEMSKO ZDRAVLJENJE IN ZDRAVSTVENA NEGA Katarina Lokar Vpliv sistemske terapije na razvoj onkološke zdravstvene nege ........................... 6 Janja Ocvirk Osnove sistemskega zdravljenja raka ............................................... 9 Monika Sonc Farmakologija protitumorskih zdravil v sistemski terapiji zdravljenja raka s poudarkom na farmakokinetiki, farmakodinamiki in interakcijah .................................. 16 NEŽELENI UČINKI SISTEMSKEGA ZDRAVLJENJA IN ZDRAVSTVENA NEGA Simona Borštnar Neželeni učinki citostatskega zdravljenja ........................................... 27 Marjana Bernot, Katarina Lokar, Sabina Hribernik, Marija Horvat, Gordana Lokajner, Denis Mlakar Mastnak, Amadeja Topole Zdravstvena nega pri neželenih učinkih zdravljenja raka s citostatiki ....................... 35 Cvetka Grašič Kuhar Neželeni učinki hormonskega in biološkega zdravljenja ................................ 64 Zlatka Mavrič Zdravstvena nega pri neželenih učinkih biološkega in hormonskega zdravljenja .............. 72 Snežana Umičevic, Zvonka Kastelic Aplikacija in lokalni zapleti sistemske intravenozne terapije ............................. 78 Simon Pavšek Ukrepi za omejevanje tveganja pri delu s citostatiki ................................... 86 Monika Sonc Uporaba pripomočkov, shranjevanje in transport citostatikov (Standardi kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti) ...................... 93 UČNA DELAVNICA Nataša Gorenc, Marija Horvat, Zvonka Kastelic, Zlatka Mavrič, Snežana Umičevic, Ogled in predstavitev zaščitnih sredstev, pripomočkov za pripravo citostatikov, zaprtega sistema priprave in aplikacije citostatikov (učna delavnica) ....................... 97 3 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? 4 Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega s 6 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? VPLIV SISTEMSKE TERAPIJE NA RAZVOJ ONKOLOŠKE ZDRAVSTVENE NEGE Katarina Lokar Povzetek Razvoj onkološke zdravstvene nege je povezan in vzporeden z napredkom kirurških, radioloških, bioloških, internističnih in genetskih pristopov zdravljenja raka. Z večanjem potreb pacientov z rakom medicinske sestre zagotavljajo kompleksnejšo zdravstveno nego, kompleksnost pacientovega stanja pa zahteva, da je zdravstvena nega celovita. Onkološka zdravstvena nega pacienta na sistemskem zdravljenju je zelo osredotočena v postopke in posege, a izvajanje teh postopkov kot delovnih nalog, ne da bi medicinske sestre pri tem prepoznale pacienta kot edinstveno in celovito osebnost, za katero skrbijo, ni zdravstvena nega. Ključne besede: razvoj onkološke zdravstvene nege, sistemsko zdravljenje, celovita zdravstvena nega Uvod Rak je bolezen, ki obstaja tako dolgo kot človeštvo, a v zadnjem času pridobiva na pomenu. Medtem ko je tuberkuloza predstavljala glavno grožnjo zdravju človeštva v 19. stoletju in kardiovaskularne bolezni v 20. stoletju, se zdi, da bo rak postal glavni vzrok smrti v tem stoletju. Kljub temu je bil v zadnjem času narejen velik napredek v zdravljenju bolezni. Danes ozdravi skoraj polovica ljudi z rakom, medtem ko je bila še pred stoletjem ozdravitev redka. Zdravila za zdravljenje raka in drugih bolezni zasledimo že zelo zgodaj v zgodovini (paste, praški itd.). Korenine današnje, moderne kemoterapije za zdravljenje raka pa najdemo najprej v zdravljenju infektivnih bolezni. Izraz kemoterapija pripisujejo Paulu Erlichu (začetek prejšnjega stoletja), ki ga je uporabil za opis uporabe kemičnih substanc za zdravljenje infekcij. Razvoj moderne kemoterapije za zdravljenje raka je neposredno povezan z odkritjem nitrogen mustarda (dušikov iperit), kemičnim bojnim strupom, in njegovim učinkom na krvotvorne organe (supresija kostnega mozga), ki so ga opazili pri obdukciji vojakov, ki so bili temu bojnemu strupu izpostavljeni v prvi svetovni vojni. Uvedba citostatskega zdravljenja raka - to je zdravljenja raka s primernimi kemičnimi substancami - v 50. in 60. letih prejšnjega stoletja je vplivala na razvoj kurativnega in paliativnega zdravljenja za skoraj vse oblike solidnih tumorjev in malignih krvnih bolezni. Pokazalo se je, da že sama kemoterapija lahko vodi v ozdravitev bolezni, kombiniranje kemoterapije s kirurškim in radioterapevtskim zdravljenjem pa je možnosti ozdravitve še izboljšalo. Glavni problem, povezan z zdravljenjem raka s citostatiki, je, da je poleg rakavih celic prizadeto tudi zdravo tkivo in zato ga velikokrat spremljajo neprijetni pa tudi resni neželeni učinki. Hormonska terapija za zdravljenje raka ima dve prednosti v primerjavi s kirurškim, radioterapevtskim in citostatskim zdravljenjem. Prvič, ne povzroči veliko škode na tkivih, in drugič, prispeva k dolgotrajnemu zdravljenju metastatske bolezni pri tumorjih, ki so hormonsko odvisni, brez resnih neželenih učinkov. Je pa primerna za zdravljenje le določenih vrst raka. Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega Približno 30 let vemo, da vzrok za raka leži v genih. To je vodilo za množično iskanje načinov zdravljenja, ki bo usmerjeno v izvor rakave bolezni. Nov način zdravljenja, tarčno zdravljenje, naj bi raka ozdravil, pri tem pa ne bi poškodoval zdravih celic. Žal je rešitev bolj izmuzljiva, kot je bilo sprva zamišljeno, vsekakor pa predstavlja velik potencial za bodočnost. Zgodovina in razvoj onkološke zdravstvene nege Medicinske sestre, ki so skrbele za paciente z rakom v začetku prejšnjega stoletja, so nudile podporno zdravstveno nego pacientom, ki so se počutili izolirani in obsojeni na smrt. Ko so se možnosti ozdravitve, nadzora in paliacije bolezni izboljšale z napredkom pri zdravljenju in podporni terapiji, je postala vloga medicinskih sester bolj specializirana. Leta 1955 je v Združenih državah Amerike (ZDA) National Cancer Institute začel s kliničnim preizkušanjem protitumorskih zdravil. Medicinske sestre so sodelovale pri raziskavah kot zbiralke podatkov. Ko so klinične raziskave postale kompleksnejše, so raziskovalne medicinske sestre postale vez med preostalimi člani zdravstvenega tirna in pacienti. Raziskovalne medicinske sestre so pacientom zagotavljale svetovanje in podporo, zdravstveno vzgojo, spremljale so odziv pacientov na terapijo ter bile njihove zagovornice. Kliničnoraziskovalni tim je postal model za zdravstveno oskrbo v onkologiji in za integracijo medicinskih sester kot aktivnega člana tirna. Ta vloga je zahtevala potrebo po pridobivanju znanja. Leta 1956 je vlada ZDA zagotovila štipendije za izobraževanje iz onkološke zdravstvene nege. Ko je postala kemoterapija eden od izborov zdravljenja, so jo v večjih kliničnih centrih aplicirale medicinske sestre, ki so postale specialistke za kemoterapijo. V manjših bolnišnicah so kemoterapijo aplicirali zdravniki, medicinske sestre pa so spremljale odziv pacientov na kemoterapijo. V zadnjih desetletjih so onkološke medicinske sestre postale odgovorne za aplikacijo kemoterapije. Sočasno s tem so se razvili izobraževalni programi za teoretične principe in za zaščito pri delu. Edinstvena vloga medicinskih sester pri sistemski terapiji Onkološke medicinske sestre se osredotočajo na oceno pacientovega stanja, izobraževanje in zdravstveno vzgojo, skrb za pacienta ter za koordinacijo interdisciplinarne oskrbe, obvladovanja neželenih učinkov sistemskega zdravljenja in podporno zdravstveno nego. Paciente in njihove bližnje poučujejo o večjih neželenih učinkih raka in zdravljenja, primernih ukrepih v primeru onkoloških urgentnih stanj in na koga se lahko obrnejo za pomoč v času domače oskrbe. Medicinske sestre tudi spodbujajo pacientovo okrevanje, vrnitev v normalne aktivnosti in krajšanje hospitalizacije. Paciente je treba pripraviti na izgubo telesnih funkcij, omejitev v gibanju in spremembe v fizičnem videzu. V onkološki praksi so medicinske sestre tesno po �� �.i'!ntz zdravniki in z zdravili, ki jih ti predpisujejo, še posebno z zdravili za sistemsko zdravljenje ra"k,1cN'časih so meje nejasne oz. zabrisane, ko razmišljamo o odvisnih, neodvisnih in kolaborativnih odgovornostih v zdravstveni oskrbi pacientov. /ž'.� medicinske sestre, ki skrbijo za paciente na sistemskem zdravljenju raka, je danes onkološka zdravstvena nega polna izzivov. Oskrba pacientov, ki prejemajo sistemsko zdravljenje, zagotavlja produktiven teren za inovativno prakso zdravstvene nege}Z večanjem potreb pacientov z rakom medicinske sestre zagotavljajo kompleksnejšo zdravstveno ) J@ Q Q, . .. kompleksnost pacientove9a stanja pa zahteva, da je zdravstvena nega cel o vita. Prav t a�p imajo specifične vloge pri sistemskem zdravljenju v različnih okoljih (bolnišnica, ambulanta, dom). Zahtevana.so specialna znanja, ki jih .. ·· p9gojujejo napredek, nove in zahtevne tehnologije, načini zdravljenja. Sodobna onkološka zdravstvena nega Onkološka zdravstvena nega se je razvila kot odziv na rast populacije, spremembe v demografskih trendih, spremenjene regulatorne zahteve, krajšanje ležalnih dob ter neprestan napredek v zdravljenju 8 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? raka, informacijah in biotehnologiji. Spremembe v družbeni percepciji raka in povečan dostop do informacij so usposobili paciente za aktivnejšo vlogo v zdravstveni oskrbi. Onkološka zdravstvena nega pacienta na sistemskem zdravljenju je zelo osredotočena v postopke in posege, a izvajanje teh postopkov kot delovnih nalog, ne da bi medicinske sestre pri tem prepoznale pacienta kot edinstveno in celovito osebnost, za katero skrbijo, ni zdravstvena nega. Z vedno večjim časovnim pritiskom lahko zdravstvena nega postane le izvajanje nalog, a bistvo zdravstvene nege ni izvajanje nalog, ampak odprtost za interakcijo s pacientom in za to, kaj ta prinese. Gre za prisotnost z brezpogojnim sprejetjem PčlC:ientove izkušnje ter za sočutje in spoštovanje njegovih odločitev oz. izbir. Eden od pogonov prakse onkološke zdravstvene nege so pričakovanja pacientov. Danes imajo pacienti veliko znanja in pričakujejo, da se jih enakopravno in partnersko obravnava ter da imajo možnost izbire, Vemo, da pacienti želijo več kot le nekoga, ki bo izvedel serijo posegov in intervencij, ki jih nalagata njegova diagnoza in zdravljenje. Raziskave so pokazale, da pacienti želijo, da si medicinske sestre vzamejo čas za pogovor in poslušanje. Pacientom so pomembne "drobne" stvari, ki jih naredijo medicinske sestre, kot je npr. menjava umazanega perila, ker to predstavlja skrb, občutek za omilitev zadreg in ponižujočih izkušenj. Poznavanje pacienta je ključna sestavina odličnosti v zdravstveni negi in mora biti prisotna pri kateremkoli posegu ali aktivnosti. Raziskave so pokazale, da teyrste pozornosti oz .. -me.dosebni terapevtski vidiki oskrbe zagotavljajo pacientom čustveno podporo in jim pomagajo pri občutku nadzora nad tem, kar se jim dogaja. Prav tako je pacientom pomembno dostojanstvo, soglasje k postopkom ter da za njih skrbijo medicinske sestre, ki vedo, kaj delajo. Pomembno si je zapomniti naslednje: �etudi je medicinski sestri postopek zelo znan in je zelo vešča pri izvedbi, je la-hko nov za pacienta, zato si mora vzeti čas za razlago in soglasje. Pričakovanja do medicinskih sester imajo tudi delovne organizacije. Pričakujejo namreč, da bodo medicinske sestre razvijale in prevzemale nove vloge, ki jih prinašajo spremembe v zdravstvenem varstvu (družbene spremembe, demografske spremembe, enakopravna dostopnost do zdravstvenih storitev, pomanjkanje kadra, hiter napredek tehnologije, informacijska tehnologija, draga zdravljenja), da bodo učinkovito izrabljale omejene vire, da bodo nudile kakovostno in varno oskrbo pacientov ter z dokazi podprto zdravstveno nego. Zaključek V prvi polovici prejšnjega stoletja medicinske sestre niso imele formalne izobrazbe za delo s pacienti z rakom, ampak so si znanje pridobivale s kliničnimi izkušnjami. Razvoj onkološke zdravstvene nege je povezan in vzporeden z napredkom v kirurških, radioloških, bioloških, internističnih in genetskih pristopov zdravljenja raka ter zahteva pridobitev specialnih znanj onkološke zdravstvene nege. · Onkološka zdravstvena nega je integralni del zdravstvene oskrbe ljudi z rakom, ki terja sodelovanje med različnimi zdravstvenimi strokovnjaki in raziskovalci ter je ključna za zagotavljanje na dokazih temelječe onkološke prakse zdravstvene nege. Z demografskimi spremembami in spremembami v zdravstvenem varstvu ter v pričakovanju novih znanstvenih in tehnoloških odkritjih, ki so integrirana v zdravstveno oskrbo ljudi z rakom, se bo v prihodnjih desetletjih razvijala vloga in praksa onkološke zdravstvene nege. Literatura 1. Barton-Burke M, Wilkes GM, lngwerson K. Cancer chemotherapy. A nursing process approach. 3rd edition. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, 2001. 2. Dougherty L, Lister S. The Royal Marsden hospital manual of cinical nursing procedures. Seventh edition. Wiley-Blackwell, 2008. 3. History of cancer chemotherapy. http://en.wikipedia.org/wiki/History _of_cancer_chemotherapy (11.9.2009). 4. Mick J. Factors affecting the evolution of oncology nursing care. Clinical Journal of Oncology Nursing 2008; 12 (4): 307-313. 5. Wagener DJTh. The history of oncology. Uitgeverij: Springer, 2009. Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega Povzetek OSNOVE SISTEMSKEGA ZDRAVLJENJA RAKA Janja Ocvirk Zdravljenje rakave bolezni je kompleksno in sestavljeno iz različnih načinov zdravljenja: kirurgije, obsevanja in sistemskega zdravljenja. Različne načine zdravljenja med seboj tudi kombiniramo, sočasno ali v časovnem zaporedju .. Sistemsko zdravljenje je najbolj raznoliko in sestavljeno iz klasičnih kemoterapevtikov, hormonskih zdravil, tarčnih zdravil in modulatorjev biološkega odgovora. Citostatiki delujejo na sintezo DNK, RNK in proteinov in s tem na delitev celic. Hormoni in njihovi antagonisti povečujejo ali zavirajo naravno avtokrino in parakrino delovanje preko hipotalamus-hipofizne osi oziroma zavirajo delovanje hormonov na receptorjih tarčnih organov. Tarčna zdravila delujejo na določeno tarčo, ki je v malignih celicah veliko bolj izražena kot v zdravih, so zato bolj selektivna in imajo manj neželenih učinkov. Vsa sistemska zdravljenja imajo tudi neželene učinke, ki so različno izraženi. če jih predvidimo, jih lahko preprečujemo, omilimo in zdravimo. Mesto sistemskega zdravljenja raka je lahko pred lokalnim zdravljenjem (neoadjuvantno), po lokalnem zdravljenju (dopolnilno oz. adjuvantno) in zdravljenje metastatske bolezni. Ključne besede: citostatiki, tarčna zdravila, hormonska zdravila, modulatorji biološkega odgovora Uvod Zdravljenje bolnikov z rakom je odvisno od tipa raka, razširjenosti bolezni ob postavitvi diagnoze, stanja zmogljivosti bolnika in tudi sočasnih drugih bolezni. Operacija in obsevanje sta lokalna načina zdravljenja, ki ju uporabljamo pri zdravljenju primarnega raka. Velikokrat sta premalo obsežna, da bi z njima dosegli zazdravitev, saj je rak v času, ko postavimo diagnozo, mnogokrat že sistemska bolezen. Bolezni krvi in krvotvornih organov, kot so levkemije in limfami, so zaradi svojega nastanka že v začetku sistemska bolezen in jih zdravimo s sistemsko terapijo. Bolnike s solidnimi tumorji zdravimo lokalno s kirurškimi posegi, vendar pa jih ima več kot polovica že ob postavitvi diagnoze mikrozasevke, zaradi česar potrebujejo tudi sistemsko zdravljenje. Včasih pa rakavo bolezen odkrijemo šele v obdobju, ko ima bolnik že makrozasevke; pri njih lokalno zdravljenje ne zadostuje, bolnike zdravimo z zdravili. Veliko bolnikov z rakom potrebuje sistemsko zdravljenje ob enem ali obeh lokalnih zdravljenjih (kirurškem posegu in/ali obsevanju). Bolnike z rakom sistemsko zdravimo: • s citostatiki (kemoterapija), • s hormoni (hormonska terapija), • z modifikatorji imunskega odgovora, • s tarčnimi zdravili. 9 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Kemoterapija Začetki kemoterapije sodijo v 40. leta 20. stoletja, ko so odkrili prve citostatike. Osnovni princip kemoterapije je uničevanje rakastih celic s kemično snovjo in s tem zdravljenje bolnika z rakom. Cilj kemoterapije je čim bolj selektivno uničenje rakastih celic in čim manjše uničevanje zdravih celic, vendar pa se vplivu na zdrave celice ne moremo povsem izogniti. Rakaste celice so zaradi svoje celične kinetike, biologije in proliferativnih značilnosti mnogo bolj občutljive za citostatično delovanje kot zdrave celice. Vpliv citostatikov na tumor je odvisen od rastnih značilnosti tumorja. Sorazmeren je številu celic, ki sintetizirajo DNK, in obratnosorazmeren rasti tumorja. Čim večja je tumorska masa, tem težje je bolezen ozdravljiva. Kemoterapija je tem bolj uspešna, čim krajši je podvojitveni čas. Citostatiki delujejo na celice, ki se delijo. Za citostatike najbolj občutljivi sta faza sinteze DNK (faza S) in faza mitoze (faza M), ko se celica deli na dve hčerinski celici. Citostatike delimo na fazno specifične: etopozid, metotreksat, vinkristin, vinblastin, merkaptopurin in fazno nespecifične: antraciklini, alkirizirajoči agensi, 5-fluorouracil, capecitabin, dakarabazin, mitomicin C. Delimo jih tudi po načinu delovanja, in sicer: Alkilanti Njihov cilj delovanja so prečne vezi v DNK. Po kemični strukturi so to dušikovi iperiti (ciklofosfamid, ifosfamid), alkilsulfonati (busulfan}, derivati nitrozauree (lomustin, karmustin), derivati nitrogen mustarda (melfalan, klorambucil), triazeni (dakarabazin), spojine platine (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin), aziridini (tiotepa). Antimetaboliti Cilj njihovega delovanja je biosinteza jedrnih kislin. Kemično so analogi folne kisline (metotreksat), purinski analogi (merkaptopurin), pirimidinski analogi (5-fluorouracil, Ara-c, Gemcitabin). Antibiotiki z antitumorskim učinkom Delujejo na DNK. Kemično so antraciklini (epidoksorubicin, doksorubicin, mitoxantron, idarubicin), mitomicin (mitomicin c), bleomicin (bleomicin). Zaviralci delitvenega vretena Delujejo na tubulin delitvenega vretena. Po kemični strukturi so vinca alkaloidi (vinblastin, vinkristin, vindezin, vinorelbin), taxani (paclitaxel, docetaxel) in podofilini (etopozid, tenipozid). Hormonsko zdravljenje Hormonsko zdravljenje je ena od najstarejših oblik zdravljenja raka. Hormonsko zdravljenje uporabljamo pri hormonsko odzivnih rakih, to so tisti, ki za svojo rast in razvoj potrebujejo steroid ne hormone: rak na dojki potrebuje za rast estrogene, rak na prostati pa androgene. Rakave celice hormonsko odzivnega raka vsebujejo molekule beljakovin, hormonske receptorje, na katere se vežejo steroidni hormoni. Omenjena vezava spodbudi rast raka. Hormonsko zdravljenje so vsi postopki in uporaba zdravil, ki nižajo raven steroidnih hormonov v krvi ali preprečitev vezave hormonov na receptor To lahko dosežemo z odstranitvijo jajčnikov, mod - ablativna hormonska terapija, z onemogočanjem pretvorbe prohormonov v ustrezne hormone (estrogene, androgene) ali pa z uporabo antiestrogenov in antiandrogenov. Osnovni princip hormonske terapije ostaja ves čas enak in se ni spremenil, spremenili pa so se načini in možnosti hormonskega zdravljenja. Mutilantne kirurške metode je danes zamenjalo hormonsko zdravljenje z zdravili. Uporabljamo selektivne oblikovalce estrogenih receptorjev , zaviralce aromataz, Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega agoniste LHRH, progestine in antiandrogene. Kot vsako zdravljenje v onkologiji je tudi hormonsko zdravljenje lahko učinkovito le določen čas, nato pa se pojavi rezistenca na zdravilo. V takem primeru uporabimo drugo in nato tretjo vrsto hormonskega zdravljenja. Tarčna zdravila Tarčna zdravila so tista, ki delujejo na točno določeno mesto v/na celici. Ideja o usmerjanem zdravljenju sega desetletja nazaj. S spoznanji molekularne biologije celice je bila dana osnova za določanje bioloških lastnosti tumorja in razvoja tarčnih zdravil. Rakave celice so spremenjene lastne celice, ki so ušle normalnemu uravnavanju delitve in rasti ter programirane celične smrti. Pri tem procesu so zelo pomembni protoonkogeni (celični onkogeni), bistveni kontrolni proteini celične rasti in razmnoževanja. V zdravih celicah je izražanje teh proteinov in njihovih receptorjev skrbno uravnavano. Včasih pa se pojavijo celice, ki se ne odzovejo na normalen mehanizem uravnavanja, kar pripelje do razvoja raka. Razvoj molekularne biologije je omogočil številna spoznanja o celičnih mehanizmih, ki omogočajo nekontrolirano rast in razmnoževanje rakastih celic in s tem tudi njihovo zaviranje. Molekule, ki so odgovorne za rast in razvoj rakastih celic, so postale možne tarče za nova zdravila. Večina zdravil pri tarčnem zdravljenju učinkuje na molekule, ki jih je več na/v rakastih celicah kot zdravih celicah ali pa se vpletajo v procese, ki so veliko pomembnejši za rast in razvoj rakavih kot normalnih celic. Možne tarče so lahko apoptoza, medceličnina, antigeni, angiogeneza, signalne poti. V klinični uporabi so le zadnje tri. Zaviranje angiogeneze Tumor raste do velikosti 1-2 mm v premeru brez potrebe po lastnih žilah, ki bi ga oskrbovale. Večji aktivni tumorji pa zahtevajo lastne žile, ki rakastim celicam omogočajo dotok kisika in hranilnih snovi. Tumorji, ki se oskrbujejo s pomočjo lastnih žil, pričnejo rasti izredno hitro in postanejo klinično zaznavni. Tumorske celice izločajo molekule žilnega endotelijskega rastnega dejavnika (VEGF), ki potuje do žil v okolici in stimulira njihovo rast v smeri tumorja, ga postopno prerastejo in s tem omogočijo nadaljnjo rast tumorja in možnost metastaziranja. To žilje ni normalno in zato so pogoste krvavitve iz tumorje v. Zdravilo, ki zavira rast žilja v tumorjih, je monoklonalno protitelo proti VEGF bevacizumab. Protitelo se veže na VEGFR in s tem onemogoča njegovo delovanje. Zdravilo uporabljamo skupaj s kemoterapijo. Signalne poti Za maligno transformacijo sta ključni dve signalni poti: RAS-Raf-MAP kinazna pot in fosfoionizid - 30H­ kinazna pot Večina tarčnih zdravil, ki delujejo na signalno pot, so usmerjena proti tema dvema potema. Zaviranje rasti tumorja preko delovanja na signalne poti je mogoče na več nivojih. Zunajcelično lahko delujemo s protitelesi, ki se vežejo na receptorje za rastne dejavnike, znotrajcelično pa preko inhibicije kinaze. Protitelesa, ki jih uporabljamo, so protitelesa proti receptorjem za epidermalne rastne dejavnike (EGFR). Rakaste celice solidnih tumorjev na svojih membranah prekomerno kopičijo EGFR. Dimerizacija receptorjev sproži znotrajcelično signalno kaskadno pot, aktivacijo genov in stimulacijo napredovanja celičnega cikla, s tem pa delitev celice in rast tumorja. Protitelesa pa blokirajo receptorje in s tem njihovo prej omenjeno delovanje. V klinični uporabi sta cetuximab, ki blokira EGFR 1, in tra?tuzumab, ki blokira EGFR2 (HER2). Dodatek omenjenih protiteles kemoterapiji poveča njen učinekTn s tem preživetje zdravljenih bolnikov. V klinični uporabi so tudi že inhibitorji tirgzinkinaze, zaviralci, ki delujejo na več kinaz, in zavir,alci mTOJ{ kinaze, in sicer: imatinib, gefitinib, erlbtinib, sunitinib, sorafenib, lapatinib, dasatrr1ib in temsirolimus. So male molekule, ki znotrajcelično blokirajo signalno pot Zdravila so v obliki tablet, razen temsirolimusa, ki je za iv. uporabo. Genska ekspresija Na gensko ekspresijo vplivajo retinoidi. Nadzirajo celično delitev in diferenciacijo. V klinični uporabi je tretinoin. 