ZDRAVSTVENA NEGA IN UKREPI MEDICINSKE
sEsTRE PRI HEMATOLOŠKIH URGENTNIH
sTANJIH IN oKUŽ'ľĺlł
Darja ovíjač
Uvod
Pri hematoloških urgentnih stanjih je najpomembnejše njihovo preprečevanje. Medicinska
sestra uči bolnike, kako preŽiveti kritična obdobja, največkrat po citostatski terapiji' da do
zapletov ne bo prišlo.
Biti mora dobra opazovalka, saj ima pomembno vlogo pri zgodnjem odkrivanju urgentnih stanj.
Vsem bolnikom, pri katerihje prišlo do zapletov, pa mora znati dajati ustrezno zdravstveno nego.
Kerje področje zdľavstvene nege bolnikov s hematološkimi urgentnimi stanji zelo obšiľno, se
bom v sestavku omejila na motnje v strjevanju krvi in na nevarnost infekcije.
Motnje v stľjevanju krvi
Motnje v hemostazi se lahko manifestirajo s krvavitvami, trombozami ali z obojim hkľati
(Andoljšek' 2000).
Večina citostatikov povzroča trombocitopenijo ali pancitopenijo, odvisno od odmerka zdravil
(Andoljšek, 2000). Pocitostatska trombocitopenija 
je predvidljiva, krvavitve zaustavljamo in
preprečujemo s transfuzijami koncentriranih trombocitov (Andoljšek' 2000).
Nevaľnost kľvavitve
Aktivnosti ZN pri bolniku, ki je nagnjen h krvavitvam, so
Preprečitev krvavitev.
Zgodnje odkrivanje vidnih ali prikritih krvavitev.
Strokovna pomoč ob krvavitvi in preprečevanje nadaljnjih zapletov.
Podpora bolniku pri zadovoljevanju Življenjskih potreb (ne le v zvezi s krvavitvijo)
Pľeprečĺtev kľvavitve:
Krvavitve preprečujemo Z zdravstveno vzgojo bolnikov in s prilagojenimi postopki dela
zdravstvenega tima.
Intenzivnost ukrepov 
je sorazmerna z ogroŽenostjo bolnika (stopnjo nagnjenosti h krvavitvi).
V sestavku so opisani ukrepi, ki jih izvajamo pri najbolj ogroženih bolnikih.
Dalja ovijač, wliv. dipl' org. viš'med.ses.,Visoka šola za zdravsno, Ljubljana
4',7

Pľehrana bolnika
Bolnik ne sme uživati trde in grobe hrane, saj ta lahko poškoduje sluznico ust in črevesja. Čeje
le rnogoče, naj bo lrrana bogata z balastnimi snovmi, kar preprečuje obstipacije. odsvetujemo
uvajanje nazogastľične sonde, saj tudi to lahko povzroči krvavitev.
Ustna nega
Bolnik naj uporablja le zelo mehko zobno krtačko, če pa je motnja v strjevanju kľvi huda, naj
raje uporablja mehke gobice' usta pa naj spirazżajbljevim čajem ali antiseptičnimi raztopinami
za ustno nego.
Odvajanje
Zaĺadi zaprtosti se bolnik pri odvajanju napenja, to pa lalrko povzroči kľvavitev. Zato je
pomembno pľeprečevanje obstipacij. To dosežemo s prehľano, bogato z vlakninami, in po
zdravllikovem navoĺ]ilu z aplikacijo tldvajal.
Telesna aktivnost
odsvetujemo vsako telesno aktivnost, ki lahko pľivede do poškodb (špoľt, potovanja) ali do
nenadnega zvišanja kľvnega tlaka (razburjanje' kašljanje' kihanje' napenjanje ob obstipaciji. 
'..).
Zelo pomembllo je poskrbeti za preventivo padcev (pomoč pri hoji' nizka postelja, po potrebi z
ograjico, kolesa postelje obrnjena navznoter, stabilno inÍuzijsko stojalo' nedrseča tla, drŽala v
kopalnici. ...).