11 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Maligni fenotip Uporabljamo protitelesa, usmerjena proti specifičnim površinskim antigenom, ki sprožijo neposreden citotoksični učinek. Retuksimab je protitelo proti CD20 antigenu, alemtuzumab pa protitelo proti CD52 antigenu. Gemtuzumab je protitelo proti CD33 antigenu, konjugirano s kalehimicinom. Uporabljamo tudi protitelesa proti C D20 antigenu, konjugirane z jodom 131 ali itrijem 90 (tiuksetan je samo helator). Apoptoza Bortezomib je regulator znotrajcelične razgradnje proteinov, ki z zaviranjem 26S proteosoma sproži apoptozo. lmunomodulatorji lmunomodulatorji so talidomid in njegovi derivati, ki so v primerjavi z njim bolj učinkoviti in manj toksični. Vplivajo na imunski sistem in angiogenezo. V uporabi je lenalidomid. Druga biološka zdravila - imunomodulatorji V to skupino sodijo citokini in interferoni. V redni onkološki klinični uporabi je le interferon alfa; ta spodbuja makrofagni sistem, ki je aktiviran in kot tak napada tumorske celice in jih uničuje. Zdravilo uporabljamo v obliki intravenozne infuzije ali pa podkožne injekcije, kar si lahko aplicira bolnik sam. lnterlevkin-2 (11-2) je bil preizkušan pri bolnikih z rakom ledvic in melanomom, vendar pa se zaradi številnih neželenih učinkov ni uveljavil v redni praksi. Doza in način uporabe zdravil Na koncentracijo citostatikov in intenzivnost delovanja vplivajo različni dejavniki, kot so absorpcija, vezava, distribucija, metabolizem in izločanje učinkovin, kakor tudi prekrvavljenost in velikost tumorja. Da bi dosegli dobro učinkovanje citostatika, sta pomembna koncentracija zdravila v tumorju in čas učinkovanja. Le tako naj bi uničili maksimalno število tumorskih celic s čim manjšo toksičnostjo za normalna tkiva. Pomembna je tudi doza (odmerek) danega zdravila in časovni razmik, v katerem zdravljenje ponavljamo. Odmerek citostatika izračunamo za vsakega bolnika posebej in ga določimo glede na telesno površino (m 2 ). Ob okvari jeter in/ali ledvic moramo odmerek zdravila prilagoditi delovanju teh dveh organov; če njihova funkcija ni primerna, pa to povsem onemogoča zdravljenje s citostatiki. Odmerke moramo včasih prilagajati tudi zaradi sočasnih obolenj ali komplikacij zdravljenja. Največja ovira pri uporabi večjega odmerka zdravila so stranski učinki na normalna, zdrava tkiva. Da je škoda za zdrava tkiva čim manjša in da jim omogočimo regeneracijo, zdravljenje s citostatiki poteka v ciklusih. Citostatiki delujejo mielosupresivno, zato pred vsakim ciklusom kontroliramo hemogram, poleg tega tudi biokemične izvide (delovanje ledvic, jeter ... ), pregledamo bolnika. Glede na bolnikovo stanje in rezultate preiskav nadaljujemo z zdravljenjem, se odločimo za časovni zamik zdravljenja ali pa znižamo odmerek. število ciklusov je odvisno od narave tumorja, razširjenosti bolezni in odgovora na zdravljenje. Poznamo tudi visokodozno zdravljenje s citostatiki. Mogoče je pri tistih zdravilih, kjer imamo antidot, ali ob uporabi rastnih dejavnikov za hematopoetske celice oziroma ob transplantaciji kostnega mozga. Citostatike najpogosteje dajemo intravensko, predvsem zaradi slabe absorpcije. Večino citostatikov dajemo v obliki hitre infuzije (bolus) ali kratkotrajne infuzije, včasih pa uporabljamo tudi večurne infuzije, zato da povečamo učinkovitost (predvsem pri zdravilih s kratkim razpolovnim časom) ali da zmanjšamo stranske učinke. Za bolusne in kratkotrajne venske infuzije uporabljamo periferne venske Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega kanale, za dolgotrajne, kontinuirane infuzije pa potrebujejo bolniki centralne venske kanale. Največje tveganje pri teh so infekcije in katetrske tromboze. število infekcij lahko zmanjšamo z uporabo centralnih venskih katetrov s podkožnim prekatom. Planiran odmerek zdravila lahko razdelimo tudi na več manjših, ki jih apliciramo v več zaporednih dneh, s čimer lahko povečamo učinkovitost in zmanjšamo stranske učinke. Poleg intravenoznega načina aplikacije je možnih še več drugih, kot so intramuskularni, subkutani, intraarterijski, intrakavitalni in peroralni način. lntramuskularnih dajanj zdravil ne izvajamo pogosto, saj so boleči, povzrocaJo hematome, so kontraindicirani pri spontanih ali terapevtskih trombocitopenijah in nepravilnostih v hemostazi. Neprimerni so za zdravila, ki so iritanti ali vezikanti, zaradi vnetja mehkih tkiv ali nekroze. Podkožno dajanje je praktična in relativno enostavna pot aplikacije zdravil. Ni primerna za zdravila, ki so iritanti in vezikanti. Običajno jo uporabljamo za hormonska zdravila in peptide, kot so npr. rastni dejavniki. Oralno jemanje zdravil je v največji meri odvisno od stanovitnosti bolnikovega sodelovanja. Obroki hrane lahko močno vplivajo na absorpcijo zdravil. Tudi biorazpoložljivost peroralne oblike ni enaka venozni. Biorazpoložljivost po peroralnih odmerkih se razlikuje tudi od bolnika do bolnika, zaradi česar moramo pri odmerjanju peroralnih oblik računati na pomembno variabilnost med posameznimi bolniki. Na dejansko prejeto dozo po oralnem jemanju zdravil vplivajo tudi slabost, bruhanje, mukozitis, gastritis. Citostatike med seboj ponavadi kombiniramo. V kombinacijah uporabljamo zdravila, ki imajo različne načine delovanja in katerih stranski učinki se ne seštevajo. S kombiniranjem citostatikov želimo preprečiti, ali vsaj upočasniti, razvoj odpornih celičnih klonov in s tem zmanjšati verjetnost rezistence v tumorski populaciji celic, ob tem pa doseči sinergistično ali vsaj aditivno delovanje citostatikov na maligne celice ob minimalnih stranskih učinkih. Večina kombinacij, ki jih danes uporabljamo, je bila sestavljena empirično. Poleg sistemske kemoterapije včasih uporabljamo regionalno in intrakavitarno kemoterapijo. Med regionalne aplikacije kemoterapije sodita intraarterijska kemoterapija in intraportalna kemoterapija. Prednost intraarterijsko dane enake količine zdravila v primerjavi s sistemsko danim je, kadar ima zdravilo visok klirens, ko se to zdravilo popolnoma ali delno ekstrahira pri prvem prehodu skozi perfundirani organ in ko je pretok krvi počasen. Omenjen način zdravljenja je primeren le za bolnike z boleznijo, omejeno na en organ, ki ga lahko perfundiramo. Kot primer naj navedem intraarterijsko intrajetrno kemoterapijo pri bolnikih z jetrnimi zasevki raka širokega črevesa ali intraarterijsko kemoterapijo pri bolnikih s sarkomi okončin. lntrakavitarna kemoterapija pomeni aplikacijo zdravila v naravne votline, kot so peritonealna, plevralna, perikardialna, sečni mehur in intratekalno dajanje zdravil. Omenjeno zdravljenje lahko uporabljamo pri omejeni bolezni, ko je sistemska terapija slabo učinkovita. Zdravljenje bolnikov z rakom je velikokrat multidisciplinarno. Glede na to, kdaj bolniki prejemajo kemoterapijo in s kakšnim namenom, ločimo: • dopolnilno (adjuvantno) sistemsko zdravljenje z namenom, da ozdravimo bolnika, ki smo mu z eno ali obema lokalnima načinoma zdravljenja odstranili primarni tumor in na osnovi prognostičnih dejavnikov sklepamo, da so prisotni mikrozasevki; • neoadjuvantno sistemsko zdravljenje pomeni citostatsko zdravljenje v začetnem obdobju rakave bolezni z namenom, da zmanjšamo tumorsko maso in tako sploh omogočimo lokalno zdravljenje primarnega tumorja ali omogočimo manj mutilantno operacijo primarnega tumorja in s tem pooperativno boljšo kakovost življenja bolnika; 13 14 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? • sistemsko zdravljenje razsejane bolezni s ciljem ozdravitve. Tako zdravimo bolnike z limfami, levkemijami, napredovalimi stadiji tumorjev testisov; • paliativno zdravljenje pri bolnikih z razsejanimi solidnimi tumorji, s katerim poskušamo doseči remisijo in podaljšanje preživetja, pa tudi zmanjšanje simptomov in boljšo kakovost življenja. Ocenjevanje učinka zdravljenja Učinkovitost zdravljenja s kemoterapijo ocenjujemo s spremljanjem bolnika, pregledi, slikovnimi preiskavami, kot so rentgensko slikanje, ultrazvok, računalniška tomografija, magnetna resonanca, biokemične preiskave krvi, tumorski markerji. Odgovor na zdravljenje vrednotimo po različnih kriterijih, kot so npr . kriteriji Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) ali kriteriji RECIST. Kriteriji SZO so: • popolni odgovor pomeni izginotje vseh vidnih oziroma z diagnostičnimi metodami ugotovljenih makrometastaz; • delni odgovor pomeni zmanjšanje vseh metastaz za več kot 50 %; • mirovanje bolezni (stagnacija) pomeni, da bolezen napreduje ali se zmanjša za manj kot 25 %; • napredovanje bolezni je, kadar metastaze rastejo ali se pojavijo nove. Zaključek Zdravljenje s citostatiki je standarden način zdravljenja bolnikov z rakom v vseh stadijih. V zadnjih letih se mu pridružujejo tudi biološka zdravila, medtem ko je hormonsko zdravljenje že dolgo časa ustaljen način zdravljenja za hormonsko odzivne vrste raka. Sistemsko zdravljenje s citostatiki samimi ali v kombinaciji s tarčnimi zdravili in hormonska terapija dopolnjujejo lokalna načina zdravljenja, omogočajo nemutilantne operacije in povečujejo število ozdravljenjih bolnikov. 2'.dravljenjeraka je uspešno le, če je izbira načinov in zaporedja zdravljenja pravilna, če je primerna izbira in doza citostatikov, hormonskih zdravil, dodatek tarčnih zdravil, če zdravljenje izvajamo redno v pravilnih časovnih intervalih, stranske učinke pa pravočasno prepoznamo in jih ustrezno zdravimo. Tudi bolnikom z napredovalo boleznijo, kjer zaradi razsežnosti ozdravitev ni mogoča, pa s pravilno izbranim zdravljenjem, ki je paliativno, omogočamo boljšo kakovost preostalega življenja in podaljšanje preživetja. Priporočena literatura 1. Avendano C, Mennendez JC. Medicina! Chemistry of anticancer drugs. Amsterdam. Elsevier BV, 2008. 2. Carde P, Gandia D, Ti gaud JM. Anticancer agent delivery. In Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S (eds). Handbook of chemotherapy in clinical oncology. Scientific Communication lnternational Ltd, 1993: 148-175. 3. Francis RJ, Begent RHJ. Monoclonal antibody targeted therapy: an overview. In Syrigos KN, Harrington KJ (eds). Targeted therapy far cancer . Oxford; Oxford university press, 2003: 29-46. 4. Freireich EJ. Principle of combination chemotherapy. In Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S (eds). Handbook of chemotherapy in clinical oncology. Scientific Communication lnternational Ltd, 1993: 69-72. 5. Grem JL. 5-Fluoropirimidines. In Chabner BA, Longo DL (eds). Cancer chemotherapy and biotherapy: principles and practice. Philadelphia; Lipincott Williams &Wilkins, 2001: 185-264. 6. Harrington KJ, Vile RG. Targeting of Cancer gene therapy. In Syrigos KN, Harrington KJ (eds). Targeted therapy far cancer . Oxford; Oxford university press, 2003: 29-46. Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega 7. Hrynuik WM. Dose intensity: Retrospective reviews and prospective trials. In Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S (eds). Handbook of chemotherapy in clinical oncology. Scientific Communication lnternational Ltd, 1993: 99-108. 8. lnterlevkini in interferoni. V: Štrukelj B, Kos J (eds.) Biološka zdravila. Ljubljana, Slovensko farmacevtsko društvo, 2007. 9. Jezeršek Novakovič B, Pajk B. Sistemsko zdravljenje raka. V: Novakovič S, Hočevar M, Jezeršek Novakovič B, Strojan P, Žgajnar J (eds.). Onkologija, Ljubljana; Mladinska knjiga, 2009: 156- 83 . 1 O. Kaufman DC, Chabner BA. Cilinical strategies for cancer treatment: The role of drags. In Chabner BA, Longo DL (eds). Cancer chemotherapy and biotherapy: principles and practice. Philadelphia; Lipincott Williams &Wilkins, 2001: 1-16. 11. Pommier YG, Goldwasser F, Strumberg D. Topoisomerase II inhibitors: Epipodophylotoxins, Acridines, Ellipticines and Bisdioxopiperazines. In Chabner BA, Longo DL (eds). Cancer chemotherapy and biotherapy: principles and practice. Philadelphia; Lipincott Williams &Wilkins, 2001: 538 - 578. 12. Sterenberg CN. Overview of international collaborative group prostate cancer trials. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2002; 43: 153-56. 13. Terapevtska monoklonska protitelesa. V Štrukelj B, Kos J (eds.) Biološka zdravila. Ljubljana, Slovensko farmacevtsko društvo, 2007. 14. Tew KD, Colvin OM, Chabner BA. Alkilating agents. In Chabner BA, Longo DL (eds). Cancer chemotherapy and biotherapy: principles and practice. Philadelphia; Lipincott Williams &Wilkins, 2001: 37 3-414. 15. Tubiana M. Kinetics of tumors celi proliferations. In Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S (eds). Handbook of chemotherapy in clinical oncology. Scientific Communication lnternational Ltd, 1993: 23-35. 16. Working group on living with breast cancer: Endocrine therapy for breast cancer (A nourse education package), 2000. 15 16 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? FARMAKOLOGIJA PROTITUMORSKIH ZDRAVIL V SISTEMSKI TERAPIJI ZDRAVLJENJA RAKA S POUDARKOM NA FARMAKOKINETIKI, FARMAKODINAMIKI IN INTERAKCIJAH Monika Sonc Povzetek Sistemsko zdravljenje raka pogosto vključuje kombinacije več zdravil, tako zdravljenje lahko spremljajo različni neželeni učinki. če lahko neželene učinke zdravil predvidimo, jih lahko učinkovito zdravimo s podpornimi zdravili. Zato je zelo pomembna seznanitev s celotno farmakoterapijo slehernega bolnika in poznavanje farmakologije zdravil. Za optimizacijo zdravljenja s citostatiki je bistvenega pomena poznavanje farmakokinetike in farmakodinamike. Na mehanizme in kinetiko procesov prehoda zdravilnih učinkovin skozi organizem vplivajo kompleksni odnosi med zdravilno učinkovino, farmacevtsko obliko, načinom aplikacije in organizmom. Lastnosti zdravila (sproščanje, absorpcija, distribucija, metabolizem in eliminacija) vplivajo na učinkovitost in varnost zdravljenja. Z vidika uspešnosti zdravljenja so pomembne različne skupine interakcij med zdravili (farmakokinetične, farmakodinamične in farmacevtske), zato je treba z ustrezno izbiro kombinacije zdravil zmanjšati verjetnost pojava interakcij, pozorno spremljati klinične znake morebitnih interakcij ter ustrezno ukrepati. Ključne besede: farmakokinetika, farmakodinamika, interakcije zdravil, neželeni učinki Uvod Protitumorske učinkovine v grobem lahko razdelimo na kemoterapevtike (citostatike), bioterapevtike in antiendokrine učinkovine. Zgodovinsko je razvoj protitumorskih učinkovin šel v smeri od relativno neselektivnih in toksičnih substanc (npr. alkilirajoči citostatiki) do zelo specifičnih bioterapevtikov (npr. monoklonska protitelesa). Velik napredek v razumevanju in nova dognanja o biologiji in biokemiji tumorskih celic odpirajo nove možnosti razvoja ne le protitumorskih učinkovin, ampak tudi terapevtskih pristopov. Zato lahko v prihodnosti pričakujemo veliko novih učinkovin s ciljanim delovanjem in s precej manj neželenih učinkov. Učinkovitost in varnost zdravil je odvisna od farmakodinamike (kaj zdravilo naredi v organizmu) in farmakokinetike (kaj organizem naredi z zdravilom) zdravila. Na oboje vplivajo lastnosti zdravila, lastnosti organizma in tudi medsebojno delovanje zdravil. Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega Kemoterapevtiki Alkilirajoči citostatiki V to skupino spada večina "starejših" učinkovin, kot so dušikovi iperiti (mekloretamin, ciklofosfamid, ifosfamid, klorambucil, melfalan), alkil sulfonati (busulfan), nitrozo sečnine (karmustin, lomustin), triazeni (dakarbazin). V to skupino bi lahko, glede na mehanizem delovanja, uvrstili tudi platinove spojine (cisplatin, karboplatin, oksalipaltin) in prokarbazin. Najpomembnejši farmakološki učinki alkilirajočih citostatikov so, da porušijo osnovni mehanizem celične proliferacije preko sinteze DNA in celične delitve. Ta lastnost, da motijo integriteto in funkcijo DNA v celicah, ki se hitro delijo, je osnova za njihovo terapevtsko aplikacijo, kot tudi za večino njihovih toksičnih učinkov. Alkilirajoči citostatiki niso fazno specifični - čeprav manj, so toksični tudi za nedeleče celice. Antimetaboliti Analogi folne kisline Folna kislina je predstavnik skupine vitaminov kompleksa B. V celici (v obliki tetrahidrofolne kisline) deluje kot kofaktor encimov in donor metilne skupine pri sintezi pirimidinov (timidilata) in purinov - osnovnih gradnikov DNA in RNA Metotreksat in pemetreksed sta inhibitorja encima dihidrofolat reduktaze (DHFR) in drugih, od folatov odvisnih encimov. Dihidrofolna kislina, ki nastaja pri sintezi timidina, se ne more pretvoriti v aktivno tetrahidrofolno kislino, kar privede do pomanjkanja timidina. Tako je zavrta izgradnja nukleinskih kislin in s tem proliferacija celic. Metotreksat je specifičen za fazo S celičnega cikla - faza izgradnje DNA Pirimidinski analogi Predstavniki te skupine so 5-fluorouracil, kapecitabin, citarabin, gemcitabin in drugi. 5-fluorouracil uvrščamo v podskupino fluoropirimidi nov, ki zavirajo timidilat sintazo. V povezavi s fiziološkim tetrehidrofolatom zadrži encim v inhibiranem stanju. Kapecitabin se šele v jetrih in tumorskih celicah pretvori v aktivni 5-FU. Purinski analogi Ta skupina učinkovin (tiogvanin, 6-merkaptopurin, fludarabin) inhibira sintezo puri nov, fosforilirani metaboliti se vgrajujejo v DNA in motijo replikacijo, transkripcijo in verjetno tudi popravljanje DNA Taksani in vinca alkaloidi Paklitaksel in docetaksel sta predstavnika skupine taksanov. Ti dve učinkovini zavirata razgradnjo mikrotubulov in tako zaustavita delitev celice. Te učinkovine so specifične za fazo M celičnega cikla. Epipodofilotoksini Etopozid in tenipozid tvorita terciarne komplekse z DNA in topoizomerazo II. Posledično se prekineta obe verigi DNA Encim ostane vezan na prosti konec prekinjene DNA verige, tako pride do kopičenja prekinjenih DNA verig, kar vodi v celično smrt Na etopozid in tenipozid so najbolj občutljive celice v G2 in fazi S celičnega cikla. Kamptotekini Predstavnika te skupine inhibitorjevtopoizomeraze I sta irinotekan in topotekan. Učinkovini stabilizirata kompleks DNA-topoizomeraza I in tako preprečita ponovno zlepljenje DNA 17 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Protitumorski antibiotiki Antraciklini podobno kot etopozid zav1raJo topoizomerazo II. Poleg tega delujejo tudi preko interkalacije (vrinjenja) med baze DNA ali poškodbe DNA, povzročene s prostimi radikali. Sem spadajo doksorubicin, epirubicin, daunorubicin in idarubicin. Mitoksantron je strukturno podoben antraciklinom, ima manj izraženo težnjo po tvorjenju radikalov, sicer pa podobno kot antraciklini povzroča prekinitve DNA preko inhibicije topoizomeraze II. Bleomicin povzroča poškodbe DNA preko interakcije z 0 2 in Fe 2+ ioni. Nastajajo prosti radikali, ki fragmentirajo DNA. Celice v fazi G2 izkazujejo kromosomske aberacije, translokacije in prekinitve kromatid. Anti-endokri ne uči n kavi ne Antiestrogen i Najbolj znan predstavnik je tamoksifen, ki je antagonist estrogenskih receptorjev. Z inhibicijo estrogenskih receptorjev v tumorskih celicah tamoksifen zavira vezavo endogenega liganda estradiola. Tamoksifen je tudi delni agonist estrogenskih receptorjev in deluje estrogena na krvne lipide, kosti in endometrij. Zaradi teh značilnosti to skupino učinkovin imenujemo tudi selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev. Sem uvrščamo še raloxifen (na endometrij deluje antiestrogeno), droloksifen in toremifen. Fulvestrant je steroidni antiestrogen brez delnih agonističnih učinkov. Ob antiestrogenem delovanju zavira tudi izraženost estrogenih receptorjev na tumorskih celicah. Inhibitorji aromataze Aromataza je encim, ki pretvarja androgene (androstendion, testosteron) v estrogene (estron in estradiol). Inhibitorji aromataze zavirajo aromatizacijo - to je zadnji korak v sintezi estrogenov v perifernih tkivih. V pomenopavzi se največ ženskih spolnih hormonov tvori prav v perifernih tkivih, zato so ta zdravila učinkovita le v pomenopavzi. Aminoglutetimid, letrozol in anastrozol so predstavniki nesteroidnih inhibitorjev aromataze. Ti zavirajo encim reverzibilno, medtem ko eksemestan in formestan zavirata encim ireverzibilno in sta po svoji strukturi steroida. Analogi gonadotropin sproščujočega hormona Goserelin, triprorelin, buserelin so sintetični analogi LHRH, ki v hipofizi spodbujajo sproscanJe gonadotropinov, ti pa vplivajo na sproščanje testosterona pri moških in estradiola pri ženskah. Prehodno se poveča koncentracija testosterona in estradiola, skozi daljši čas pa močno zavre sproščanje gonadotropinov in spolnih hormonov. Delujejo kot kastracija z zdravili. Antiandrogeni Steroid ni predstavnik je ciproteron, ki inhibira tudi izločanje gonadotropinov iz hipofize in s tem povzroči padec plazemskih androgenov, kar povzroča impotenco. Bikalutamid, flutamid in nilutamid so nesteroidni inhibitorji androgenih receptorjev in ne vplivajo na plazemske koncentracije androgenov. Progestini Megestrol acetat in medroksiprogesteron sta steroidna analoga progesterona. Uporabljajo se pri napredovalem karcinomu dojk, natančen mehanizem delovanja ni znan, vsekakor pa zavrejo rast hormonsko odvisnega raka dojk. Ker vplivajo na porast telesne teže, jih lahko uporabljamo za zdravljenje z rakom povezane kaheksije. Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega Bioterapevtiki Med bioterapevtike prištevamo monoklonska protitelesa, male molekule in citokine. Lahko jih imenujemo tudi biomodulatorji. Monoklonska protitelesa Trastuzumab je rekombinantno humanizirano protitelo, usmerjeno proti humanemu epidermalnemu rastnemu faktorju 2 (HER2). Prekomerno izražanje HER2 so opazili pri 20-30 % bolnic s primarnim rakom dojk. Cetuksimab je himerno monoklonsko protitelo lgG 1, ki je usmerjeno proti epidermalnemu rastnemu faktorju (HER 1 ). Poti za prenos signalov prek receptorjev za epidermalne rastne faktorje, tako HER2 kot HER 1, sodelujejo pri nadzoru preživetja celice, napredovanju celičnega ciklusa, angiogenezi, celični migraciji in celični invaziji oz. metastaziranju. Bevacizumab je prav tako monoklonsko protitelo, ki se veže na vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF - vascular endothelial growthfactor) in s tem zavira vezavo VEGF na njegova receptorja na površini endotelijskih celic. Ker preprečuje biološko delovanje VEGF, zmanjša vaskularizacijo tumorja in tako zavre rast tumorja. Rituksimab je imunoglubulin, ki se veže specifično na transmembranski antigen, CD20, neglikoziliran fosfoprotein, nameščen na pre-B in dozorelih limfocitih B. Antigen je izražen pri več kot 95 % vseh B-celičnih ne-Hodgkinovih limfomih (NHL). Vezava rituksimaba na antigen CD20 na limfocitih B povzroči celično smrt z apoptozo. Male molekule Male molekule so razvite tako, da v celici zavrejo določene encimske poti, potrebne za delovanje signalnih poti, ki stimulirajo nekontrolirano rast, razmnoževanje in zasevanje rakavih celic. Prednost malih molekul je velika biorazpoložljivost (resorpcija iz gastro trakta), kar pomeni, da so v obliki tablet. lmatinib mesi lat je mala molekula, ki deluje kot inhibitor prenosa signala preko tirozin kinaz (npr. c­ kit). Gefitinib in erlotinib sta zaviralca tirozinske kinaze receptorja za epidermalni rastni dejavnik tipa 1 (EGFR, prav tako poznan kot HER1). EGFR se izraža na celični površini normalnih in rakavih celic. Zaviranje fosforilacije EGFR povzroči zastoj rasti in/ali smrt celice. Citokini Interferon alfa deluje imunostimulatorno preko aktivacije celic, ki so vpletene v imunska dogajanja makrofagov, T-limfocitov in naravnih celic ubijalk (NK). Pomembno vlogo ima pri virusnih infekcijah. lnterlevkin-2 (11-2) inducira proliferacijo in diferenciacijo T celic pomagalk in T citotoksičnih celic. Poleg tega pa inducira proliferacijo celic B, stimulira aktivnost makrofagov in poveča toksičnost naravnih celic ubijalk. Farma koki neti ka protitu morskih uči n kavi n Farmakokinetika je veda, ki se ukvarja z usodo zdravila od trenutka administracije oz. aplikacije pa vse dokler se popolnoma ne izloči iz telesa. Farmakokinetiko opredeljujejo štirje osnovni procesi: absorpcija, distribucija, metabolizem in eliminacija zdravila. Farmakokinetične podatke pridobivamo že od razvoja učinkovine in zbrane informacije v vsaki stopnji razvoja vplivajo na načrtovanje naslednjih stopenj, vse do formulacije farmacevtske oblike in načina aplikacije. Farmakokinetične značilnosti učinkovin opišemo s farmakokinetičnimi parametri, kot so razpolovni čas, očistek, volumen distribucije, čas do maksimalne koncentracije, maksimalna koncentracija, površina pod krivuljo ali AUC, biološka uporabnost in drugi. Ti parametri pa seveda niso odvisni 19 20 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? samo od narave učinkovine, ampak tudi od posameznika, ki je učinkovini izpostavljen. Razumevanje mehanizmov, ki vplivajo na farmakokinetiko (in s tem tudi farmakodinamiko), je zelo pomembno, saj imajo mnoge protitumorske učinkovine majhen terapevtski indeks, to je razmerje med smrtnim in še učinkovitim odmerkom, posamezniki pa se med seboj lahko precej razlikujemo tako v smislu farmakokinetike kot tudi farmakodinamike. Absorpcija Na obseg in hitrost absorpcije učinkovin poleg same formulacije vpliva tudi zaužita hrana. Vendar pri tem ni splošnega pravila, na absorpcijo nekaterih učinkovin hrana nima vpliva, pri nekaterih pa ima vpliv le vrsta hrane. Delež učinkovine, ki se absorbira in doseže centralni krvni obtok v primerjavi z apliciranim odmerkom, imenujemo biološka uporabnost oz biorazpoložljivost. Večina citostatikov ima zelo slabo biološko uporabnost, zato so na voljo samo v parenteralnih oblikah. Tudi če imamo peroralne oblike, je biološka razpoložljivost citostatikov pogosto zelo različna; tako je znano, da se pri različnih ljudeh resorbira od 10-50 % etopozida, kar značilno spremeni tako učinkovitost kot toksičnost zdravila pri posameznem bolniku. Absorpcija 5-fluorouracila po peroralni aplikaciji je zelo nizka in variabilna, zato ga apliciramo parenteralno. Novost pa predstavlja kapecitabin, ki je prodrug 5-FU, razvit za peroralno aplikacijo. Absolutno biološko uporabnost kapecitabina ocenjujejo na 40-45 %. Zanimivo je, da hrana močno zmanjša absorpcijo, vendar vseeno priporočajo, da se kapecitabin zaužije v 30 minutah po obroku, saj so bile tako zasnovane študije. Večina hormonskih zdravil se dobro resorbira in so na voljo v peroralni obliki. Fulvestrant in LHRH agonisti pa so na voljo v obliki parenteralno apliciranih pripravkov s počasnim sproščanjem aktivne substance. Mnoge novejše biološke protitumorske učinkovine (npr. inhibitorji tirozin kinaz) so na voljo v peroralni obliki. Peroralna aplikacija je precej enostavnejša in praktična kot parenteralna, predvsem pri kronični, dnevni aplikaciji. Biološka uporabnost gefitiniba je 60-%, hrana pa ne vpliva na absorpcijo. Distribucija Učinkovine se po absorpciji porazdelijo po telesu. Vzorec porazdelitve kaže nekatere fiziološke faktorje in pa same fizikalno-kemijske lastnosti učinkovine. Za oceno porazdelitve nam je v pomoč volumen porazdelitve, ki je značilen za posamezno učinkovino. Volumen porazdelitve je navidezni volumen, v katerem bi se učinkovina porazdelila, če bi imela (glede na apliciran odmerek) tako koncentracijo, kot jo izmerimo v plazmi. Prostori telesa, kamor se porazdeljuje učinkovina, so potencialni rezervoar za zdravila. Tak rezervoar so lahko plazemski proteini ali celični rezervoarji, npr. maščobno tkivo, kosti ali transcelični rezervoar. Metotrexat se v veliki meri nabira v t.i. tretjih prostorih, kot sta plevralna tekočina in ascites, iz katerih se le počasi izloča, kar povzroči njegovo večjo toksičnost. Ker je vezava učinkovin na plazemske proteine relativno neselektivna, mnoge substance tekmujejo za vezavna mesta. Tako je npr. 50 % plazemskega metotreksata vezanega na beljakovine, medtem ko se ciklofosfamid in ifosfamid skoraj ne vežeta na proteine v plazmi. Klorambucil, etopozid, antraciklini, taksani in vinca alkaloidi pa so učinkovine, ki se v veliki meri vežejo na plazemske beljakovine. Koncentracija prostega etopozida je veliko večja, če je pri bolniku zvišan serumski bilirubin, kar povzroči večjo toksičnost zdravila. Metabolizem Metabolizem ali biotransformacija večine učinkovin poteka v jetrih, nekatere pa tudi v celicah na mestu delovanja, saj ima vsako tkivo svoje metabolne aktivnosti. Načeloma potekajo reakcije biotransformacije v dveh fazah. V prvi fazi potekajo reakcije funkcijskosti, v drugi fazi pa reakcije biosinteze. Večina učinkovin se preko teh dveh faz reakcij deaktivira in postanejo bolj topne in se kot take lažje izločijo. Vendar je v nekaterih primerih stvar tudi obrnjena. Pri biotransformaciji metotreksata nastaja 7-hidroksimetotreksat, ki pa je slabše topen v vodi, še posebno v kislem. Ker lahko ta metabolit kristalizira v tubulih ledvic, je treba urin naalkaliti. Metotreksat je sicer v maligni Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega celici podvržen aktivaciji s poliglutamacijo. Ciklofosfamid se šele s pomočjo jetrnega citokrom P450 pretvori v aktivno substanco. V jetrih so številni encimi sistema citokroma P450, preko katerih se presnavlja velika večina zdravil, ne samo protitumorskih. Ob sočasnem jemanju več zdravil prav zaradi kompeticije za presnovo preko teh encimov prihaja do ojačenega ali oslabljenega delovanja posameznih zdravil. Eliminacija Metabolizirane učinkovine se iz telesa izločajo z urinom ali z žolčem. Pri tem procesu imajo ključno vlogo jetra in ledvice. Jetra so organ, kot je bilo že omenjeno, ki inaktivirajo v vodi netopna zdravila, t.i. ksenobiotike, in jih pretvorijo v bolj vodotopne produkte, ki se lažje izločajo z urinom. Večina citostatikov je ksenobiotikov. Pri okvari ledvic ali jeter je izločanje učinkovin upočasnjeno. Zaradi povišanih plazemskih koncentracij učinkovin lahko pride do povečane toksičnosti. V primeru protitumorskih učinkovin, ki imajo ozko terapevtsko okno, kot so vsi citostatiki, je že manjše povišanje plazemske koncentracije nad terapevtsko lahko povezano z resnimi zapleti. Poleg okvare jeter je lahko vzrok za zmanjšan očistek zdravila tudi neizražanje encima, s katerim se učinkovina metabolizira, ali njegova zasedenost z metabolizmom drugega zdravila. številne protitumorske učinkovine (cisplatin, karboplatin, metotreksat, bleomicin, topotekan, etopozid) se primarno izločajo preko ledvic. Variabilnost v delovanju ledvic lahko določimo s hitrostjo glomerulne filtracije (GFR) ali z očistkom kreatinina (kreatinin klirens). Edina protitumorska učinkovina, ki se izloča samo z glomerulno filtracijo, je karboplatin, zato lahko koncentracijo tega zdravila v plazmi zelo lepo odmerimo glede na kreatinin klirens. Čeprav zdravila s tako ozkim terapevtskim oknom, kot ga imajo citostatiki, odmerjamo glede na telesno površino, ob upoštevanju delovanja jeter in ledvic, so koncentracije aktivne učinkovine v plazmi pri posamezniku zelo različne. To ima za posledico različno stopnjo učinkovitosti in neželenih učinkov zdravil pri posameznem bolniku. Koncentracijo učinkovin v krvi lahko merimo, vendar je to smiselno samo pri zdravilih, za katere imamo protizdravilo (antidot), ki ga v primeru prevelike koncentracije ustrezno odmerimo. Med cistostatiki imamo na voljo antidot samo za metotrexat. Za vse ostale protitumorske učinkovine pa je potrebno skrbno odmerjanje zdravil in izvajanje vseh postopkov podporne oskrbe bolnika, kot je primerna hidracija. Posebni skupini glede upočasnjenega metabolizma in izločanja učinkovin sta starostniki in otroci. Starost je povezana z velikim številom sprememb v fizioloških funkcijah, ki se s staranjem poslabšujejo, pri otrocih pa še niso popolno razvite. Pri starejših so lahko manjši volumen jeter, zmanjšan pretok in manjša encimska aktivnost vzroki za povišane koncentracije zdravil, ki se presnavljajo v jetrih. Majhni otroci še nimajo normalno razvite funkcije ledvic. GFR pri otrocih doseže normalne odrasle vrednosti pri starosti 6-12 mesecev. Starost vpliva tudi na absorpcijo in distribucijo učinkovin. Vzroki so upočasnjena peristaltika črevesja, zvišan pH v želodcu, zmanjšano izločanje prebavnih encimov, zmanjšan pretok krvi in nizka telesna teža. Zmanjšanje serumskih albuminov lahko vpliva na distribucijo učinkovin, ki se v veliki meri vežejo na beljakovine, npr. paklitaksel in etopozid. Poleg vsega naštetega pa so starejši nagnjeni k številnim kroničnim boleznim, zaradi katerih prejemajo še številna druga zdravila, kar poveča možnosti interakcij in spremenjene presnove zdravil. Interakcije V znanstveni literaturi najdemo veliko poročil o interakcijah med protitumorskimi učinkovinami in zdravili, ki jih sočasno uporabljamo pri zdravljenju bolnikov z rakom. Z odkrivanjem novih učinkovin pa lahko pričakujemo, da bo število teh poročil v prihodnosti še naraščalo. V onkologiji je pogostnost interakcij zdravil zaradi sočasne uporabe številnih zdravil in kompleksnih režimov zdravljenja s citostatiki predvidoma večja od števila prijavljenih primerov. Poleg tega je veliko bolnikov z rakom starejših, starost pa je zaradi kroničnih bolezni in fizioloških sprememb, ki vplivajo na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravil, znan dejavnik tveganja za neželene interakcije zdravil. Interakcije so v onkologiji pogosto tudi zaželene (zaradi boljšega terapevtskega učinka zdravljenja) in z njimi 21 22 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? utemeljujejo koristnost določenih kombinacij. Zato delimo interakcije zdravil na pozitivne (koristne) in negativne (neželene). Pozitivne interakcije imajo kombinacije zdravil, ki jih uporabljamo, da bi povečali protitumorski učinek (govorimo o sinergističnem delovanju) ali zmanjšali toksičnost, zato veljajo za želene interakcije. O neželeni ali negativni interakciji govorimo, kadar protitumorska učinkovina ali katero drugo zdravilo zmanjša protitumorski učinek zdravila ali pa pomembno poveča njegovo toksičnost. Interakcije zdravil, s katerimi se srečujemo, razdelimo na farmakokinetične, farmakodinamične in farmacevtske. Farmakokinetične interakcije Farmakokinetične interakcije so tiste, pri katerih zdravilo spremeni absorpcijo, porazdelitev, metabolizem ali izločanje drugega zdravila. Zaradi tovrstnih interakcij se lahko pogosto spremeni serumska koncentracija zdravila ob nespremenjenem odmerjanju, kar ima lahko neugodne klinične posledice. Zaradi interindividualnih razlik je farmakokinetični profil številnih protitumorskih učinkovin zapleten, vplivajo pa lahko tudi na terapevtsko učinkovitost in profil toksičnosti. Zmanjšanje absorpcije Na zmanjšano absorpcijo peroralnega digoksina vpliva uporaba visokih odmerkov ciklofosfamida in karmustina. V tem primeru bi bilo treba presoditi o zamenjavi z intravensko obliko digoksina, da bi se izognili slabi absorpciji zdravilne učinkovine iz črevesa. Podobno lahko peroralna uporaba širokospektralnih antibiotikov spremeni črevesno floro in s tem zmanjša absorpcijo peroralne oblike metotreksata iz črevesa. Vezava na plazemske beljakovine Manjša vezava na beljakovine v plazmi je lahko posledica pomanjkljive prehrane ali bolezenskih procesov, lahko pa je tudi posledica jemanja zdravil, ki imajo škodljiv učinek na jetrno funkcijo. Čeprav je med citostatiki kar nekaj učinkovin, ki se močno vežejo na plazemske beljakovine in bi lahko pričakovali interakcije z zdravili, ki tekmujejo za vezavna mesta, pa o klinično pomembnih interakcijah ni veliko poročil. V nasprotju s tem pa sočasna uporaba varfarina in bikalutamida zmanjša vezavo varfarina na plazemske beljakovine, zaradi česar se lahko zveča zaviralni učinek varfarina na strjevanje krvi. Asparaginaza lahko posredno spremeni vezavo učinkovin na beljakovine tako, da zavira sintezo beljakovin v jetrih in povzroči še druge presnovne spremembe jetrne funkcije. Presnova učinkovin Pomembnejše farmakokinetične interakcije zdravil so tiste, ki vplivajo na presnovo učinkovin v jetrih. Za nekatere citostatike, npr. ciklofosfamid, ifosfamid, busulfan, epipodofilotoksin, vinca-alkaloidi, irinotekan, taksani, in hormonske učinkovine (tamoksifen, toremifen) je znano, da se presnavljajo prek izoencima citokrom P450. V literaturi so opisane številne, klinično pomembne interakcije, pri katerih sodeluje sistem citokrom P450. številna protitumorska, kot tudi druga zdravila so substrat za različne encime sistema citokrom P450. Zasedenost teh encimov z enim zdravilom spremeni, ojača ali zmanjša metabolizem drugega. Ker imajo zlasti citostatiki zelo ozko terapevtsko okno, se lahko značilno spremeni učinkovitost in varnost zdravila. Preko sistema P450 se metabolizirajo varfarin, številna protiglivična zdravila, antikonvulzivi, kortikosteroidi in še druga zdravila, ki jih pogosto prejemajo rakavi bolniki. Ta zdravila značilno spremenijo farmakokinetiko številnih citostatikov, kot tudi hormonskih in bioloških zdravil. Indukcija jetrnih encimov Znani induktorji encimov so antikonvulzivi, npr. fenitoin, fenobarbirtal, ki povečajo očistek irinotekana (in aktivnih metabolitov), etopozida, vinkristina in paklitaksela. V teh primerih je treba odmerek protitumorskih učinkovin ustrezno povečati. Med pomembnimi indukturji jetrnih encimov sta tudi dolgotrajno dajanje glukokortikoidov (dexametazon, metilprednizolon) in precej razširjena uporaba pripravkov iz šentjanževke. Sistemsko zdravljenje in zdravstvena nega lnhibicija jetrnih encimov Odmerek irinotekana bi morali zmanjšati pri sočasni uporabi ketokonazola, ki je močan inhibitor jetrnih encimov. Poleg ketokonazola so močni inhibitorji izoencimov sistema citokrom P450 tudi itrakonazol, flukonazol, eritromicin, pa tudi same antitumorske učinkovine, kot so imatinib, anastrozol in letrozol, doxorubicin, lomustin in vinca alkaloidi. Druge učinkovine, ki so znani substrati za citokrom P450, so statini, varfarin in blokatorji beta. Znani zapleti, kadar bolnik hkrati prejema imatinib in prej našteta zdravila, so zato rabdomioliza, podaljšan čas krvavitve in srčni blok. Sočasna uporaba kapecitabina in varfarina poveča nevarnost krvavitev. Izločanje z žolčem Izločanje z žolčem je glavna pot izločanja antraciklinov, vinca alkaloidov in paklitaksela. V literaturi navajajo večjo pogostnost nevtropenije, stomatitisa ali kardiomiopatije pri bolnicah, ki so prejemale 24-urno infuzijo paklitaksela, ki ji je sledila 48-urna infuzija doxorubicina, kot pri tistih, ki so infuzije prejele v obratnem zaporedju. Razlog za to je tekmovanje paklitaksela in doksorubicina za isti mehanizem izločanja z žolčem, ki za 30 % zmanjša očistek doxorubicina. To zaporedje je pomembno tudi pri 3-urni infuziji paklitaksela in bolusom doksorubicina in epirubicina. izločanje preko ledvic Približno ena tretjina vseh protitumorskih učinkovin se do 30 % ali več izloča skozi ledvice v obliki aktivnih ali toksičnih spojin. Med najpomembnejšimi je metotrexat, ki se v več kot 80 % izloča nespremenjen skozi ledvice. že zelo majhno zmanjšanje ledvične funkcije ima močan vpliv na ledvični očistek metotreksata. Preko ledvic se izloča tudi karboplatin, njegovo izločanje je v celoti odvisno samo od glomerulne filtracije (kreatinin klirensa). Tudi cisplatin se v veliki meri izloča preko ledvic, dodatno pa je za ledvica zelo toksičen. Farmakodinamične interakcije Farmakodinamične interakcije nastanejo, ko pride zaradi vezave dveh ali več učinkovin na skupno receptorsko mesto do oviranja farmakološkega delovanja, ne pa do vpliva na farmakokinetiko posameznih učinkovin. Učinek farmokidinamičnih interakcij je lahko aditiven, sinergističen ali antagonističen. Sinergizem Znano je, da levkovorin poveča aktivnost 5-fluorouracila prek stabilizacije terciarnega kompleksa fluorouracila-timidilat sintaza. Antagonizem Nasprotno temu je dajanje glukokortikoidov z interlevkinom-2 primer za antagonistično interakcijo. Domnevajo, da glukokortikoidi zavirajo nastajanje IL-1, kar zavira sproščanje IL-2 in TNF . Aditivno delovanje Primer za aditivno toksičnost pri zdravljenju onkoloških bolnikov je sočasna uporaba trastuzumaba in doksorubicina. V primerjavi z monoterapijo s trastuzumabom pri bolnicah z metastatskim karcinomom dojke je tveganje toksičnih učinkov na srce pri kombiniranem zdravljenju 4-krat večje. Farmacevtske interakcije Farmacevtske interakcije se nanašajo na nekompatibilnost zdravil, katerih kombinacijo vsebuje raztopina ali jih mešamo med infuzijo. Določeno zdravilo lahko spremeni fizikalne ali kemične lastnosti drugega zdravila. 23 24 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Do fizikalne nekompatibilnosti pride, kadar se zaradi mešanja zdravil spremeni videz neke raztopine (usedanje, motnost ali sprememba barve). Kemična nekompatibilnost pa nastane, kadar se zaradi inaktivacije ali razgradnje zmanjša učinkovitost zdravila. če npr. v infuzijsko vrečko s cisplatinom dodamo mesno, ta inaktivira cisplatin. Kemično nekompatibilna sta tudi oksaliplatin in fiziološka raztopina. Nekompatibilne so lahko tudi pomožne snovi in pripomočki, s katerimi zdravila apliciramo, raztopine paklitaksela nikoli ne smemo dajati v sistemih, ki vsebujejo PVC, ker pomožna substanca v zdravilu kremofor s PVC-jem tvori škodljivo snov. Primera specifične interakcije in izločanja zdravil v onkologiji Kapecitabin/varfarin Kapecitabin (Xeloda ® ) je zdravilo, ki je indicirano za zdravljenje metastatske oblike kolorektalnega raka in lokalno napredovanega ali metastaskega karcinoma dojke, in sicer kot monoterapija ali v kombinaciji z drugimi citostatiki. Kapecitabin se šele v jetrih in tumorskih celicah pretvori v aktivno zdravilo 5-fluorouracil. Varfarin (Marivarin ® ) je kumarinski peroralni antikoagulant, ki se uporablja za zdravljenje in preprečevanje ponovitev venske tromboze, pljučne embolije in sistemskih tromboemboličnih zapletov. Varfarin je antikoagulant, ki preprečuje nalaganje fibrina na obstoječi strdek, zavira naraščanje strdka, preprečuje emboliziranje svežih delov strdka in preprečuje razvoj potrombotičnega sindroma. Največji antikoagulacijski učinek varfarina nastopi šele po 72-96 urah po začetku terapije in traja še 4-5 dni po prenehanju jemanja. Presnavlja se v jetrih preko sistema citokrom P450. Kapecitabin in/ali njegovi metaboliti zavira eden od izoencimov CYP2C9 sistema citokrom P450. Znano je, da sočasna enkratna administracija varfarina med terapijo s kapecitabinom zveča plazemske koncentracije varfarina za 57 % in zmanjša njegov očistek za 37 % (91-% porast INR). Pri sočasni terapiji s kapecitabinom in varfarinom moramo zato odmerek slednjega zmanjšati. Upoštevati moramo tudi dodaten vpliv morebitnih jetrnih zasevkov na zmanjšano funkcijo jeter in s tem metabolizem varfarina. Razpredelnica 1: Klinično pomembne interakcije varfarina in protitumorskih učinkovin (7) učinkovina aminoglutetimid anastrozol bikalutamid etopozid kapecitabin 5-FU ifosfamid imatinib Cisplatin + + + Možen mehanizem interakcije 1ndukcija/zaviranje izoentimov CYP P450 2(9 3A4 Nespec. + Izpodrivanje z vezavnih mest na beljakovinah Cisplatin je kompleks, ki vsebuje platino in ima protumorne lastnosti. Križne povezave v DNK so verjetno poglavitni mehanizem delovanja tega zdravila. Cisplatin sam se ne veže na beljakovine Sistemsko zdravljenje in zdravst plazme, tako kot se druga zdravila, ampak se na beljakovine veže platina. Ti kompleksi se izločajo počasi z razpolovno dobo 5 dni ali več. Izloča se pretežno preko ledvic. Glavni neželen učinek cisplatina, ki omejuje velikost odmerka, je prav toksičnost za ledvice. Znano je, da se toksičnost pojavi pri 28 do 36 % bolnikov, ki prejmejo enkratni odmerek 50 mg/m2. Največkrat nastane drugi teden po dajanju zdravila in se kaže kot zvišane vrednosti sečnine, kreatinina in sečne kisline v serumu oziroma zmanjšanju očistka kreatinina. Zmanjšanje ledvične funkcije je verjetno posledica poškodbe ledvičnih tubulov. Le redko je okvara tako huda, da je potrebna dializa. Znano je, da so okvare ledvic s platinolom bistveno redkejše, če je bolnik pred začetkom zdravljenja s platinolom dobro hidri ran in če je prve ure in dni po aplikaciji zdravila zagotovljena zadostna diureza. Prvih šest ur mora bolnik izločiti vsaj 150 ml urina na uro, nato pa 2500 ml na dan. S primerno hidracijo in manitolom, ki zagotavljata takšne diureze, značilno zmanjšamo nefrotoksičnost platinola. Pri bolnikih, ki prejemajo platino!, se moramo izogibati sočasni uporabi zdravil z nefrotoksičnim delovanjem, npr. aminoglikozidni antibiotiki (gentamicin in tobramicin). Tu di furosemid lahko okrepi nefrotoksično delovanje cisplatina. Zaključek Protitumorske učinkovine, predvsem citistatiki so zdravila z ozkim terapevtskim oknom, meja med učinkovitim in hudo toksičnim odmerkom je zelo ozka. Zato moramo ta zdravila odmerjati zelo previdno, upoštevaje bolnikovo starost, telesno površino, splošno stanje, stanje zmogljivosti in delovanje organov. Na farmakologijo zdravila vplivata tudi način aplikacije zdravila in podporna oskrba bolnika. Dodatno farmakokinetiko in farmakodinamiko kateregakoli zdravila spremeni sočasno jemanje drugih zdravil. Vseh interakcij se ne da predvideti in tistim, ki so predvidljive, se tudi ne da vedno izogniti. Pa vendar moramo imeti pred očmi, da so posledice interakcij lahko zelo resne in pomembno vplivajo na potek in izid zdravljenja. Zato je pomembno, da z izbiro ustreznih kombinacij zdravil zmanjšamo verjetnost interakcij in pozorno spremljamo znake morebitnih interakcij ter ustrezno ukrepamo. Literatura 1. Blower P, de Wit R, Goodin S, Aapro M: Drug-drug interactions in ocology: Why are they important and can they be minimized?, Critical reviews in oncology/hematology 55, 2005, 117-142 2. Delafuente JC: Understanding drug interactions in elderly patiens, Critical reviews in oncology/ hematology 48, 2003, 133-143 3. DeVita VT, Jr, Hellman S, Rosenberg SA: Cancer: Principles & Practice of Oncology, 7 th Edition, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005 4. Hardman JG, Limbird LE: Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics, 9 th ed, New York: Mc-Graw-Hill Health Professions Dividion, 1996 5. Lam MSH, lgnoffo RJ: A guide to clinically relevant drug interactions in oncology, Journal of Oncology Pharmacy Practice, Volu me 9, Numbers 2-3, 1 September 2003, pp. 45-85(41) 6. Micromedex ® Healthcare Series: Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (2006). 7. Shelens JHM, McLeod HL, Nowel DR: Cancer Clinical Oncology, Oxford: Oxford University Press, 2005 8. Stockley IH: Drug interactions 5 th ed. London: Pharmacetical press, 2001 9. Tr anchand B, Laporte S, Glehen O, Freyer G: Pharmacology of cytotoxic agents: a helpful tool for building dose adjustment guidelines in the elderly; Critical Reviews in Oncology/Hematology 48 (2003) 199-214 1 O www.zdravila.net 25 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? 26 Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega NEŽELENI UČINKI CITOSTATSKEGA ZDRAVLJENJA Simona Borštnar Povzetek Citostatiki so še vedno nepogrešljiv del sistemskega zdravljenja bolnikov z rakom. Delujejo neselektivno na vse celice v telesu, tako na rakave kot zdrave. Hitrost delitve in rasti rakavih celic je večja kot pri zdravih, kar izkoriščamo pri citostatskem zdravljenju. Ker pa se tudi celice nekaterih zdravih tkiv hitro delijo, se razvijejo neželeni učinki citostatskega zdravljenja. Različni citostatiki delujejo preko različnih mehanizmov , zato se tudi neželeni učinki posameznih citostatikov med seboj razlikujejo. Našteti so možni neželeni učinki po organskih sistemih, kateri citostatiki jih povzročijo, kako jih spoznamo, preprečimo in zdravimo. Ključne besede: rak, kemoterapija, neželeni učinki Uvod Citostatsko zdravljenje je eden izmed načinov sistemskega zdravljenja raka. Pri tem zdravljenju izkoriščamo citotoksični učinek zdravil na rakave celice. Citostatiki delujejo na rast, razvoj in razmnoževanje celic. Delujejo na več mestih, največkrat pa bodisi na podvojitev DNA v jedru celice bodisi na podvojitev celice v fazi, ko je genski material v njej že razdeljen. Citostatiki vplivajo neselektivno na vse celice v telesu, še posebno na hitro deleče. V primerjavi z rakavimi imajo zdrave celice razvite popravljalne mehanizme, ki omogočijo, da se zdrava tkiva ponovno regenerirajo. Različne neprijetne posledice citostatikov na zdrava tkiva, ki so večinoma popravljive in samo prehodne, imenujemo neželeni učinki. Vrsta in stopnja neželenega učinka sta odvisni predvsem od vrste citostatika, ki ga prejme bolnik. Pomembni pa so tudi drugi dejavniki: spremljajoče bolezni, obseg bolezni, predvsem morebitna prizadetost kostnega mozga, starost bolnika in druga zdravila, ki jih bolnik prejema. Neželene učinke citostatikov lahko delimo glede na čas nastanka po aplikaciji citostatika: • akutni, ki nastopijo v nekaj minutah do nekaj urah, • subakutni, ki se razvijejo po nekaj dneh, in • kasni, ki se razvijejo po več tednih, mesecih ali celo letih. Delimo jih lahko tudi glede na organski sistem, na katerega vpliva citostatik. To delitev smo uporabili v nadaljevanju besedila za predstavitev skupin neželenih učinkov. Opisani so le neželeni učinki citostatikov, medtem ko so neželeni učinki hormonskega in novejših tarčnih zdravljenj predstavljeni v drugih poglavjih. Neželeni učinki citostatikov na prebavila V to skupino spadajo slabost in bruhanje, izguba apetita, sprememba okusa, vnetje ustne sluznice in požiralnika, driska in zaprtje. 