Diagnostično_teľapevtski pľograrĺ
Bolnik ne sme uživati acetilsalicilne kistine (aspiľin, kombinirani praški).
odsvetujemo: urinski kateter, rektalno merjenje telesne temperature, rektalne svečke'
nazogasrično sondo' nosni kateteľ.
Pri punkcijah na mesto vboda namestimo peščeno vrečko in vbodno mesto večkrat kontroliramo'
Bolnik ne sme dobivati intramuskulaľnih injekcij' zdravila naj dobi per os ali intravenozno!
Pazimo, da bolnikove žile čim rnanj obremenjujemo z injekcijskimi vbodi (lab. preiskave
združimo, uporabimo tanko iglo' po odvzemu krvi je 
obvezen kompresijski zavoj a|i
kompresija, ki naj tľaja vsaj 5 minut).
Bolniki potrebujejo redne laboľatoľijske kontrole (lremogram, testí hemostaze). Najbolj
ogroženi pľeventivno dobivajo tľansÍuzije koncentriraniIr trombocitov in dľuga zdravila.
opeľativne posege (izdrtje zob, uvajanje subklavijskega katetľa. ...) pľi teh bolnikih opľavijo le
po poprejšnjeIn pľegledu kľvi in popľejšnji pľipľavi (transĺirziji tľombocitov.)
Polrrembni so tudi ukrcpi za pľepr'ečevanje okuŽb, ki lahko še dodatno povečajo tveganje za kľvavitve.
Zgodnje odkľivanje vidnih in pľikľitih kľvavitev
PomernllnoJe. da prr tej aktrvnostr skladno socleluJe ne le zdrovstvenr trm, arnpak tudr bolnlk rn
doma njegovi svojci.
Zelo pometnblro je opazovanje bolnika: njegove kože (petehije, hematomi, krvavitve iz ľan,
mesta punkcije, mesta odvzeIna kľvi. ...), ustne sluznice, očí, mišic in sklepov. Lahko pľide do
podaljšanih menstľualnih krvavitev ali krvavitve iz nosu (epistaxis).
48

Notranje krvavitve
Zelo nevarne so notranje krvavitve. Da bi 
jih čim pĺej pľepoznali smo pozorni na morebitne
znake hipovolemičnega šoka (tahikaÍdija, znižan krvni tlak, oligurija' hladna koža), bolečino,
nemiľ, prestrašenost.
Hemoptiza pomeni izkašljevanje krvavo obarvanega sputuma, hemoptoa pa izkašljevanje krvi
zaľadi obsežne krvavitve v respiratornem traktu (Fortič' 1987).
Haematemesis 
je 
bljuvanje kvi. Ta prihaja iz źelodca, zato je izbruhana lĺasa temnorjave oz. črne
barve in je podobna kavni usedlini. Le pri močni arterijski krvavitvi v želodcu 
je izbnrhana ki lahko
svetlordeče barve. Po hematemezi se v naslednjilr dneh pojavi čmo blato - melena (Satler' 1987).
Sveža kri v blatu je posledica krvavitve v spodnjih prebavilih ali iz heĺnoroidov.
Hematurija 
je navzočnost krvi v uľinu. Če 
je 
blaźja, 
jo imenujemo mikľolrematuľija
(mikroskopska)' če pa je obilna, pa makrolrematurija (vidna).
Bolnike z motnjami lremostaze pa najbolj ogroŽajo kľvavitve v območju centralnega Živčnega sistema
(CŽS). Spremtjajo 
jih nevrološki simptomi, npľ. nemir, glavobol, motnje vida in motnje zavesti.
Stľokovna pomoč ob krvavitvi
Bolniku takoj damo pomoč' obvestimo zdravnika in ukrepamo v skladu z njegovimi navodili.
Krvavitev iz dlesni: po zdravnikovem naľočilu lahko damo na krvaveče mesto tampon, prepojen
z antifibrinolitikom (cyclocapron)' Strdke ob zobeh lahko očistimo z Ivo vodikovim
peroksidom (vatirane palčke ali spiľanje).
Bolnik, ki krvavi iz nosu, si stisne nosnici, glavo nagne nazaj, na tilnik mu položimo mrzel
obklaclek' Če se krvavitev ne ustavi, lahko po zdravnikovem naročilu darno bolniku v krvavečo
nosnico absorptivni hemostatik (npr. preparat surgicel). Zdravnik se lalrko odloči tudi za
tamponado nosu.
Če bolnik krvavi na mestu punkcije, mesto komprimiramo ter nanj namestimo peščeno vrečko
in hladne obkladke.
Pľi kľvavitvi iz pľebavil boĺniku pomagamo pri osebni higieni.
Če bolnik krvavi v območju CŽS, okrepimo skrb za varnost bolnika, saj se lalrko pojavijo znaki
zmedenosti ali slabosti, če paje bolnik nezavesten, izvajamo ZN, predpisano za takšne bolnike.
Bolniki' ki kľvavijo, potreb{ejo poostren nadzor. Redno merimo vitalne funkcije. Natančno
opazujemo vse izločke.
Še napľej izvajaIno vse preventivne ukľepe, cla ne bi pľišlo do novih kľvilvitev. o dogajanju
sproti obveščamo zdravnika in ľavnaIĺo po njegovih navodilih.
Sodelujemo pľi aplikaciji zdravil in transÍ'uziji krvnih preparatov (konc. trombocitov, sveže
zlĺtznjene plazme ali konc. eritrocitov).
Kadar gre za kľvavitev navzven' moľalno pomisliti tudi na lastno zaščito. Vsi biološki mateľiali
so namreč potencialno kužni. Kľi in dľuge telesne tekočiIle, če so kontaminirane s krvjo, so še
posebej nevaľne. Kadaľ pľihajarno v neposľeden stik s krvjo, si obvezno nadenemo ľokavice za
enkľatno upoľabo.
Zdľavstveno osebje mora skľbeti, da inla čim bolj nepoškodovano koŽo ľok' saj so npľ. praske
in ekcellri lahko vstopno mesto Za različne bolezni, ki se prenašajo s kľvjo.
49

Nevarnost tľomboz
Aktivnosti ZN pri bolniku, ki ga ogroža tromboza, so: preprečitev pojava tromboze' zgodnje
odkrivanje tromboz, ZN bolnika s trombozo in podpora bolniku tudi pri zadovoljevanju vseh
preostalilr Življenjskih potreb.
Pľepľečitev tromboze
Bolnik naj ne bo izsušen. Izogiba naj se tesnih oblek, naj ne sedi s prekiŽanimi nogami, noge naj
mu nikoli ne "bingljajo" prosto navzdol. Po navodilih zdravnika naj si pred vstajanjem noge povija.
Večkat naj telovadi in globoko diha ali pa' če ne more sam, mi poskrbimo, da okončine niso dolgo
časa v istem položaju. Če bolnik pĘema antikoagulacijsko terapijo, preveľimo, ali ľazume, zakaj,
kdaj in kakojo mora prejeti in na katere stranske učinke mora biti pozoren. Poučimo ga, kako naj
preprečuje krvavitve, ki so lahko posledica antikoagulacijske terapije (Ulrich' 200l).
Po zdravnikovem naročilu apliciramo heparin ali druga antikoagulacijska sredstva.
Zaradi antikoagulacijskega učinka heparina imajo s.c. injekcije lreparina nekaj posebnosti pri
aplikaciji. Za mesto aplikacije je najbolj priporočljiv trebuh. Tam je manjša možnost, da bi zadeli
mišico in povzročili nastanek hematoma. V brizgalko naj bi poleg heparina vsrkali še 0' l ml zľaka
(lahko je že tovarniško pripravljen). Uporabimo Zelo tanko iglo (25 ali 26 G-gauge), zbodemo pod
kotom 90 stopinj' ne aspifiĺamo, apliciramo lreparin in nato iztisnęmo še zrak. Tako preprečimo
kontaminacijo intradermalnih plasti s heparinom med potezanjem igl'e iz koźe. Mesta vboda ne
masiramo, ker obstaja možnost poškodbe tkiva in kapilar in bi lahko nastal hematom (Kozieľ).
okužbe
Nevtropenija je eden od stranskih učinkov citostatske terapije. od vrste in predvsem od doze
prejetih citostatikov je odvisno, kako huda bo nevtropenija. od tega 
je 
odvisna pričakovana
ogroženost bolnika in stopnja preventivnih ukrepov, ki jih bomo izvajali.