27 28 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Slabost je neprijeten subjektiven občutek siljenja na bruhanje. Bruhanje pa je kompleksen živčno-mišični kompleks, ki privede do praznjenja želodčne vsebine skozi usta. Sta najpogostejša neželena učinka zdravljenja s citostatiki. če sta nenadzorovana, lahko privedeta do hudih presnovnih motenj, izčrpanosti, slabe prehranjenosti bolnikov , slabšanja počutja in celo do odklonitve zdravljenja. Citostatiki lahko delujejo preko različnih receptorjev , ki so: serotoninski, nevrokininski, dopaminski, glukokortikoidni, histaminski, opiatni, kanabinoidni in drugi. Nahajajo se v prebavilih in v osrednjem živčevju. Glede na to, kdaj se slabost in bruhanje pojavita, ju delimo na: • Akutna slabost in bruhanje Razvijeta se v prvih 24 urah po prejemu kemoterapije. Pojavita se lahko po nekaj minutah ali urah in sta navadno najhujša 5-6 ur po prejemu citostatikov . • Pozna slabost in bruhanje Razvijeta se v več kot 24 urah po prejemu kemoterapije, največkrat pri bolnikih, ki prejemajo močno emetogene citostatike. Najbolj sta izražena 2-3 dni po prejemu citostatika. • Anticipatorna slabost in bruhanje Nastopita pred prejemom novega ciklusa kemoterapije. Povzroči ju spomin na predhodno slabost ali bruhanje, pa tudi vonj, svetloba ali hrup prostora, kjer je bolnik že prejel kemoterapijo. Nastopita 3-4 ure pred predvideno kemoterapijo. • Kronična slabost in bruhanje Prisotna sta ves čas med ciklusi kemoterapije in tudi takrat, ko bolnik ni na citostatskem zdravljenju. Največkrat sta simptom napredovalega raka. Tveganje za razvoj in izraženost slabosti in bruhanja nista enaka pri vseh bolnikih, ki prejemajo kemoterapijo. Različna sta glede na vrsto in odmerek citostatika, spol, starost in druge lastnosti bolnikov. Slabost je pogostejša in bolj izražena pri bolnikih, mlajših od 50 let, in pri ženskah, manj pogosta pa pri moških, ki so daljše obdobje uživali alkohol. Danes imamo na voljo vrsto zdravil proti slabosti in bruhanju, s katerimi lahko v veliki meri preprečimo ali pa vsaj omilimo ta neprijetna neželena učinka. V grobem jih delimo na pet skupin: • antagonisti dopaminskih receptorjev (npr. klopromazin, haloperidol, metoklopramid), • antagonisti serotoninskih receptorjev (npr . ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron), • antagonisti nevrokininskih receptorjev (aprepitant), • glukokortikoidi, • benzodiazepini. Izbira zdravil proti slabosti je odvisna od vrste in odmerka citostatikov in značilnosti bolnika. Uporabljamo priporočene odmerke. Antiemetike dajemo 30-60 minut pred prejemom citostatikov, da bi preprečili akutno slabost in bruhanje, in nato še drugi in tretji dan po kemoterapiji, da bi preprečili pozno slabost in bruhanje. Pri nekaterih močno emetogenih citostatikih (npr . cisplatin) je treba nadaljevati z njimi do 5. dne po kemoterapiji. Če se ob priporočenih odmerkih kljub temu pojavi slabost ali bruhanje, dodamo antiemetik iz druge skupine. Pri anticipatorni slabosti, ki se razvije kljub ustreznemu antiemetskemu zdravljenju, je treba dodati še benzodiazepin. Bolnikom, ki prejemajo minimalno emetogene sheme, antiemetikov ne dajemo preventivno. Izguba apetita in sprememba okusa pogosto spremljata zdravljenje s citostatiki, še posebej, če slabost in bruhanje nista zadovoljivo nadzorovana in obvladana. Bolnikom hrana smrdi, pogosto tožijo, da ima kovinski okus. Ta neželen učinek je pogostejši in bolj izražen pri bolnikih z razširjeno Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega boleznijo in pa pri bolnikih z rakom v predelu glave in vratu. Privedeta lahko do izgube telesne teže in podhranjenosti. Vnetje sluznic Okvara sluznic (mukozitis) med citostatsko terapijo je pravzaprav vnetje, ki lahko zajame sluznico celih prebavil od ust do debelega črevesa. Povzročijo jo številni citostatiki, najpogosteje pa antraciklini, 5-fluorouracil, metotreksat v visokih odmerkih in drugi. Najpogosteje je prizadeta ustna sluznica (stomatitis). Navadno se razvije 3 do 7 dni po prejemu citostatikov. Traja en do dva tedna. Prvi znak je navadno rdečina in pekoč občutek na ustni sluznici. Temu lahko sledijo zelo boleče razjede, ki se pogosto okužijo z bakterijami in glivicami. Takrat so vidne bele obloge v ustih. Pridružijo se težave z žvečenjem hrane in požiranjem ter slinjenje. če je prizadeta tudi sluznica v požiralniku in želodcu, bolnik toži za bolečinami v predelu požiralnika in v žlički. O driski govorimo takrat, ko je iztrebljanje blata več kot tridnevno, to je obilnejše, blato pa je mehko ali tekoče. Citostatiki lahko povzročijo drisko preko različnih mehanizmov , eden pomembnejših je sprememba črevesne flore. Citostatiki, ki najpogosteje povzročijo drisko, so irinotekan in 5-fluorouracil, možna pa je tudi pri drugih citostatikih. Akutno drisko, povzročeno z irinotekanom, ugotovimo v prvih 24 urah po aplikaciji irinotekana, kasno pa običajno po treh do enajstih dneh. Za akutno drisko, ki je sekretorna, liolinergična, bo zdravnik predpisal atropin. Za zdravljenje kasne driske pri tem zdravilu ali pa drugih citostatikih pa je potrebno pitje rehidracijske raztopine in ustrezen dietni režim s pogostimi majhnimi, lahkimi in s kalijem bogatimi obroki (banane, prepečenec, riž, olupljena jabolka ipd.). Zdravnik bo predpisal loperamid, ki ga mora bolnik jemati po vsakem odvajanju, vendar ne več kot 48 ur, sicer se lahko razvije paralitični ileus. Zaprtje je redko iztrebljanje majhnih količin trdega blata, ki ga spremlja mučno napenjanje. Pogosto je posledica podpornih zdravil, ki jih uporabljamo za lajšanje posledic same bolezni (protibolečinska zdravila, predvsem opioidi), in pa zdravil za preprečevanje slabosti ob citostatskem zdravljenju (antiemetiki iz skupine antagonistov serotoninskih in nevrokininskih receptorjev). Med citostatiki zaprtost povzročijo vinka alkaloidi, cisplatin, oksaliplatin, taksani. Zaprtje največkrat odpravimo s kombinacijo nefarmakoloških in farmakoloških ukrepov. Med nefarmakološke ukrepe štejemo: uživanje tekočin - vsaj 8 do 1 O kozarcev dnevno, prehrana, bogata z vlakninami, ki jih je treba uvajati postopoma, da ne bi povzročili napenjanja in krčev, telesna aktivnost, krepitev trebušnih mišic. Med farmakološkimi ukrepi pa so na voljo volumska odvajala (seme indijskega trpotca), kontaktna odvajala (bisacodil, preparati sene, odvajalni čaj), ozmotska odvajala (sirup z laktulozo ali laktiol za diabetike). če ti ukrepi ne zadostujejo, je potrebno klistiranje, lahko tudi večkrat zaporedno do želenega učinka. že nekaj mesecev pa je na voljo zdravilo metilnaltreksonijev bromid, ki je selektivni antagonist perifernih mu-opioidnih receptorjev in je učinkovit pri zaprtosti, katere vzrok so opioidi. Daje se v obliki podkožnih injekcij. Neželeni učinki na kostni mozeg Zaradi delovanja citostatikov nastanejo okvare v dozorevanju krvnih celic, ki nastajajo iz matičnih celic v kostnem mozgu. Ta neželeni učinek imenujemo mielosupresija. Kaže se kot zmanjšanje števila eritrocitov (anemija), trombocitov (trombocitopenija), levkocitov (levkopenija) in podvrste teh - nevtrofilcev (nevtropenija). Mielosupresija se najpogosteje razvije 7.-14. dan po kemoterapiji, lahko pa tudi kasneje. Stopnja mielosupresije je odvisna od odmerka citostatika, pa tudi od morebitne prizadetosti kostnega mozga zaradi infiltracije z rakavimi celicami, sočasnega obsevanja kosti in starosti bolnika. Najpogosteje se razvije levkopenija z nevtropenijo. O levkopeniji govorimo, ko vrednost levkocitov v krvi pade pod vrednost 4 x 10 9 /1, o nevtropeniji pa, ko je vrednost nevtrofilcev manj kot 2 x 10 9 /1. če vrednost nevtrofilcev pade pod 1 x 10 9 /1, se poveča tveganje za okužbe, tako bakterijske kot tudi 29 30 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? glivične. Tveganje za okužbo narašča s stopnjo in trajanjem nevtropenije. Kemoterapijo moramo v takih primerih odložiti do normalizacije vrednosti nevtrofilcev. Če vrednost nevtrofilcev pade pod 0.5 x 10 9 /1, hkrati pa bolniku enkrat izmerimo temperaturo več kot 38.3 °C ali pa če ima bolnik telesno temperaturo več kot 38 °C več kot eno uro, govorimo o febrilni nevtropeniji, ki je življenje ogrožujoče stanje v onkologiji. Zaplet febrilne nevtropenije je lahko septični šok ali sindrom dihalne stiske (ARDS). Takšno stanje zato zahteva takojšnje učinkovite ukrepe. Bolnike takoj pričnemo zdraviti z empiričnim širokospektralnim antibiotičnim zdravljenjem, usmerjenim proti najverjetnejšim povzročiteljem okužbe. Zdravnik predpiše polne odmerke baktericidnih antibiotikov, ki so prilagojeni delovanju jeter in ledvic. Glede na prizadetost bolnika, pričakovano trajanje nevtropenije, prisotnost vnetja sluznic, driske in spremljajočih bolezni se zdravnik odloči bodisi za peroralno antibiotično zdravljenje doma ali pa hospitalizacijo in aplikacijo antibiotikov paranteralno. V namen preprečevanja febrilne nevtropenije, če je tveganje za nastanek te večje od 20 %, lahko bolniku predpišemo rastne dejavnike za nevtrofilce. Anemija se razvije zaradi zmanjšanega nastajanja eritrocitov in znižanja koncentracije hemoglobina. Bolnik toži za utrujenostjo, zaspanostjo. Hitro se zasope. Toži za vrtoglavostjo in občutkom hitrega bitja srca. Koža in vidne sluznice so blede. Ob hudi anemiji, ko bolnik toži za enim ali več opisanimi znaki in ko koncentracija hemoglobina pade pod 90 g/I, včasih pa tudi ob manj izraženi anemiji, se bo zdravnik verjetno odločil za transfuzijo eritrocitov ali pa predpisal rastni dejavnik za eritrocite (različne oblike eritropoetina ali darbpoetin). Zdravilo se aplicira v obliki podkožnih injekcij. Trombocitopenija je posledica motenega dozorevanja trombocitov. Mejna vrednost je 140 x 10 9 /I. Ob manjšem padcu vrednosti trombocitov bolnik navadno nima težav. Če pa vrednost trombocitov pade pod 20 x 10 9 /1, pa lahko to privede do krvavitve. Opazimo lahko krvavi rev iz nosu, krvav urin ali pa črno blato. Ob pregledu kože lahko najdemo pikčaste krvavitve po koži ali pa podplube. Takrat je nujno nadomeščanje trombocitov. Neželeni učinki na kožo Alopecija nastane zaradi delovanja citostatikov na hitro deleče se celice lasnega folikla. Mnogim bolnikom, predvsem tistim ženskega spola, je to mnogokrat najbolj moteč neželeni učinek. Citostatiki, ki jo skoraj vedno povzročijo so antraciklini, taksani, irinotekan in ifosfamid, v manjšem deležu bolnikov pa tudi etopozid, ciklofosfamid in topotekan. Včasih, predvsem pri zdravljenju s taksani, lahko izpadejo tudi trepalnice in obrvi. Kakšne stopnje bo alopecija (popolna ali delna) je odvisno od odmerka in načina dajanja citostatikov. Izguba las je lahko postopna in počasna, lahko pa se to zgodi v nekaj dneh, največkrat 2-3 tedne po prejemu prvega odmerka citostatikov. Bolnikom je treba razložiti, da je izguba las začasna. Lasje pričnejo ponovno rasti nekaj tednov po zaključeni kemoterapiji in se popolno obnovijo v 3-4 mesecih. Izgube ni moč preprečiti z dermatološkimi preparati. Pogosto lasje po zdravljenju postanejo gostejši in močnejši, vendar pa lahko spremenijo barvo in strukturo. Spremembe na nohtih so pogoste predvsem pri zdravljenju s taksani, vendar pa �i drugimi citostatiki. Nohti postanejo rjavkasti ali razbarvani ali pa se pojavi prečna razavost. So bolj lomljivi, okolica ležišča nohta postane pordela, obnohtna kožica pa razpokana in boleča. Noht lahko celo odstopi iz ležišča. Tudi te spremembe so začasne. Sindrom roka-noga, ki ga imenujemo tudi palmoplanarni eritem, je kožna reakcija, ki se pojavi na dlaneh in stopalih. Navadno je simetrična. Pojavi se pri do 40 % bolnikov, ki so zdravljeni s kapecitabinom, 5-fluoruracilom, liposomalnimi antraciklini, taksani, bleomicinom, mitomicinom, ciklofosfamidom, vinorelbinom. Nastane verjetno zaradi kopičenja citostatikov v akralnih predelih. Kaže se kot rdeča, boleča, lahko otekla koža na teh mestih. V hujših stopnjah se lahko razvijejo mehurji, luščenje kože in razjede. Ta kožna reakcija se lahko razvije od enega dne do treh tednov po Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega aplikaciji citostatika, pozdravi pa navadno v 7-1 O dneh. Bolnikom svetujemo uporabo krem s sečno kislino (Linola urea, Reconval, Eucerin). Pomagajo hladne kopeli. Težave ublaži udobna obutev. Dermatitis med zdravljenjem s citostatiki nastane, ker ti povzročijo alergijsko reakcijo tipa IV Ta se kaže kot ekcem s srbečim, rdečim vezikopapularnim izpuščajem. Tako reakcijo lahko povzročijo kapecitabin, 5-fluorouracil, bleomicin, gemcitabin, ifosfamid, metotreksat, ciklofosfamid, antraciklini, mitomicin, vinblastin in drugi. Učinkovito je zdravljenje s topičnimi in sistemskimi kortikosteroidi. Hiperpigmentacija lahko nastane ob zdravljenju z alkilirajočimi citostatiki, manj z drgimi. Nastane zato, ker ti lahko spodbudijo nastajanje melanina v melanocitih. Pojavi se nekaj tednov po začetku zdravljenja s citostatiki. Lahko je lokalizirana ali pa difuzna. Je reverzibilna in navadno izgine nekaj mesecev po končanem zdravljenju. Ker je veliko citostatikov fotosenzitivnih, se hiperpigmentacija lahko pojavi ali pa poslabša po izpostavitvi soncu. Pomemno je preprečevanje z izogibanjem izpostavljenosti soncu oz. ustrezna zaščita pred soncem. Zdravljenja ni. Fototoksični dermatitis se kaže kot srbeč izpuščaj na soncu izpostavljenih mestih. Nastane zaradi povečane občutljivosti na UV-svetlobo ob zdravljenju s številnimi citostatiki, kot so 5-fluoruracil, kapecitabin, taksani, metotreksat, vinka alkaloidi, mitomicin, DTIC, merkaptopurin. Svetujejo izogibanje izpostavljenosti soncu. Pomagajo mazila s kortikosteroidi ali pa sistemsko zdravljenje z njimi. Neželeni učinki na srce Neželeni učinki citostatikov na srce se lahko kažejo v treh oblikah: motnje srčnega ritma, spazem koronarnih arterij ali pa popuščanje srca. Motnje srčnega ritma, ki jih bolnik občuti kot neredno utripanje ali razbijanje srca, se lahko razvijejo med infuzijo citostatikov iz skupine taksanov, redko drugih. Spazme koronarnih arterij, ki jih bolnik občuti kot tiščanje za prsnico (lahko s širjenjem v vrat in levo roko ali zgornji del trebuha), lahko povzročijo: 5-fluorouracil, kapecitabin, cisplatin. Pri razvoju teh neželenih učinkov je treba prekiniti infuzijo zdravila in takoj obvestiti zdravnika, ki bo po potrebi predpisal ustrezna zdravila. Popuščanje srca se lahko razvije pri zdravljenju s citostatiki iz vrste antraciklinov. Večje tveganje za razvoj popuščanja srca pri zdravljenju s temi citostatiki imajo bolniki z že znano boleznijo srca in ožilja, vključno z arterijsko hipertenzijo, in pa starejši bolniki. Internist onkolog se bo odločil, ali je zdravljenje s temi zdravili varno. že pred uvedbo zdravljenja s citostatiki iz skupine antraciklinov je treba narediti ultrazvočno preiskavo srca ali pa merjenje iztisnega deleža levega prekata z izotopsko ventrikulografijo. Ob poslabšanju zmogljivosti bolnikov, težkem dihanju, močnem bitju srca ob naporu, kroničnem kašlju ali otekanju nog je treba pomisliti na ta neželen učinek, ki se lahko razvije tudi več mesecev in let po zdravljenju. Bolniki s popuščanjem srca potrebujejo ustrezno zdravljenje z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE zaviralci) in zaviralci beta receptorjev (beta blokatorji), po potrebi tudi z drugimi zdravili. Bolniki naj jedo manj slano hrano, skrbijo za telesno aktivnost in primerno telesno težo, izogibajo naj se cigaretam in alkoholu. Neželeni učinki na pljuča Neželeni učinki citostatikov na pljuča, ki nastanejo neposredno zaradi delovanja citostatikov, niso pogosti. Razvije se lahko pnevmonitis ali pa fibroza pljuč. Citostatik, ki te okvare lahko povzroči, je bleomicin. Pri drugih citostatikih je tovrstna okvara zelo redka. Večja verjetnost pojava teh težav je pri bolnikih, ki že imajo predhodno okvaro pljuč, kadilcih ali bolnikih, ki so bili predhodno obsevani na pljuča. Znaki pljučne toksičnosti so suh kašelj, težko dihanje (pri začetni okvari samo ob naporu, ob hujši tudi v mirovanju), lahko tudi zvišana telesna temperatura. Zdravljenje s citostatikom, ki je to stanje povzročil, je treba prekiniti. Pljučna funkcija se, če dovolj zgodaj odkrijemo ta neželeni učinek, v celoti popravi. 31 32 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Neželeni učinki na seči la Kažejo se lahko z delovanjem na ledvice ali pa sečni mehur. Citostatik, ki lahko povzroči poslabšanje delovanja ledvic preko okvare ledvičnih tubulov, je cisplatin. Pred aplikacijo cisplatina je zato vedno treba ugotoviti, kakšna je ledvična funkcija in ali se je med zdravljenjem poslabšala. Delovanje ledvic ocenimo z meritvijo vrednosti dušičnih retentov v krvi in izračunom očistka kreatinina. Bolnik, ki prejema cisplatin, potrebuje obilno hidracijo in infuzijo manitola, s katero spodbudimo diurezo, ki jo je treba skrbno nadzorovati. Nadomeščati je treba tudi magnezij in kalij, katerih nivo v krvi se lahko ob zdravljenju s cisplatinom preveč zniža. Metotreksat, še posebno v visokih odmerkih, lahko povzroči kristalizacijo v ledvičnih tubulih in ledvičnih izvodilih. Treba je skrbno spremljati kislosti (pH) urina, ker je nalaganje kristalov pospešeno v kislem okolju. Zato je potrebna obilna hidracija in alkalizacija urina pred, med in po infuziji tega citostatika ter terapija z alopurinolom, saj s tem te neželene učinke v veliki meri preprečimo. Pri visokih odmerkih metotreksata je treba meriti njegov nivo v krvi in pri koncentracijah, ki so višje od priporočenih, aplicirati levkovorin, ki je antidot temu citostatiku. Pri zdravljenju nekaterih visoko malignih ne-Hodginovih limfomov, kjer je masa bolezni velika, odgovor na terapijo pa hiter, se lahko razvije sindrom hitrega razpada tumorskih celic Razvijejo se elektrolitske motnje, ki so lahko vzrok odpovedi ledvic in motenj srčnega ritma, ki sta življenje ogrožajoča stanja. Tudi v takih stanjih je potrebna hidracija in alkalizacija, skrbno vodenje vnosa in iznosa tekočin, kontrola elektrolitov večkrat dnevno in po potrebi njihovo nadomeščanje. Včasih je potrebna dializa. Hemoragični cistitis nastane, ker metaboliti citostatikov, kot sta ifosfamid in ciklofosfamid, dražita sluznico sečnega mehurja in povzročita pekoče in krvave mikcije. Tudi pri tem neželenem učinku je izjemno pomembna obilna hidracija in pogoste ter dobre diureze. Bolniki hkrati s citostatikom prejemajo zdravilo uromiteksan, ki ščiti sluznico sečnega mehurja. Neželeni učinki na jetra Ker se veliko citostatikov razgrajuje v jetrih, lahko povzročijo okvaro jeter - so hepatotoksični. Okvara se kaže s porastom aktivnosti jetrnih encimov in s povišano koncentracijo bilirubina v serumu. Okvara je lahko prehodna, jetrna funkcija pa se v celoti popravi, ko prenehamo zdravljenje s hepatotoksičnim citostatikom. V redkih primerih pa se lahko okvara stopnjuje vse do ciroze jeter. Posebna previdnost je potrebna, če ima bolnik že okvarjena jetra, hepatitis ali redno uživa alkohol. Pozornost je potrebna tudi pri starejših bolnikih in tistih, ki uživajo druga zdravila, za katere je značilno, da lahko prav tako povzročijo okvaro jeter. Neželeni učinki na lokomotorni aparat Bolečine v mišicah in sklepih so značilen neželen učinek zdravljenja s taksani, manj z drugimi citostatiki. Najpogosteje se bolečine razvijejo drugi do tretji dan po prejemu citostatika in trajajo do enega tedna. Pomagajo že blagi analgetiki, kot je na primer paracetamol. Neželeni učinki na živčevje Čeprav imajo živčne celice dolgo življenjsko dobo in ne spadajo med hitro deleče, pa citostatiki vseeno lahko povzročijo neželene učinke, ki se kažejo bodisi v motnjah delovanja centralnega živčnega sistema (encefalopatija) ali pa okvarijo periferne živce (polinevropatija). Encefalopatijo lahko povzročijo ifosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil, cisplatin. Kaže se kot nemir z obdobji zmedenosti, s krči, z žariščnimi nevrološkimi izpadi, somnolenco in komo. Pomembno je, da zgodaj prepoznamo te znake. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega če bolnik, ki je na citostatskem zdravljenju, opisuje mravljinčenje na konicah prstov rok in nog, spremenjen občutek na dotik ter mraz in toploto, gluhost stopal in slabšo moč okončin, to najverjetneje pomeni, da se je razvila polinevropatija. Citostatiki, ki jo najpogosteje povzročijo, so: cisplatin, karboplatin, taksani, citostatiki iz skupine vinka alkaloidov. Cisplatin lahko povzroči slabši sluh. Večinoma se težave zmanjšajo ali pa povsem izzvenijo, ko prenehamo s citostatskim zdravljenjem. Redko ostanejo trajno. Neželeni učinki na gonade Pri mladih pomenopavznih ženskah citostatiki lahko povzročijo amenorejo. Ali se bo ta res razvila, je odvisno od vrste in odmerka citostatika, trajanja citostatskega zdravljenja in predvsem starosti. Amenoreja je navadno reverzibilna. Med amenorejo bolnice tožijo za oblivi vročine, potenjem in drugimi menopavznimi znaki. Med kemoterapijo in dve leti po njej odsvetujemo zanositev in priporočamo ustrezno kontracepcijo. Po tem obdobju je nosečnost varna. če bolnica zboli za rakom med nosečnostjo in potrebuje citostatsko zdravljenje, to zaradi teratogenosti lahko škoduje otroku v prvem tromesečju in je takrat treba nosečnosti prekiniti, medtem ko je kemoterapija varna v drugem in tretjem tromesečju. Pri moških nekateri citostatiki povzročijo dolgotrajno azoospermijo in lahko zmanjšajo možnost normalne spermatogeneze po zaključenem zdravljenju. Mlade moške zato pred kemoterapijo napotimo na kriokonzervacijo sperme, ki je že dolgo znan, uveljavljen in uspešen postopek ohranjanja plodnosti. Pri ženskah so metode shranjevanja jajčec ali dela jajčnika zaradi večje tehnične zahtevnosti postopka manj uspešne. Ostali neželeni učinki Bolniki, ki prejemajo kemoterapijo, pogosto tožijo za kronično utrujenostjo, ki jo opisujejo kot pomanjkanje energije, zaspanost in nesposobnost koncentracije. Te težave so pogostejše in bolj izrazite, če imajo bolniki razširjeno bolezen z velikim obsegom bolezni, če so slabo prehranjeni in slabokrvni. Med kemoterapijo se lahko razvijejo kognitivne motne, ki jih bolniki opisujejo kot težave s koncentracijo, motnje v spominu, pa tudi težje razumevanje včasih povsem preprostih stvari. Tem težavam se lahko pridruži še nespečnost, strah, tesnoba in depresija. Bolnikom lahko svetujemo različne sprostitvene tehnike, včasih pa je potrebna medikamentozna terapija (aksiolitiki in antidepresivi). Zaključek Citostatiki so tudi v obdobju, ko poznamo in uporabljamo vedno več tarčnih zdravil, še vedno zelo pomemben in nepogrešljiv del sistemskega zdravljenja. Zaradi načina svojega delovanja povzročajo tudi številne neželene učinke. Pomembno je, da jih tako zdravnik kot tudi medicinska sestra dobro poznata in spoznata pri vsakem posameznem bolniku. Tako je možno neželene učinke predvideti, jih preprečiti in učinkovito ukrepati, ko ti nastanejo. Literatura 1 . Adverse Effects of Treatments. V: De Vitta VT, Hellman S, Rosenberg SA eds. Cancer: Principles and practice of oncology. Philadelphia Lippincot; 2005: 2515-615. 2. Allen A. The cardiotoxicity of chemotherapeutic drugs. Semin Oncol 1992; 19:529-42. 3. Biegler KA, Chaoul MA, Cohen L. Cancer, cognitive impairment, and meditation. Acta Oncol. 2009;48(1 ): 18-26. Review. 33 34 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? 4. Borštnar S. Slabost in bruhanje pri bolnikih na sistemskem zdravljenju raka. Onkologija 2009; 13:51- 3. 