V sestavku so opisani ukrepi pri zelo hudi nevtropeniji.
ZN bolnĺka z nevtľopenijo
Nevtropenični bolniki so zelo dovzetni za virusne, bakteríjske in glivične okuŽbe.
opisane so posebnosti pľi zclĺavstveni negi bolnikov z zďro huclo nevtľopenijo' Če 
je
nevtropenija blaŽja, so blažji tudi ukrepi' ki jih izvajamo:
Nadzoľne kužnine
Pogost vzrok za okužbo pri bolnikih z močno zmanjšano odpoľnostjo so mikľobi, ki jih vsebuje
bolnikova lastna flora.
Zato priporočatno odvzem takoimenovzrnilr nadzoľnilr kužnin. Po zdravnikovem naľočilu bolniku
Vzamemo bris nosu intrela,bľis koŽne gube v pazduhi in koŽe ob anusu. Če ima bolnik centralni
venski kateteľ, vzamemo tudi bris kože ob katetru. Vse te bľise odvzamemo zaľadi preiskav glede
50

bakterij in gliv. Tako dobimo infoľmacijo o bolnikovi lastni flori še pľed moľebitnim pojavom
infekcije. Če se pojavi int-ekcija, pa so ti podatki vodilo zaizbor antibiotične terapije.
Pľehľana
Bolnik se lahko okuŽi tudi s hrano. Zato naj zelo ogroženi bolniki ne uživajo presne hrane
(solate, svežega sadja ...). UŽivajo lahko le dobro prekuhano hrano.
Hrana naj ne bo groba. Če so v ustih razjede, naj bo hrana kašasta ali tekoča' Bolnik naj zauti1e
vsaj 2500 ml tekočine na dan, razen pri določenih kontraindikacijah.
Osebna higiena
Bolnik naj si čim večkrat umiva roke, še posebej pred hranjenjem in po uporabi stranišča.
Priporočamo prlranje dvakrat na dan oz. posteljno kopel.
Ustna nega
Cilj ustne nege 
je 
odstraniti iz ust ostanke hrane in zmanjšati število mikroorganizmov,
navzočiIr v ustih. Hkrati pomaga ohranjati integriteto ustne sluznice, ki predstavlja fizično in
kemično bariero za mikroorganizme (Ulĺich' 2001).
Če 
je mogoče, naj bolnik sam skbi za svojo ustno higieno, medicinska sestra naj ga o Vsem
potrebnem pouči, ga spodbuja in nadzoruje. Če to ni mogoče, ustno nego izvaja meclicinska sestra'
Za nego ustne votline uporablja vatirane palčke ali gobice.
Bolnik si izpira ustno votlino z blagirni antiseptičnimi pripravki večkrat na dan, obvezno po
vsakem zaužitem obroku.
O vsaki spremembi v ustni votlini moramo takoj obvestiti zdravnika.
Bolnik, ki ima zobno protezo, naj jo ima v ustih le med obrokom. Zobno krtačko naj uporablja
le za čiščenje Zobne proteze.
Anogenitalna nega
Slaba anogenitalna nega pri nevtropeničnih bolnikih lahko privede do hudih peľianalnih razjed
in okužb. Medicinska sestra mora o pomenu anogenitalne nege bolnika poučiti, ga pri tem
spodbujati in obziľno nadzirati.
Bolnik naj po vsakem odvajanju umije anogenitalni predel s toplo vodo in z antiseptičnim
milom. Po rrmivanju [loramo anogenitalni predel dobľo osušiti z melikim toaletniln papiľjeln
ali z mehko bľisačo.
Anogenitalni prcdel moramo rcdno opazovati in o vsaki najmanjši sprcmembi o teIn obvestiti zdravnika'
Venski dovodi
Vsak venski dovod pľedstavlja za bolnika veliko tveganje . Zato 
je pri nevtľopeničnih bolnikih nujno
dosledno upoštevanje navodil, ki siceľ veljajo za vse bolnike z vstavljenimi venskimi dovodi.
Intľavenozne kanile zamenjamo vedno po12vrah, ne glede na to, ali je prišlo do inÍ'ekcije ali ne.
Če pa .o bile vstavljene v uľgentnih ľazmerah, 
jih ľloľamo zarnenjati 
y 
24 urah (Peaľson, l995).
5t

Če bolniku tečejo pľipľavki, ki imajo clodane lipide' infuzijske sisteme obvezno zamenjamo
vsak clan, najbolje pa vedno, ko tak pľipľavek steče (Pearson' l995)'
Če je obvezilni material ob katetru mokeľ ali krvav, ga moramo takoj zamenjati.
Vstopno mesto katetra v kožo opazujemo in o vsaki spremembi obvestimo zdravnika.
Medĺcinskotehnični postopki
Vse invazivne medicinskotehnične posege (uvajanje urinskega katetra, injekcije' punkcije,
oskrbo ran) moramo izvajati strogo sterilno. Pri izvedbi medicinskotehničnih postopkov moľamo
dosledno spoštovati sprejete standarde posamezne zdľavstvene ustanove (Ulrich' 200l).
Bolnikovo okolje
Idealno je, če ima bolnik na voljo enoposteljno sobo z lastnimi sanitarijami. V bolniški sobi ni
rož. Bolnika neguje osebje, ki je zdravo, ki ne dela s septičnimi bolniki' ki ima visoko stopnjo
znanja o preprečevanju prenosa int'ekcij in etične zavesti' da vsa priporočila dosledno izvaja.
Pľipoľočamo le obiske zanajb|ižje, pod pogojem, da niso prehlajeni ali oboleli za kakršno koli
infekcijsko boleznijo.
Pri bolniku smo pozorni na povišano telesno temperaturo, mrzlico, zvišan pulz, spľemembo
krvnega tlaka, brulranje, zmedenost, letargijo' spremembo dihanja' kašelj, pojav sputuma'
motnegä uľilra in pekoče bolečille pľi uľiniľanju (Ulľich' 200l).
Če se pojavu kateri od naštetilr simptomov takoj obvestimo zclravnika in ukľepamo po njegovih
navodilih. Skľbimo za udobje bolnika, ga nadziramo in po zdravnikovih navodilih izvajamo
terapijo. ob tem pazimo, da ne bi okužbe prenesli tudi na druge bolnike na oddelku.
Povzetek
Dobri laboľatorijski diagnostiki in zdľavstveni oskrbi, katere pomemben del je tudi zdľavstvena
nega' gre zasluga, da so danes kľvavitve ľedek zaplet tudi pri zelo ogroženih bolnikih. Vse hujši
problem pa je 
nevaľnost ini_ekcij 
_ 
viľusnih, bakterijskih in glivičnilr'
Täko v svetu kot nrdi pri nas, je 
dogajanje na področju preprečevanja in zdravljenja okužb izredno
dinamično. Medicinska sestra mora slediti novostim sĺoke in 
jih 
dosledno upoštevati pri svojem delu.
Liteľatuľa:
l. AlttloljšekD'Nagnjellosthknal,ill,alnľłrillotlruýihboleznih.MedRazgl 2000; 39: Stppl7:17-21'
2. Foľĺič B. Spozllcll,cĺ llajpogostejših bolezenskill zllakol,. ]ll: ACCetto B, Foltič B, Jcnežič A,
eĺls. osllol,e iĺltenistične plopetlevtike. Ljubljana: Meĺlicillskafclkĺrlteta, ]987: ]71-91.
3. Kozieľ E, Blais W. Fulĺĺĺullellĺcĺls of llursing Colrcepts, pľoCeSS cutl practice. 5 ĺh ed.
RetĺyvootL CiĄ, : Aĺlcĺisoll-ýVes ley, ] 995.
4. Gtideline 
foľ 
prellellĺioll of illĺrrnlasculclr del,ice-l'eĺatetl illfucĺions.
lt ttp: //tvtvtv. ctlc. gott/ncidod/hip/it,/it. htnt
5. Pudeľbaĺlgh US, Weyĺalld Callctĺe 
'S. 
Nlĺlsl)lg care plannillg guides. 5th etĺ. Loluloll:
Saĺĺłtĺters, 200 1 : 40-2'
52