5. Červek J. Metilnatreksonijev bromid-novo tarčno zdravilo, njegov pomen v paliativni oskrbi. Onkologija 2008; 2: 135-6. 6. Hildebrand J. Neurological complications of cancer chemotherapy. Curr Opin Oncol. 2006; 18(4):321-4. Review 7. Jezeršek Novakovič B, Pajk B. Febrilna nevtropenija: Onkologija 2009;13:32-6. 8. Kriesman H, Wolkove N. Pulmonary toxicity of antineoplastic therapy. Sem in Oncol 1992; 19:508- 20. 9. Naeim A, Dy SM, Lorenz KA, Sanati H, Walling A, Asch SM. Evidence-based recommendations for cancer nausea and vomiting. J Ciin Oncol 2008; 26 (23):2903-1 O. 1 O. Ocvirk J. Neželeni učinki zdravil za sistemsko zdravljenje raka na koži. Onkologija 2009;13:37- 40. 11. Pajk B. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja raka. Onkologija 2007; 11: 131-9. 12. Pryzant RM, Meistrich ML, Wilson E et al. Lang-term reduction in sperm count after chemotherapy with oand without radiation therapy for non-Hodgkins lymphomas. J Ciin Oncol 1993; 11 :239- 47. 13. Škrbine B. Driska in zaprtje. Onkologija 2009;13:47-50. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega ZDRAVSTVENA NEGA PRI NEŽELENIH UČINKIH ZDRAVLJENJA RAKA S CITOSTATIKI Marjana Bernot, Katarina Lokar, Sabina Hribernik, Marija Horvat, Gordana Lokajner, Denis Mlakar Mastnak, Amadeja Topole Povzetek Rak je sistemska bolezen. Zdravljenje s citostatiki še danes velja za zelo agresivno obliko zdravljenja - kljub dobri podporni in dopolnilni terapiji ter zdravstveni negi ves čas bolnikove obravnave. Vzrok so predvsem neželeni učinki citostatikov, ki se jih da v večji meri prepr ečiti ali vsaj omiliti. Medicinske sestre imajo pri preprečevanju neželenih učinkov zdravljenja raka s citostatiki pomembno vlogo. Ta se kaže z vključevanjem medicinskih sester v izvajanje zdravljenja s citostatiki in izvajanjem zdravstvene nege bolnika z rakom na sistemskem zdravljenju. Zelo pomembna vloga je tudi informiranje bolnikov; dajanje koristnih napotkov o ukrepih za preprečevanje neželenih učinkov ter učenje, kaj naj storijo, če se neželeni učinki pojavijo. V prispevku je navedena zdravstvena nega bolnikov glede na najpogostejše neželene učinke zdravljenja po obdobjih obravnave zdravljenja s citostatiki. Ključne besede: neželeni učinki citostatikov, zdravstvena nega bolnika med sistemskim zdravljenjem Uvod Zdravstvena nega bolnika, ki prejema sistemsko zdravljenje (v nadaljevanju SZ), velja danes za pomembno področje obravnave bolnika z rakom. Vemo, da je rak sistemska bolezen, in to vpliva na celostno obravnavo bolnika z rakom. Razvoj novih zdravil, načinov zdravljenja in obvladovanje neželenih učinkov zdravljenja vplivajo na razvoj onkološke zdravstvene nege. Zahteva po razvoju onkološke zdravstvene nege postavlja v ospredje nenehno izobraževanje in pridobivanje specializiranih znanj. Težave, ki jih pripisujemo neželenim učinkom zdravljenja s citostatiki, lahko s kvalitetno, visoko strokovno obravnavo obvladamo, omilimo ali celo preprečimo. SZ raka, kot je zdravljenje s citostatiki, zahteva dobro psihofizično pripravo bolnika na zdravljenje, strokovno obravnavo, spremljanje bolnika med zdravljenjem ter končno skrb in zdravstveno nego po končanem zdravljenju. Ta v zadnjem času dobiva velik pomen, pa ne samo zaradi hitrih odpustov bolnikov iz bolnišnice, ampak tudi zaradi vedno večjega števila ambulantnih obravnav bolnikov in razvoja dnevnih bolnišnic. Zdravstveno nego pri preprečevanju in obvladovanju neželenih učinkov zdravljenja raka s citostatiki zato delimo na: • zdravstveno nego bolnika pred SZ, • zdravstveno nego bolnika med SZ, • zdravstveno nego bolnika po SZ. 35 36 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Neželeni učinki delovanja citostatikov na gastrointestinalni trakt Zdravstvena nega bolnika s citostatsko terapijo, katere neželeni učinki se med drugimi odražajo tudi na gastrointestinalnem traktu, je zelo zahtevna. Medicinske sestre, ki ugotavljajo potrebe po zdravstveni negi, jo načrtujejo, izvajajo in vrednotijo, morajo biti strokovno usposobljene za zdravstveno nego bolnika, ki prejema citostatike in drugo sistemsko terapijo. Po nekaterih navedbah avtorjev v pregledani literaturi se gastrointestinalna toksičnost pojavi pri skoraj 100 odstotkih bolnikov na sistemski terapiji v katerikoli obliki in stopnji. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo slabost, siljenje na bruhanje in bruhanje Zdravstvena nega bolnika pred SZ Za obvladovanje tega neželenega učinka je že pred začetkom zdravljenja s citostatiki zelo pomembna dodatna psihična priprava nanj. še posebej za preprečitev anticipatornega sindroma potrebuje bolnik pred začetkom zdravljenja pogovor z zdravnikom in medicinsko sestro o možni slabosti in bruhanju. Bolnika poučimo o možnosti pojava slabosti, siljenja na bruhanje in bruhanja. Razložimo mu, da do tega pride zaradi posledice delovanja citostatikov na sluznico v predelu gastrointestinalnega trakta in na center za bruhanje v podaljšani hrbtenjači. Odziv na kemoterapijo se razlikuje od človeka do človeka in od citostatika do citostatika. Stopnja ter trajanje slabosti in bruhanja sta odvisna od vrste citostatika, odmerka in načina aplikacije citostatika, od starosti, spola, navad v zvezi z uživanjem alkohola (ljudje, ki ne pijejo ali pijejo zelo malo alkohola, so bolj nagnjeni k slabosti in bruhanju v času kemoterapije), potovalne slabosti, bruhanja v nosečnosti, anksioznosti, bruhanja pri predhodnih zdravljenjih s citostatiki. Bolniku razložimo, da je neželeni učinek pričakovan, da ga je skoraj vedno mogoče obvladati ali vsaj ublažiti, da se lahko pojavi že v prvih 24 urah po aplikaciji terapije ali kasneje, včasih pa celo pred terapijo s citostatiki. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe za zmanjševanje slabosti in bruhanja: • vodenje dnevnika, da ugotovi, kdaj je problem najbolj izrazit ter kaj problem poslabša, • vaje za sproščanje, globoko dihanje ali meditacijo v času slabosti, • uživanje hrane, ki ne obremenjuje želodca: toast, krekerji, jogurt, riž, krompir, pusto meso, mehko sadje blagega okusa, • pitje bistrih ali penečih tekočin, • izogibanje uživanju ocvrte, mastne hrane, začinjene in zelo sladke hrane ter hrane z močnim vonjem, • uživanje rednih obrokov ob istih urah, • uživanje hrane preden začuti lakoto, ker lahko lakota povzroči močnejši občutek slabosti, • počasno uživanje manjših obrokov, • pitje tekočin po požirkih preko dneva, izogibanje pitju tekočin med jedjo, • pripravljena hrana in pijača naj imata sobno ali nižjo temperaturo, • naj se ne sili k uživanju hrane, • po obrokih naj počiva, ker aktivnost lahko upočasni prebavo, • če se slabost pojavlja zjutraj, naj poje toast ali krekerje še v postelji, • obroke naj si pripravi vnaprej in jih zamrzne, da ne bo kuhal v času slabosti, oziroma naj mu v času slabosti kuhajo svojci, prijatelji, • če bruha, naj ne uživa hrane, dokler ni bruhanje pod nadzorom, • ko je bruhanje pod nadzorom, naj poskusi popiti manjšo količino vode, • ko je sposoben zadrževati v sebi bistre tekočine, naj poskusi zaužiti tekoče prehranske dodatke in postopoma preiti na običajno hrano. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega Zdravstvena nega bolnika med SZ Pomembna je zdravstvena vzgoja, nadzor in preprečevanje zapletov. Intervencije zdravstvene nege za zmanjševanje pojava slabosti in bruhanja so: • apliciramo premedikacijo po naročilu zdravnika pred aplikacijo citostatikov oz. po predpisani shemi zdravljenja, • uredimo bolnikovo bližjo okolico, • prilagodimo prehrano glede na stanje bolnika, • omejimo bolnikove fizične aktivnosti v času slabosti in bruhanja, • določimo primeren čas hranjenja glede na shemo zdravljenja, • apliciramo antiemetično terapijo pred obroki in v skladu z naročili zdravnika. Intervencije zdravstvene nege za zagotovitev varnosti in preprečevanje zapletov slabosti in bruhanja so: • pravočasno prepoznavamo znake slabosti in bruhanja, • opazujemo izbruhane vsebine, beležimo količino, barvo, konsistenco izbruhane vsebine, beležimo pogostost in jakost bruhanja, • vodimo bilanco tekočin, • opazujemo pojav znakov dehidracije: dnevno pregledujemo kožni turgor, vlažnost ustne sluznice, • vzamemo kri za spremljanje elektrolitov po naročilu zdravnika, • apliciramo infuzijo in elektrolite po naročilu zdravnika, • preprečujemo aspiracijo v fazi bruhanja s pravilnim položajem, • zagotavljamo neprestan nadzor nad stanjem bolnika in apliciramo antiemetično terapijo, • opazujemo pojav možnih neželenih učinkov antiemetične terapije, • spremljamo vitalne znake in zavest po bruhanju. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolnika opozorimo, da se mora obrniti na zdravnika ali medicinsko sestro v primeru hude slabosti, če bruha več kot en dan ali če mu je tako slabo, da ne more v sebi zadržati niti tekočine. Razložimo mu, da so antiemetična zdravila bolj uspešna oz. učinkovita pri preprečevanju slabosti in bruhanja kot pa pri zdravljenju že prisotnega simptoma. Zato je zelo pomembno, da se drži rednega jemanja predpisanih antiemetičnih zdravil tudi v primeru, ko mu ni slabo in ko ne bruha. Bolnika poučimo tudi o možnih neželenih učinkih antiemetičnih zdravil in morebitnih ukrepih za njihovo preprečevanje ali lajšanje. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo mukozitis (stomatitis, faringitis in ezofagitis) Zdravstvena nega bolnika pred SZ Pri bolniku že pred začetkom zdravljenja naredimo oceno stanja ustne votline (zobna gniloba, ognojki, bolezni dlesni, slabo prilegajoča se zobna proteza). Neodložljivo oz. nujno sanacijo zobovja je treba opraviti že pred pričetkom zdravljenja s citostatiki, ker je med samim zdravljenjem korekcija zobovja kontraindicirana zaradi morebitne nevtropenije in trombocitopenije. Bolnika poučimo o možnosti pojava mukozitisa ter o znakih in simptomih. Povemo mu, da citostatiki lahko povzročijo razjede v ustih in žrelu, ki lahko zakrvavijo ali se okužijo. Razložimo mu, da do tega pride zaradi delovanja citostatikov na hitro deleče se celice ustne votline, žrela in požiralnika. Povemo mu, da na pojav mukozitisa vplivajo številni dejavniki: vrsta in odmerek citostatika, nevtropenija, prisotnost rakave bolezni v sami sluznici, poleg citostatskega še lokalno radioterapevtsko zdravljenje, kjer je sluznica v obsevalnem polju, drugo sistemsko zdravljenje (steroidi), neustrezna ustna higiena, nezadostno uživanje tekočin, neurejeno zobovje, uporaba kemičnih iritantov (alkohol, tobak, kajenje, ustne vode), uporaba fizičnih iritantov (vroča, groba in močno začinjena hrana). 37 38 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Bolniku razložimo, da je neželeni učinek pričakovan, da ga je skoraj vedno mogoče obvladati ali vsaj ublažiti, da se ponavadi pojavi 5. do 14. dan po aplikaciji citostatikov. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe za preprečevanje mukozitisa: • pitje zadostne količine tekočine, ki vzdržuje vlažnost in svežost ustne votline, • uživanje visokoproteinske hrane, • naj ne uživa vročo, močno začinjeno hrano ali pijačo, • izogiba naj se uživanju alkohola, kajenju, • čiščenje zob po vsakem obroku, pred spanjem z mehko zobno ščetko oz. čiščenje zobne proteze, • uporabo zobne nitke odsvetujemo (nevarnost trombocitopenija, levkopenije, ... ), • spiranje ustne votline in grgranje z žajbljevim ali kamiličnim čajem, • pri ustni higieni naj se izogiba uporabi komercialnih ustnih vodic, ker vsebujejo sol in alkohol, • dnevno naj si pregleduje ustno sluznico. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenjevanje ustne sluznice: • ocenjujemo barvo, vlažnost, strukturo tkiva, prisotnost poškodb na ustnicah, jeziku in sluznici, • ocenjujemo spremembe v okušanju, glasu, sposobnosti požiranja ter prisotnost bolečine pri požiranju, • ocenjujemo količino in kakovost sline. Z zdravstveno nego ustne votline: • preprečujemo okužbe, • preprečujemo krvavitve iz dlesni, • preprečujemo poškodbe tkiva ustne votline, • vzdržujemo vnos hrane in tekočine, • zmanjšujemo zaplete neželenih učinkov na sluznice, kar omogoča zaključek načrtovanega zdravljenja. Intervencije zdravstvene nege za preprečevanje mukozitisa: • spodbujamo uživanje visokoproteinske hrane in zadostne količine tekočin (> 1500 ml/dan), kar omogoča regeneracijo ustne sluznice, • izvajamo aktivnosti zdravstvene nege za preprečevanje nastanka mukozitisa (tabela 1 ). Intervencije zdravstvene nege ob pojavu mukozitisa (tabela 1) so odvisne od stopnje stomatitisa po klasifikaciji WHO in od spremljajočih zapletov: • rahla rdečina in oteklina ustne sluznice, bolnik čuti rahlo pekočo bolečino, ima občutek neugodja (stadij 1 ), • rdečina in oteklina s posameznimi razjedami v sluznici, bolnik čuti pekočo bolečino in ima že težave pri žvečenju in požiranju hrane (stadij 2), • huda rdečina in oteklina z obsežnimi razjedami, ki zajemajo do 50 % ustne sluznice, bolnik ima hude bolečine, ne more žvečiti, požiranje je močno oteženo, s težavo govori (stadij 3), • huda rdečina in oteklina z obsežnimi globokimi in krvavečimi razjedami, ki zajemajo več kot 50 % ustne sluznice, bolnik ima hude bolečine, ne more se hraniti per os, ne more govoriti (stadij 4). Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega Tabela 1. Standardiziran načrt postopkov zdravstvene nege glede na stopnjo stomatitisa Ob obiskih in Hranjenje NE NE hranjenju DA DA DA DA Po vsakem Po vsakem Po vsakem hranjenju 1 0x/ hranjenju 1 0x/ hranjenju 12x/ dan+noč dan+noč dan+noč DA normalna normalna pasirana tekoča + parenteralna parenteralna prehrana prehrana p.p. NE NE DA DA DA NE NE DA 4x/dan DA 6x/dan DA 6/dan NE NE DA DA DA NE NE DA DA DA NE NE NE DA DA NE NE DA 3x/dan DA 3x/dan DA 3x/dan Bris ulceracij v ustni sluznici NE NE DA DA DA Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolnika opozorimo, da se mora obrniti na zdravnika ali medicinsko sestro v primeru, ko se v ustih pojavijo razjede, ki bolijo in onemogočajo uživanje hrane in tekočine. Bolnik naj doma opravlja dnevni pregled ustne votline. Pomembno je, da pozna znake in simptome mukozitisa, zato da zna o njih tudi poročati zdravstvenim delavcem. Bolnik naj doma izvaja ukrepe za preprečevanje mukozitisa po naših navodilih. Bolniku tudi razložimo, da je cilj preprečevalnih ukrepov ohranjati čisto, vlažno in nepoškodovano ustno votlino. V primeru, da se v ustih pojavijo razjede, bolniku poleg terapevtskih ukrepov glede na stadij stomatitisa svetujemo še: • uživanje hladne hrane ali hrane, ki ima sobno temperaturo, ker ne draži občutljiva usta in žrelo, • izbiro blagih, blažilnih jedi, npr. sladoleda, mlečnih šejkov, kašic za dojenčke, mehko sadje, pire krompir, kuhane žitarice, mehko kuhana ali zmešana jajca, skuto, makarone in sir, jajčno kremo, pudinge, želatino, • hrano lahko zmelje z mešalnikom, da jo bo lažje zaužil, 39 40 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? • naj ne uživa dražeče, kisle hrane, npr. paradižnikov, agrumov, sadnih sokov, začinjene ali slane hrane, grobih ali suhih živil, • naj dovolj pije, • če ima suha usta, naj sesa led, trde bombone brez sladkorja (ki ne pečejo), • suhe ustnice naj maže z vazelinom. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo diarejo Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava driske, ki se kaže kot odvajanje redkega ali tekočega blata večkrat dnevno, ki ga lahko spremljajo vetrovi, napihnjenost in krči v trebuhu. Povemo mu, da nekateri citostatiki lahko povzročijo drisko. Do tega pride zaradi delovanja citostatikov na hitro deleče se celice prebavnega trakta. Na pojav driske lahko v času kemoterapije vplivajo še številni drugi dejavniki: vrsta in odmerek citostatika, trajanje zdravljenja, tumor v prebavilih, sočasno SZ in obsevanje trebuha, nekatera antiemetična zdravila ter okužbe. Bolniku razložimo, da je neželen učinek pri določenih citostatikih pričakovan, da se ne pojavi pri vseh bolnikih ter da se navadno pojavi 24 do 96 ur po aplikaciji citostatika. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe ob pojavu diareje: • uživanje hrane z malo vlaknin, celuloze, maščob ter hrano z veliko pektina in kalija (zrele banane, avokado, vršički belušev, pesa, olupljena jabolka, riž, toast, bel kruh, rezanci, kuhano sadje brez lupine, jajca, krompir, piščanec in puran brez kože, ribe), • iz prehrane naj izloči živila, ki pospešujejo prebavo ali dražijo prebavni trakt (polnozrnata živila, oreščki, semena, kisle kumarice, sladice, surova zelenjava, mastna, ocvrta in začinjena hrana), • uživanje manjših obrokov večkrat dnevno, • pitje ingverjevega čaja, ki ima veliko pektina, • popije naj 8 do 1 O velikih kozarcev blage in bistre tekočine, ki vsebujejo vitamine, elektrolite in glukozo, npr. čista goveja juha, pravi čaj, športni napitki, • naj ne uživa mleka in mlečnih izdelkov, slivovega kompota, pomarančnega soka, • naj ne uživa alkohola, kave, tobaka, • hrana in pijača naj imata sobno temperaturo (vroča in hladna hrana lahko poslabšata diarejo), • perianalni predel naj si očisti z blagim milom in vodo po vsakem odvajanju (zmanjšuje možnost okužbe in draženje kože), • drži naj se predpisanega terapevtskega režima, • naj ne uporablja zdravil proti driski, ki so v prosti prodaji, ne da bi se prej posvetoval z zdravnikom. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenjevanje stanja: • ocenimo vzorec odvajanja blata (vodimo evidenco o številu stolic in jih ocenjujemo glede na barvo, konsistenco, volumen, vonj, spremljamo pojav vetrov, krčev, napetosti trebuha), • pozorni smo na prisotnost krvi ali sluzi v blatu, • pozorni smo na morebitno inkontinenco, • pozorni smo na pojav podhranjenosti, dehidracije, elektrolitskega neravnovesja, okužbe, bolečine, povišane telesne temperature, oslabelosti, vrtoglavice, • vzamemo anamnezo o spremembah prehranjevalnih navad, jemanja zdravil, potovanj, alternativnih zdravljenj. Intervencije zdravstvene nege pri diareji in preprečevanje zapletov diareje: • zagotavljamo visoko kalorično dietno hrano v obliki manjših in večkratnih obrokov, • vodimo evidenco zaužite hrane, Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega • vodimo tekočinsko bilanco, • bolnika dnevno tehtamo, • apliciramo predpisana zdravila, infuzije, parenteralno prehrano po naročilu zdravnika, • beležimo število stolic, količino blata in videz blata, • bolnika spodbujamo k pitju 3000 ml (oziroma predpisani količini) različnih tekočin dnevno, • spremljamo vitalne znakov, kožni turgor in vlažnost ustne sluznice, • pozorni smo na bolečino v trebuhu, krče in stanje kože v perianalnem predelu, • bolnika spodbujamo oziroma izvajamo higieno perianalnega predela po vsakem odvajanju blata, • preprečujemo vnetje perianalnega predela, • vzamemo kri, kužnine in sodelujemo pri drugih preiskavah po naročilu zdravnika, • bolniku omogočimo počitek. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolnika opozorimo, da je driska lahko nevarna, ker privede do dehidracije, podhranjenosti in elektrolitskega neravnovesja. Zato se mora obrniti na zdravnika ali medicinsko sestro v primeru, ko odvaja tekoče blato več kot 7-krat v 24 urah oziroma traja več kot 24 ur ali ob pojavu hude žeje, povišane telesne temperature, vrtoglavice, razbijanja srca, hudih trebušnih krčev, vodenih ali krvavih stolic, nadaljevanju driske kljub predpisanim zdravilom. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo obstipacijo Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava zaprtja, ki se kaže kot neredno in težavno odvajanje trdega in suhega blata, ki ga lahko spremljajo vetrovi, napihnjenost ter krči ali bolečine v trebuhu. Povemo mu, da nekateri citostatiki lahko povzročijo zaprtje. Na pojav zaprtja v času SZ vplivajo še številni drugi dejavniki: vrsta in odmerek citostatika, pomanjkanje gibanja, zmanjšan vnos hrane, zmanjšan vnos tekočin in dehidracija, povečano počivanje, depresivnost, okvara avtonomnega živčevja, nekatera antiemetična in analgetična zdravila. Bolniku razložimo, da je neželen učinek pri določenih citostatikih pričakovan in da se ne pojavi pri vseh bolnikih. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe ob pojavu zaprtja: • naj popije vsaj osem kozarcev tekočine dnevno, da bo blato mehkejše, • napitki naj bodo topli, • odsvetujemo mu pitje kave, pravega čaja in soka grenivke, ker učinkujejo kot diuretiki, • uživa naj hrano, bogato z vlakninami (otrobi, polnozrnat kruh in žitarice, surova in kuhana zelenjava, sveže in suho sadje, oreščki), • privošči naj si nekaj gibanja, pomaga lahko že sprehod ali bolj načrtna telovadba, o povečani aktivnosti naj se pogovori z zdravnikom, • naj ne uporablja odvajal in mehčalcev blata, ki so v prosti prodaji, ne da bi se prej posvetoval z zdravnikom. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenjevanje stanja: • ocenimo vzorec odvajanja blata (število stolic, količina, barva, konsistenca blata, spremljanje pojava krvi, vetrov, krčev, napetosti trebuha, uporaba odvajal in mehčalcev blata), • ocenimo prehranjevalni vzorec s poudarkom na vnosu tekočine in vlaknin, • ocenimo gibanje, stopnjo aktivnosti, • vzamemo anamnezo glede jemanja zdravil. 41 42 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Intervencije zdravstvene nege pri obstipaciji in preprečevanje zapletov obstipacije: • beležimo število stolic, količino blata in videz blata, • zagotavljamo hrano z veliko vlakninami, • bolnika spodbujamo k pitju 2000 do 3000 ml (oziroma predpisani količini) različnih tekočin dnevno, • bolniku omogočimo in ga spodbujamo h gibanju, • pozorni smo na znake dehidracije, • pozorni smo na znake paralitičnega ileusa (napihnjenost trebuha, odsotnost vetrov, bruhanje, odsotnost redne stolice), • pozorni smo na krvavitev ob defekaciji, • apliciramo odvajala, mehčalce blata in klizme po naročilu zdravnika, • bolniku omogočimo zasebnost pri odvajanju. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolnika opozorimo, da se mora obrniti na zdravnika ali medicinsko sestro, če ni šel na blato tri dni, ter da o težavah z odvajanjem blata poroča ob naslednji kontroli. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo anoreksijo Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolniku povemo, da večina citostatikov do neke mere povzroči pomanjkanje apetita in posledično izgubo telesne teže. Seznanimo ga še, da lahko na to vpliva tudi sama bolezen (sindrom topitve tumorja, disfagija, vzporedne ledvične in jetrne bolezni, bolečina). Bolniku razložimo, da je neželen učinek pričakovan in da nekateri citostatiki povzročijo hudo izgubo apetita, da je pomanjkanje apetita prehodno in da se z zaključkom zdravljenja apetit povrne, kar pa lahko traja nekaj tednov. Povemo mu, da je primerna prehrana v času SZ zelo pomembna, ker učvrsti telo, da se lahko bori z boleznijo in prenese samo zdravljenje. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe ob pojavu pomanjkanja apetita, s katerimi bo preprečil izgubo telesne teže: • tedensko tehtanje na isti tehtnici, ob podobni uri, • uživa naj več majhnih obrokov in prigrizkov, • uporablja naj majhne krožnike, saj bo tako imel občutek, da več poje, • uživa naj visoko beljakovinsko hrano (meso, mleko in mlečni izdelki, jajca, stročnice, oreščki, pudingi), • izogiba naj se hrani, ki hitro nasiti in povzroča napenjanje (brokoli, zelje, sadje, pijače z mehurčki), • popije naj deset kozarcev tekočine dnevno, • izogiba naj se pitju velikih količin tekočine z obroki, • je naj počasi, hrano naj dobro prežveči, • pripravo hrane naj načrtuje vnaprej, • preizkuša naj različne pristope pri uživanju in pripravi hrane (priprava in zamrzovanje hrane vnaprej, spreminjanje okolja, preusmerjanje pozornosti, uživanje nove vrste hrane, preizkušanje novih receptov, prihajanje k mizi neposredno pred obrokom, da se izogne vonjavam, ki jim zmanjšajo apetit), • po obrokih naj počiva, • na dan kemoterapije naj uživa lahke obroke, izogiba naj se uživanju hrane uro ali dve pred in po SZ. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenjevanje stanja: • ocenimo prehranski status, • vzamemo anamnezo glede vzorca prehranjevanja, katera hrana mu odgovarja in katera se mu upira, glede sposobnosti nakupa in priprave hrane, Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega • ocenimo stanje kože, las, ustne votline, zobovja, mišičnega tonusa, • pozorni smo na krvne izvide. Intervencije zdravstvene nege pri anoreksiji in preprečevanje zapletov anoreksije: • vodimo evidenco vnosa hrane in tekočine, • zagotavljamo visoko kalorično in visoko beljakovinsko prehrano, • omogočamo hrano po želji, večje število manjših rednih obrokov ter prehranske dodatke, • bolnika spodbujamo k uživanju hrane, • odsvetujemo preveliko uživanje tekočin pred in z obroki hrane, • bolniku zagotovimo udobje in počitek po hranjenju, • apliciramo predpisane analgetike 30-60 minut pred obrokom, • poskrbimo za ustno higieno pred obrokom in po njem, • bolnika namestimo v udoben položaj za hranjenje in v prostoru zagotovimo mir, • pozorni smo na znake dehidracije, suhih ust, zvišane telesne temperature, • bolnika tedensko tehtamo, • apliciramo zdravila in enteralno hrano po naročilu zdravnika, • odvzamemo kri in sodelujemo pri drugih preiskavah po naročilu zdravnika, • povežemo se s kliničnim dietetikom. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolnik naj o težavah z apetitom in o dejavnikih, ki zmanjšujejo apetit (utrujenost, anemija, razjede v ustih), poroča ob naslednji kontroli zdravniku ali medicinski sestri. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo motnje v okušanju Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolniku povemo, da citostatiki in tudi sama bolezen do neke mere povzročijo spremembe v okušanju in vonju hrane, ki se kažejo kot slabo oziroma pojemajoče zaznavanje okusov ali kot popačeno zaznavanje okusov. Pojavi se odpor ali želja po sladki hrani, do hrane z grenkim okusom, odpor do paradižnika, govedine in svinjine ter kovinski okus v ustih. Na pojav motnje v okušanju vplivajo še številni drugi dejavniki: prisotnost maligne bolezni v ustni votlini, v nekaterih primerih izločanje tumorskih substanc, ki vplivajo na spremembe v zaznavanju okusov, oralne infekcije (kandidiaza), suha usta, kirurški posegi na jeziku, zdravljenje z radioterapijo, pri katerem je jezik v obsevalnem področju, slaba ustna higiena. Bolniku razložimo, da je neželen učinek pričakovan, da se pojavi le pri nekaterih bolnikih, da je pri nekaterih citostatikih bolj izrazit ter da je težava prehodna. Traja lahko ves čas SZ, včasih tudi dlje, ponavadi izzveni v nekaj tednih po SZ. Razložimo mu, da se problem pojavi, ker citostatiki poškodujejo celice v ustih, ki nam povedo, kakšen okus ima hrana. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe ob pojavu sprememb v okušanju in vonju: • srkanje bistrih, hladnih tekočin po slamici (voda, sokovi, limonada, zeliščni čaji), • uživa naj marinirano meso, ker marinada prikrije kovinski okus, • pije naj tekočine pri obroku, da odplakne slab okus po hrani, sadni napitki se dobro obnesejo, kava in pravi čaj pa ne, • uživanje hladne hrane, ker ima manj močan vonj (sir, mlečni napitki, tuna, jajca, hladna perutnina), • lizanje trdih bombonov in uživanje svežega sadja odstrani slab okus v ustih, • uživanje sladkih živil prikrije kovinski okus, 43 44 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? • pri kovinskem okusu naj uživa hrano s plastičnim priborom in s plastičnih krožnikov, • pred obrokom in po njem naj opravi ustno nego, • če je problem v zmanjšanem zaznavanju vonja, mu svetujemo uživanje hrane z izrazitimi vonji, okusi, lahko bolj začinjeno hrano, če ni to glede na njegovo stanje prepovedano, hrana pa naj bo topla, ker ima tako bolj izrazit vonj, • odsvetujemo mu kajenje. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenjevanje stanja: • ocenimo prehranski status, • vzamemo anamnezo glede vzorca prehranjevanja, katera hrana mu odgovarja in katera se mu upira. Intervencije zdravstvene nege pri spremembah v vonju in okusu hrane, ki morajo biti prilagojene specifičnim problemom bolnika: • bolniku omogočamo uživanje hrane z izrazitimi vonji, okusi, lahko bolj začinjeno hrano, če to glede na njegovo stanje ni prepovedano, • vodimo evidenco vnosa hrane in tekočine, • bolnika tedensko tehtamo, • omogočamo hrano po želji, • bolnika spodbujamo k uživanju hrane, • svetujemo uživanje tekočine z obroki hrane, • hrano serviramo vročo, da obdrži vonj in aromo, oziroma hladno, da ima manj izrazit vonj, • poskrbimo za ustno higieno pred obrokom in po njem, • ocenimo stanje vlažnosti ustne sluznice; ob pomanjkanju sline svetujemo pitje tekočine med hranjenjem ali uporabe umetne sline, če je treba, • po potrebi se povežemo s kliničnim dietetikom. Zdravstvena nega bolnika po SZ Motnje v okušanju in vonju lahko povzročijo pomanjkanje apetita in podhranjenost, zato naj bolnik o težavah poroča ob naslednji kontroli zdravniku ali medicinski sestri. Neželeni učinki delovanja citostatikov na kostni mozeg (m ielosu presija) Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo padec levkocitov Levkopenija je zmanjšano število belih krvnih telesc oziroma levkocitov (granulociti, limfociti, monociti) v krvi pod 4 x 10 9 /I krvi, kar ima lahko za posledico padec odpornosti in pojav okužb. Levkopenija je posledica zmanjšane tvorbe belih krvnih celic v kostnem mozgu. Vzrok levkopenije pri bolniku z rakom je lahko zdravljenje s citostatiki, obsevanjem ali infiltracija kostnega mozga. Pri obravnavi bolnika je predvsem pomembno absolutno število nevtrofilnih granulocitov. Pri zmanjšanju teh pod 2 x 10 9 /1 krvi govorimo o nevtropeniji. Z naraščanjem stopnje nevtropenije se tveganje za okužbo veča: • 1,5 x 10 9 /I krvi ali več= ni večjega tveganja, • 1,0 - 1,499 x 10 9 /I krvi = majhno tveganje, • 0,5 - 0,999 x 10 9 /I krvi = zmerno tveganje, • pod 0,5 x 10 9 /I krvi = visoko tveganje. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega če nevtropenijo 1,0 x 10 9 /I krvi spremlja povišana telesna temperatura nad 38 °(, govorimo o febrilni nev­ tropeniji. Febrilna nevtropenija je urgentno stanje. če ni zdravljena, je lahko za bolnika smrtno nevarna. Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava neželenega učinka padca levkocitov oz. levkopenije. Razložimo mu, da levkociti skrbijo za odpornost organizma in nas ščitijo pred nastankom okužb. Opozorimo ga, da je pozoren na znake padca levkocitov in na znake okužbe. Lahko bo opazil znake: zvišanje telesne temperature, mrzlica, potenje, bolečine v mišicah in kosteh, kašelj, boleče grlo, gnojni izpljunek, oteženo dihanje, pogosto pekoče odvajanje vode, utrujenost, brezvoljnost, vnetne spremembe na koži in sluznicah (bolečina, oteklina, rdečina, izcedek), driska, neobičajen izcedek iz nožnice ali srbenje nožnice, bolečine v trebuhu, zmedenost ali vrtoglavica. Bolniku razložimo, da je neželeni učinek pričakovan, najbolj izražen 7 .-14. dan po SZ, ter da izzveni v 21-28 dneh. Zato je v tem času veliko bolj občutljiv in lahko hitreje zboli. Zelo pomembna je zdravstvena vzgoja, nadzor in spremljanje bolnika. Opozorimo in poučimo ga, da: • vzdržuje osebno higieno, zlasti higieno rok, še posebej pred jedjo in po uporabi stranišča, • izvaja ustno nego po vsakem obroku oziroma pogosteje (uporablja naj mehko zobno ščetko, ki ne bo ranila dlesni), usta naj spira z žajbljevim ali kamiličnim čajem, • brije naj se le z električnim brivnikom, • ženske naj v času menstrualne krvavitve uporabljajo higienske vložke, • popije dovolj tekočin, običajno med SZ več kot ponavadi (1500-2000 ml/dan), • uživa polnovredno, visoko kalorično hrano, bogato z beljakovinami, vitamini, minerali, • redno odvaja blato, saj se tako izogne poškodbam rektalne sluznice, ki lahko nastanejo zaradi napenjanja, • meri temperaturo le pod pazduho, ne rektalno, • se izogiba potencialnim virom okužbe, kot so: osebe prenašalke obolenj (bakterijskih infekcij, herpes zoostra, herpes simplexa, prehladov, gripe ... ), in stikom z živalskimi izločki, • naj ne obiskuje zobozdravnika, ne da bi se o tem prej posvetoval z lečečim onkologom, • se ob povišani temperaturi nad 38 °C, tudi če ni drugih znakov okužbe, takoj (podnevi ali ponoči) posvetuje z osebnim zdravnikom oz. nujno medicinsko pomočjo. Zdravstvena nega bolnika med SZ in zdravstvena nega ob nevtropeniji Pomembna je zdravstvena vzgoja, nadzor in spremljanje bolnika. Poznati moramo stopnje nevtropenije in tveganje za okužbo. Pri zmanjšanem absolutnem številu nevtrofilnih granulocitov pod 1,0 x 10 9 /I krvi in povišani telesni temperaturi nad 38 °C (febrilna nevtropenija), govorimo o urgentnem stanju zaradi možnih zapletov okužb, kot so septični šok ali sindrom akutne dihalne stiske. V tem stanju je bolnikovo življenje ogroženo. Izvajamo splošne ukrepe, ki so potrebni pri bolniku z nevtropenijo in so usmerjeni k zmanjšanju možnosti nastanka okužb. To so: • Poudarjen pomen osebne higiene, zlasti rok bolnika in zdravstvenega osebja. Temeljito umivanje ali razkuževanje odstrani bakterije in s tem zmanjša možnost prenosa mikroorganizmov. • Bolnika poučimo o pomenu izvajanja temeljite ustne higiene. Ob slabši odpornosti je velika nevarnost stomatitisa, ki ga povzročijo mikroorganizmi v ustih. • Skrb za pogosto in temeljito anogenitalno nego. Bolniku odsvetujemo kopanje v kadi in razne kopeli. • Bolnik naj skrbi za zdravo, nepoškodovano kožo, saj je tako zagotovljena naravna bariera pred vdorom mikroorganizmov. Pri bolniku, pri katerem lahko nastane razjeda zaradi pritiska, smo pozorni zlasti na preprečevalne ukrepe. Bolniku svetujemo uporabo blagih losjonov. Naj ne obrezuje in ne trga kožice okoli nohtov. Naj ne stiska mozoljev. 45 46 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? • Bolnik naj bo pozoren, da se ne ureže, vbode ali opraska. če se to zgodi, naj rano takoj umije s toplo vodo in milom ter očisti z razkužilom. • Pomembno je vzdrževanje primerne tekočinske bilance. Ustrezna hidracija pomaga vzdrževati ustrezen krvni pretok in prenos hranil do tkiv. Primerna diureza zmanjša zastoj urina in posledično kolonizacijo patogenih mikroorganizmov v urinarnem traktu. Pri bolniku spremljamo in smo pozorni na vse motnje v uriniranju (smrdeč urin, hematurija ... ). • Izvajamo ukrepe za preprečevanje zastoja respiratornih izločkov (dihalne vaje, inhalacije) in s tem zmanjšamo tveganje za nastanek okužbe respiratornega trakta. • Pri bolniku ohranjamo optimalni status prehranjenosti, ki pripomore k normalni funkciji imunskega sistema. • Po naročilu zdravnika hrani dodajamo vitamine in minerale. V primeru nevtropenije bolniku uvedemo nevtropenično dieto, saj lahko vnos neprimerno obdelane ali surove hrane pri bolniku povzroči drisko, ki je v takem stanju bolnika lahko smrtno nevarna. • Preprečujemo obstipacijo z blagimi odvajali, uporaba svečk in klistirjev ni priporočljiva. • Bolnika zaščitimo pred živalskimi izločki in okuženimi ljudmi. • Izogibamo se invazivnim posegom, če le niso nujni (kateterizacija mehurja, venozne in arterijske punkcije, injekcije ... ). Če so posegi neizogibni, uporabimo stroge aseptične tehnike, da zmanjšamo vnos patogenih klic v telo. • Vsa vbodna mesta moramo kontrolirati vsak dan zaradi morebitnih znakov vnetja. Preveze pri CVK opravimo vsak drugi dan. Na mestu aspiracije ali biopsije kostnega mozga naj bo suha obveza vsaj 24 ur. • Pomembno je vzdrževanje prehodnosti drenaže iz morebitnih ran in po potrebi menjava oblog. Ohranjanje čistih in suhih prevez prepreči nalaganje in zastoj drenaže in posledično zmanjša tveganje za okužbo. • Bolniku moramo zagotoviti počitek, saj so bolniki z nevtropenijo nagnjeni k utrujenosti, vendar mu hkrati svetujemo zmerno aktivnost, ki ohranja kondicijo telesa. • V primeru hude nevtropenije bolnika osamimo in mu omogočimo izolacijo od ostalih bolnikov. • Bolniku nudimo psihično podporo, s čimer mu zmanjšamo strah in neugodje. V primeru febrilne nevtropenije izvajamo vse ukrepe, ki veljajo za nevtropenijo in dodamo še naslednje: • poostrimo nadzor nad spremljanjem vitalnih funkcij; telesno temperaturo merimo 3x/dan. 2x/dan spremljamo krvni tlak in pulz, po naročilu zdravnika tudi pogosteje, • skrbimo za uravnoteženo bilanco tekočin, • spremljamo bolnikovo splošno počutje, • pozorni smo na klinične znake okužbe (temperatura, mrzlica, potenje ... ), • izvajamo diagnostično terapevtski načrt bolnika. Po naročilu zdravnika bolniku vzamemo kri in kužnine na različne povzročitelje (hemokulturo, sputum, bris žrela, nazofaringsa, kože, analnega predela, urinokulturo, koprokulturo, likvor ob lumbalni punkciji, abdominalni oz. plevralni punktat, serologijo za viruse), • bolniku damo predpisana zdravila (antibiotike, antimikotike, antivirusna zdravila, rastne dejavnike) v rednih, predpisanih presledkih, s čimer zagotovimo ustrezno in kontinuirano koncentracijo zdravila v krvi. lntravenska aplikacija ima prednost pred oralno zaradi splošne prizadetosti bolnika in slabše resorpcije. Infuzijski sistem menjamo vsaj 1 x/dan ali pogosteje, • vodimo natančno zdravstveno in negovalno dokumentacijo. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolnika opozorimo, da mora ob povišani telesni temperaturi nad 38 °c ali več takoj k zdravniku. Za znižanje telesne temperature naj ne uporabi nobenega zdravila, ne da bi se o tem posvetoval z zdravnikom. Zdravnik mu bo vzel kri in na podlagi izvidov določil terapijo. Svetujemo mu, da tudi po zaključeni terapiji, ko še obstaja nevarnost nevtropenije, ne hodi med večje skupine ljudi v zaprtih prostorih ali prihaja v stik z ljudmi ali živalmi, ki imajo znake okužbe. Iz prostorov, kjer se največ zadržuje, Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega naj bolnik odstrani rože v vazi oz. se izogiba stika z njimi, ker so lahko vir mikroorganizmov. Doma naj skrbi za redno prezračevanje in higieno prostorov. Bolniku svetujemo, da se ne odloči za cepljenje, ne da bi se o tem predhodno posvetoval z zdravnikom. Svetujemo mu, da večkrat čez dan počiva. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo padec eritrocitov Anemija je posledica zmanjšane sposobnosti krvi za prenos kisika zaradi zmanjšane celotne mase eritrocitov v krvnem obtoku in je nivo hemoglobina pod 120 g/1 krvi. Simptomi anemije se pri počasi nastajajoči anemiji pojavijo pri vrednostih Hb pod 70 g/1 krvi, sicer pa so simptomi poleg vrednosti Hb odvisni tudi od starosti bolnika in stanja njegovega kardiorespiratornega sistema. Tako kot vse krvne celice tudi eritrociti nastajajo v kostnem mozgu. Anemija je posledica zmanjšane tvorbe eritrocitov v kostnem mozgu. Vzrok anemije pri bolniku z rakom je lahko zdravljenje s citostatiki, obsevanje ali infiltracija kostnega mozga. Najpogostejši simptomi anemije so s strani srca in ožilja ter centralnega živčnega sistema: vrtoglavica, omotica, oslabelost, preutrujenost, razdražljivost, splošna oslabelost zaradi hipoksije tkiv, bleda koža, oteženo dihanje, tahikardija (zaradi kompenzacijskih mehanizmov, ki vključujejo povečano srčno in respiratorno aktivnost). Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava neželenega učinka padca eritrocitov oz. anemije (slabokrvnosti). Razložimo mu, da je naloga eritrocitov prenos kisika do celic. Opozorimo ga, da mora biti pozoren na znake padca eritrocitov in posledično anemije: utrujenost, glavobol, vrtoglavica, omotica, razdražljivost, splošna oslabelost... Razložimo mu, da so našteti znaki lahko izraženi zaradi hipoksije tkiv, ki nastane ob padcu eritrocitov. Bolnik bo lahko imel oteženo dihanje, bo bled in tahipnoičen. Bolniku razložimo, da je neželen učinek pričakovan, najbolj izražen 7.-14. dan po SZ, ter da izzveni v 21-28 dneh. Poučimo ga, kako zmanjša možnost nastanka stranskega učinka. Svetujemo mu, da uživa polnovredno, raznovrstno prehrano, ki vsebuje dovolj beljakovin, mineralov in vitaminov (mleko, meso, jajca, ribe, stročnice, suhe slive, lešniki, mandeljni). Pred aplikacijo terapije po naročilu zdravnika bolniku vzamemo kri, spremljamo vrednost E, Hb in Ht v periferni krvi. Zdravstvena nega bolnika med SZ Pomembna je zdravstvena vzgoja, nadzor in spremljanje bolnika. Zdravila za sistemsko zdravljenje bolniku apliciramo po predpisanem protokolu, ki je dorečen za posamezno citostatsko shemo. Zavedati se moramo, da lahko z nepravilno aplikacijo citostatika vplivamo na bolj izražen učinek anemije. Zdravstvena nega bolnika po SZ Po zdravnikovem naročilu spremljamo vrednosti E, Hb in Ht v periferni krvi. Bolnika opazujemo in smo pozorni na morebiten pojav krvavitev kot možen vzrok za anemijo (hematurije, melene, hemoptize). Nadzorujemo vitalne funkcije (pulz, dihanje, krvni tlak). Po zdravnikovem naročilu apliciramo transfuzijo eritrocitov ali injekcijo eritropoetina, ki v telesu spodbuja nastajanje eritrocitov. Ukrepamo glede na klinične znake, ki jih ima bolnik. Bolniku omogočimo počitek in mu odsvetujemo prekomerno fizično aktivnost, saj se z njo poveča poraba kisika v celicah. Svojo dejavnost naj omeji le na najnujnejša in najpomembnejša opravila. če je treba, mu nudimo fizično pomoč pri hoji in osebni higieni. Bolniku svetujemo, da po odpustu iz bolnišnice, v primeru pojava znakov prekomerne utrujenosti, zmedenosti ali slabe koncentracije, zaspanosti itd. obišče svojega osebnega zdravnika. Pri izraženih znakih utrujenosti naj prosi svojce in prijatelje, da mu priskočijo na pomoč pri gospodinjskih opravilih, nakupih v trgovini, varstvu otrok ... Če so ležali ali sedeli, jim svetujemo počasno vstajanje, da se izognejo omotici. Bolniku svetujemo, da vodi dnevnik o aktivnostih preko dneva in o tem, katera opravila so ga še posebej utrudila. 47 48 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo padec trombocitov Trombocitopenija je zmanjšano število krvnih ploščic oz. trombocitov v krvi pod 140 x 10 9 /1. Manjše kot je število trombocitov v krvi, večja je nevarnost za krvavitve: • 100 x 10 9 /I ali več = ni večjega tveganja, • 50-100 x 10 9 /I = majhno tveganje, • 20-50 x 10 9 /I = zmerno tveganje, • pod 20 x 10 9 /I = visoko tveganje. Tako kot vse krvne celice tudi trombociti nastajajo v kostnem mozgu. Trombocitopenija je posledica zmanjšane tvorbe trombocitov v kostnem mozgu. Vzrok trombocitopenije pri bolniku z rakom je lahko zdravljenje s citostatiki, obsevanje ali infiltracija kostnega mozga. Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava neželenega učinka padca trombocitov. Razložimo mu, da trombociti pomagajo pri strjevanju krvi in zaustavljanju krvavitev. Opozorimo ga, da je pozoren na znake padca trombocitov in posledično na: krvavitve ali podplutbe pod kožo, drobne rdeče pike na koži (pikčaste krvavitve), krvav urin, spontane krvavitve iz dlesni ali nosu, krvavo blato, črno ali smolasto blato, krvavitev iz vreznin, prask ali vbodnin, ki se ne ustavijo, močnejše menstrualne krvavitve, bruhanje, ki je videti kot kavno zrno, glavoboli in morebitne spremembe zavesti. Bolniku razložimo, da je neželen učinek pričakovan, najbolj izražen 7.-14. dan po SZ, ter da izzveni v 21-28 dneh. Razložimo mu, da za večino manjših krvavitev, ki se bodo pojavile, ni treba posebej obiskati zdravnika. Običajno je potreben daljši čas, da se krvavitve iz ranic ustavijo. Zdravnika mora obiskati le, če se katerakoli krvavitev ne ustavi po desetih minutah. Modrice, ki se lahko pogosteje pojavijo, so grde na pogled, ne predstavljajo pa resnega problema. Zelo pomembna je zdravstvena vzgoja, nadzor in spremljanje bolnika. Za preprečevanje poškodb na koži in sluznicah prebavnega, respiratornega in uropoetskega trakta mu svetujemo: • za nego ust naj uporablja mehko zobno ščetko, • ustnice naj si maže z vazelinom in s tem prepreči izsušitev in razpoke, • preprečuje naj nastanek vreznin, vbodnin ali prask, • moški naj za britje uporablja le električni brivnik, saj je možnost poškodb manjša, • nohte naj ima kratko pristrižene, • odsvetujemo mu prekomerno fizično aktivnost in gibanje, saj lahko padec ali udarec povzročita hematom ali sprožita krvavitev, • naj skozi nos ne izpihuje premočno, naj si ga raje le obriše, • nosi naj mehka, udobna oblačila in obutev, • pije naj zadostno količino tekočin, • naj ne obiskuje zobozdravnika, ne da bi se o tem prej posvetoval z lečečim onkologom. Pozorni moramo biti, da bolnik redno odvaja blato. Svetujemo mu, da uživa polnovredno, raznovrstno prehrano, ki vsebuje dovolj vlaknin in tekočin. Izogiba naj se močnih začimb in alkohola. če je bolnik nagnjen k obstipaciji, mu svetujemo uporabo blagih odvajal, ki zagotavljajo mehko blato. Bolniku svetujemo, da v času zdravljenja ne uživa nobenih zdravil, še posebno tistih, ki vplivajo na strjevanje krvi, ne da bi se prej posvetoval z zdravnikom. Pred aplikacijo terapije po naročilu zdravnika bolniku vzamemo kri in spremljamo vrednost trombocitov v periferni krvi. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega Zdravstvena nega bolnika med SZ Pomembna je zdravstvena vzgoja, nadzor in spremljanje bolnika. Zdravstvena nega bolnika po SZ Po zdravnikovem naročilu spremljamo vrednost trombocitov v periferni krvi. če je možno, zmanjšamo pogostost vbodov v veno ali mišico. Uporabljamo tanke igle in po injiciranju čvrsto pritisnemo na vbodno mesto 3-5 minut. Če krvavitev iz vbodnega mesta ne preneha, damo nanj peščeno vrečko in obvestimo zdravnika. Bolnika opazujemo in smo pozorni na morebiten pojav spontanih krvavitev, do katerih lahko pride pri padcu trombocitov pod 20/mm 3 • Pravočasno poskrbimo za rezultate testov za prikrite krvavitve v blatu, urinu in sputumu. V primeru epistakse naj bolnik zviša položaj zgornjega dela telesa in rahlo stisne obe nosnici. če traja krvavitev več kot deset minut, o tem obvestimo zdravnika. Izogibamo se uporabi klistirja, rektalnih svečk, grobih laksativov in rektalnega merjenja telesne temperature, ker lahko poškodujejo sluznico in izzovejo krvavitev. Izogibamo se uporabi urinskega katetra, črevesnih cevk in vaginalnih svečk, če to ni nujno. Bolnice naj bodo pozorne na količino in gostoto menstrualne krvi. Namesto tamponov, ki lahko poškodujejo vaginalno sluznico, naj raje uporabljajo higienske vložke. če ima bolnik terapijo s steroidi, naj jih uživa z mlekom in mlečnimi proizvodi. Nadzorujemo vitalne funkcije (pulz, dihanje, krvni tlak). Po zdravnikovem naročilu apliciramo transfuzijo koncentriranih trombocitov in eritrocitov. Ukrepamo glede na klinične znake, ki jih ima bolnik. Bolniku omogočimo spanje in počitek ter mu nudimo psihično podporo. če je vrednost trombocitov pod 50 x 10 9 /1 krvi, bolniku odsvetujemo spolne odnose. Sicer priporočamo uporabo lubrikantov na vodni osnovi in nežne spolne odnose. Bolniku svetujemo, da po odpustu iz bolnišnice vodi dnevnik o pojavu krvavitev ali podplutb in ob pojavu, glede na stopnjo opisane nujnosti (razloženo v ZN bolnika pred SZ točka 2), o tem obvesti osebnega zdravnika, ki bo bolnika glede na stopnjo prizadetosti usmeril na lečečega onkologa. Nujno pa mora bolnik obvestiti osebnega zdravnika v primeru suma na notranje krvavitve, po padcih ali udarih v glavo. Neželeni učinki delovanja citostatikov na lase, kožo in nohte Najpogostejše sistemske kožne spremembe so izpadanje las (alopecija), obarvanost kože in nohtov (hiperpigmentacija), spremembe na nohtih (obarvanost, krhkost, počasna rast), preobčutljivost na svetlobo pri izpostavljenih predelih kože, pordela koža na dlaneh in podplatih ali sindrom roka - noga in druge kožne spremembe: koprivnica, srbenje, naval vročine, izpuščaji, rdečina, odebelitev kože, razjede, luščenje, srbenje kože itd. Najpogostejše lokalne kožne spremembe so vnetje vene, obarvanost vene, pekoča bolečina, vnetje ali nekroza tkiva zaradi ekstravazacije, lokalna koprivnica, spremembe na obsevani koži. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo alopecijo Zdravstvena nega bolnika pred SZ Pogovor o alopeciji in zdravstvenovzgojno delo z bolnikom je biio žal še pred nekaj leti tabu, danes pa jima pripisujemo veliko vlogo. Lasje so pomemben del fizične podobe osebnosti, njihova izguba pa lahko negativno vpliva na samopodobo in telesno podobo bolnika. S pravilno pripravo bolnika na izgubo las, možnimi intervencijami in stalno podporo lahko močno zmanjšamo stopnjo prizadetosti. Bolnika poučimo o možnosti pojava neželenega učinka izpadanja las, dlak, trepalnic, obrvi. če pričakujemo, da do alopecije in izgube dlak ne bo prišlo, bolniku tudi to povemo. Lahko pa, glede na naše znanje in izkušnje, pričakujemo delno izgubo ali razredčenje las. 49 50 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Bolniku razložimo, da pričnejo lasje, dlake, trepalnice in obrvi izpadati nekaj dni oziroma 2-4 tedne po začetku zdravljenja, da je izpadanje obrvi, trepalnic, sramnih dlak, dlak pod pazduho in drugod po telesu manj prisoten pojav, da lahko lasje izpadajo spontano ali pri česanju, v šopih ali se posamezno prekomerno razredčujejo ter da vsak las, ki izpade kot posledica zdravljenja s citostatiki, zraste nazaj, približno mesec dni po aplikaciji zadnje terapije. Bolnika opozorimo, da so lahko prvi lasje, ki zrastejo, temnejši in skodrani ali bolj ravni. Sčasoma te spremembe izzvenijo. Bolniku svetujemo ukrepe, ki upočasnijo ali olajšajo izpadanje las: • Nega las in lasišča naj bo brez močnih kemikalij, kot so barve za lase, ki vsebujejo hidrogen, in sredstva za trajno kodranje, lase naj si ne topira. Bolnik naj uporablja blage šampone in mehke krtače za lase. Glavo naj si umiva redkeje, na 7 do 1 O dni, če je izvedljivo. Izogiba naj se močnih sušilcev za lase oz. naj ga nastavi na najnižjo temperaturo, izogiba naj se spenjanju las, uporabi lasnih sponk in navijalk ter pretiranemu krtačenju, ker poškodujejo lase. • Svetujemo mu kratko pričesko, da teža las ne obremenjuje lasišča. Kratki lasje bodo dali gostejši in bolj poln videz. • Ob pričakovanju izpadanja las mu svetujemo nakup lasulje, kape, rute ali turbana. • Bolniku povemo, da se lahko odloči za tisto možnost glede pokrivala, ki si jo želi. Pravih in napačnih odločitev ni. Recept za lasuljo lahko dobi že pred začetkom zdravljenja. Predpiše ga lečeči zdravnik s posredovanjem mediko-socialne službe, ki mu da tudi navodila za nabavo in naslove trgovin. Glede na trenutno zdravstveno zakonodajo iz pravic ZZZS bolnikom pripada recept za nakup ene lasulje letno. Bolniku svetujemo, da se za nakup lasulje odloči, še preden izgubi veliko las. Izbrana lasulja naj bo čim bolj podobna prvotni pričeski, saj bo tako sprememba zunanje podobe manj očitna. Nega lasulje je vezana na proizvajalčeva navodila. Običajno jo je treba prati v mrzli ali mlačni vodi, potem pa pustiti, da se posuši. Ko je popolnoma suha, se jo počeše in oblikuje pričesko. • Svetujemo mu uporabo prevleke za blazino iz satena, ker je manj groba od bombažne. • Bolniku povemo, da izpadanje las ni nevaren neželen učinek, da pa ima lahko velik vpliv na kakovost življenja. Izpadanje las lahko povzroči depresivnost, izgubo samozavesti, potrtost, jezo in žalovanje. Bolniku s pogovorom nudimo psihično podporo pri pripravi in premagovanju duševnih stisk zaradi spremenjene samopodobe. če je možno, mu predstavimo bolnika s podobno izkušnjo in pozitivnim sprejemanjem spremembe. Zdravstvena nega bolnika med SZ Bolnik bo ob začetku izpadanja las opazil večjo količino las kot običajno na krtači in posteljnini. Priporočamo mu nošenje glavne mrežice ali turbana. Bolnika, ki so mu lasje izpadli, opozorimo na zaščito lasišča pred soncem z zaščitnimi kremami za sončenje, kapo ali ruto. Lasišče je treba zavarovati tudi pred pretiranim mrazom. če postane bolnikovo lasišče suho, mu svetujemo uporabo mleka za telo ali otroškega olja. če zdravnik bolniku predpiše ohlajanje lasišča (ledeno kapo), bolniku razložimo njen pomen. Z lokalnim hlajenjem zmanjšamo dotok citostatika v lasne mešičke, s čimer bomo poskušali zmanjšati izpadanje las, povsem preprečiti ga ne bomo uspeli. Ohlajanje lasišča je smiselno pri citostatikih, ki se aplicirajo v bolusu, kratkih infuzijah ter tistih, ki se hitro izločajo iz krvnega obtoka. Zdravnik pa se za ohlajanje ne odloči v primerih napredovale bolezni z možnimi zasevki v glavi ali na koži lasišča, ker si želimo doseči ustrezen učinek citostatika. Kontraindikacije za uporabo ledene kape so tudi: hematološka maligna obolenja, ki so visoko rizična za razsoj v CŽS, limfom, kronično zvišan krvni pritisk in vrednost trombocitov 50.000/mm ali manj. če bolniku izpadejo obrvi ali trepalnice, nam bo lahko potožil, da se mu oči hitreje solzijo in so občutljivejše za svetlobo. Svetujemo mu izpiranje s fiziološko raztopino, po zdravnikovem naročilu mu apliciramo zdravilne kapljice, priporočamo mu sončna očala. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolnika poučimo, da ga bo lahko lasišče med ponovno rastjo las močneje srbelo. Priporočamo mu bolj pogosto umivanje. Lasišče si lahko večkrat natre z raztopino Panthola ali s kakim drugim sredstvom za nego lasišča. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo spremembe na koži Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolniku povemo, da se lahko med kemoterapijo pojavijo težave s kožo, kot so pordelost, srbenje, luščenje, suhost, akne, obarvanost kože. Bolniku razložimo, da je neželen učinek pričakovan, da bo za večino teh sprememb lahko poskrbel sam ter da se v večini primerov stanje izboljša, ko se terapija konča. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe ob pojavu sprememb na koži: • če se razvijejo akne, naj poskrbi, da bo obraz čist in suh. Po posvetu z zdravnikom naj uporabi kreme in mila, ki so v prodaji brez recepta. • Proti srbenju lahko uporabi koruzni škrob; nanese naj ga kot bi nanesel puder. • Proti suhosti kože si lahko pomaga s hitrim prhanjem ali umivanjem z gobo; oboje je boljše kot dolge, vroče kopeli. Dokler je koža še vlažna, naj nanjo nanese kremo ali losjon. Izogiba naj se uporabi parfumov, kolonjskih vodic ali losjonov za po britju, ki vsebujejo alkohol. • Nekateri citostatiki lahko povzročijo povečano obarvanost korena nohtov, sluznice ustne votline in področje vzdolž vene. Včasih se obarvanost difuzno razširi po vsem telesu. Prizadeti so lahko koža, lasje, nohti, sluznica ustne votline in tudi zobje. Običajno se obarvanost pojavi 2 do 3 tedne po aplikaciji citostatikov in traja še 1 O do 12 tednov po zaključenem zdravljenju. Nekateri ljudje za prikritje takšne spremembe uporabijo ličila, vendar lahko to postane težavno in zamudno, če je prizadetih več ven. Za fotoprotekcijo naj bolnik na soncu uporablja zaščitne kreme. Potemneli predeli ponavadi sami od sebe zbledijo v dveh do treh mesecih po končanem zdravljenju. Občasno je obarvanost lahko tudi trajna. • če ukrepi za samopomoč ne pomagajo, naj se bolnik obrne na zdravnika po nasvet, kako naprej. Z namenom zaščite kože pred poškodbo zaradi vnetja, drgnjenja, pritiska ali temperaturnih razlik, bolniku svetujemo: • naj za nego telesa uporablja blago milo, mlačno vodo in nežne vlažilne kreme, • nežno umivanje in uporabo mehkih umivalnih krp, • uporabo blagih detergentov pri pranju perila, • kreme in dezodoranti naj bodo brez alkohola in naj jih ne nanaša na mesto aplikacije citostatika, • uporabo zaščitnih rokavic pri delu na vrtu, • ohlapna oblačila iz materialov, ki ne dražijo ipd. • naj se ne praska zaradi srbenja, • naj ne uporablja grelnih teles ali ledu, • naj v času kožne reakcije ne plava v bazenu ali morju. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenjevanje stanja: • ocenjujemo pojav kožnih sprememb, njihovo obliko, jakost in trajanje reakcije kože, • ocenimo prisotnost dejavnikov tveganja za nastanek opisanih težav, • ocenjujemo bolečino. Intervencije zdravstvene nege pri spremembah na koži: • dnevno pregledujemo kožo (barva, občutek, lokalizacija in potek sprememb), • med aplikacijo kemoterapije se izogibamo vazodilataciji (grelnim blazinam, toplim obkladkom), • pri vnetnih spremembah kože ukrepamo hitro, da se izognemo povnetni hiperpigmentaciji, • na prizadeta mesta po naročilu zdravnika apliciramo ustrezno vlažilno mazilo, npr. 15-odstotno olivno olje v borogalu, • apliciramo predpisana zdravila proti bolečini in/ali vnetju. 51 52 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolniku povemo, da večina težav s kožo ni hudih, toda nekatere zahtevajo takojšnje posredovanje. Bolnika opozorimo, da se mora takoj obrniti na zdravnika ali medicinsko sestro, če začuti nenadno ali hudo srbenje, če po koži izbruhne izpuščaj ali koprivnica ali če občuti kakršnekoli težave z dihanjem. Ti simptomi lahko pomenijo, da gre za alergijsko reakcijo, ki zahteva takojšnje ukrepanje. Bolniku ravno tako svetujemo, da si vsa opažanja zabeleži in jih ob naslednji kontroli pove zdravniku. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo preobčutljivostne reakcije pri izpostavljanju kože sončni svetlobi Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolniku povemo, da izpostavljanje sončni svetlobi lahko poveča učinek nekaterih citostatikov na kožo, da se preobčutljivostne reakcije na svetlobo zgodijo redko in so podobne sončnim opeklinam. Do preobčutljivostne reakcije na svetlobo lahko pride, kadar je koža izpostavljena soncu že za samo kratko obdobje v času prejemanja citostatikov ali pa ko se citostatike aplicira neposredno po sončenju. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe za preprečevanje tega učinka: • izogiba naj se direktnemu izpostavljanju soncu, še posebno med 10.00 in 16.00 uro, ko so sončni žarki najmočnejši, • uporablja naj zaščitne kreme z zaščitnim faktorjem 15 ali več, • uporablja naj balzam za ustnice z zaščitnim faktorjem, • nosi naj bombažne srajce z dolgimi rokavi, dolge hlače in pokrivala s širokim obodom (posebno, če nima las), • pred soncem se mora zaščititi, tudi če je temnejše polti. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenimo prisotnost dejavnikov tveganja, ves čas zdravljenja ocenjujemo in beležimo spremembe na koži. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolniku svetujemo, da si vsa opažanja zabeleži in jih ob naslednji kontroli pove zdravniku ali medicinski sestri. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo sindrom roka-noga Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolniku povemo, da se lahko pri zdravljenju z določenimi vrstami citostatikov pojavijo spremembe na dlaneh in podplatih, ki jim rečemo sindrom roka-noga. Te spremembe se kažejo kot pekoč občutek in mravljinčenje, dlani in podplati postanejo rdeči, pojavijo se razjede. Včasih so roke in stopala tako boleči, da je težko držati predmete v rokah, nositi čevlje ali udobno hoditi. Bolniku razložimo, da je neželen učinek pri določenih citostatikih pričakovan, ker se zdravila kopičijo v dlaneh in podplatih. Sindrom se najprej pokaže z mravljinčenjem in odrevenelostjo ter z rahlo rdečino kože. Ti prvi znaki se na rokah in stopalih lahko pojavijo med prvima dvema cikloma kemoterapije. Če se rdečina stopnjuje, roke in stopala otečejo. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe, ki zmanjšajo pojav sindroma: • en dan pred SZ naj se izogiba vročim kopelim, tuširanju s toplo vodo, savni, • roke in/ali stopala naj namaka v hladni vodi čim bolj pogosto, npr. med gledanjem televizije, branjem, poslušanjem radia ... , • med zdravljenjem naj ima roke in noge v dvignjenem položaju, kadarkoli je to možno, • izogiba naj se pretiranega drgnjenja ali podaljšanega pritiska na komolce, kolena, roke in stopala, • izogiba naj se nošenju tesnih oblačil ali obuval, pasov, elastičnih trakov, nošnji čevljev z visoko peto, Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega • izogiba naj se pretirani fizični aktivnosti (tek, aerobika), kjer si lahko poškoduje roke ali stopala, • izogiba naj se vročim kopelim, tuširanju z vročo vodo, pomivanju posode še tri dni po kemoterapiji oziroma ves čas kemoterapije, • izogiba naj se grobim kopalnim krpam, površnemu brisanju po kopanju; kožo naj povsem osuši tako, da vodo popivna z mehko brisačo, • popije naj od 8 do 1 O kozarcev tekočine dnevno, • preprečuje naj pretirano izsušenost kože na dlaneh in podplatih, na kožo naj takoj po kopanju nanaša losjone, ki ne vsebujejo alkohola, • v zimskem času naj maže kožo s kremami, ki vsebujejo lanolin, ponoči naj nosi bombažne rokavice in nogavice. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenjevanje stanja: • ocenimo možnost nastanka sindroma roka-noga, • dnevno ocenjujemo občutenje, barvo in gibljivost dlani in stopal, • pozorni smo na pojav znakov okužbe, • ocenjujemo stopnjo bolečine. Intervencije zdravstvene nege pri sindromu roka-noga: • apliciramo hladne kopeli rok in stopal, • eleviramo prizadete okončine, da zmanjšamo edem, • apliciramo kreme, vitamin B6, analgetike po naročilu zdravnika, • skrbimo za udobje bolnika. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolniku povemo, da neželen učinek ni življenjsko ogrožajoč, da pa je pomembna zgodnja zaznava težav in čimprejšnje ukrepanje, da ne pride do prekinitve zdravljenja. če znaki mravljinčenja in rdečina kože ne izgineta oz. se poslabšata, naj o tem obvesti zdravnika ali medicinsko sestro in sledi njunim navodilom. Bolnik naj upošteva ukrepe, ki ublažijo simptome in pospešijo celjenje kože: • roke naj namaka v zelo hladni vodi 1 O do 15 minut 3-krat dnevno, • naj se ne izpostavlja soncu, ostane naj na hladnem in v senci, • pripravi naj si hladno kopel, • izogiba naj se topi kalnim anestetikom in kremam, ki vsebujejo antihistaminike, ker ti izdelki lahko še dodatno poslabšajo kožne reakcije, • prizadeta mesta naj maže z ustreznimi mazili (lanolinske kreme), • po zdravnikovem naročilu naj zaužije 50-150 mg vitamina B6 (piridoksina) vsak dan, • nosi naj bombažne rokavice in nogavice, • pazi naj, da si ne poškoduje rok in nog, • obrne naj se na zdravnika pri temperaturi 38 °C ali več in pri pojavu drugih znakov okužbe. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo spremembe kože na predhodno obsevanih predelih in pri sočasnem zdravljenju z radioterapijo in kemoterapijo Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolniku povemo, da se pri nekaterih ljudeh, ki so bili obsevani, med ali po SZ pojavijo spremembe na koži obsevanega predela. Najbolj pogosto se pojavi suho in vlažno luščenje kože, poleg tega pa še kožni edem, rdečina, erozije, ulceracije, mehurji ali sprememba obarvanosti obsevanega predela. 53 54 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Kožno reakcijo lahko opazimo takoj po aplikaciji citostatikov ali čez nekaj tednov in lahko ostane nekaj mesecev ali celo let. Ko se bolnik sočasno zdravi z obsevanjem in citostatiki, mu razložimo, da citostatiki povečajo vpliv obsevanja na kožo, zato se lahko v predelu obsevanja pojavi kožni edem, rdečina, erozije, ulceracije, mehurji, suho in vlažno luščenje kože ter obarvanost kože. Bolniku pred SZ svetujemo: • naj se izogiba draženju in poškodbam že prizadete kože, • naj pekoči občutek in srbenje ublaži z namestitvijo hladnih, vlažnih obkladkov na prizadeto kožo, • kožo naj si maže s kremami in mazili, ki mu jih priporoči zdravnik, • nosi naj oblačila iz mehkih materialov, ki ne dražijo kože, • če si kožo obseva, mu damo dodatna navodila za nego kože pred in po obsevanju. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenjevanje stanja: • ugotavljamo prisotnost dejavnikov tveganja, • dnevno ocenjujemo kožo, • dnevno ocenjujemo prizadeto kožo. Intervencije zdravstvene nege: • pri suhem luščenju kože, po naročilu zdravnika, apliciramo na prizadeto mesto ustrezno mazilo za vlaženje kože, npr. 15-odstotno olivno olje v borogalu, • pri mokrem luščenju kože zaščitimo kožo pred nadaljnjimi poškodbami zaradi draženja, drgnjenja in pritiska, • pri mokrem luščenju kože prizadeta področja po naročilu zdravnika spiramo z 0.9-odstotnim NaCl in jih sterilno prekrijemo, lahko tudi s sterilnimi obkladki z 0.9-odstotnim NaCl, • pri mokrem luščenju kože po naročilu zdravnika na prizadeto mesto apliciramo kortikosteroidna, protimikrobna in druga mazila. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolniku svetujemo, da si vsa opažanja zabeleži in jih ob naslednji kontroli pove zdravniku ali medicinski sestri. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo spremembe na nohtih Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolniku povemo, da se lahko med SZ p0JavIJo spremembe na nohtih. Nohti lahko potemnijo, postanejo krhki, se luščijo ali razpokajo. Na njih se lahko pojavijo navpične črte ali pasovi. Včasih nohti odpadejo. Bolniku razložimo, da je neželen učinek pričakovan in da bo za večino teh sprememb lahko poskrbel sam. Povemo mu, da lahko nastanejo spremembe na nohtih nekje med petim in desetim tednom po zdravljenju s citostatiki in so običajno začasne. Bolniku pred SZ svetujemo sledeče ukrepe ob pojavu sprememb na nohtih: • nohte lahko okrepi s pripravki, ki so na prodaj v ta namen, vendar naj bo pozoren na morebitno poslabšanje težav, kajti takšni izdelki nekatere ljudi dražijo, • med pomivanjem posode, vrtnarjenjem in drugimi hišnimi opravili naj nohte zavaruje tako, da nosi rokavice, • če ukrepi za samopomoč niso učinkoviti, naj prosi zdravnika za nasvet, kako naprej. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega Zdravstvena nega bolnika med SZ Ocenimo prisotnost dejavnikov tveganja, ves čas zdravljenja ocenjujemo in beležimo spremembe na nohtih. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolniku povemo, da večina težav z nohti ni hudih. Bolnika opozorimo, da se obrne na zdravnika ali medicinsko sestro, če se pojavijo pordelost, bolečine ali spremembe ob kožici okrog nohtov. Bolniku ravno tako svetujemo, da si vsa opažanja zabeleži in jih ob naslednji kontroli pove zdravniku ali medicinski sestri. Neželeni učinki delovanja citostatikov na organe Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki vplivajo na spolnost in reproduktivne organe Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolniku razložimo, da se pri zdravljenju s citostatiki lahko pojavijo neželeni učinki na spolnost in reproduktivne organe. Povemo mu: • da so te težave, če se že razvijejo, odvisne od starosti, spola, odmerka in vrste citostatikov ter trajanja zdravljenja, • da se spolni občutki in odnos do spolnosti pri ljudeh med kemoterapijo razlikujejo; nekateri se počutijo svojim partnerjem bližje kot kdajkoli in si spolnosti bolj želijo, drugi občutijo le majhne spremembe spolnega poželenja in energije ali sploh nobenih, tretji pa doživijo zmanjšanje zanimanja za spolnost, npr. zaradi telesnih in duševnih stresov v zvezi z rakom in kemoterapijo, kot so skrbi zaradi spremenjenega telesnega videza, tesnoba glede zdravja, družine ali gmotnega položaja ter neželeni učinki kemoterapije (utrujenost, slabost, bruhanje, hormonske spremembe), • da na spolno razmerje lahko vplivajo tudi partnerjeve skrbi ali bojazni, npr. da bo telesna intimnost bolnemu partnerju škodovala, manj razgledane skrbi, da se bodo nalezli raka ali da bodo zdravila vplivala tudi nanje. Bolnikom povemo oz. svetujemo: • da bodo lahko izkusili težave z erekcijo in upad spolnega poželenja neposredno po aplikaciji citostatikov, ki pa običajno izzveni v tednu ali dveh, • da lahko citostatiki zmanjšajo število in gibljivost spermijev, da je ta učinek prehodnega značaja ali pa ima trajne posledice (sterilnost), zato moškim, ki načrtujejo v prihodnosti družino, svetujemo pred začetkom zdravljenja kriokonzervacijo sperme, • da je tudi med kemoterapijo možna oploditev, a zaradi učinka citostatikov na kromosome obstaja nevarnost okvare pri otroku, zato svetujemo spolno aktivnim moškim uporabo zanesljive kontracepcije; zanositev je odsvetovana v prvih dveh letih po kemoterapiji, • da naj v prvih 48 urah po kemoterapiji pri spolnih odnosih uporabljajo kondom, ker so lahko nekateri citostatiki prisotni v spermi, • da citostatiki oslabijo njihov imunski sistem, zato se lahko v primeru, da so v preteklosti preboleli genitalni herpes, ta ponovno aktivira. Bolnicam povemo oz. svetujemo: • da lahko številni citostatiki začasno ali trajno prizadenejo jajčnike, kar povzroči padec spolnih hormonov in vpliva na plodnost in libido, • da je neplodnost lahko prehodne narave ali trajna, na to pa vplivajo številni dejavniki, kot npr. vrsta in odmerek citostatika ter starost ženske, • da se menstrualni ciklus med zdravljenjem lahko povsem poruši, ciklusi postanejo neredni, lahko 55 56 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? začasno ali stalno izostanejo, kljub temu pa je možno zanositi, zato ženski svetujemo uporabo kontracepcije; nosečnost ni zaželena v prvih dveh letih po kemoterapiji, ker citostatiki lahko povzročijo okvare na plodu, • da je pri ženskah, starejših od 35 let, večja verjetnost, da se bo pojavila zgodnja menopavza, ki se kaže s pojavom vročinskih oblivov (ki jih lahko spremlja tudi zardevanje ali kožna rdečica, občutku vročine lahko sledi znojenje ali pa mrzlica), suhe vaginalne sluznice in nerednimi ali izostalimi menstruacijami; ženskam za zmanjševanje vročinskih oblivov svetujemo oblačenje v plasteh, izogibanje kofeinu in alkoholu, fizično vadbo in sproščanje, • da nekateri citostatiki dražijo vse sluznice v telesu, vključno z vaginalno, ki je zato pogosto suha in vneta, kar naredi spolne odnose neprijetne; ženskam svetujemo uporabo vaginalnih mazil in vlažil na vodni osnovi pri spolnih odnosih, • da so vaginalne okužbe v času kemoterapije pogoste, posebno ob jemanju steroidov ali antibiotikov, • da citostatiki oslabijo njihov imunski sistem, zato se lahko v primeru, da so v preteklosti prebolele genitalni herpes, ta ponovno aktivira. Zdravstvena nega bolnika med SZ V času SZ je bistvenega pomena preprečevanje okužb, ki so možne zaradi sluzničnega draženja in zmanjšanja odpornosti. Aktivnosti zdravstvene nege ki smo jih načrtovali v pripravi, se izvajajo med potekom zdravljenja. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolniku povemo, da je številna vprašanja v zvezi s spolnostjo v času SZ mogoče razrešiti s pogovorom. Spodbudimo ga k postavljanju vprašanj brez zadržkov. Pogovor z zdravnikom, medicinsko sestro ali svetovalcem mu lahko zagotovi potrebne informacije ter mu pomaga povrniti samozaupanje. Svetujemo mu pogovor s partnerjem o občutkih in doživljanju. če se v pogovoru težko dotakneta spolnosti, raka ali obojega, mu svetujemo, da se obrneta na svetovalca (psiholog, psihiater, socialni delavec, spolni terapevt, duhovnik), ki jima bo olajšal sporazumevanje. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo okvaro ledvic in sečnega mehurja Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava neželenega učinka draženja mehurja in prehodne ali trajne okvare ledvic. Opozorimo ga, da je pozoren na sledeče znake: pekoče odvajanje vode, pogosto odvajanje, bolečine v križu, prisotnost krvi v urinu, nezmožnost odvajanja vode, vročina, mrzlica. Bolniku razložimo, kako zmanjša možnost nastanka neželenega učinka ali ga celo prepreči. Citostatiki, ki jih bo dobil v telo, se bodo iz telesa v večjem deležu izločili preko ledvic z urinom in preko jeter z blatom. Ko mu to razložimo, bo lažje razumel skrb za ustrezno hidracijo in redno odvajanje. Pred aplikacijo terapije po naročilu zdravnika bolniku vzamemo kri in 24-urni urin za ECC (očistek kreatinina), na podlagi katerega zdravnik določi ustreznost citostatika in odmerek, glede na funkcijo ledvic, ki jo kažejo izvidi. Zdravstvena nega bolnika med SZ Zelo pomembna je zdravstvena vzgoja, nadzor in spremljanje bolnika s poudarkom na: • ustrezni hidraciji bolnika Bolnik naj se ob in po terapiji potrudi popiti več kot običajno. Svetujemo mu, naj bo dnevna količina zaužite tekočine 1,5 do 2 litra. Pije lahko vodo, čaj, sokove, brezalkoholne pijače, kavo, juhe ... Če ima bolnik odpor do pitja, ker po sami naravi težko popije večje količine tekočine ali zaradi slabosti, in je zato pitje oteženo, mu svetujemo, da pije večkrat po požirkih. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega • zagotovimo nadzor nad funkcijo ledvic Po naročilu zdravnika za preiskavo vzamemo kri in urin. Skrbimo za ustrezno hidracijo bolnika in vodenje tekočinske bilance, po potrebi tudi za alkalizacijo. • vodenju bilance tekočine Vodenje tekočinske bilance pomeni spremljanje zaužite in izločene tekočine 24 ur po aplikaciji citostatika. Bolnik mora ob terapiji s citostatiki, ki lahko povzročijo okvaro ledvic in mehurja, imeti vsaj 100 do 150 ml urina/uro. Vsaj 500 ml do aplikacije citostatika (Cisplatina) in 2500-3000 ml/ dan aplikacije Cisplatina. Po naročilu zdravnika bolnika dodatno hidriramo (1-2 1/8-12 ur) preko intravenozne infuzije in pospešujemo diurezo z infuzijami manitola, ki mobilizira ekstracelularno tekočino v ožilje in zveča krvni pretok skozi ledvice. • izvajamo alkalizacijo urina Pri določenih terapijah (npr. visokodozni MTX), se citostatik nespremenjen izloča skozi ledvice z urinom. če na poti kristalizira, lahko povzroči hudo okvaro ledvic, sistemsko zastrupitev ter končno življenjsko ogroža bolnika. To preprečujemo z ustrezno hidracijo in alkalizacijo urina. Urin že v času pred, med in po aplikaciji MTX-a alkaliziramo z jedilno sodo (natrijevim bikarbonatom). Natančno merimo nivo serumskega MTX-a, na podlagi katerega bolniku dodajamo kalcijev levkovorin (antidot za MTX) in s tem uravnavamo njegov nivo. • izvajamo ukrepe za preprečevanje hemoragičnega cistitisa Poleg osnovnega ukrepa, vodenja tekočinske bilance (spremljanja zaužite tekočine, pogostosti in količine uriniranja), po zdravnikovem naročilu bolniku apliciramo citoprotektorje: - mesno (pri ifosfamidu in visokih dozah ciklofosfamida), ki spreminja meta bolite v neškodljive snovi in s tem ščiti mehur pred toksičnimi učinki citostatika. Apliciramo jo 15 min pred citostatikom, nato še po štirih in osmih urah, - folno kislino (levkovorin), - alopurinol, ki znižuje visoke koncentracije sečne kisline v krvi, ki jo citostatiki zvišajo. • po naročilu zdravnika nadomeščamo elektrolite, Mg, Ca • pozorni smo na pojav preobčutljivostne reakcije na zdravilo Reakcija se lahko pojavi v prvih nekaj minutah po aplikaciji citostatika. Pri bolniku smo pozorni na pojav hipotenzije, tahikardije, oteženega dihanja in prestrašenosti. Bolniku povemo, da lahko nekateri citostatiki povzročijo spremembo barve urina ali vonja, ki je prehodna in traja, dokler se zdravilo ne izloči iz telesa. Sprememba barve urina bo zlasti izražena pri citostatikih, ki vsebujejo dodano barvilo (npr . doksorubicin, epidoksorubicin). Urin lahko dobi močan vonj, ki spominja na zdravilo. Bolniku svetujemo polnovredno, zdravo prehrano. Posebnosti ob specifičnih citostatikih pa so: • če bolnik dobiva terapijo s Cisplatinom, ki povečuje propustnost za Mg in Ca, mu svetujemo dodaten vnos teh snovi. Svetujemo mu prehrano, v katero so vključene banane, polnozrnata žita, stročnice, mleko in mlečni izdelki, zelena listnata zelenjava. • Bolnikom, ki jih alkaliziramo, uvedemo dieto za alkalizacijo. Svetujemo jim, naj se izogibajo kislega sadja in zelenjave. če pride do pojava hemoragičnega cistitisa in ima bolnik izražene znake vnetja, takoj obvestimo zdravnika in izvajamo nadaljnje ukrepe po naročilu zdravnika (prekinemo aplikacijo citostatika, izvajamo spiranje mehurja ... ). 57 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolnika poučimo, da tudi po zaključeni citostatični terapiji še nekaj dni, dokler se citostatik ne izloči iz telesa, skrbi za ustrezno hidracijo in pitje zadostne količine tekočin. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki imajo neželene učinke na srce Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava neželenega učinka kardiotoksičnosti. Naučimo ga, kako prepozna znake okvare srčne mišice ali motnje ritma. Bolniku tudi svetujemo, da v času terapije omeji uživanje alkohola in kajenja. Zdravstvena nega bolnika med SZ Pri aplikaciji kardiotoksičnega citostatika je pomembno, da se zavedamo, kateri citostatiki so to (antraciklini, taksani, ciklofosfamid ... ), in da se akutna okvara lahko pojavi med aplikacijo ali kmalu po aplikaciji citostatika s predhodnimi motnjami ritma. Zavedati se moramo, da motnje ritma niso odvisne od doze in so prehodne. Po naročilu zdravnika izvajamo medicinsko-tehnične posege (apliciramo kardiotonike in diuretike, posnamemo kontrolni EKG, bolnika nadzorujemo). če se pri bolniku pojavijo znaki kardiotoksičnosti ali obstaja za to velika nevarnost, bolniku v prehrani omejimo sol. Zdravstvena nega bolnika po SZ Po končani terapiji bolnika opozorimo na pojav subakutnih okvar, ki se lahko pojavijo nekaj dni ali tednov po aplikaciji citostatika. Kažejo se kot toksični miokarditis ali perikarditis. Kronične okvare srca se lahko pojavijo tedne ali mesece po aplikaciji citostatika. Bolnika naučimo prepoznati znake motenj srčnega ritma, bolečine za prsnico, ki izžareva v vrat ali ramo, vročino, posledično tudi oteženo dihanje in edeme. Bolniku svetujemo, da se v primeru omenjenih težav obrne na osebnega zdravnika, ki se bo po potrebi posvetoval in ga usmeril na lečečega onkologa. Nujno naj spremlja neželen učinek, si ga zapiše in nanj opozori ob nadaljevanju terapije. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo neželene učinke na pljuča Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava neželenega učinka pulmotoksičnosti. Naučimo ga, kako prepozna znake vnetnega dogajanja na dihalih. Pozoren naj bo na: produktivno, gnojno izkašljevanje, bolečino v prsih, težko dihanje, zvišano telesno temperaturo, potenje, utrujenost. Bolniku tudi svetujemo, da omeji ali preneha s kajenjem. Zdravstvena nega bolnika med SZ Ob sumu ali pojavu znakov pulmotoksičnosti pri bolniku merimo vitalne funkcije: frekvenco dihanja, srčni utrip, krvni tlak, telesno temperaturo in p.p. saturacijo kisika. Po naročilu zdravnika bolniku damo zdravila: kortikosteroide, antibiotike, analgetike, sedative, bronhodilatatorje ... Ob izrazitejših težavah bolnika namestimo v razbremenilni položaj (sedeč položaj z visoko dvignjenim vzglavjem ali sedeči z rokami, naslonjenimi na blazino, položeno na mizi tako, da se mu sprosti prsni koš). Večkrat čez dan bolniku prezračimo sobo in poskrbimo za ustrezne klimatske pogoje (temperaturo in vlažnost) ter mir. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolnika naučimo dihalnih vaj in mu svetujemo izvajanje aktivnosti, kolikor to dopuščajo njegove sposobnosti. Priporočamo mu sprehode v naravo in aktivnosti, ki sproščajo. Po posvetu z zdravnikom povežemo bolnika s fizioterapevtom, ki ga bo vključil v izvajanje fizioterapevtskih dejavnosti, kot so dihalne vaje in tehnike sprostitve. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo neželene učinke na jetra Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava neželenega učinka hepatotoksičnosti. Razložimo mu, da se citostatik, ki ga dobi v telo, izloča tudi preko jeter in tako povzroči njihovo okvaro. Za spremljanje in odkrivanje znakov okvare na jetrih bolniku po zdravnikovem naročilu vzamemo kri Uetrne transaminaze, bilirubin, alkalna fosfataza in LDH) pred planirano aplikacijo hepatotoskičnega citostatika. Zdravstvena nega bolnika med SZ Bolniku svetujemo, da: • skrbi za redno odvajanje blata; bolnik naj uživa dovolj tekočin in polnovredno prehrano z veliko vlaknin, ki bodo prispevale k manjši možnosti obstipacije in hitrejši pasaži črevesne vsebine in s tem zdravilnih učinkovin, ki se metabolizirajo skozi jetra, • ne pije alkoholnih pijač ali omili pitje v času prejemanja citostatika in nekaj dni po tem, saj alkohol povečuje možnost okvare jeter. Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolniku damo enaka navodila kot med zdravljenjem. Svetujemo mu, da se v primeru težav obrne na osebnega zdravnika, po potrebi ga bo ta usmeril na lečečega onkologa. Vse težave naj si zapiše, spremlja njihov potek in na njih opozori ob naslednji kontroli. Zdravstvena nega bolnika pri zdravljenju s citostatiki, ki povzročajo neželene učinke na živčevje Zdravstvena nega bolnika pred SZ Bolnika poučimo o možnosti pojava neželenega učinka nevrotoksičnosti. Opozorimo ga, da je pozoren na znake periferne nevropatije. Motnjo bo bolnik občutil kot mravljinčenje, pekoč občutek, šibkost ali otopelost v dlaneh ali stopalih. Ostale nevrološke motnje se lahko izražajo kot okorelost, težave z ravnotežjem, težave pri pobiranju stvari, zapenjanju oblačil, težave s hojo ... V nekaterih primerih bodo težave nadležne, a ne hude. V drugih primerih pa lahko simptomi kažejo na hujše težave. Zdravstvena nega bolnika med SZ Bolniku svetujemo, da si vsa opažanja zabeleži in jih pove zdravniku. Če se znaki nevrotoksičnosti pojavijo, bolniku damo napotke: • da je v primeru omrtvelosti prstov zelo previden, kadar prijema ostre, vroče ali drugače nevarne predmete, • če ima prizadeto mišično moč in ravnotežje, poskrbimo za njegovo varnost, zlasti da ne pade. Premika naj se previdno, med hojo po stopnicah naj se oprijema ograje, naj ne nosi čevljev, v katerih mu lahko zdrsne. Nosi naj ohlapno obleko, ki mu olajša gibanje, oblačenje in slačenje. Bolniku svetujemo izvajanje telesnih vaj za krepitev mišic. Vsak dan moramo oceniti stopnjo izražene nevrotoksičnosti. 59 60 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Zdravstvena nega bolnika po SZ Bolniku damo enaka navodila kot med zdravljenjem. Svetujemo mu, da se ob težavah obrne na osebnega zdravnika, po potrebi ga bo ta usmeril na lečečega onkologa. Vse težave naj si zapiše, spremlja njihov potek in na njih opozori ob naslednji kontroli. Kronična utrujenost - fatigue Stanje kronične utrujenosti je simptom subjektivnega doživljanja, ki zajema splošno slabost, utrujenost, oslabelost, zaspanost, pomanjkanje energije, zmanjšano koncentracijo in splošno utrujenost. Pojavlja se pri vseh oblikah zdravljenja rakavih obolenj v večji ali manjši obliki. Stanje kronične utrujenosti se izraža s pomanjkanjem energije ter manjšo fizično in psihično kondicijo bolnika. Slabost in utrujenost sta najpogostejši pri zdravljenju s citostatiki, manj pogosti ob kirurškem zdravljenju in ob koncu obsevanja, ko bolnik že prejme določen skupni odmerek obsevanja in traja še nekaj tednov po končanem obsevanju. Pri napredovali bolezni pri terminalnem bolniku je stanje splošne oslabelosti univerzalen simptom. Vzrok za to so rast tumorske mase in ob tem sproščanje različnih citokinov, specifično zdravljenje spremljajočih stanj (slabokrvnost, okužbe, elektrolitske motnje, bolečine, nespečnost, depresija, anoreksija-kaheksija). Bolniku so v veliko breme tudi ostali psihosocialni vzroki, kot sta strah in anksioznost. Zdravstvena nega bolnika med SZ • Pri bolniku smo pozorni na pojav simptomov kronične utrujenosti. • Svetujemo mu: - da si zapisuje simptome, ki kažejo na kronično utrujenost, - prepozna vpliv simptomov kronične utrujenosti na kvaliteto življenja, s tem da prepozna, kdaj se je utrujenost začela, kako dolgo traja, ali se spreminja, kaj utrujenost poveča oziroma zmanjša in kako utrujenost vpliva na vsakodnevno izvajanje življenjskih aktivnosti. • Pozorni smo na objektivne podatke, ki bi lahko prispevali k bolnikovi kronični utrujenosti (ostale bolnikove bolezni, uživanje različnih zdravil, opazovanje bolnikove besedne in nebesedne komunikacije ... ). • Ocenjujemo intenzivnost utrujenosti: - Pogovor z bolnikom nam bo dal veliko odgovorov za oceno intenzivnosti. - Za oceno utrujenosti uporabimo vizualne analogne skale (VAS), kot jih uporabljamo za oceno bolečine. Ocena O pomeni, da bolnik ne občuti utrujenosti, ocena 1 O pa pomeni za bolnika najvišjo stopnjo utrujenosti. Ocena od 1 do 3 predstavlja blažjo obliko, od 4 do 6 hujšo, od 7 do 1 O pa predstavlja zelo hudo obliko utrujenosti. - Lahko uporabimo še druge metode ocenjevanja utrujenosti, kot so vprašalniki o kvaliteti življenja, podatki, pridobljeni iz bolnikovega dnevnega zapisovanja izvajanja aktivnosti .. . • Skrbno izpolnjujemo dokumentacijo zdravstvene nege, ki je bogat vir podatkov v času bolnišnične oskrbe in pomagalo za načrtovanje aktivnosti tudi ob odpustu v domačo oskrbo. • Po naročilu zdravnika se izvajajo naslednji ukrepi nadzora nad odpravljanjem morebitnih vzrokov utrujenosti: - korigiranje slabokrvnosti, - zdravljenje okužb, - uravnavanje elektrolitskih motenj, - svetovanje in zdravljenje nespečnosti in depresij, - odprava motenj v prehranjevanju in prehranskih deficitov. Zdravstvena vzgoja bolnika pri premagovanju kronične utrujenosti Zdravstvenovzgojni cilj pri obravnavi utrujenosti je svetovanje bolniku, kako naj z ustreznim prilagajanjem vsakodnevnih življenjskih aktivnosti obvladuje utrujenost in s tem zmanjšuje vpliv Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega utrujenosti na kvaliteto življenja. Pristopi k obvladovanju simptomov utrujenosti morajo biti usmerjeni k ohranjanju bolnikove energije in preprečevanju nepotrebnih izgub. • Življenjske aktivnosti naj bolnik razporedi tako, da planira več opravil v dopoldanskem času, dokler ima več moči, ločuje naj jih po pomembnosti. Pogosto že izvajanje osnovne higiene predstavlja velik napor, zato je smiselno, da si aktivnosti planira za vsak dan in jih prilagaja glede na počutje in trenutne sposobnosti. • Pri opravljanju vsakodnevnih aktivnosti naj prosi za pomoč in naloge porazdeli tudi bližnjim, če je treba. • Bivalni prostor naj si bolnik prilagodi tako, da bodo predmeti, ki jih najpogosteje uporablja, najlaže dosegljivi, da pri tem porabi čim manj energije. • Uporablja naj metode, ki omogočajo ohranjanje energije in jih vključuje v vsakodnevne aktivnosti (pri izvajanju telesne higiene, gospodinjstvu, kupovanju ... ). • Uporabi naj sprostitvene metode za lajšanje stresa, kot so: globoko dihanje, meditacija, pogovori z drugimi, branje, poslušanje glasbe, risanje ali drugo. • Vodi naj dnevnik o značilnosti simptoma utrujenosti. Vsak dan zapiše stopnjo utrujenosti, kakor jo občuti. To mu bo pomagalo ugotoviti, kdaj in zakaj je bolj ali manj utrujen. • Poskuša naj planirati dnevne aktivnosti tako, da predolgi popoldanski počitki in večerni dremeži ne pokvarijo nočnega spanca. Prekomerni počitki v postelji povečujejo šibkost, zato naj se bolnik poskuša temu izogniti in si raje privošči več krajših počitkov čez dan. • Posveti naj se pripravi na nočno spanje. Poskusi naj določiti, kateri čas nočnega spanja mu najbolj ustreza. V prostoru, kjer spi, naj si zagotovi ugodno mikroklimo. če ima težave s spanjem, naj poskusi odkriti vzroke in se o tem pogovoriti. • Z zdravnikom naj se pogovori o načinih obvladovanja slabosti, bolečine in depresije, če se sooča z njimi. • Telesno aktivnost naj planira po nasvetu zdravnika. Kratkotrajne aerobne vaje, kot so sprehodi po ravnem, so zelo primerni. Hoja omogoča sprostitev in socializacijo. • če ima težave s spominom in pozornostjo, naj na list ali v dnevnik zapisuje naloge, ki jih želi ali mora opraviti. Vizualni stik z naravnim okoljem, kot je npr. naravni park, vrt, sončni vzhod, lahko povrne sposobnost koncentracije in zaznavanja. • Bolniku lahko svetujemo, da se vključi v skupino za samopomoč. • če ni dobil drugačnih navodil, naj uživa energetsko in hranilno bogato hrano, ki vključuje beljakovinska živila (meso, mleko, jajca, ribe, stročnice). Zavedati se mora, da utrujenost pogosto vodi v zmanjšano uživanje hrane, kar pa posledično le povečuje občutek utrujenosti. O načinu in ustreznosti uživanja komercialno pripravljenih beljakovinsko energetskih prehranskih dodatkov in napitkov se naj posvetuje z zdravnikom ali dietetikom. • Bolnik naj zaužije hranilno in energetsko bogat zajtrk. • Pije naj zadostne količine tekočine (1,5 do 2 litra na dan), saj lahko dehidracija poveča utrujenost. Zaključek Zdravstvena nega neželenih učinkov zdravljenja raka s citostatiki je nedvomno specifično področje v zdravstveni negi, ki zahteva visoko stopnjo strokovnosti, kakovosti, pa tudi razvoja standardov, znanj ter spremljanja smernic in znanstvenih dognanj s področja zdravstvene nege bolnika z rakom in onkologije. Le strokovni pristop obravnave bolnika na tako zahtevnem zdravljenju, kot je SZ, lahko pripomore k obvladanju in preprečevanju neželenih učinkov . Bolnik, ki bo imel med zdravljenjem manj zapletov zaradi neželenih učinkov , bo zdravljenje lažje prenašal, kakovost življenja bo boljša ter posledično tudi pričakovano okrevanje. 61 62 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? Literatura 1. American Cancer Society . What are possible side effects of chemotherapy? http://www.cancer . org, 5.4.2005 (6.3.2006). 2. American Cancer Society . Coping with physical & emotional changes http://www.cancer.org, 22.1.2001 (6.3.2006). 3. Bobnar A. Spremembe na koži zaradi zdravljenja s citostatiki. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 1999: 1-11. (gradivo seminarja ESMO-EONS). 4. Campos S. Liposomal Anthracyclines: Adjuvant and Neoadjuvant Therapy for Breast Cancer. The Oncologist 2003: 8: Suppl 2: 10-16. 5. Chemoteraphy. Your questions answered. London: The Royal Marsden NHS Foundation Trust, 2004. 6. Červek J. Stranski učinek citostatikov na notranje organe. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 1999, (gradivo seminarja ESMO-EONS). 7. Čufer T., Stanje splošne oslabelosti pri bolnikih z rakom, 18-26, V 18. Onkološki vikend, 2005. 8. Edwards SJ. Prevention and Tr eatment of Adverse Effects Related to Chemotherapy for Recurrent Ovarian Cancer. Seminars in Oncology nursing 2003: 19, No 3: Suppl 1: 19-39. 9. EONS. Speak up! about nausea and vomiting. 1 O. EONS. Speak up! about CINV. Nurse' guide. 11. Fishman M, Mrozek-Orlowski M (ur.). Cancer Chemotherapy Guidelines and Recommendations for Practise, 2nd ed. Oncology Nursing Press, lnc, 1999: 88-90. 12. Hand-Foot Syndrome. http://www.ca ncersource.com/CopeWithCancer/Managi ngSideEffects/10484/47 ,27720-1 ? (9.3.2006) Source: Hayden BK. Skin ulcerations, in Yarbo CH, Frogge MH, Goodman M (eds.): Cancer Symptom Management (ed. 3). Boston: Jones and Bartlett, 2003. 13. Lassere Y, Hoff P. Management of hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine (Xeloda). European Journal of Oncology Nursing 2004; 8: 31-40. 14. Mlakar-Mastnak D. Obravnava simptoma utrujenosti v paliativni zdravstveni negi. 26-30, V 18. Onkološki vikend, 2005. 15. National GuidelineClearinghouse. Chemotherapyand biotherapy: guidelinesand recommendations for practice. http://ww.guidelines.gov/summary/summary.aspx?view_id=1 &doc_id=3209, Source: Oncology Nursing Society . Chemotherapy and biotherapy: guidelines and recommendations for practice. Pittsburgh (PA): Oncology Nursing Society; 2001. 16. National Cancer Institute. Coping with side effects. http://www.cancer.gov, 2.7.2005 (9.3.2006). 17. Nausea and vomiting. Treatment guidelines for patients with cancer. Version III. American Cancer Society and National Comprehensive Cancer Network, 2005. 18. Navodila za bolnike - Caelyx. Ljubljana: Schering-Plough CE AG, 2004. 19. Pajk B. Mielosupresija in infekcije. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 1999, (gradivo seminarja ESMO-EONS). 20. Roš T. Nevrotoksični učinki citostatikov Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 1999, (gradiv o seminarja ESMO-EONS). 21. Skela-Savič B. Za zdravo življenje. Okno 2001 ;letnik 15, št.1,ISSN 1318 -207. 22. Skela Savič B. Zdravstvena nega bolnika, ki prejema citostatsko terapijo. V: Velepič M (ur.), Skela Savič B (ur.). Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000: 109-28. 23. Standardni načrt zdravstvene nege bolnika z levkopenijo. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2005. 24. Standardni načrt zdravstvene nege bolnika z trombocitopenijo. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2005. Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega 25. Standardni načrt zdravstvene nege bolnika z anemijo. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2005. 26. Zajc M. Zdravstvena nega bolnika s pancitopenijo. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 1999, (gradivo seminarja ESMO-EONS). 27. Zakotnik B. Sodobni principi sistemskega zdravljenja raka in preprečevanje komplikacij, V: Skela­ Savič B, Logonder M, Lokar K. (ur.) 31. Strokovni seminar. Ukrepajmo danes, da bomo živeli jutri. Ljubljana, 2004: 45-53. 64 Kaj mora medicinska sestra vedeti o sistemskem zdravljenju raka in zdravstveni negi? NEŽELENI UČINKI HORMONSKEGA IN BIOLOŠKEGA ZDRAVLJENJA Cvetka Grašič Kuhar Povzetek Razvoj molekularne biologije je omogočil nova spoznanja o značilnostih rakavih celic in s tem bolj usmerjeno zdravljenje z biološkimi zdravili. Pojem biološka zdravila zajema tarčna zdravila, usmerjena na specifične tarče v rakavi celici, in imunoterapijo. Hormonska zdravila so prav tako tarčna zdravila, saj so usmerjena na sintezne poti ali receptorje za hormone. Po strukturi so tarčna zdravila monoklonska protitelesa ali inhibitorji tirozinskih kinaz. Neželeni učinki monoklonskih protiteles so infuzijske in alergične reakcije, pri kinazah pa gastrointestinalni neželeni učinki. Ostali neželeni učinki tarčnih zdravil so odvisni od prisotnosti tarč v normalnih tkivih (npr. kožne spremembe pri zaviralcih receptorja za epidermalni rastni faktor, hipertenzija, proteinurija, krvavitev ali arterijska tromboza pri antiangiogenih zdravilih, zmanjšanje imunske odzivnosti pri zdravilih, usmerjenih na maligne limfatične celice). Hormonska zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje hormonsko odvisnega raka dojke in prostate, imajo neželene učinke zaradi pomanjkanja teh hormonov (znake menopavze oz. andropavze). Zdravljenje raka bo v prihodnosti vedno bolj usmerjeno - prilagojeno individualnim lastnostim tumorja. Ključne besede: biološka zdravila, tarčna zdravila, hormonska zdravila, neželeni učinki, individualizirano zdravljenje Uvod Tradicionalno zdravljenje s citostatiki deluje na vse hitro deleče se celice v telesu, tako rakave kot normalne, medtem ko biološka zdravila delujejo na specifične procese v rakavih celicah. Biološka zdravila so se lahko uveljavila šele z razmahom molekularne biologije, to je z odkritjem genov in poti, ki so udeleženi pri nastanku raka (onkogenezi). Pojem biološka zdravila zajema tarčna zdravila (usmerjena na specifične tarče v rakavi celici) in imunoterapijo. Hormonska zdravila so prav tako tarčna zdravila, saj so usmerjena na sintezne poti ali receptorje za hormone. Tarčna zdravila Rakava celica nastane zaradi mutacije genov. Ta povzroči moteno regulacijo signalnih procesov v celici, kar ima za posledico motnjo celičnega ciklusa, prekomerno delitev, nesmrtnost rakave celice (ni programirane celične smrti - apoptoze), angiogenezo (tvorbe novih žil), invazijo, migracijo in tvorbo oddaljenih zasevkov. Tarčno zdravljenje je usmerjeno na spremenjene signalne procese v celici, z namenom, da jih prekine. Trenutno uporabljana tarčna zdravila so bodisi monoklonska protitelesa (velike molekule) ali zaviralci receptorskih tirozinskih kinaz (male molekule). Ločimo več nivojev delovanja tarčnih zdravil: • preko vezave na zunajcelični del transmembranskega receptorja (monoklonska protitelesa), Neželeni učinki sistemskega zdravljenja in zdravstvena nega • preko vezave na notranji del transmembranskega receptorja (male molekule), • preko vezave na vmesne stopnje signalnih poti v citoplazmi (male molekule), • preko vezave na receptorje v celičnem jedru (nekatera hormonska zdravila). Neželeni učinki tarčnih zdravil so odvisni od: • vrste tarčnih zdravil: npr. monoklonska protitelesa lahko povzročajo infuzijske in alergične reakcije, male molekule pa več gastrointestinalnih simptomov, • prisotnosti teh tarč tudi v normalnih tkivih, npr. kožna toksičnost pri zaviralcih receptorjev za epidermalni rastni faktor (epidermal growth factor receptor - EGFR). Razdelitev tarčnih zdravil (tabela 1 in 2) Tabela 1: Monoklonska protitelesa, njihove tarče in klinična uporaba • ��ri,�i�no·im�{la�t�i��;ifu�)-· i N[KONJUGIRA.NA ' MON_OKLQNSKA PRO'ffTElESA RITUXIMAB (Mabthera ® ) ! .. GenE?ritJo•.htu�-•(Jastnlškp_.tme)· :KtJ,1U GlRP.NA. f\1l01\JOKLONSKA. ..... •. PROTITELESJ\(ptofifE!IE!sa v • .. kombi1:1a�iji s �l3.Ji�nlmjtoksini, ••·.ra!'.lionul